6 PARTICULARITĂȚI ALE TRATAMENTULUI PROTETIC
NESPECIFIC ÎN REABILITAREA ORALĂ
Suciu Mircea, Horga Claudiu Vasile, Biriș Carmen Ioana
Tratamentul propriu-zis reprezintă acel
ansamblu de manopere şi pregătiri pe care
medicul dentist, în urma examinării
complete şi complexe a pacientului edentat
parţial, în baza diagnosticelor puse, trebuie
să le realizeze în vederea acordării unei
terapii specifice (tratament conjunc) şi
individualizate.
Din punct de vedere clinic actele
terapeutice se împart în mai multe
categorii:
Tratamente sistemice și de urgență
Schematic în această categorie putem
încadra următoarele:
 tratamentul sistemic – multe dintre
afecţiunile generale impun tratament
premergător sau concomitent
intervenţiilor stomatologice, astfel
trbuind să fie echilibraţi cardiacii,
hipertensivii, diabeticii, etc. pentru a
putea realiza pregătirile ulterioare. În
aceste situaţii este necesar
(recomandat) consultul interclinic de
specialitate şi obţinerea avizului scris al
medicului curant, referitor la medicaţia
Tratamente protetice nespecifice
 tratamentul afecţiunilor sistemice
reprezentate de acele manopere care
trebuiesc făcute înainte de a începe
tratamentul protetic pentru echilibrarea
medicală sistemică a organismului
 tratamente de urgenţă sunt procedurile
terapeutice care trebuiesc realizate înainte
de începerea orcarui tratament consevativ
 tratamente protetice nespecifice sunt acele
manopere care pregătesc câmpul protetic
pentru realizarea tratamentului conjunct
 tratamentul protetic specific.
pacientului, premedicaţia anestezică
necesară, eventuale indicaţii
referitoare la tipul de anestezic.
 tratamentul urgenţelor – impune
calmarea durerilor pentru asigurarea
liniştii operatorii ulterioare,
identificarea şi tratarea pe cât posibil a
afecţiunilor premaligne sau maligne,
tratamentul infecţiilor, evidenţierea şi
tratarea traumatismelor, rezolvarea
tulburărilor estetice majore (de
exemplu fracturarea unei proteze).
 În activitatea practică, foarte rar
tratamentul protetic propriu-zis se poate
intreprinde fără o pregătire prealabilă
complexă a câmpului protetic. În cadrul
reabilitării orale, terapia restaurativă
protetică trebuie considerată ca ultima
treaptă a tratamentului stomatologic com-
plet şi complex al pacientului; succesul
terapiei protetice depinde în foarte mare
măsură de modul în care s-au realizat
pregătirile nespecifice şi cele specifice
preprotetice.
Pregătirile nespecifice sunt cele odontale,
parodontale, chirurgicale şi de echilibrare
ocluzală prin şlefuire selectivă, la care se
adaugă modelajele diagnostice pe modelele
de studiu montate în simulator.
Orice tratament de reabilitare complexă
protetică trebuie iniţiat numai după o
pregătire prealabilă minuţioasă de ordin
psihic a pacientului, explicându-i acestuia
obiectivele terapeutice, mijloacele de
realizare a tratamentului şi etapele ce vor fi
parcurse. Înainte de începerea propriu-zisă a
tratamentului, după informarea pacientului
asupra aspectelor de mai sus, este necesar să
se obţină consimţământul acestuia, dacă este
posibil chiar scris.
Tratamentul leziunilor carioase simple și
complicate
Caria dentară este un proces ce poate
avea loc pe orice suprafață a unui dinte,
atunci când se dezvoltă un boifilm microbian
pe suprafața acestuia (placa dentară).
Deși există aproximativ 300 de specii de
bacterii implicate în producerea și
organizarea plăcii dentare, această acumulare
microbiană fiind organizată și cu o fiziologie și
dezvoltare proprie. Bacteriile din biofilm sunt
întotdeauna active metabolic, provocând
fluctuații ale pH-ului și cauzează pierderea
mineralelor din dinte atunci când pH-ul scade,
procesul numindu-se demineralizare. Atunci
când pH-ul crește poate exista un aport de
minarale în structura dintelui proces numit
remineralizare. Rezultatul cumulat al acestor
procese de- și remineralizare poate fi în final
o pierdere netă de minerale care are drept
consecință apariția unei leziuni carioase.
Procesul carios este astfel produsul
activității metabolice din biofilmul bacterian
depus pe dinți, iar progresia acestuia este
dependentă de modul în care se păstrează
echilibrul între demineralizarea și
remineralizarea smalțului.
Perturbarea regulată a structurii
biofilmului bacterian prin periaj și utilizarea
pastelor de dinți fluorurate întârzie progresia
leziuni carioase.
Dieta joaca un rol important în producerea
și evoluția procesului carios, deoarece
bacteriile din biofilm produc fermentarea
substratului de carbohidrați din alimentație,
producând acizi ce provoacă scădera pH-ului
salivar.
Capacitatea de tamponare a salivei este
importantă, deoarece se știe deja că este
nevoie de aproximativ 30-60 de minute
pentru refacerea pH-ului salivar (neutru), de
aceea de exemplu, o gură uscată (xerostomie)
face ca dinții să fie foare susceptibili la carie.
Leziunile carioase simple se tratează şi se
obturează înainte de amprentare cu un
material de obturaţie de tipul cimentului oxi-
fosfat de zinc, sau de preferinţă cu un ciment
ionomer de sticlă. Leziunile carioase
complicate sunt supuse tratamentului
corespunzător, efectuându-se obturaţia
corectă radiculară şi restaurarea coronară
înainte de prepararea dintelui prin şlefuire,
sau înainte de faza clinică a amprentării.
Tratamente endodontice.
Uneori sunt soluţia pentru diverse
probleme de afectare pulpară, dar de multe
ori în funcţie de de tipul elementelor de
agregare alese, de materialul folosit, sau de
poziţia topografică şi/sau gradul de înclinaţie
a dinţilor este necesar să sacrificăm vitalitatea
pulpară a unuia sau a mai multor dinţi stâlpi
angrenaţi în construcţia protetică. Aceasta a
determinat necesitatea revizuirii unor
atitudini terapeutice endodontice, în cadrul
cărora devitalizarea anumitor pilieri (mai ales
cei frontali) se face în scopul evitării apariţiei
patologiei pulpare. Astfel sub raport fizio-
Din cele arătate mai sus pot să se reţină
mai multe aspecte aplicative:
 Orice preparaţie efectuată la nivelul
dentinei antrenează o comunicare a
ţesutului pulpar cu mediul ambiant al
cavităţii bucale, datorită secţionării
prelungirilor citoplasmatice ale
odontoblaştilor din canaliculele
dentinare.
 Acest gen de “traumatism“ cauzează
exudaţia fluidului transdentinar la
suprafaţa preparatului (BRÄNNSTRÖM
şi colab. 1968, 1972, 1976).
 Zona pulpară subiacentă nu mai este
protejată şi evaporarea fluidului
transdentinar antrenează aspiraţia
parţială şi chiar integrală prin
capilaritate a nucleilor celulelor
odontoblastice în canaliculele
dentinare (SELTZER şi colab. 1975).
 Această penetraţie este consecinţa unei
augmentări a presiunii intrapulpare
(BROWN şi colab. 1964) cu apariţia în
intimitatea organului pulpar a elementare de protecţie cum este şlefuirea
procesului inflamator responsabil de
prezenţa anumitor fenomene
fiziopatologice cum sunt:
 marginaţia leucocitară;
patologic sunt demne de reţinut câteva
constatări stipulate în literatura de
specialitate conform schemei alăturate.
 dilataţia capilară şi chiar
hemoragii;
 compresiunea condiţionată de
exudatul inflamator (edem);
 eliberarea de enzime de digestie
tisulară.
Dacă traumatismul operator al şlefuirii
este întins, procesul inflamator cronic va
urma celui acut cu formarea de ţesut de gra-
nulaţie (VIVIER şi colab. 1980).
Toate aceste reacţii menţi-onate sunt
considerate a fi reversibile, dacă ele nu
depăşesc stratul odontoblastic şi devin
ireversibile, dacă interesează pulpa dentară.
Nu în ultima instanţă dorim să subliniem
cercetările efectuate încă în anul 1972 de
către M. BRÄNSTRÖM şi G. JOHNSON, care au
atras atenţia că o secţiune dentinară de 1
mm2 goleşte conţinutul de odontoblaşti
(12.000-15.000) din canaliculele dentinare. Cu
alte cuvinte se confirmă certitudinea că orice
preparaţie coronară periferică (efectuată mai
ales în condiţiile neluării unor măsuri
intermitentă cu pauze sub jet continuu de apă
rece), va genera apariţia fenomenelor nocive
hidrodinamice la nivelul organului pulpar.
 Deoarece majoritatea reacţiilor iritative
nu sunt imediat sesizabile clinic şi primele
simptome ale complicaţiilor pulpare survin de
cele mai multe ori tardiv, în final se ajunge la
necroză, putând astfel compromite
procedeele de tratament protetic conjunct.
Tratamentul parodontal. Prognosticul
oricărei lucrări pro-tetice depinde în mare
măsură de gradul de igienă bucală a
pacientului (fig. 92, 93), astfel încât de la bun
început trebuie să se procedeze la igienizarea
cavi-tăţii bucale prin evidenţierea plă-cii
dentare microbiene, detartraj şi instruirea
adecvată a pacientului privind tehnica
Pentru aceste motive suntem adepţii
devitalizării pilierilor dentari suporţi ai acestor
mijloace protetice de mare eficacitate
funcţională.
periajului dentar. Tratamentul medicamentos
şi chirurgical al afecţiunilor parodonţiului
marginal şi profund în funcţie de situaţia
clinică particulară şi în colaborare cu
specialistul parodontolog trebuie să asigure o
situaţie clinică stabilă, optimă din punct de
vedere odonto-parodontal instituirii
tratamentului protetic.

A B

Figura 92

A – pacient cu tartru dentar masiv, B – eliminarea tartrului prin detartraj

A B
 C D

Figura 93

A – feston gingival sănătos, B – gingivită, C – parodontopatie incipientă, D –

parodontopatie marginală cronică profundă

Tratamentele chirurgicale. Se referă la  factori regionali (strategici) – modul în

extracţia dinţilor irecuperabili şi profilaxia
câmpului protetic, fiind vorba despre dinţi cu
leziuni carioase complicate irecuperabili prin
metode conservative sau chirurgicale
ajutătoare terapiei endodontice, dinţi cu
mobilitate patologică ac-centuată, extruzii sau
egresiuni avansate, basculări dentare
exagerate. Decizia de extracţie trebuie luată
în funcţie de:
 factori locali (viitorul pe termen scurt)
 distrucţia coronară,
 implantarea parodontală,
 modificările de poziţie
(primare sau secundare)
care va firezolvată terapeutic breşa
apărută
 factori generali – status medical,
psiho-social, economic
Un alt scop al tratamentului chirurgical
este recuperarea unor rădăcini; cele mai
utilizate intervenţii de acest gen sunt
reimplantările dentare după tratamentul
extraoral al canalelor radiculare, şi mai ales
amputaţiile radiculare şi corono-radiculare
(fig. 94) (premolarizarea în cazul molarilor
mandibulari), ACHE (1991)

Figura 94

Etapele premolarizării unui dinte pluriradicular

Tratamentul chirurgical poate de dento-alveolare de tipul chiuretajului

asemenea să ajute tratamentului endodontic periapical, osteotomiei transmaxilare şi mai
şi constă în recuperarea unor unităţi odontale ales a rezecţiei apicale.
prin intermediul unor intervenţii chirurgicale
 Intervenţii chirurgicale gingivo-
alveoloplastice; au ca scop corectarea unor
relaţii ce pot genera dificultăţi tratamentului
protetic privind raportul dintre dinte şi gingia
marginală sau între dinte şi osul alveolar.
Intervenţiile de chirurgie parodontală sunt
(fig. 95):
 pungi parodontale persis-tente, cu
sau fără defecte osoase :
 intervenţii rezective –
decapuşonări ale unor molari de
minte, gingivectomii
 intervenţii regenerative
 intervenţii chirurgicale
premergătoare fazei restauratorii
finale :
C
 afectare furcală
 modificarea arhitecturii gingivale
 defecte muco-gingivale şi retracţii
 creşterea înălţimii coroanelor
clinice recuperarea unor rădăcini
corect tratate endodontic dar
situate sub marginea liberă a
gingiei, modificarea raportului
gingie-os alveolar pentru crearea
unei coroane clinice mai înalte în
scopul ameliorării retenţiei
bontului dentar
 remodelarea estetică a coletului
clinic
 tratamentul retracţiilor gingivale.
 D

Figura 95

A – intervenţie de regenerare osoasă, B – intervenţie rezecativă, C – mărirea coroanei

clinice a dintelui, D – refacera coletului dentar

Tratamentul chirurgical al defectelor Prin tehnici chirurgicale în folosul

crestei edentate prin augmentare osoasă este
teoretic necesar, însă de obicei aceasta este
recomandată numai pentru zonele unde se
aplică implante endo-osoase.
Tratamente ortodontice. Implică
readucerea dinţilor malpoziţionaţi în curbura
arcadei, sau redresarea ortodontică a
poziţiei acestora pe arcadă; se realizează prin
intervenţii de tipul gingivectomiilor şi a
corticotomiilor, metode chirurgical - obţine prin acţiunea ortodontică cu ajutorul
ortodontice pentru recuperarea pe arcadă a
unui canin inclus, sau semiinclus, redresări
protezării conjuncte se inseră implante
dentare.
chirurgicale imediate ale unor dinţi cu ax de
erupţie defectuos, transplantări dentare.
Redresarea ortodontică a unor dinţi
erupţi în poziţie anormală, sau a unor
malpoziţii dentare postextracţionale se poate
aparatelor fixe sau mobile (fig. 96).
 A

Figura 96

A – spaţiu edentat îngustat (vedere vestibulară şi ocluzală),

B – aplicarea ancorajului ortodontic pentru obţinerea spaţiului,

C – aplicarea unei lucrări protetice fixe după obţinerea
spaţiului necesar

Echilibrarea ocluzală pre-protetică. închidere al mandibulei şi a interferenţelor în

Şlefuirea selectivă preprotetică îmbracă
aspecte multiple, de la aducerea în planul de
ocluzie a unor dinţi migraţi, modelarea
suprafeţei ocluzale abrazate patologic şi
reducerea suprafeţei ocluzale prin
odontostenoză şi până la depistarea şi
eliminarea contactelor premature în arcul de
mişcările excentrice; are menirea de a asigura
condiţii optime pentru realizarea unei
stabilităţi ocluzale în intercuspidare maximă,
repartizarea cât mai echilibrată a presiunilor
ocluzale şi crerea condiţiilor unui ghidaj
armonios al mişcărilor mandibulei, fără
interferenţe şi asigurarea eficacităţii
masticatorii bilaterale.
Înainte de indicarea echilibrării ocluzale
prin şlefuire selectivă, practicianul trebuie să
determine dacă acest gen de intervenţie
protetică poate ameliora situaţia ocluzală, sau
dacă se impune asocierea redresărilor
ortodontice, sau a mijloacelor de refacere
protetică a reliefului ocluzal.
În acest sens, serveşte ca orientare aşa-
numita ”regulă a treimilor” (FOX CW, NEFF P.,
1982, citaţi OKESON, 1993) (fig. 97). Pantele
interne ale cuspizilor de sprijin a molarilor şi
premolarilor se împart în trei zone.
Atunci când condilii mandibulari se
situează în relaţie centrică şi vârful cuspidului
de sprijin contactează suprafaţa ocluzală
Figura 97
“ Regula treimilor” (FOX şi NAFF, 1982)
antagonistă în zona treimii interne vecine
fosetei centrale a pantei interne a cuspidului
de sprijin de la nivelul dintelui antagonist,
este indicată şlefuirea selectivă.
Când acest contact are loc în zona treimii
medii a pantei respective, se indică
restaurarea protetică a suprafeţei ocluzale
prin intermediul unei coroane de înveliş. În
sfârşit, în cazul în care această contactare se
produce în zona trimii externe a pantei
interne a cuspidului de sprijin antagonist,
redresarea ortodontică este cea indicată,
completată apoi în funcţie de rezultatul
obţinut fie cu tratamentul protetic de
restaurare coronară, fie cu echilibrarea
ocluzală prin şlefuire selectivă.
 În general, şlefuirea selectivă se practică
numai dacă există o simptomatologie
disfuncţională evidentă de natură ocluzală.
Există însă contacte premature şi
interferenţe ocluzale ce trebuie anulate
chiar în lipsa simptomatologiei
disfuncţionale:
 contactele premature în poziţia de
relaţie centrică;
 contactele premature şi
interferenţele ocluzale în propulsie
de partea nelucrătoare;
 contactele premature şi
interferenţele ocluzale în
lateralitate de partea nelucrătoare.
Ca reguli generale de şlefuire selectivă,
trebuie respectate următoarele principii:
 materialele de înregistrare a
contactelor dento-dentare să fie cât
mai fidele;
 şedinţele de şlefuire să fie scurte şi
neobositoare;
 şlefuirea să fie cât mai economică;
 să se păstreze sensibilitatea
proprioceptivă a dintelui (fără
anestezie);
 ca regulă generală nu se şlefuiesc
cuspizii de sprijin decât în situaţia în
Perturbări funcționale ale SOF
Tulburări masticatorii.
Cele mai frecvente cauze a tulburărilor
masticatorii sunt edentațiile și uzura
dentară excesivă generată de bruxism.
În situația edentațiilor, în funcție de
extinderea lor – extinse, subtotale sau
totale, însoțite de de pierderea dimensiunii
verticale de ocluzie (DVO) – se generează
masticația segmentară, însoțită de creșterea
duratei ciclului masticator și scăderea
eficienței.
În ceea ce privește bruxismul, uzura
dentară excesivă duce la dispariția cuspizilor
și fosetelor ocluzale și are ca rezultat
prelungirea duratei de masticație, pe fondul
creșterii forței ocluzale, prin tranformarea
care sunt în contact prematur atât
în relaţie centrică, cât şi în
poziţionări excentrice ale
mandibulei;
 fosa antagonistă se lărgeşte, nu se
adânceşte;
 se şlefuiesc totdeauna versantele
cuspidiene şi nu vârful cuspidului.
După pregătirea corespunzătoare prin
exerciţii de miorelaxare musculară, sau
după purtarea unei gutiere pentru 24-48 de
ore, se depistează contactele prema-ture în
intercuspidare maximă. Şlefuirea selectivă
însă va începe cu anularea contactelor
prema-ture depistate în relaţie centrică,
pentru a nu stabiliza o ocluzie de necesitate
în intercuspidare maximă determinată de
contactele premature în relaţie centrică.
Urmează apoi în ordine depistarea şi
eliminarea contactelor premature şi a
interferenţelor în propulsie şi apoi a celor
din cursul mişcării de lateralitate dreaptă şi
stângă.
Modelajul diagnostic al lucrării protetice
conjuncte pe modelele de studiu montate în
simulatorul cinematicii mandibulare sunt
aspecte care vor fi tratate într-un subcapitol
mișcărilor masticatorii, în mișcări orizontale
de frecare, periclitând prin suprasolicitare
parodonțiul marginal.
Dumitrescu et al. (2) descrie sindromul
de ineficiență masticatorie caracterizat de:
semne subiective:
 senzație de masticație în gol
 oboseală sau crampe musculare
 prelungirea procesului de masticație
 alunecarea mandibulei în poziții
excentrice sau blocarea ei
și semne obiective:
 diminuarea suprafeței ocluzale utile
prin edentație și anomalii dento-
maxilare secundare
 uzura dentară excesivă cu dispariția
reliefului ocluzal
  protezare iatrogenă (lucrări fără
relief ocluzal/inadecvat)
 mobilitate patologica a dinților
 mobilitatea lucrărilor dentare în
timpul masticației
 disfuncții ale articulației temporo-
mandibulare (ATM)
 atonii sau paralizii musculare
Consecințele negative ale acestor
tulburări se reflectă asupra tractului
digestiv, prin imposibilitatea realizării unui
bol alimentar de bună calitate, producând
traumatizarea mucoasei gastrice și
dereglarea secrețiilor la acest nivel.
Tulburări de deglutiție.
Această entitate poate fi de două feluri
(1): anomalii primare (genetice) și
secundare, determinate de o etiologie
pluricauzală și se manifestă clinic sub forma
deglutiției infantile și cea excentrică.
Deglutiția infantilă (atipică), la vârsta
adultă se manifestă prin interpoziționarea
vârfului limbii între incisivii superiori și cei
inferiori, iar marginea laterală se interpune
între fețele orale a le molarilor și
premolarilor, împiedicând realizarea
intercuspidării maxime. Dacă este însoțită
de proalveolie maxilară accentuată, în
realizarea deglutiției intervine și buza
inferioară pentru a închide orificiul bucal.
Mecanismul de producere este prin
contracția reflexă a mușchiului mentonier.
Consecința este accentuarea vestibulo-
poziției incisivilor superiori și lingo-poziția
celor inferiori. De asemenea pot să apară
ocluzii deschise frontale, laterale sau
combinate, prin inhibarea dezvoltării
oaselor masivului facial (3).
Persistența deglutiției infantile la
adolescenți sau adulți denotă o insuficientă
maturitate psiho-afectivă sau prezența unor
obiceiuri vicioase.
Deglutișia excentrică apare în condițiile
edentației totale neprotezate ca urmare a
lipsei unei stabilități ocluzale, rolul fiind
preluat de limbă în încercarea de a stabiliza
mandibula.
Ambele manifestări nu sunt însoțite de
durere. Disfagia apare în procesele
inflamatorii sau traumatice ale limbii
(pericoronarite, leziuni de decubit, spasmul
mușchilor suprahioidieni).
Tulburări de secreție salivară
Se manifestă sub trei forme:
 Asialia, caracterizată prin lipsa
integrală a secreției salivare ca efect
al unor boli glandulare, infecții
generale grave sau stări cașectice.
 Hiposialia (xerostomia), are ca și
manifestare clinică, gura uscată,
care este rară ca entitate morbidă
singulară. Apare însă frecvent la
vârstnici care au o afecțiune
autoimună caracterizată de triada:
keratoconjunctivită uscată,
poliartită cronică evolutivă cu sau
fără hipertrofia glandelor salivare,
cunoscută în literatura medicală ca
sindromul Gaugerot – Howers –
Sjogren (Fig. ). Examenul clinic
scoate în evidență o mucoasă
atrofiată, inflamată și glosită. Poate
fi asociată uneori cu traheo-bronșită
sau gastrită. Originea sindromului
Sjogren este o boală reumatoidă cu
localizare și manifestare la nivelul
glandelor salivare, acestea
constituind un mediu prielnic
pentru însămânțarea bacteriană și
apariția infecției.
Fig. Aspect clinic al sindromului Sjogren
(hipertrofia bilaterală a glandelor parotide)
Hiposecrația salivară apare frecvent
în insuficiența renala, denutriție,
diabet melitus, terapia
medicamentoasă xerogenă, consum
 redus de apă, anemii severe
primare și secundare, hemoragii
masive (10% din volumul sangvin de
sânge pierdut reduce salivația cu
90%), diarei cronice și în bolile
febrile.
O formă gravă a xerostomiei apare
la bolnavii supuși radioterapiei în
bolile neoplazice din sfera orală,
datorită incativării parenchimului
glandular.
 Hipesialia (hipersalivația) – apare
fiziologic la vederea unor alimente,
în timpul ingerării de condimente,
mestecatul gumei, în timpul erupției
dinților, în disgravidie sau la emoții.
Sialoreea sau ptialismul survine în
iritații sau leziuni dureroase ale
mucoasei bucale, stomatite, pulpite,
amigdalite, afecțiuni ale tubului
digestiv, boli ale urechii medii,
epilepsie, nevralgie trigeminală,
hipertiroidite și pancreatită cronică.
Poate fi urmarea ingestiei de
medicamente sau substanțe chimice
variate: pilocarpină, ioduri, acid
citric, acetilcolină, clorură de
amoniu
Tulburări ale funcției gustative
Tulburarea gustului – ageuzia – asociată
cu lipsa perceperii și acuității gustative
datorită inexistenței papilelor și hipogeuzia,
parageuzia, disgeuzia sau halucinațiile
gustative, supără pacientul prin faptul că fac
gustul alimentului puțin agreabil și provoacă
o anorexie secundară, agravând starea
generală alterată.
Reducerea temporară a percepției
gustative apare după inserarea de lucrări
protetice (mai ales proteza totală) sau în
afecțiuni inflamatorii ale mucosei sau a
limbii în lipsa tratamentului. La fumători
perturbarea funcției gustative este
permanentă.
Tulburări importante ale gustului apar în:
insuficiențe suprarenală (boala Addison),
pseudo hipoparatiroidism (scăderea
percepției pentru acru și amar).
Creșterea acuității gustative apare în:
 hepatite cronice și colecistite
cronice – senzație amară
permanentă
 comă hepatică – gust de ridiche
 pancreatită – gust metalic
 intoxicații cu plumb sau mercur –
gust dulceag
 gastrite cronice – gust coclit
 diabet – modificarea gustului este
corelată cu ridicarea pragului
glicemiei
 hipertensiunea arterială – creșterea
pragului gustativ pentru alimentele
sărate
 spondilartrita anchilozantă –
amplificarea pragului gustativ
Tulburări olfactive
Cauzele comune ale halitozei se
încadrează în mai multe grupe, fiind
incriminate afecțiunile orale, respiratorii,
sistemice generale, substanțele volatile din
alimentație și medicamentele.
Sinteza literaturii de specialitate realizată
de Colombier (2007), evidențiază faptul că
90% dintre halitoze sunt de origine orală.
Ca mecanism de producere, indiferent
de polimorfisml bacterian ce caracterizează
fiecare situație clinică, este incriminat
polimorfismul bacterian care produce
compuși sulfurați volatili (CSV).
Aerul expirat de pacient poate trăda
prezența unor boli sistemice dintre care
unele sunt determinante pentru medicul
stomatolog:
 acetona/mere putrede în diabet
 amoniac în uremii
 fecaloid în ileus
 miros de sudoare în tuberculoza
pulmonară și reumatism articular
acut
 hidrogen sulfurat în hemoragii
digestive
 alcool în alcoolismul cronic
 tutun în bronșită tabagică
Mirosul neplăcut al aerului expirat de
origine bucală apare în:
 leziuni carioase netratate și/sau
complicate
 parodontopatii
  gingivo-stomatite
 ingestia de alimente ce conțin CSV
 afecțiuni naso-faringiene (angine,
amigdalite, rinite, sinusite maxilare,
etc.)
 anumite boli ale tubului digestiv,
caracterizate prin închiderea
insuficientă a cardiei
 procese supurative perimaxilare
 lucrări dentare vechi și incorecte
(proteze unidentare, punți, proteze
parțiale sau totale acrilice)
Refritor la acest ultim aspect, este bine
cunoscut fenomenul de îmbătrânire al
rășinilor acrilice, dovedit fiind faptul că după
intervale mari de timp acesta prezintă
porozități microscopice, ce devin mediu
favorabil pentru dezvoltarea bacteriană,
favorizând astfel apariția mirosurilor
neplăcute în cavitatea bucală.
Tulburări otice
Se caracterizează prin otalgii, vertije,
acufene, tinitus-uri, hipoacuzie și care pot fi
simtome ale unor boli generale sau a
disfuncției SOF. Astfel, de exemplu:
 în ateroscleroza vertebro-bazilară
apare vertijul de scurtă durată
provocat de schimbarea bruscă a
poziției capului
 spondiloza cervicală este
caracterizată prin vertij, hipoacuzie
temporară, dureri retroauriculare,
otalgii, paraacuzii diverse, senzația
de înfundare a urechii, greață și
vărsături, ce simulează un fals
sindrom Meniere, care poate fi
prezent și în disfunția SOF
 în sindromul Barre-Lieou (sindromul
simpatic cervical posterior) apar
vertij, ureche înfundată, zgomote
auriculare, cefalee occipitală,
manifestări oculare, grață, vărsături,
cianoza feței, nevroză astenică
 vertijul poate să apară și în boli
precum: diabet zaharat, spasmofilie,
hipotensiune, hipertensiune, nefrite
cronice, afecțiuni tiroidiene, etc..
Tulburări rino-faringiene
Se manifestă sub formă: de senzații de
arsură/înțepături, faringite, rinite.
Tulburări parafuncționale de tipul
bruxismului
Cele două forme ale bruxismului
(centric/excentric), reprezintă un factor
important de risc responsabil de apariția
disfuncției SOF, prin modificările majore pe
care le produce la nivelul dinților,
parodonțiului, musculaturii și la nivelul
articulației temporo-mandibulare (ATM).
Dintre acestea amintim:
 secvețe nocturne de scrâșnire a
dinților
 uzură dentară patologică
 mobilitate dentară
 apariția de fracturi/fisuri de smalț
 leziuni parodontale diverse
 oboseală msculară și redoare (mai
ales dimineața la trezire)
 hipertrofie musculară (m. maseter,
m. temporal)
 limitarea deschideri cavității bucale
 cefalalgie exocraniană
Tulburări la nivelul limbii
Modificările de dinamică și aspect ale
limbii sunt:
 limba saburală, ca rezultat al unui
proces accentuat de keratinizare a
papilelor filiforme, care se amestecă
cu secreții mucose, leucocite,
bacterii, levuri, formând o materie
albicios-gălbuie și apare frecvent în
stările febrile
 limba hepatică are aspect lucios,
este roșie și edemațiată datorită
hipertensiunii portale
 limba geografică, poate fi cu
descuamare într-una sau mai multe
zone a papilelor filiforme, cele
fungiforme apărând mai pronunțate
 limba scrotală (plicaturată), prezintă
fisuri favorabile acumulării
bacteriene
  limbă de papagal, uscată, saburală,
în centru acoperită de un strat brun,
cu vârful și marginile hiperemice
este prezentă în febra tifoidă
 limba cu mucoasă atrofică (glosita
lui Hunter) apare în anemia
perniciosă
 limba lemnosă este evidentă în
amiloidoza bucală
 limba parchetată, caracterizată de
îngroșarea și scleroza mcoasei cu
multiple fisuri, este întâlnită în lues
 limba uscată este prezentă în stări
de deshidratare, diaree, diabet,
polipi nazali, stenoză pilorică
 glosita medicamentoasă este
generată de terapia antireumatică,
antipiretică și antibiotică
 limba care tremură apare în
intoxicații cu mercur, alcool, în
amiloidoză, tumori cerebrale,
scleroză în plăci
 limba scosă de pacient cu greu în
afara gurii apre în: afecțiuni
neurologice, accident vascular,
paralizia nervului hipoglos
 devierea limbii este specifică în
hemiplegii sau paralizia nervului
hipoglos
 limba cu mobilitate blocată, datorită
unui fren scurt
Fig. Diverse aspecte ale limbii. A-saburală;
B-hepatică; C-geografică; D-scrotală; E-
prăjită; F-glosodinie
Modificările de culoare ale limbii sunt
întâlnite într-o serie de afecțiuni sistemice:
 în afecțiunile cardiace congenitale
sau cordul pulmonar cronic se
întâlnește limba cianotică, fisurată
 în tumori ale tractului gastro-
intestinal, afecțiuni hepatice,
cardiace sau în urma tratamentelor
cu antibiotice apare limba de
culoare roșie
 în micoze, boala Addison sau glosita
superficială hiperkeratozică se
întâlnește limba neagră piloasă
 în scarlatină apare un aspect
specific al limbii, între a treia și a
opta zi de la debut, aspectul fiind de
limbă zmeurie
Fig. 34 A-limbă neagră piloasă; B-limbă
zmeurie
Modificările de formă și volum ale limbii
sunt definite de două ipostaze:
 macroglosia este congenitală în
sindromul Down și dobândită în
acromegalie, amiloidoză, glosită,
edem Quinke, tumori, mixedem
unde se observă frecvent și
amprenta dinților pe marginea
limbii. Gigantismul lingual apare ca
urmare a fistulei congenitale între
artera și vena linguală
 microglosia este de obicei cauzată
de paralizia nervului hipoglos și
produce tulburări de deglutiție
 apar și alte modificări de formă și
volum, limba în V, rotunjită
(favorabilă protezării) sau lată și
rotunjită
Tulburări respiratorii
De mlte ori astfel de perturbări
reprezintă un obicei patologic, practic
devine o parafuncție habituală prin care se
înlocuiește respirația nazală cu una orală.
Este întâlnită în obstrucțiile nazale în urma
rinitelor, hipertrofiei amigdaliene palatinală,
polipi nazali sau deviații de sept.
 Acest obicei, prin perpetuare, produce
frecvent un dezechilibru între musculatura
orofacială și cea a limbii, compresiune
maxilară și anomalii de ocluzie cu
consecințe nefavorabile asupra formei
arcadelor dentare. Perturbări respiratorii
pot să apară și în anumite afecțiuni
sistemice cardiace sau pulmonare.
Tulburări fonetice
Pot să fie de două feluri, congenitale,
cauzate de despicăturile labio-maxilo-
palatine sau dobândite, ce au ca factori
etiologici edentația parțială sau totală,
anomaliile dentomaxilare, iatrogenia
protetică, afecțiuni inflamatorii din sfera
orală, etc..
Astfel, de exemplu, în edentația parțială
frontală cu absența mai multor incisivi
superior este îngreunată pronunția labio-
dentalelor f și v, care se percep ca b spre
deosebire de cea termino-terminală unde
cuvintele se aud șoptite. În edentația
subtotală și ce atotală apar modificări
importante în pronunția unor cuvinte și se
modifică timbrul vocii. În cazul anomaliilor
dento-maxilare apar dislalia, paradislalia,
rinolalia sau sigmatismul.
Tulburări fizionomice
Sunt cauzate de cinci factori etiologici
importanți:
 malformațiile (anomaliile)
congenitale
 anomaliile dento-maxilare
 procese infecțioase perimaxilare
 sechele postraumatice faciale
 tumori ale feței
Malfoemațiile congenitale sunt de tipul
despicăturilor labiale (cheiloschizis) și a
celor care interesează și structurile alveolei
și bolții palatine (cheilo-palato-schizis). În
aceste situații este compromis aspectul
fizionomic, ridicând probleme de estetică și
de reabilitare funcțională ale masticației și
fonației.
Fig. 35 Cheiloschizis. A-parțial; B-unilateral;
C-bilateral
Fig. 36 Palatoschizis. A-parțial; B-unilateral;
C-bilateral
Anomaliile dento-maxilare sunt de
natură genetică sau epigenetică. Tulburările
estetice sunt legate de manifestarea lor în
cele trei planuri ale spațiului.
Anomaliile sagitale (prognatismul, cel
mai frecvent) sunt anatomice și au caracter
ereditar, punându-și amprenta în mod
negativ asupra profilului și fizionomiei.
Astfel, profilul este concav, mentonul
proeminent, etajul inferior al feței este
mărit, uneori treapta sagitală inversată și
procheilia inferioară, domină trăsăturile
fizionomice. Această anomalie se poate
asocia cu acromegalia, unde sunt afectate
toate funcțiile sistemului stomatognat,
inclusiv psihicul pacientului. Spre deosebire
de aceasta forma clinică, poate să apară și
falsul prognatism mandibular în care ocluzia
inversă frontală și rapoartele ocluzale
mezializate sau încrucișate lateral se
datoresc lipsei de dezvoltare a maxilarului.
Profilul este concav, obrajii înfundați, este
prezentă procheilia superioară, inversarea
treptei sagitale, ocluzie inversă frontală.
Dinamic există posibilitatea retropulsiei la
poziția cap la cap în doi timpi.
Tot în plan sagital, mai rar, apre
retrognația anatomică (micrognația), în care
mentonul este inexistent datorită unei
hipoplazii congenitale. Profilul facial specific
este cel de” pasăre”, etajul inferior fiind
micșorat, ocluzia având rapoarte distalizate
accentuate, iar treapta sagitală este mare.
Retrognația funcțională mandiblară (clasa II
Angle), are drept cauză dezechilibrul dintre
mușchii propulsori și cei retropulsori, dar
alunecarea condililor spre posterior nu
produce o retragere atât de evidentă a radioterapie sau disostoza mandibulofacială
mentonului. (Franceschetti).
Anomaliile în plan vertical nu sunt scutite
de modificări estetice.
Asfel, ocluzia deschisă este caracterizată
de o DV mărită, profil drept, șanț labio-
mentonier șters, unghiul goniac mărit,
inocluzie verticală simetrică sau asimetrică
și perturbarea pronunției fonemelor
dentale.
Ocluzia adâncă are forme clinice variate
în acoperiș (II/1 Angle), acoperită (II/2
Fig. 36 A-retrognatism; B-prognatism; C-
Angle) și prăbușită, se caracterizează prin
normal
prăbușirea DV, iar modificarea profilului
este diferită, în funcție de afecțiunile
Anomaliile în plan transversal au o
asociate.
varietate mare de forme clinice simetrice
În ocluzia adâncă în acoperiș, se
sau asimetrice care își pun amprenta asupra
evidențiază supra-acoperirea accentuată a
esteticii faciale.
incisivilor, cai superiori fiind puternic
Este vorba despre sindromul compresiei
vestibularizați, iar cei inferiori au contact cu
de maxilar cu protruzie, caracterizat printr-o
superiorii în zona coletului sau cu mucoasa
față adenoidiană cu o buză superioară
palatului. Treapta labială este variabilă și
scurtată, iar cea inferioară interpusă în
depinde de înclinația frontalilor superiori.
spațiul de inocluzie frontală și fanta bucală
În ocluzia adâncă acoperită se observă o
întredeschisă. Endobucal apare un overjet
supra-acoperire frontală accentuată (2/3
accentuat sau inocluzie verticală asociată
sau totală) cu retruzia incisivilor inferiori.
celei sagitale, iar lateral relații de clasa I sau
Etajul inferior este micșorat, mentonul
II/1 Angle. Se poate asocia cu o respirație
proeminent, șanțurile perimentoniere
orală și deglutiție infantilă. Eficiența
accentuate, buze evazate și etaj mijlociu
masticatorie este redusă, fonația
bine dezvoltat sagital. În falsa ocluzie
defectuoasă, fizionomia afectată, anomalia
acoperită simptomatologia este mai puțin
având potențial de declanșare a disfuncției
evidentă.
ATM.
Compresiunea maxilară cu laterodeviație
este caracterizată de ocluzia încrucișată
unilateral, linia interincisivă deviată de
partea afectată, alterând fizionomia feței
prin asimetrie. Apare rar în artrita
temporală unilaterală, osteomielita ramului
ascendent mandibular, tumori condiliene, Fig. 37. A-ocluzie deschisă; B-ocluzie adâncă
în acoperiș; C-ocluzie adâncă acoperită

Metode de explorare a extremității cefalice

În cadrul examinării clinice a pacientului
pe lângă inspecție un rol imporant îl au
palparea, percuția și auscultația.
Palparea
Asigură o orientare eficientă în evaluarea
formei, volumului, consistenței, suprafeței și
mobilitatea unor organe sau a formațiunilor
tumorale.
Palparea parcurge succesiuni logice
astfel încât să nu se omită nici unul dintre
elementele importante. Astfel, se pot
aprecia:
  punctele de emergență vasculo-
nervoase cu evidențierea
sensibilității sau durerii
 integritatea contururilor osoase ale
masivului maxilar și a mandibulei,
care pot fi modificate de fracturi sau
procese tumorale
 țesuturile moi, ganglioni, mușchi,
glande salivare, ATM
Ca și metodologie de realizare, Ursache
Maria et al. distinge mai multe metode de
realizare a acestei manopere, evidențiate în
schema 4.
Travell și Simmons descriu patru
modalități de explorare a palpării
musculaturii:
 palparea prin rulare se face
prinzând pielea între police și index,
apoi este rulată progresiv prin
Schema 4
strângere ușoară pe planul muscular
profund
 palparea plată interesează
suprafața musculară prin piele,
perpendicular pe direcția fibrelor
musculare, care se sprijină pe
suportul osos
 palparea prin ciupire oferă
posibilitatea de a explora grosimea
musculară și se realizează între
police și index (doar în cazul
fasciolelor musculare ce se pot
desprinde de pe suportul osos)
 palparea declanșatoare se face prin
rularea sub deget a unei zone
dureroase în punctul cel mai
sensibil, declanțând astfel o durere.
Palparea musculaturii permite evaluarea
hipertrofiilor musculare, a tonicității,
sensibilității și a spasmelor musculare.
 Referitor la palparea ganglionilor internă: retrofaringieni, pretraheali
Birnbaum et al ține cont de distribuția lor și paratraheali
anatomică, evidențiând două categorii:  cervicală cu ganglionii jugulari
 circulară, în jurul bazei craniului, cu superficiali, jugulari profunzi,
grupa externă de ganglioni: jugulo-digastrici (între unghiul
submentali, submandibulari, faciali, mandibulei și marginea anterioară a
preauriculari, occipitali și cea mușchiului streno-cleido-
mastoidian) și jugulo-omohioizi
 (înapoia venei jugulare interne după Astfel, de exemplu percuția în ax a
pântecul mușchiului omohioidian). dintelui este nedureroasă în hiperemie
Palparea ganglionilor limfatici preinflamatorie și pulpita seroasă parțială și
evidențiază: cu grade diferite grade de durere în pulpita
 localizarea ganglionilor seroasă totală, acută purulentă totală și
 dimensiunea parodontita apicală acută seroasă. Percuția
 textura (moale-infecție, dură- orizontală produce suferință dureroasă
tumoră, renitentă) pulsatilă intensă în cazul parodontitei
 sensibilitatea apicale acute supurate.
 aderența (imobilitatea poate sugera
un proces neoplazic) Auscultația
 neaderența (lipsa aderenței
sugerează inflamația/procese În medicina dentară este utilizată la
lipomatoase). aprecierea zgomotelor ATM, de tipul
În procesele supurative perimaxilare cracmentelor, crepitațiilor și salturilor
palparea este utilă pentru aprecierea condiliene, se face cu ajutorul stetoscopului,
colecțiilor purulente circumcise sau difuze în timpul dinamicii mandibulare, fără
sau în cazul tumorilor benigne/maligne. contactare dento-dentară. Gola et al.
Palparea dinților este utilă în evaluarea evidențiază trei categorii de cracmente:
stabilității lor, se face bidigital, metoda  precoce, la începutul mișcării de
folosindu-se atunci când nu dispunem de deschidere a cavității bucale, în
mijloace de investigare suplimentare pe intervalul de 0-15 mm
bază de unde electro-magnetice sau vibrații  intermediare, la mijlocul mișcării de
electromecanice. coborâre a mandibulei, intervalul
Palparea ATM se face concomitent pre și 15-30 mm
retroauricular, în repaus și dinamică și  tardive, la sfârșitul miscării de
permite: deschidere a cavității bucale.
 aprecierea limitării mișcărilor Intervalul 30 de mm până la finalul
mandibulei mișcării de deschidere
 perceperea su nu a unor zgomote Crepitațiile se aud de-a lungul deschiderii
 evidențierea salturilor condiliene și închiderii cavității bucale.
 durerea (semn al unei inflamații) Alt zgomot ce mai pot fi auzit este cel
clar ascuțit ce se produce la închiderea
Percuția cavității bucale în poziție de intercuspidare
maximă (IM). Când există un contact
Este utilizată pentru testarea durerii prematur sunetul ocluziei se aude mat și
somatice de tip visceral în afecțiunile șters. Aceste sunete se pot auzi clar cu
pulpare, realizându-se axial sau transversal stetoscopul.
pe dinte cu ajutorul mânerului sondei.

Bibliografie