ALIMENTACIÓN Y

Tema : Trastornos de la alimentación

CULTURA

TEMA . Trastornos de la alimentación

I. Objetivos

Conocer los trastornos de la alimentación con el fin de poder detectarlos para su

tratamiento.

Tomar conciencia del papel interviniente del nutricionista en la gestación y

tratamiento de los trastornos de la alimentación.

II. Pautas para la preparación de la asignatura

Lectura del material, así como del material complementario.

III. Índice de contenidos

1. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN?

2. FACTORES DE INICIO Y MANTENIMIENTO: ANÁLISIS FUNCIONAL DE LOS

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Actividad: Evaluar casos clínicos, hacer análisis funcional y tratar de encajarlos en

las categorías diagnósticas del DSM-V

3. TRATAMIENTO. ABORDAJE COGNITIVO CONDUCTUAL.

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IV. Contenidos

1. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN?

La primera vez que se mencionó la anorexia nerviosa fue en 1874 en un comunicado de medicina
en Oxford. Se refería a una forma peculiar de enfermedad, que se producía casi siempre en
mujeres jóvenes y que se caracterizaba por una pérdida de peso patológica y ausencia de apetito.
En un inicio el estudio científico de esta enfermedad se enfocaba desde una perspectiva de
patología endocrina. Más tarde, Decourt (1954) fundamentó el origen psiquiátrico del trastorno
iniciándose la concepción actual de los trastornos alimentarios.

En 1980, aparece por primera vez la anorexia nerviosa en el Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales (DSM III, APA, 1980) con la bulimia como un subtipo, que adquirirá
entidad nosológica diferenciada en la versión revisada.

En 1994 con la cuarta edición del manual (DSM-IV, APA, 1994), los trastornos de la conducta
alimentaria, se dividen en los de la infancia y los de inicio en la adolescencia, estos últimos se
agrupan en específicos que incluyen a la anorexia y bulimia nerviosa y los no específicos, o
TCANE, que incluyen a los cuadros subclínicos, y al trastorno por atracón.

Por último, en el 2013, con el DSM-5, volvemos a encontrar cambios relevantes en la concepción
de estas psicopatologías: al eliminar la concepción de trastornos de la infancia y de la
adolescencia, los trastornos de pica, rumiación y de la ingestión alimentaria de la infancia se
integran con la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y el trastorno de atracones. Otro cambio se
refiere a los antes llamados trastornos de la conducta alimentaria no especificados. En el DSM-5
tenemos la posibilidad de indica específicamente el criterio que falta para cumplir todo el cuadro
clínico de uno de los trastornos alimentarios bajo el epígrafe de “otro trastorno de la conducta
alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado”.

Esta nueva versión del DSM, agrega datos a referir por el clínico en todos los trastornos como si se
encuentra en remisión o el nivel de gravedad.

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1.1 Esquema de los trastornos alimentarios en el DSM-IV-TR (fig 1) Y DSM-V (fig2)

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1.2 Cambios en el nombre y la definición de los trastornos alimentarios

DSM-IV-TR DSM-V

Nombre Trastornos de la conducta Trastornos alimentarios y de la ingestión

alimentaria de alimentos
Definición Se caracterizan por alteraciones Alteración persistente en la alimentación o
graves de la conducta alimentaria en el comportamiento relacionado con la
alimentación que lleva a una alteración en
el consumo o en la absorción de los
alimentos y que causa un deterioro
significativo de la salud física o del
funcionamiento psicosocial hacen.

1.3 PICA

DSM-IV-TR DSM-V

A. Ingestión persistente de sustancias no A. Ingestión persistente de sustancias no

nutritivas durante un periodo de por lo nutritivas y no alimentarias durante un periodo
menos un mes mínimo de un mes
B. La ingestión de sustancias no nutritivas B. La ingestión de sustancias no nutritivas y no
es inapropiada para el nivel de desarrollo. alimentarias es inapropiada al grado de
desarrollo del individuo

C. El comportamiento alimentario no forma
C. La conducta ingestiva no forma parte de
parte de una práctica culturalmente aceptada o
prácticas sancionadas culturalmente.
socialmente normativa

D. Si el comportamiento alimentario se produce
D. Si la conducta ingestiva aparece en el contexto de otro trastorno mental (p. ej.,
exclusivamente en el transcurso de otro discapacidad intelectual [trastorno del
trastorno mental (p. ej., retraso mental, desarrollo intelectual], trastorno del espectro
trastorno generalizado del desarrollo, autista, esquizofrenia)o afección médica
esquizofrenia) es de suficiente gravedad (incluido el embarazo), es suficientemente
como para merecer atención clínica grave para justificar la atención clínica adicional
independiente


Nota de codificación: el código CIE-9-MC para pica es 307-52 y se utiliza en niños o adultos.
Los códigos CIE-10 para pica son (F98.3)en niños y (F50.8) en adultos.

Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido todos los criterios para la pica con
anterioridad, los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.

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1.4 RUMIACIÓN

DSM-IV-TR DSM-V

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones A. Regurgitación repetida de alimentos durante

repetidas de alimento durante un periodo un periodo mínimo de un mes. Los alimentos
de por lo menos un mes después de un regurgitados se pueden volver a masticar a
periodo de funcionamiento norma tragar o se escupen
B. La conducta en cuestión no se debe a B. La regurgitación repetida no se puede
una enfermedad gastrointestinal ni a otra atribuir a una afección gastrointestinal asociada
enfermedad médica asociada (p. ej., u otra afección médica (p.ej., reflujo esofágico,
reflujo esofágico) estenosis pilórica)
C. La conducta no aparece exclusivamente C. El trastorno de la conducta alimentaria no se
en el transcurso de una anorexia nerviosa produce exclusivamente en el curso de la
o de una bulimia nerviosa. Si los síntomas anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el
aparecen exclusivamente en el transcurso trastorno de atracones o el trastorno de
de un retraso mental o de un trastorno evitación/restricción de la ingesta de alimentos.
generalizado del desarrollo, son de

suficiente gravedad como para merecer
atención clínica independiente
D. Si los síntomas se producen en el contexto de
otro trastorno mental (p. ej., discapacidad
intelectual [trastorno del desarrollo intelectual]
u otro trastorno del neurodesarrollo), son
suficientemente graves para justificar atención
clínica adicional
Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para el trastorno de rumiación, los criterios no se han cumplido durante un periodo
continuado.

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1.5 EVITACIÓN/RESTRICCIÓN DE LA INGESTA DE ALIMENTOS

DSM-IV-TR DSM-V

Trastorno de la ingestión alimentaria de la Trastorno de evitación/restricción de la ingesta

infancia o la niñez de alimentos
A. Alteración de la alimentación A. Trastorno de la conducta alimentaria y de la
manifestada por una dificultad persistente ingesta de alimentos (p.ej., falta de interés
para comer adecuadamente, con aparente por comer o alimentarse; evitación a
incapacidad significativa para aumentar de causa de las características organolépticas de
peso o con pérdidas significativas de peso los alimentos; preocupación acerca de las
durante por lo menos un mes. consecuencias repulsivas de la acción de comer)
que se pone de manifiesto por el fracaso

persistente para cumplir las adecuadas
necesidades nutritivas y /o energéticas
asociadas a uno (o más) de los hechos
siguientes:

1. Pérdida de peso significativa (o fracaso para alcanzar el
aumento de peso esperado o crecimiento escaso en los niños)
2. Deficiencia nutritiva significativa

3. Dependencia de la alimentación enteral o de suplementos
nutritivos por vía oral

4. Interferencia importante en el funcionamiento psicosocial.

B. El trastorno no se explica mejor por la falta

de alimentos disponibles o por una práctica
asociada culturalmente aceptada.
B. La alteración no se debe a una C. El trastorno de la conducta alimentaria no se
enfermedad gastrointestinal ni a otra produce exclusivamente en el curso de la
enfermedad médica asociada (p.ej., reflujo anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa, y no
esofágico) hay pruebas de un trastorno en la forma en que
C. El trastorno no se explica mejor por la uno mismo experimenta el propio peso o
presencia de otro trastorno mental constitución
(p.ej.,trastorno de rumiación) o por la no D. El trastorno de la conducta alimentaria no se
disponibilidad de alimentos. puede atribuir a una afección médica
recurrente o no se explica mejor por otro
trastorno mental. Cuando el trastorno de la
D. El inicio es anterior a los 6 años de edad conducta alimentaria se produce en el contexto
de otra afección o trastorno, la gravedad del
trastorno de la conducta alimentaria excede a la
que suele asociarse a la afección o trastorno y
justifica la atención clínica adicional

Especificar si: En remisión: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios
para los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos, los criterios no
se han cumplido durante un periodo continuado
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1.6 ANOREXIA NERVIOSA

DSM-IV-TR DSM-V

A. Rechazo a mantener el peso corporal A. Restricción de la ingesta energética en

igualo por encima del valor mínimo normal relación con las necesidades, que conducen a
considerando la edad y talla (p. ej., pérdida un peso corporal significativamente bajo con
de peso que da lugar a un peso inferior relación a la edad, el sexo, el curso del
al85% del esperable, o fracaso en desarrollo y la salud física. Peso
conseguir el aumento de peso normal significativamente bajo se define como un peso
durante el periodo de crecimiento, dando que es inferior al mínimo normal o, en niños y
como resultado un peso corporal inferior adolescentes, inferior al mínimo esperado.
al 85% del peso esperable)

B. Miedo intenso a ganar peso o a
B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o
convertirse en obeso, incluso estando por
comportamiento persistente que interfiere en
debajo del peso normal
el aumento de peso, incluso con un peso
significativamente bajo
C. Alteración de la percepción del peso o la C. Alteración en la forma en que uno mismo
silueta corporal, exageración de su percibe su propio peso o constitución,
importancia en la autoevaluación o influencia impropia del peso o la constitución
negación del peligro que comporta el bajo corporal en la autoevaluación, o falta
peso corporal persistente de reconocimiento de la gravedad
del bajo peso corporal actual.
D. En las mujeres pospuberales presencia
de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al
menos tres ciclos menstruales

consecutivos.(Se considera que una mujer
presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con
tratamientos hormonales, p. ej., con la
administración de estrógenos)

Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia Tipo restrictivo (F50.01): durante los últimos tres meses, el
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones
atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o purgas (es decir, vómito auto provocado o utilización
o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas).Este subtipo
describe presentaciones en las que la pérdida de peso es
debida, sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio
excesivo.

Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio de Tipo con atracones/purgas(F50.02): durante los últimos
anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de
a atracones o a purgas(p. ej., provocación del vómito atracones o purgas (es decir, vómito auto provocado o
o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)

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Nota de codificación: el código CIE-9-MC para la anorexianerviosa es 307.1, que se asigna

con independencia delsubtipo. El código CIE-10-MC depende del suptipo (véasea
continuación)
Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para
la anorexia nerviosa, el criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un periodo
continuado, pero todavía se cumple el criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a
engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el criterio C (alteración
de la autopercepción del peso y la constitución).
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la
anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo
continuado
Especificar la gravedad actual:
La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual
(véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites
siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la
delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC
correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado
de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16.99 kg/m2
Grave: IMC 15-15.99 kg/m2
Extremo: IMC <15kg/m2Al

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1.7 BULIMIA NERVIOSA

DSM-IV-TR DSM-V

A. Presencia de atracones recurrentes. Un A. Episodios recurrentes de atracones. Un

atracón se caracteriza por: episodio de atracón se caracteriza por los dos
1.- Ingesta de alimento en un corto espacio de hechos siguientes:
tiempo (p. ej., en un periodo de 2 h) en cantidad 1.- Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de
superior a la que la mayoría de las personas un periodo cualquiera de dos h), de una cantidad de
ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las alimentos que es claramente superior a la que la mayoría
mismas circunstancias de las personas ingerirían en un periodo similar en
2.- Sensación de pérdida de control sobre la ingesta circunstancias parecidas.
de alimento (por ejemplo, sensación de no poder 2.- Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere
parar de comer o no poder controlar el tipo o la durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede
cantidad de comida que se está ingiriendo) dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad
de lo que se ingiere)

B. Conductas compensatorias B. Comportamientos compensatorios

inapropiadas, de manera repetida, con el inapropiados recurrentes para evitar el
fin de no ganar peso, como son aumento de peso, como el vómito auto
provocación del vómito, uso excesivo de provocado, el uso incorrecto de laxantes,
laxantes, diuréticos, enemas u otros diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el
fármacos, ayuno y ejercicio excesivo ejercicio excesivo

C. Los atracones y las conductas C. Los atracones y los comportamientos

compensatorias inapropiadas tienen lugar, compensatorio inapropiadas se producen, de
como promedio, al menos dos veces a la promedio, al menos una vez a la semana
semana durante un periodo de tres meses durante tres meses

D. La autoevaluación está exageradamente D. La autoevaluación se ve indebidamente

influida por el peso y la silueta corporal influida por la constitución y el peso corporal

E. La alteración no aparece exclusivamente E. La alteración no se produce exclusivamente

en el transcurso de la anorexia nerviosa durante los episodios de anorexia nerviosa
Especificar si:
Tipo purgativo: durante el episodio de la bulimia
nerviosa, el individuo se provoca regularmente el
vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en
exceso
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa, el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o
enemas en exceso

Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para
la bulimia nerviosa, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un
periodo continuado

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En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la
bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado

Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de
comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede
aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.
Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la
semana
Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana
Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a
la semana
Extremo: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios
inapropiados a la semana

1.8 TRASTORNO POR ATRACÓN

DSM-IV-TR DSM-V

A. Episodios recurrentes de atracones. Un A. Episodios recurrentes de atracones. Un

episodio de atracón se caracteriza por las episodio de atracón se caracteriza por los dos
dos condiciones siguientes: hechos siguientes:
1. Ingesta, en un corto periodo de tiempo (p. ej., en 1. Ingestión, en periodo determinado (p. ej., dentro de un
2 h), de una cantidad de comida definitivamente periodo cualquiera de dos h), de una cantidad de
superior a la que la mayoría de la gente podría alimentos que es claramente superior a la que la mayoría
consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias de las personas ingerirían un periodo similar en
similares circunstancias parecidas
2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta 2. Sensación de pérdida de falta de control sobre lo que se
durante el episodio (p. ej., sensación de que uno no ingiere durante el episodio (p. ej. sensación de que no se
puede parar de comer o controlar qué o cuánto está puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se
comiendo) ingiere lo la cantidad de lo que se ingiere)

B. Los episodios de atracón se asocian a B. Los episodios de atracones se asocian a tres

tres(o más) de los siguientes síntomas: (o más) de los hechos siguientes:
1. Ingestión mucho más rápida de lo normal 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se
de no tener hambre siente hambre físicamente

4. Comer a solas para esconder su voracidad 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la
cantidad que se ingiere
5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o
gran culpabilidad después del atracón 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o
muy avergonzado

C. Malestar intenso respecto a los atracones
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C. Profundo malestar al recordar los D. Los atracones se producen, de promedio, al

atracones menos una vez a la semana durante tres meses
D. Los atracones tienen lugar como E. El atracón no se asocia a la presencia
medida, al menos dos días a la semana recurrente de un comportamiento
durante 6 meses compensatorio inapropiado, como en la bulimia
Nota: el método para determinar la frecuencia nerviosa, y no se produce exclusivamente en el
difiere del empleado en el diagnóstico de la bulimia curso de la bulimia nerviosa o la anorexia
nerviosa: futuros trabajos de investigación aclaran si nerviosa
el método para establecer un umbral de frecuencia
debe basarse en la cuantificación de los días en que
hay atracón eso en la cuantificación de su número

E. El atracón no se asocia a estrategias

compensatorias inadecuadas (p. ej.,
purgas, ayuno y ejercicio físico excesivo) y
no aparece exclusivamente en el
transcurso de una anorexia o bulimia
nerviosa

Especificar si:
En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para
el trastorno de atracones, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un
episodio semanal durante un periodo continuado
En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el
trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo
continuado
Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los
episodios de atracones (véase a continuación)La gravedad puede aumentar para reflejar
otros síntomas y el grado de discapacidad funcional
Leve: 1-3 atracones a la semana
Moderado: 4-7 atracones a la semana
Grave: 8-13 atracones a la semana
Extremo: 14 o más atracones a la semana

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1.9 OTROS TRASTORNOS:

DSM-IV-TR DSM-V

Trastornos de la conducta alimentaria no Otro trastorno de la conducta alimentaria o de

específicado la ingesta de alimentos especificado
La categoría de trastorno de la conducta Esta categoría se aplica a presentaciones en las
alimentaria no especificada se refiere a los que predominan los síntomas característicos de
trastornos de la conducta alimentaria que un trastorno de la conducta alimentaria o de la
no cumplen los criterios para ningún ingesta de alimentos que causan malestar
trastorno de la conducta alimentaria clínicamente significativo o deterioro en lo
específica. Algunos ejemplos son: social, laboral u otras áreas importantes del
1. En mujeres se cumplen todos los criterios funcionamiento, pero que no cumplen todos los
diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las criterios de ninguno de los trastornos de la
menstruaciones son regulares categoría diagnóstica de los trastornos de la
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la conducta alimentaria o de la ingesta de
anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir alimentos.
una pérdida de peso significativa, el peso del
individuo se encuentra dentro de los límites de la La categoría de otros trastornos de la conducta
normalidad alimentaria o de la ingesta de alimentos
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la especificado se utiliza en situaciones en las que
bulimia nerviosa, con la excepción de que los el clínico opta por comunicar el motivo
atracones y las conductas compensatorias específico por el que la presentación no cumple
inapropiadas aparecen menos de 2 veces por los criterios para un trastorno de la conducta
semana o durante menos de 3 meses
alimentaria o de la ingesta de alimentos
4. Empleo regular de conductas compensatorias específico. Esto se hace registrando «otro
inapropiadas después de ingerir pequeñas
trastorno de la conducta alimentaria o de la
cantidades de comida por parte de un individuo de
peso normal (p. ej., provocación del vómito después ingesta de alimentos especificados», seguido
de haber comido dos galletas) del motivo específico p. ej., «bulimia nerviosa
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades
de frecuencia baja».
importantes de comida Algunos ejemplos de presentaciones que se
pueden especificar utilizan la designación «otro
especificado» son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: se cumplen todos los criterios
para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de la
pérdida de peso significativa, está dentro o por encima del
intervalo normal
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia de baja y/o duración
limitada):se cumplen todos los criterios para la bulimia
nerviosa, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana
y/o durante menos de tres meses
3. Trastorno de atracón (de frecuencia baja y/o duración
limitada): se cumplen todos los criterios para el
trastorno de atracones, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se
producen, de promedio, menos de una vez a la semana

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y/o durante menos de tres meses.

4. Trastorno por purgas: comportamientos de purgativas
recurrentes para influir en el peso o la constitución (p. ej.,
vómitos auto provocados, uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de
atracones
5. Síndrome de ingesta nocturna de alimentos: episodios
recurrentes de ingesta de alimentos por la noche, que se
manifiesta por la ingesta de alimentos al despertar del
sueño o por un consumo excesivo de alimentos después
de cenar. Existe consciencia y recuerdo de la ingesta. La
ingesta nocturna de alimentos no se explica mejor por
influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-
vigilia del individuo o por normas sociales locales. La
ingesta nocturna de alimentos causa malestar significativo
y/o problemas del funcionamiento. El patrón de ingesta
alterado no se explica mejor por el trastorno de atracones
u otro trastorno mental, incluso el consumo de sustancias,
y no se puede atribuir a otro trastorno clínico o a un efecto
de la medicación.

DSM-V

Trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos
de un trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos que causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la
categoría diagnóstica de los trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de
alimentos. La categoría del trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos
no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo
de incumplimiento de los criterios de un trastorno de la conducta alimentaria y de la ingesta
de alimentos específico, e incluye presentaciones en las que no existe suficiente información
para hacer un diagnóstico más específico (p. ej., en servicios de urgencias)

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2. FACTORES DE INICIO Y MANTENIMIENTO: ANÁLISIS

FUNCIONAL DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Los trastornos de alimentación tienen muchos y variados factores causales, se ha hablado de

problemas de autoestima, de perfeccionismo, de historial de sobrepeso, factores sociales y de
presión cultural…

Lo cierto, y lo que todos los trastornos de la alimentación tienen en común es que se inician en
el momento en que una conducta relacionada con la comida alivia un sentimiento de ansiedad.
A partir de ese momento, tenderemos a repetir esa conducta.

¿Por qué?

La ansiedad como mecanismo de supervivencia

Imagina a un hombre de Neandertal saliendo de la cueva para cazar, de repente oye un

murmullo, se queda quieto. Inmóvil. Su vista se afina para detectar cualquier cambio en la
arboleda, su oído se centra en detectar de nuevo el murmullo. El corazón empieza a latirle a
cien por hora, tiembla, su respiración se agita y un sudor frio le moja la espalda. Su cuerpo se
prepara para la lucha-huida en caso de que sea un depredador. Si el murmullo proviene de los
pasos de un gran felino, necesitará un aporte extra de energía en los músculos. Disparada la
respuesta de ansiedad, la adrenalina se encarga de poner a punto el sistema cardíaco,
aumentando el bombeo, el respiratorio, para que la sangre oxigene los músculos y el
locomotor, generando tensión en los músculos para que estén a punto en caso de que haya
que reaccionar.

Nuestro antepasado se agarra a su lanza, grita….y un pequeño mono salta asustado de entre
las ramas huyendo. Rápidamente se siente invadido por un inmenso alivio, ya no hay tanta
tensión, el corazón empieza a recuperar su ritmo lentamente, y siente un leve mareo producto
del exceso de oxígeno en la sangre. Acaba de aprender que agarrar fuerte la lanza y gritar
puede ser bueno para su supervivencia.

Pongamos un ejemplo más moderno: Un adolescente se queda encerrado en un ascensor. Está

solo, no hay cobertura. La ansiedad se dispara, unos minutos después el ascensor recupera la
actividad y las puertas se abren. Sale rápido del ascensor y empieza a sentirse mejor. El
adolescente acaba de aprender que escapar del ascensor es bueno. Para su cerebro
emocional, el ascensor ahora es un peligro y estar fuera del ascensor, la mejor manera de
mantenerse a salvo.

En ambos ejemplos el Refuerzo negativo establece el aprendizaje y continuará manteniéndolo

cada vez que se repita la conducta.

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-Refuerzo positivo: obtención de un beneficio tras la realización de una conducta. El

refuerzo positivo hace que se aumente la frecuencia de la conducta que lo ha provocado.
Puede ser externo (obtener atención) o interno (sentir orgullo).

-Refuerzo negativo: Alivio por evitación de un perjuicio tras la realización de una conducta.
El refuerzo negativo actúa como iniciador y mantenedor de conductas.

-Castigo: Obtención de un perjuicio tras la realización de una conducta. Disminuye la

frecuencia de la conducta que lo ha provocado.

Pero además de mantener y hacer más fuerte esa asociación, cada vez que nuestro
adolescente se baje de un ascensor tras pasar angustia o directamente evite subir, estará
cayendo en lo que denominamos “la trampa de la ansiedad” (Sevillá y Pastor) Es decir, cada
vez que sienta miedo en un ascensor y baje en la siguiente plante o cada vez que prefiera ir por
las escaleras estará impidiendose comprobar que no pasa nada, que el ascensor no se avería,
ni cae.

Para una persona con anorexia la comida es como el ascensor en el ejemplo anterior, un
peligro, una amenaza que hay que evitar. Cada conducta que se realice para evitar esta
amenaza se relacionará fuertemente con ella a través del refuerzo negativo y mantendrá e irá
fortaleciendo esa asociación.

Miedo a Dieta Alivio (no Mayor

engordar restrictiva engordé) miedo a
patológico engordar

Pastor y Sevillá (2000)

El análisis funcional de la conducta

Para poder obtener los patrones individuales de funcionalidad en cada caso, los psicólogos
utilizan una herramienta llamada Análisis Funcional de la Conducta.

El Análisis Funcional de la Conducta (AF) implica analizar los antecedentes y consecuentes de

una conducta, que explican que esta conducta se inicie y se mantenga en el tiempo, a partir de
las leyes de aprendizaje implicadas (condicionamiento clásico y condicionamiento operante).

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El AF es diferente para cada caso concreto, a pesar de que tenga un mismo diagnóstico, ya
que en cada caso las respuestas de la persona (su reacción en tres niveles: lo que siente
físicamente, lo que piensa, y lo que hace) variará. De la misma forma los estímulos, personas o
situaciones que generan esas reacciones y las consecuencias de todas esas respuestas, serán
distintas para cada persona.

Ecuación funcional:

Estímulos

Son variables que adquieren su capacidad generadora de respuesta mediante condicionamien-

to clásico. Pueden ser internos, como sensaciones físicas o fisiológicas o pensamientos o ex-
ternos. Los estímulos externos más complejos son los sociales ya que agrupan a su vez, nume-
rosas variables.

Respuesta:

La respuesta es la conducta (en su triple vertiente, fisológica, cognitiva y motora) que resulta
problemática y que guarda relación funcional con los estímulos que la preceden.

R. Fisiológica:

Es la modalidad de respuesta que más percibe la persona, dependen de la activación del sis-
tema nervioso autónomo (simpático-parasimpático) y por tanto son involuntarias. Estamos
hablando de taquicardia, calor-sofoco-sudoración- sensaciones estomacales, hiperventilación,
insomnio, falta de apetito, etc.

En cada persona el patrón de activación del SNA es distinto, no es perjudicial, ya que tiene un
patrón de supervivencia para la especie (preparación para la lucha-huida) pero si muy des-
agradable. Conocerlo a través del autorregistro y la observación es fundamental ya que estas
sensaciones servirán de señal para que la persona detecte los momentos críticos cuando no
es capaz de detectarlos de otra forma.

R. Cognitiva:

Entendemos como respuesta cognitiva los pensamientos que pasan por la cabeza de la perso-
na en el momento de experimentar la respuesta. Pueden ser pensamientos literales (lenguaje
interno: “voy a hacer el ridículo”) o en forma de imágenes, evocaciones, interpretaciones,
creencias, atribuciones (tener la sensación de que se van a reír). Dado que no todo el mundo
tiene desarrollada la capacidad de introspección, estas respuestas son, habitualmente las más
difíciles de observar para las personas, sobre todo si la respuesta cognitiva no es un pensa-
miento literal. Suelen ser de tipo respondente (respuestas condicionadas a determinados es-
tímulos que se disparan automáticamente (como creencias, prejuicios o ideas irracionales),
aunque pueden ser de naturaleza operante (enfocados a cambiar el estímulo).

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CULTURA

R. Motora:

Es el tipo de conducta más identificado comúnmente como “respuesta”. Está bajo el control
del Sistema Nervioso Central (cerebro) y es voluntaria. Hablamos de conductas de escape o
evitación (las destinadas a esquivar el estímulo aversivo), rituales compulsivos, llanto, miradas,
gestos, cambios posturales, etc. Las respuestas motoras son de naturaleza operante, es decir,
están enfocadas a cambiar el estímulo o adaptarse a él.

Consecuencias:

Las consecuencias son todas aquellas variables contingentes que se dan tras la respuesta y
que constituyen cambios en los estímulos. Se clasifican en refuerzo positivo, refuerzo negativo
y castigo.

En algunas ocasiones las variables contingentes que encontremos puede que no sean una con-
secuencia al no operar un cambio en el estímulo, pero que actúen a su vez como estímulo dis-
parador de respuesta.

Organismo:

Tendremos en cuenta la historia de aprendizaje del problema, los factores biológicos, las habi-
lidades de las que dispone, etc…

Estímulos R. Fisiológica R. Cognitiva R. Motora Consecuencias

Situación ¿Qué noto? ¿Qué pienso? ¿Qué hago? Consecuencias

La ventaja del análisis funcional, es que independientemente de la etiqueta diagnóstica, nos va

a permitir identificar las conductas problema y los estímulos que las elicitan, dándonos las
pautas para trabajarlo.

ACTIVIDAD: Por grupos se elaborará un análisis funcional a partir de distintos casos prácticos.

A continuación comprobaremos si hubiesen tenido encaje en las categorías diagnósticas del

DSM-IV y DSM-V.

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3. TRATAMIENTO. ABORDAJE COGNITIVO CONDUCTUAL.

El tratamiento cognitivo-conductual propuesto por Fairburn (1997) y adpatado por Sevillá y

Pastor (2000) comprende tres estadios:

1. Fase educativa y de regulación del patrón de ingesta

2. Eliminación de la dieta

3. Mantenimiento de los logros y prevención de recaídas

ESTADIO 1 : Educación y regularización del patrón de ingesta

a) Explicación cognitivo-conductual del trastorno

b) Introducción de los autoregistros
c) Reducción del pesaje a una vez semanal
d) Educación e información nutricional
El peso corporal y su regulación. IMC.
Efectos de los tracones, vómitos, y laxantes y diuréticos.
Dieta y sus efectos (experimento Minesota).

e) Modificar dieta, reducir vómitos y purgativos.

Prescripción de un patron regular de ingesta (énfasis en cuando más que en

qué se come)
No usar purgativos.
Programar acividades incompatibles con los atracones y los vómitos
(diferenciar, son dos descontroles distintos, puede controlarse uno y no el
otro)

f) Entrevistar a parientes y amigos: destapa el problema, pemite ver si el paciente lo
ha entendido, crea un ambiente facilitador del tratamiento.
Si la mejoria en este estadio es muy escasa, no pasar al segundo estadio, considerar
hospitalización o alagar esta fase (máximo dos meses).
Si el estado de ánimo continúa bajo, posiblemente haya que tratar depresión.

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ESTADIO 2 Eliminación de la dieta

a) Dejar de evitar alimentos

Graduar la comida en 4 grupos que se introducirán jerarquicamente de

mayor a menor temor en las 5 comidas (sin especificar cantidad). En los casos
difíciles lo hará en consulta a principio de sesión (para eviar el vómito).

b) Aumentar el número de calorías gradualmente en las 5 comidas hasta llegar a

1500-1800. Exponerse a comer en ambientes diferentes.

c) Entrenamiento en Solución de problemas: identificar situaciones estresantes que

facilitan descontrol.

d) Manejar la preocupación sobre la figura y el peso.

Enseñar terapia cognitiva y aplicarla a pensamientos y creencias

disfuncionales.
Usar experimentos conductuales conectados con la terapia cognitiva.
Tratamiento de de la distorsión de la imagen corporal: Usar exposición y
prevención de respuesta.

ESTADIO 3 MANTENIMIENTO DE LOS LOGROS Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

a) Mantener los autorregistros y los ejercicios.

b) Esperar fallos en momentos de estrés. Diferenciar recaída de desliz.
c) Planificar el afrontamiento de situaciones de alto riesgo.

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EJEMPLOS DE EXPERIMENTOS CONDUCTUALES

TEMOR EXPERIMENTO CONDUCTUAL

Pesarse antes de comer el alimento temido,
Si como un determindo alimento,
comer una cantidad normal del ismo y volver
automaticamnte engordaré
a pesarse dos horas después.
Pesarse, beber un litro de agua, comprobar el
El agua engorda aumento de peso, volver a pesarse tres horas
después.
Medir con cinta métrica, cambiar dieta según
Si como más veces mis glúteos aumentarán
pautas terapéuticas, volver a medir en dos
de tamaño.
semanas.

V. Resumen de puntos clave

Actividad:

Lectura en grupo de diferentes artículos sobre aspectos relacionados con los

trastornos de la alimentación y la nutrición.

Haciendo uso de lo aprendido en el tema, se expondrán a la clase las opiniones del

grupo sobre el artículo propiciando el debate.

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