FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA GENERALA

SPITALUL CLIMC COLTEA

'B-dul LC. Bratianu nr. l

Sector 3, Bucuresti
 f-l l--l
Nurnar cle ore cle ve,tilatie *reca,rca "

Intet'ventia cirir'urgicalS principal6

:

-l
" """"""""
I, uredic opemtor prlrclPdr
prir:cipai 1

uredic operator
' ll """""""" ineciic ArI............. i

operatorle: ii l]feclru
Ec.hipa operatorre:
Ec.iripa rned"ic uPEr@rv^
operator
rned.ic uPEr@rv^ -tl
..... . ...
... ... . .-j
.-j i I

_, asistent/d
acici.e,,.t/i
f :ledic oPelatoll{l-i' lunal l--l an I | -L-I_-1
Dara inrerverrlici chirurgicale:
,il I I
Data si ora incel:er-ii inter-veutieit --J-J*--_-:-*
o.t" *i ora sfarsit interventie:
chirurgicale
--/)--i-
concomitente (cu cea principalS'): ... I]TTJ I t t
Interve.{ii
llllsrveular vra"'*'p--- -f
=

f- ' :al
p'1nc4
operator princil
I, medic oPerator
;;;;;; .. .. ...... ."
m.edie ATr............. I
'
operalor:ie: i rnedic operator II """""""" "
Echipa 1

Imedicoperatorlll..............asistent/6......'....................*i
t_
Data si ora inceperii interventiei:
o"a"
}Jala )l sfariit intel'ventie:
ora nr*rvrr
vr4 -^---- -J-)--t-
))_-_*j-
"i
f meclic oPerator PrinciPal
I "'"'::::: ' r,eclic Art """ '
I

I3cl'ripa
-:::-;;
operatorie: 1 medic operator ll """""" "
I

asistenVd
lmedicoperatorlll',..........'.asisten/5...'.'.'...'.'.,,....,....'''-]
L-
Data si ora inceperii interventiei:
puto ,i ora sfarsit interventie: -l)-:-
--l- I
-' '**t--
AIte intervenlii chirurgicale:

)-J-t-
Data si crra inceperii interventiei:
Lrtt.i ora sfarsil interventie: -J4
-

Exarnen citologic ":"""".'"" "

.

Examn extelTlporaneu "" .' " " ""'

Examen histopatologic (biopsie -
piesi operatorie) " ' '

Transfer intre iile s

Data iegirii (ora)
Data intr6rii (ora)

(4); decedat (5)

Starea la extemare: virrdecat
(t); an-reliorat (2); stalionar (3); agravat
(4) n
Tipul externdrii: exterrat (1); externat
1a cerere (2); transfer intersPitalic::::l

o - 23 ore (2);
--r;,,[:Tl
t"' postoperator:
(1);
decedat
(3); >48ore (4)
24 - 47 ore
tl
Deces: ir-rtraoperator
Data ei ora deces*iu,, ,;ffi ,,,tTl_T:n .r'ul'lf-T-Tl
2
Diagnostic in caz de deces:
a. Cauza dilectd (imediatl)
b. Catzaantecedent[ """""""""'
I St6ri morbide iniliale:

rr
l1
AIte stlri morbide imPortante

Diagnostic auatomo-patologic (autopsie), macroscopic:'.......'.........,""""""i"'

Codul morfologic (\tcaz de cancer) Mn]_l-n

Exploriri functionale:
Denumirea Codul Nr.
m
tLl
m
m
til
til
investigatii radiologice:
Codul
ill
f)enumirea Nr.

m
m
tT
m
tT
Codui Nr,
tT
m
tT
m
m
tT
ALTE OBSEVATII:
28 29 30
t z-'z 4 5 6 7 8 9 10 i1 12

MOTMLE INTERNARII:,.'."""" ""'

a) Antecedente heredo-colaterale

b) Antecedente personale, fiziologice gi patologice" " " " " "" " " "

c) Condilii de viat[ 9i rnunci

<1) Conrportamente (fumat, alcool etc') """""" '1""""""""""

inteflririi (inclusiv preparate hormonale qi irnnosupresoare)

e) Medicafie de fonrl administrat[ inainttea

ISTORICUL BOLII:
EXA]\,{ENUL CLINIC GENERAL
EXAMEN OBiECTiV

Tegrmente

Mucoase

Fanere
Jesut co4junctir' - adipos

Sistem ganglionar

Sistsm muscular

Sistern osteo - articular

APARAT CARDIOVASCULAR

.a

APARAT DIGESTIV

FICAT, CAI BILIARE, SPLINA

APARAT I.IRO-GEMI}.L

SISTEM NEBVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SiMT....

' 1. Cavitatea bucal[

3. Grupe ganglioni PalPabile

4: SAn

5. Organe genitale feminine

6. Citologia secreliei vaginale
7. Prostat6 9i Rect
8. Alte

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMENE DE LABORATOR ........""

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .""""""'

EXAMENE ECOGRAFICE (rezuitate) .......'..'.'.'.

 operator):
II.{TERVENTII CHIRURGICALE (numErul intervenfiei cbinu'gicaie, protocol

EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: .'.'. " " "

 S U S TTNEREA D IAGNO S TICULIJI $ I TRAIAMENTiJLUI :

CLINIC:

PARACLINIC:

EPICRIZA:

Semldtura gi parafa rnedicuiui

x
 -

FOCGIFSZ
AqO RDUL PACIENTUJ,U,I INFORMAT
- Art. 649 din Legea nr. 95/2006 -

Prezentul inscris a fost solicitat, deztritut si semnat in temeiul prevederilor urmltoarelor acte
normative: :

' Legii nr.95/2006 privind reforma in domeniul slnfltfltii, cu modific[rile gi completlrile

ulterioare,
. Legea nr,4612003 a drepturilor pacientului ,

' Ordinul Ministrului S[nittrtiinr.482l2007 pentru aproharea Normelor metodologice de

apticare a titlului XV '?riqp underea civild a personalului medical Si a furnizorului de
produse gi servicii medicale, sanitare gifarmaceutic!" din Legea nr.95/2006 privind reforma
in domeniul slnltflfii, cu modificirile gl completlrile ulterioare,
. Ordinul Ministrului Sf,nltitii nr.386/2004 privind:aprobarea Normelor de aplicare a Legii
drepturitor pacientului nr.46/2003 i

1. Date despre pacient Numele si prenumele:

Codul nurreric personal:
Domiciliul/resedinta:

2. Reprezentantul legal* Numele si prenumele:

Codul numeric personal:

3. PERSONALUL MEDICAL ACCEPTAT DE PACIENT CARE ACORDA INTERVENTII

MEDICALE
MEDIC CURANT ACCEPTAT DE PACIENT STATUTUL PROFESIONAL

PACIENTUL iSI EXPRIMA CONSIMTAMANTUL DA NU

PENTRU REALIZAREA TUTUROR
PROCEDURILOR SI MANEVRELOR MEDICALE
NECESARE SI DISPUSE DE MEDICUL CURANT,
PERSONALULIJ1 MEDICAL SUPERIOIT SI
ASISTENTILOR MEDICALI CARE ARE
PREGATiREA SI ACREDITAREA PROFESIONALA
NECESARA PNRTICIPARU LA STABILIREA
DIAGNOSTICULUI SI LA EXECUTAREA
PLANULUI TERAPEUTIC.

4. Consimtimf,ntul Pacientul este de accord cu recoitarea, pEstrarea, folosirea DA NU

pacientului pentru tuturor produselor biologice prelevate din corpul s[u, in
recoltare vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului.
 INVESTIGATII DA Nu
ConsimtImAntul PACIENTUL IsI EXPRIMI. coNsnurAnaINrur
pacientului pentru PENTRU EFECTUAREA TUTUROR
efectuarea INVESTIGATIILOR MEDICALE NECESARE
urmltoarelor PENTRU STABILIREA CORECTA SI
investigatii: COMPLETA A DIAGNOSTICULUI, DTSPUSE DE
MEDICUL CURANT I

DA NU
6.Informatii furnizate Diacnostic
pacientului privind Date despre starea generald de s5,ndtape
starea de slnitate se Interventiile si strategia terapeutici propus e
referl la: Riscurile potentiale ale fieclrei p.o."d*i
Scopul tratamentultu
Natura tratamentului l

Prognosticul cu si fird aplicarea intefventiei si

procedurilor propuse I

Complicatii posibile
Riscuriie neefectudrii tratamentului
Alternativel e existente I a procedurile propuse
Riscurile potentiale ale altemativelor existente la
nrocedurile Droouse
Riscurile nerespectbrii recomandflrilor rnedicale

DA NU
7. Alte lnformatii Au fost fumizate pacicntului informatii despre serviciile
furnizate pacientului: rnedicale disponibile
Au fost furnizate pacientului informatii despre identitatea si
statutul oersonalului medical care i1 *ateazil
Au fost furnizate pacientului informatii privind dreptul de a
cere si de a obtine o alta opinie medicalE
Au fost fumizate pacientului informatii privind dreptul de a
cere in mod expres sa nu fie informat qi de a alege o alta
Dersoana care sa fie informat[ in locul sau.
Au fost furnizate pacientului informatii privind dreptul de a
acorda rudelor qi prieteniilor pacientului posibilitatea de a fi
informati despre evolulia investigatiilor, diagnostic qi
tratament, cu acordul pacientului
Au fost fumizate pacientului infonnatii privind caracterul
confi dential al informaliilor referitoare la starea pacientului,
rezultatele investi gatiilor, diagnosticul, prognosticul,
tratamentul, datele personale
Au fost furnizate pacientului informatii privind dreptui
pacientului de a solicita gi de a primii, la extemare, un
iezumat scris al investigatiilor, diagnosti cului, tratamentului s1
ineriiirilor acordate pe perioada spitL
8. Actul medical
propus (descriere)

9. Suferiti de o boatE psihicfi care vI afeeteazil DA NU

discenlmintul

Subsemnatul (pacient)
deciar c5 mi-au fost explicate pe infelesul meu de c6tre Dr.
I

qt a
natura qi scopul, beneficiiie gi riscurile efectuarii/neefectudrii acestei operafii/tratament, Precum
celorlalte operaliuni terapeutice
Mi s-au pr"r"ni*t riscur^ile asociate precum qi riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricat de mic de
deces) consecinlele pe care le presupune tratamentul/intervengia, ctt qi riscurile pe care le impun
invesiigaliile speciaie ce fac parte din operafia/tratamentul pe care unneazd sd il efectuez. Declar cd
sunt
cogqtient'de aceste riscuri gi ie accept, intrucat scopul intervenfiei/tratamentului este spre bineie meu'
ca nu
Ca urmare, infeleg necesitatea acestei operalii/tratament pe care doresc sd il efectuez qi recunosc
mi se poate da o garanfie sau asigurare in ceea ce privegte rezultatul final'
SUNTqp,lU SUNTr ie aeord t" iot*rnare, si lie creat gratuit dosarul electronic medical in baza
"r
de date medical[ centralfl. Dosarul electronic va putea fi consultat de personalul medical
al
spitalelor ori de cAte ori va fi necesar la viitoarele inteniri, consultalii sau tratamente.
Am fost informat si suNT
LE,A,CORDnINIJ SUNTE cu privire Ia prelucrarea statistici a datelor
medicale existente FOCGIFSZ.
untar flri rmI
CO F'U tice la
vederea viqdecirii afeetiunii de care suflr.

De asemenea in cazul apari{iei in timpdiprocedurii a unei complicafii ce necesit[ intervenfie

chirurgicali de urgenF, SUNT pf .{COnps/NU SUNT nB eCORnn ca aceasta sI se efectueze
in conformitate cu tlecizia medicului curant.
Totodati,dacistareas[nit[tiimeleocere,Wdeacordcuadministrarea
tratamentului transfuzional existent.
SUNTr:/ NU SUNTn ca vizitele si micile rnanevr€ s5 fie efectuate de personalul medical aflat in
stagii de pregltire in spital, cu acordut si sub rispunderea medicului curant.

CERTI CITIT ESSIA PED ED

URMA&ELE SEMNEZ.

Semnhtura pacientuluVreprezentantului legal ztua luna

anul

x in situatia in care pacientui este minor ori pacientul este lipsit de discemdm8nt
Incidentele injecfiilor intramusculqre
t Durere vie prin atingerea nervului sciatic sau.a unor rarnuri ale sale; paralizia prin
lezarea nervului sciatici
hematorn prin lezarea unui vas; ruperea acului; supura[ie
aseptica; .,ru"i;ffiJ, injectaria accidentali intr-un vas a soluliilor uleioase
Incidentete injec{iilor intrademice
r Revarsarea soluliei la supratala pietii, avdnd drept cauzd p6trunderea pa(ial6 a bizoului acului in grosirnea
r Lipsa aspectului carasteristic (papul6 cu aspect de coajd de protocal6), caoi,a * pdtrunderea solutriei sub denrldennului
o Lipotirnie, stare de goc cauzati de substanfa injectati; nectozatea tegumentelor ln juru t injecfiei
lncidentele injec{iitor subcutunate
r Durere violent6 prin lezarea unei tenninalii nervoase; ruperea acului; hernatorn prin lezarea unui vas nrai rnare
Incidentele cateterizlrii venoase periferice
e Leziuni de nervi; puncfie arterial4 infiltrare; embolie; extravatare.
lncidentele punctiei erteriale
r Funclionarea altor tbrrnafiuni (vase, nervi, lesuturi); hemoragii; hematoalne cu cornpresiune pe fesuturi; obstrucfie vasculard dirr
cauza spasmelor, trombozclor
Incidentele sondajului punctiri venoase pentru recoltarea de analize
. Hametom (prin infiltrarea s6ngelui in lesutul perivenos); sffapullgerea venei (perfbrarca peretului opus); ameqeli. paloare,
lipotimie, spasln venos; infecfii dactr nu sunt respectate regurile de asepsie
lncidentele sondajului vezical
. Aparilia de cf,i talse datorita stricturilor uretrale; aparilia chegurilor cirre astupa oriiiciile sondei; sdngerarea uretrei in cadrul
rrranevrelor de catetizare; hernarogie ex-vacuoi t'risoane qi a^scensiuni termice
Incidentcle sondajului grstric
o Epistaxis; vArsAturi; regurgitare pasivA unnat6 de aspiratie bron$ic{; bradicardie la trecerea prin hipofaringe; pertbralii
esof'agiene/gastrice; neooza pcretului gastric (leziune de decubit); herriorngii cligestivc prin rupturi de varice esot'agiene; pasaj
traheal rnarcat prin acces de tuse gi cionozl; leeiuni sau necrozd de aripl hazalfi (rnen(incre irrdelungatd)
Incldentele splliturii oculare
r lnt'ectarea ochiului s[ndtos prin lichidul de spilrlturl de la ochiul bolnavi raurnatizarea ochiului cu v6rful recipientului cu care se
i

tbce sp[l[turd
Incidentele spilf, turlt auriculsre
r V[rstrturi; arnefeli; lipotirnie; dureri; traumatizarea/perfbralia tirnpanului
lncidentele oxigenoterapla
r Sonda iese in afar[ deoarece nu a fost introdusa corect - rspetafi cu aten{ie manevra de introducere tri asigura{i-vi cA s-a atins
profunziumea necesard.
r Pacisntul se baloneaztr - sonda a fost introdusd prea protirnd si 01 ajungc in stonrac; reragefi sonda penA aproape de v6[ul palatin
. Mucoasele pacientului sunt uscate, iritate - reduceli presiunea oxigenului daci observafi deprimarea funcfiei respiratorii $i
anunlati medicul; verifica(i t'unctionarea umidificatorului; schirnba{i narina la introducerea sondei; rnobilizafi din c6nd in cind
sonda pentru a nu produce tutburlri circulatorii
lncidentele trspirtrrii secreliilor pe sonda IOT/canultr traheostomie
. Hipoxie prin aspirafie timp indelungat; reflex vagal prin aspirafie prelungita; irita(ia rnucoasei iailor aeriene cu tuse exce"sivd;
decanulare accidental6; obstrucfia canulei de cheag de s6nge sau secre[ii; int'ectarea iatrogen&
I ncidente prnsamentelo.
.,
. Pacientul acuzd durere, tegumentsle sunt ro$ii, ederna-1iate, plaga secretfi
. Tegumonte le igi schirnbl culoarea, pot ti f'urnicdruri
. Pansarnentul se ulnez,egte din cauza secrefiilor
. . Scoaterea din gre5eall a unui tub de dren -se anunfd medicul
lncidente 9i accidente in transfuzia de s0nge qi derivate de slnge
o lncompatibititate de grup in sistemul OAB, rnanifestatA sub fonna .socului hernolitic; tronsfuzia unui sdnge alterat/infectat;
ernbolie puhnonari; her;rolizi intravassularl cu blocaj renal, goc posttransfuzional, acidoz[ metabolica, stop cardiac prin
hipotennie in cazul transi'uzirii unui s6nge neincdlzit; infundarea transf\rzorului cu cheag; iei;irea acului din ven6; peribrarea

Incidentele clismei
. Cantitatea micd a solufiei de irigat evacuatI; perforarea intestinului cu sfingerare; bradicardie cu hipotensiune datoritl unui reflex
vegal;s6ngerareupoarAdinrnucoasd -prinlezareamucoasei;s6ngeraledinhernoroizi-serecomandiconsultchirurgical
Incidentele iu alimenta{ia pacienfilor
r Crefuri pi virsituri cu riscul de aspirafie pulmonarA; aspirafia simptomelor gastrointestinale (diaree, constipatie)i sindrorn de
aspirafie pulmonar[; astuparea sondelor dac6 nu sunt spllate cu ceai duptr {iecare utilizare; Ieziuni de decubit a mucoasei
Incidente in plasarea electrozilor neutrali
r Leziunile tennice ale fesuturilor-arsuri
Incidente punctii si biopsii:
-Durere vie prin atingerea nervilor, hernoragii; hematoame, arneleli, paloare. lipotiraie, ruper€a acului, stare de soc eauzata de substanta
injectata, necrozarea tegurnentelor in jurul injectiei;
FOCG/FSZ

ACORDUL PACIENTULUI
rRIvIND pARTrcrpAREA LA iNvAlAnnANrul
MEDICAL CLINIC $I LA CERCETAREA $TIINlmTcA.

Prezentul inscris a fost solicitat, dezbdtut si semnat in temeiul prevederilor unn6toarelor acte normative:
. Legri nr.95/2006 privind reforma in domeniul sdnAtElii, cu rnodific6rile qi completSrile ulterioare,
. Legea nr.46DAA3 a drepturilor pacientului, art.i9
. Ordinul Ministrului San6tfitii w.482/2007 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
titlului XV '?dspunderea civild a personalului medical 5i afurnizorului de produse Si sen'icii
meclicale, sanitare Sifarmaceutice" dinl.egea nr.95/2006 privind reforma in domeniul sandt6lii,
cu modificdrile qi complet6rile ulterioare,

Subsemnatul CNP

Internat in in mod voluntar, congtient gi fErd echivoc imi

exprirn ACORDUL de a participa la invd[6m6ntu1 rnedical clinic, la cercetarea qtiinlifici si pentru ca
infbrmatiile de specialitate despre starea mea de s6n6tate si fie folosite exclusiv tn procesul de
inv6f6mflnt medical clinic qi cle cercetare gtiinfificE, aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in
deplin6 cunostint6 de cuz6.
Data:
Nume, prenume
Semnltura

Subsemnatul rt CNP

Apar{inltor (in cazul in care pacientul estetninor sau in incapacitate de a decide * fir6 discernamant),
al pacientului , intemat
qi
in , ln *titat; de reprezentant legal, in mod voluntar, conqtient
pentrucapacientulpecarei1reprezintsiparticipeIacercetarea
qtiinlifica si pentru ca informatiile de specialitate despre starea acestuia de s[ndtate sd fie folosite, in
interesulpacientului si exclusiv in procesul de ?nv[![m&nt medical clinic ai de cercetare Etiinlific[,
aceasta fiind dorinta mea, pe care mi-o exprim in deplini cunostintd de cuz5.
Data:
Nurne, prenume
Semnitura
FOCG/FSZ

DECLARATIA PACIENTULUI
PRIVIND COMUNICAREA DOCUMENTELOR MEDTCALE
Prezentul inscris a fost elaborat si semnat in temeiul prevederilor urm6toarelor acte nonnative:
- Legii nr.95/2006 privind retbrma in domeniul s{nittr{ii, cu modifio[rile gi compledrile ulterioare, art. 651
. Legeaw.46l20}3 a drepturilor pacientului, art. [2
ART. 12 Pacientul are dreptul sa solicite qi sa primeasc6, la extsrnare, un rezumat scris al
investigatiilor, diagnosticului, tratamentului qi ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii'

. ordinui Ministrului sanat[tii w.482/2A07 penrru aprobarea Normelor metodol0gice de apiicare a titlului xv
"Rdspunderea civild a persanalului medical Si a ./urnizorului de produse Si ser-vicii medicale, sanitare Si
gi completdrile ulterioare,
fartniceutice" din Legea nr.95/2006 privind reforma in domeniul s[natf,lii, cu modificxriie

Subsemnatul CNP

Intemat in Sectia , declar cl la externare mi*au fost inminate unndtoarele

documente:
PRCIETTTULUI LA EXTERNARE DA NU
1.
BILET MEDICAL DE EXTERNARE;
2.
SCRISOARE MEDTCALA;
3.

4.
CONCEDru MEDICAL
5. DECONT DE CHELTUIELI PENTRU SERVICIILE MEDICALE
PRIMITE

NUMELE SI PRENUMELE:

DATAI

SEMNATURA:
SECTIA
FOCG/FSZ

ACORDUL PACIENTULUI L

PRIVIND COMUNICAREA DATELOR MEDICALE

Prezentul inscris a fost elaborat si semnat in temeiul prevederilor urm[toarelor acte normative:
Legii nr,95/2006 privindreibnnaindomeniulsin[t6fii, cu rnodificArileqicornpletf,rileulterioare. art. 65 I
Legea nr. 4 6 I ?A0 3 adrepturi lorpac ien tu I u i, art.? l, 22, 23, 24

ART. 2l Toate infonna$ile privind.stareaipacientului, rezuitateleinvestigatiilor,

diagnosticul, prognosticul, tratarnentul, daltele personale sunt confidenfiale chiar gi
dup6 decesul acestuia.
ART. 22 Informafiiie su caracter confiden[ial pot fi furnizate numai in cazul in care
pacientul igi da consimfimAntul explicit sau dac[ legea o cere in mod expres.
ART.23 in cazul in care informaliile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale
acreditali, implicali in tratamentul pacientului, acordareac onsim|Emintului nu mai
este obligatorie,
ART. 24 Pacientul are acces la datele medicale personale,
Slnltitii nr.48212A07 pentru aprobarea Nonnelor metodologice de aplicare a tittului XV "Rdspunde rea civild
' Ordinul Ministrului
firnizorului de produse Si servicii medicale, sanitare 6i farmaceutice " din
a per,sonalului medicol gi a Legea nr.95/2006 privind
refonna in domeniul slnlt6tii, cu rnodificlrile Eic omplet6rile u]terioare,

Subsemnatul CNP

Sectia
lntemat in , in mod voluntar, con$tient gi ftrd echivoc imr
exprirnecoRn.udes5n6tate,.rezu1tateleinvestigatiilor.
diagnosticul, prognosticul, tratarnentul sA fie comunicate cdtre pers,ggnele enulnerate mai josaceasta fiind
dorinta mea, pe care mi-o exprim tn deplin6 cunostinti de cir'ffi.-De asemenea imi asum prin prezenta
r6spunderea pentru orice eventual prejudiciu pe care il voi suporta si care va fi generat de gestionarea
informatiilor la care am fEcut referire de citre persoanele nominalizate mai jos.

Numele si prenumele persoanei indicat Calitatea persoanei (grad

oacient rudenie. etc.)
1
2
3

Data:
Nume, prenurxe
Semndtura
Subsemnatul
,CNP
Nominalizat de cEtrp
paeientul ln acordul prjvind comuni careainformalii I epri vind
starea de sinitate, rezultatele investigatiilor, diagnosticul, progngsticul,
tratarnentul efectuat pacientului,
in urma solicitirii am primit urmltoarele documente/informatii:,
t.
2
J
4

Data:
Nume, prenume
Semnitura

Subsemnatul CNP
Nominalizat de cltre
pacientul in acordul privind comunicarea informafiile privind star
s6nfltate, rezultatele investigatiilor, diagnosticul, progposticul, tratamentul efectuat pacientului, ?n
solici tdrii am primit urmitoarel e do cumente/informati i :
1.
2
3
4

Data:
Nume, prenume
Semnltura
 tr tf Lf EA+
ffi

INTORMATII FR.IVIND DREPTURILE PACIENTILOR, PRECUM SI

REGULILE $I OBICEIURILE PE CARE TREBUIE Si. IN RESPECTE
PACIENTII PE DURATA SPITALIZANTT

DREPTURILE PACIENTILOR
I

I pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana untalr6, fErE nici o discriminare.

I pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciild rnedicale disponibile, precumqi la modr-rl de a
le utiliza.
identitilii qi slatutului profesional al furnizorilor de servicii
I

pacierrtul are dreptul de a fi informat asupra

de sdnfltate
pacientul are dreptul de a medicate propuse, a
fi inforrnat asupra st[rii sale dei sinitate, a interventiilor
propuse, inclusiv
riscurilor potenfiale ale fieclrei proceduii, a ilternativelor existente la procedurile
neefectuarii tratamentului .'si nerespect[rii recomanddrilor medicale, precumqi
cu privire la date
asupra
despre diagnostic qi Prognostic'
I Pacientul are dreptut de a cere gi de a obline o alta opinie medicall'
I pacientul are dreptul sa solicite gi sa prirneasc[, la externare, Lln rezumat scris al investigatiilor'
diaglosticului, traiamentutui gi ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii' - . i
pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasci o interven{ie medical asum6ndu-gi, in scris, rispunderea
explicate pacientului'
Dentru deciziasai consecinlele refuzului sau ale opririi,acteior medicale trebuie
consimf[mintul reprezentantului
fi';;;Ju.J'o*irntul necesita o interven{ie medicall de urgenta,
Iegal nu mai este necesar.
produselor
CJrrsim,t[m6ntul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pdstrarea, folosireatuturor
cu care acesta
biologice pretevaie din corpul sau, tnieferea stabilirii diagnosticului sau atratamentului
este de acord.
prognosticul,
Toate informa{iile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor, diagnosticul,
tratamentul, daiele pirsonale sunt confidenliale chiar si dup[ decesul acestuia,
pacientul l$i da
I.forrnatriile cu caraeter confidenfiat poi fi fumizate numai in cazul itr care
consim!fun6ntul explicit sau daci legea o cere in mod expres'
in in care inforrnaliile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditali, implicaqi in
"urut pacientului, acordarea consimflmAntului nu mai este obligatorie.
tratamentul
I Pacientul are aoces la datele medicale personale.
a Interverrfiile medicale asupra pacientuiui se pot efectua numai dac6 exista condiliile de dotare necesare 9i
personal acreditat, cu exceptia cazurilor de urgent[ apdrute in situa{ii extreme.
pacientul dreptul gi la servicii medicile acordate de c[tre un medic acreditat din afard
internat are
spitalului.
personalul medical sau nemedical din unit6lile sanitare nu are dreptul sa supunl pacientul nici unei forme
de plata
de presiune pentru a-l determina pe acesta sa il recompenseze altfel dec6t prev[d reglementlrile
legale din cadrul unitElii respective.
picientul poare oferi angaialilor sau unit6lii unde a fost ingrijit plati suplimentare sau donafii, cu
respectarea legii.
 OBI,IGATTILE PACIENTILOR INTERNATI

Pacientii internati sunt rugatis i respecte prevederile Regulamentului Intern, in ceea ce

priveste o'Obligatiile Pacientilor Internati',n dupfl cum urmeaz[:

sI respecte intocmai tratamentul prescris, regirnul dietetic si recomandlrile prirnite din partea personaluh.ri
medical;
sA respecte normele de igiena personald, ambientul din carner6, pastrarea curatenieisi a linistii in camera
si pe iroluri;
t sa citeasca drepturile si obligatiile pacientului afisate in spital;
t sa aiba o atitudine respectuoas[ fata de personalul spitalului;
I sa exploateze corect aparatele si utilitatile din camera, sa pastreze integritatea obiectelorsanitare, a
lenjeriei si mobilierului din dotarel
I sa merrtina usa salonului inchisa; aerisirea se va face numai pe geam, de mai multe ori pe zi;
a sa permita infirmierei sa faca curatenia zilnica si sa aeriseascare de cate ori este nevoie;
I sa pastreze cu grija banii, obiectele de valoare, telefonul'mobil sau borseta cu acte de identitate, intrucat
spitalul nu raspunde de pierderea acestora; ]

r sa se deplaseze la investigatii numai insotit de personal auxiliar din sectie;

a sa efectuezezilnic igienagenerala; i
a sa foloseasca pentru igiina obiectele personale (pieptene,lperiutasi pasta de dinti, produse cosmetic
persorrale);
ia respecte progtamul clinicii privitor Ia orele de masa, de tratament, de odihna si primire a vizitatorilor, a
regulilor ce se aplica in spital;
T salimiteze pe cat posibil numarul vizitatorilor si timpul de sedere a acestora in salon;
t sa nu permita vizitatorilor sa se aseze pe paturi;
I sa nu primeasca vizitatori Cu Starea sanatatii alterata (viroze, tuse, febra, etc)
I sa respecte instructiunile indicate de personalul medical in legatura cu ora si rnodul de administrare a
tratamentului;
a sa nu paraseasca salonul in timpul vizitei de dimineata si a contravizitei din cursul dupa-amiezii
I sa completeze chestionarul de satisfactie si sa-l predea la externare;
I s[ nu pastreze in noptiera alimente peste noapte;
I iesirea sau plecarea din spital se face numai cB perrnisiunea medicilor;
: i6 tirnput deplasarilor la ionsultatiile interclinice, pacientii vor folosi, peste pijama, halate de protectie;
; vizitatorii 6ebuie sa respecte orarul de vizite afisat si sa fie echipati cu halate si papuci de protectie;
I .este interzis fumatul si consumul bluturilor alcoolice in spital.
I Este infomat asupra modului de colectare a deseurilor menajere si rnedicale;
I sa nu utilizeze consumatorielectrici decat cu aprobarea medicului sef sectie
t va prezenta asistentei medicale de serviciu/infirmierei, camera cu bunurile si utilitatile sale integer si in
stare de functionare; in cazul in care se vor constata deteriorari ale bunurilor spitalului, pacientul plateste
contravaloarea.
la externare primeste documentele medicale, va lasa chestionarul de satisfactie completat in urna special
amenajata sau la asistenta sefa
r ,11r - ::'.1:.ar=]EilFq:| ?i:i3!9. ___ _._lI

FOA,TE rlE EVOLUTTE $I TRATAMEITT

 FOAIE DE TEMPERATURA

tr:
F
z
EN

t[l
z

p
&()
id9
>Y
<x
<ca

DATA CURENTA:
I 1 3 4 5 6 7 8 9 10 1t 12 13 l4 t5
TA AV t"c
D s D S D S D S D S D S D S D S D S D S D s D S D S D S D S

25 140 40

t--
I

20 120 39

15 100 38

10 80 5t

5 60 36

Greutate.

Diurezi

Recomandlri
analize;
0bserva{ii