PROYECTO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL A PACIENTES QUE SE

ATIENDEN EN EL HOSPITAL REGIONAL DE TUMBES “JAMO” II-2

1. Introducción

La atención domiciliaria hace referencia al programa de atención que sin poner

en riesgo la vida del paciente y bajo un modelo interdisciplinario brinda una solución
a los problemas de salud de los pacientes de manera oportuna representando una
mejoría importante en la calidad de vida de los usuarios y con un relativo
menor costo comparado con la atención tradicional.

El envejecimiento de la población y la dependencia son los dos factores que más

influyen en el incremento de la importancia de esta actividad, pero además, otros
factores como el concepto del proceso de salud-enfermedad, el de calidad de vida, la
valoración del nivel de autocuidados y los valores actuales de las sociedades, las
necesidades del grupo familiar, su estructura actual y las redes de apoyo, determinan
los modelos de atención domiciliaria que se adaptan contando con estas
características.

2. Características
 Atención longitudinal y continuada
 Se realiza en el domicilio del individuo
 Se realiza bajo una concepción de atención biopsicosocial
 El núcleo de la atención es la persona enferma y la familia
 Los recursos necesarios para la atención a los problemas son fácilmente
movilizables al domicilio.

3. Beneficios de la atención domiciliaria

 Eliminación de riesgos asociados a ingresos hospitalarios y potenciación de
los beneficios inherentes a la permanencia del enfermo en su entorno.
 Mayor calidad de vida para pacientes atendidos en su domicilio.
 Utilización más racional de los recursos.
 Reducción del número de estancias o de un menor número de consultas,
mejorando la eficiencia del Sistema.

1
 4. Objetivos

4.1 Objetivo principal

Brindar una atención especializada de calidad en el domicilio del paciente,

estableciendo el domicilio como lugar de atención, siempre que se considere como el
más adecuado en función de la patología y las necesidades de cuidados.

4.2 Objetivos específicos

 Ofertar una atención integral (interdisciplinaria) a los pacientes.

 Mejorar la coordinación entre los diferentes recursos socio-sanitarios
implicados en la atención a estos pacientes: Hospitalización, consulta externa
y domiciliaria.
 Disminución de reingresos de pacientes al área de hospitalización

5. Población objetivo
 Paciente adulto mayor y no adultos mayores con procesos agudos
 Paciente adulto mayor y no adulto mayor con alta precoz (médicas o
quirúrgicas)
 Paciente adulto mayor y no adulto mayor con patologías crónicas
 Pacientes adulto mayor y no adulto mayor con enfermedades terminales e
inmovilizados.

6. Estructura y organización

6.1 Equipo de atención domiciliaria

 Médicos (Geriatra y/o Internista y/o Familiar y/o Pediatra y/o Oncólogo y/o
General o de otras especialidades si amerita)
 Enfermeras
 Auxiliar de enfermería
 Terapista físico
 Nutricionista
 Trabajadora social
 Psicólogo

** De preferencia todo el personal debe de tener conocimiento en cuidados

paliativos
2
6.2 Recursos Materiales

 Unidad funcional situada en la Hospital Regional de Tumbes “JAMO II-2”.

Debería constar específicamente de despacho administrativo y para el
personal sanitario con dotación de material necesario (teléfonos, fax,
contestador automático, fotocopiadora)
 Automóvil con capacidad para llevar material sanitario necesario para la
atención domiciliaria.
 Teléfono móvil para la correcta localización de los profesionales del equipo de
atención domiciliaria.

7. Horario
El horario del Servicio se establecerá en cada área dependiendo de los recursos
disponibles y de las necesidades asistenciales.

8. Tipos de visita domiciliaria

Programada Solicitada
Solicita Médico Paciente
Tipo de paciente Con enfermedad Con enfermedad aguda o
crónica/avanzada crónica
Objetivo Valorar el estado de salud Valorar el estado de salud
del paciente y establecer y conducta a seguir si es
estrategias de cuidado agudo o crónico

9. Actividades en función de las necesidades detectadas:

 Valoración integral del paciente (Físico, social, mental)
 Valoración de riesgos en el hogar
 Actividades preventivas según grupo de riesgo: vacunaciones, prevención
primaria y secundaria de factores de riesgo cardiovascular
 Plan asistencial interdisciplinario
 Detección precoz, tratamiento y seguimiento de hipertensión arterial, diabetes,
dislipemias, tabaco, alcohol, obesidad, sedentarismo, enfermedades
pulmonares crónicas y otros problemas crónicos de salud
 Monitorización y control de síntomas
 Educación para el autocuidado

3
  Intervenciones de enfermería: Inyectables, curaciones, sondajes, nutrición
enteral, ventiloterapia, aerosolterapia y oxigenoterapia
 Seguimiento y atención telefónica
 Preparación del alta hospitalaria
 Fisioterapia rehabilitadora
 Cuidados paliativos
 Realizar Contrarreferencias médicas o farmacológicas al primer nivel de
atención de acuerdo a las necesidades y complejidad de paciente.

10. Atención del paciente crónico

10.1 Valoración inicial del paciente

 Identificación de problemas y establecimiento de plan de actuación
 Elaboración de un plan de actuación que deberá variar en función de la
evolución del paciente y en el que se establezca:
o Principales problemas identificados
o Situación sociofamiliar del paciente y su familia
o Identificación de problemas respecto al cuidador y las características
de la vivienda.

10.2 Seguimiento del paciente

Realizar el seguimiento de los pacientes con visitas programadas establecidas en
el plan de actuación inicial y sus sucesivas actualizaciones.

11. Atención de pacientes al alta

Dirigida a personas que mantienen necesidad de cuidados tras recibir el alta

hospitalaria.

Pacientes en riesgo:

 Crónicos con reingresos

 Adultos mayores frágiles
 Posterior a intervenciones quirúrgicas

Captación: Solicitada mediante interconsulta de los distintos servicios de la clínica.

4
 12. Atención de inmovilizados

Atención en domicilio brindada a personas con procesos crónicos invalidantes como

patologías osteoarticulares, vasculares, enfermedades pulmonares avanzadas y
enfermedades neurológicas, pudiéndose encontrar pacientes crónicos estables, con
dependencia para actividades básicas de la vida diaria.
Captación:

 Solicitada mediante interconsulta por ser paciente con déficit de autocuidados

importante.
 Solicitada por familiar vía telefónica.

13. Atención del paciente terminal

Cuidados brindados en domicilio a pacientes que presenten las siguientes

características:

 Presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable

 Imposibilidad razonables de respuesta al tratamiento específico
 Presencia de múltiples problemas o síntomas intensos, multifactoriales y
cambiantes
 Impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado
con la presencia, explícita o no, de la muerte.
 Pronóstico de vida inferior a 6 meses

Captación: A través de interconsultas solicitadas de otros servicios o mediante

solicitud por parte de familiar vía telefónica.

Elaborado: Dra. Vanessa C. Angles Ortiz