Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114

Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11820

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 638651
Edad: 27 AÑOS

ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO.
PACIENTE QUIEN ACUDE A URGENCIA POR ACCIDENTE DE TRANSITO
DONDE RECIBIO TRAUMA ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE EDEMA MAS DOLOR ANIVEL DE LA RODILLA
IZQUIERDA
PACIENTE PRESENTA MULTIPLES LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR IZQUIERDO

ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION MANEJO POR ORTOPEDIA

ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN DATOS DE IMPORTANCIA

REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA MAS ARTRALGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 100/70
FC 90
FR 15
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMAL
TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 1 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11820
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES SE OBSERVA EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA IZQUIERDA MAS IMPOTENCIA
PARA REALIZAR LOS MOVIMIENTOS
SE OBSERVA ANIVEL DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO DEFORMIDAD MAS
EDEMA CON GRN ZONA EQUIMOTICA
PIEL Y FANERAS LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO Y RODILLA DEL MISMO LADO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO GLASGOW 15/15

DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION FRACTURA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO S524
HERIDAS MULTIPLES T019
ESGUINSE DE RODILLA S836

PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO
CONDUCTA
1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO
6. RX DE RODILLA IZQUIERDA
7. VALORACION POR ORTOPEDIA

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO
TRATAMIENTO DE ESGUINSE EN RODILLA IZQUIERDA
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS

EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO TOLERANDO
PROCEDIMEITNO QUIERURGICO NO DOLOR POR TAL MOTIVO DE ALTA CON
FORMULA MEDICA MAS RECOMENDACIONES
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE A URGENCIA POR ACCIDENTE DE
TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E
INFERIOR IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE EDEMA MAS DOLOR ANIVEL DE LA
RODILLA IZQUIERDA
PACIENTE PRESENTA MULTIPLES LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR IZQUIERDO
FR 15 FC 80 TA 120/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES SE OBSERVA EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA IZQUIERDA
MAS IMPOTENCIA PARA REALIZAR LOS MOVIMIENTOS
SE OBSERVA ANIVEL DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO DEFORMIDAD MAS
EDEMA CON GRN ZONA EQUIMOTICA PIEL LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y RODILLA
DEL MISMO LADO
RX DE RODILLA DERECHA NO SE OBSERVA FRACTURA NO DAÑO DE LA
ARQUITECTURA DEL PERIOSTIO
RX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
RADIO Y CUBITO EPIFISIS DISTAL
IDX ESGUINSE DE RODILLA IZQUIERDA+
HERIDAS Y ESCORIACIONES +
FRACTURA CONMINUTA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11820
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE RODILLA DERECHA NO SE OBSERVA FRACTURA NO DAÑO DE LA
ARQUITECTURA DEL PERIOSTIO
RX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
RADIO Y CUBITO EPIFISIS DISTAL
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA PACIENTE QUIEN NECESITA MANEJO POR ORTOPEDISTA

DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO FRACTURA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO S524
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION NAPROXENO CAPS DE 250 MG
USO TOMAR 1 CAPS CADA 8 HORAS VIA ORAL DUARNTE 7 DIAS CANT#21

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

Finalidad de la Consulta:
Causa Externa:
Diagnóstico Principal:
Tipo de Diagnóstico Principal:
USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28
NO APLICA
ACCIDENTE DE TRANSITO
S526 - FRACTURA DE LA EPIFISIS INFERIOR DEL CUBITO Y DEL RADIO
CONFIRMADO NUEVO

Firma:
MEDICO GENERAL : TORIBIO JOSE RADA BARRIOS Paciente
Registro No: 47232

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

RECETARIO
Formato No: 637486
Edad: 27 AÑOS

RECETARIO.
RECETARIO NAPROXENO CAPS DE 250 MG
USO TOMAR 1 CAPS CADA 8 HORAS VIA ORAL DUARNTE 7 DIAS CANT#21

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28

Firma:
MEDICO GENERAL : IDELA VANESSA VIZCAINO PIÑA Paciente
Registro No: 2652

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 637462
Edad: 27 AÑOS

DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA

MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 6/1/2016
HORA 7.10 AM
MOTIVO ME ACCIDENTE

ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN ACUDE A URGENCIA POR ACCIDENTE DE TRANSITO
DONDE RECIBIO TRAUMA ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE EDEMA MAS DOLOR ANIVEL DE LA RODILLA
IZQUIERDA
PACIENTE PRESENTA MULTIPLES LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR IZQUIERDO

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SDI
ANTECEDENTES FAMILIARES SDI

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA NORMAL
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES SE OBSERVA EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA IZQUIERDA MAS IMPOTENCIA
PARA REALIZAR LOS MOVIMIENTOS
SE OBSERVA ANIVEL DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO DEFORMIDAD MAS
EDEMA CON GRN ZONA EQUIMOTICA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO Y RODILLA DEL MISMO LADO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 5 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

SIGNOS VITALES
TA 100/70 MMHG
FC 90
FR 15
T (ºC) 36.5

Firma:
MEDICO GENERAL : IDELA VANESSA VIZCAINO PIÑA Paciente
Registro No: 2652

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 6 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

ORDENES MEDICAS
Formato No: 637482
Edad: 27 AÑOS

ORDEN MEDICA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 6/1/2016
HORA 7.10 AM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO
6. RX DE RODILLA IZQUIERDA
7. VALORACION POR ORTOPEDIA

Firma:
MEDICO GENERAL : IDELA VANESSA VIZCAINO PIÑA Paciente
Registro No: 2652

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 7 de 12

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Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 637490
Edad: 27 AÑOS

EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 6/1/2016
HORA 7.30 AM
DETALLE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE A URGENCIA POR ACCIDENTE DE
TRANSITO DONDE RECIBIO TRAUMA ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E
INFERIOR IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE EDEMA MAS DOLOR ANIVEL DE LA
RODILLA IZQUIERDA
PACIENTE PRESENTA MULTIPLES LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR IZQUIERDO
FR 15 FC 80 TA 120/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES SE OBSERVA EDEMA ANIVEL DE LA RODILLA IZQUIERDA
MAS IMPOTENCIA PARA REALIZAR LOS MOVIMIENTOS
SE OBSERVA ANIVEL DEL ANTEBRAZO IZQUIERDO DEFORMIDAD MAS
EDEMA CON GRN ZONA EQUIMOTICA PIEL LACERACIONES CON TEJIDO
DESVITALIZADO ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y RODILLA
DEL MISMO LADO
RX DE RODILLA DERECHA NO SE OBSERVA FRACTURA NO DAÑO DE LA
ARQUITECTURA DEL PERIOSTIO
RX DE ANTEBRAZO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
RADIO Y CUBITO EPIFISIS DISTAL
IDX ESGUINSE DE RODILLA IZQUIERDA+
HERIDAS Y ESCORIACIONES +
FRACTURA CONMINUTA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO

7/1/2016
5 PM
PACIENTE CON MEJORIA DEL CUADRO CLINICO TOLERANDO
PROCEDIMEITNO QUIERURGICO NO DOLOR POR TAL MOTIVO DE ALTA CON
FORMULA MEDICA MAS RECOMENDACIONES

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Formato No: 637497

Edad: 27 AÑOS

EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 6/1/2016
HORA 8 AM

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 8 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553
DETALLE EN SALA ESPECIALDE PROCEDIMIENTOSE DECIDE REALIZAR
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS ANIVEL DE LA RODILLA
IZQUIERDA Y ANTEBRAZO DEL MISMO LADO SE RETIRA MATERIAL
ORGANICO DE LAS HERIDAS Y SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES Y
GASAS FURASINADAS, SE REALIZA INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO
ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y SE COLOCA CABESTRILLO
POSTERIORMENTE SE REALIZA TRATAMIENTO DE ESGUINSE CON VENDAJE
DE JONES ANIVEL DE LA RODILLA IZQUIERDO
PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 9 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

HOJA DE GASTOS
Formato No: 637536
Edad: 27 AÑOS

ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 1. SSN 0.9% 500 CC #3
2. DEXAMETASONA AMP 8MG #3
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV #5
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG #2
5. EQUIPO DE MACROGOTEO #8
6 JERINGA DE 10 CC #1
7 CATETER VENOSO 18 #1

Firma:
OTRO : KELLY JOHANA MADERA YANCE Paciente
Registro No: 57273133

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 10 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 637513
Edad: 27 AÑOS

INFORME QUIRURGICO
FECHA. (DD/MM/AAAA) 7/1/2016
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
1ER.AYUDANTE DRA IDELA VIZCAINO
ANESTESIOLOGO DR OÑATE

DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO
PRE-OPERATORIO FRACTURA DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

FECHA. (DD/MM/AAAA) 7/1/2016
HORA DE INICIO. (HH/MM) 7 AM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 8.10 AM
INTERVENCION PRACTICADA OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO IZQUIERDO
TIPO DE ANESTESIA BLOQUEO INTERESCALENICO

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1 ANESTESIA
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE MIEMBROSUPERIOR IZQUIERDO

3 INCISION VOLAR DE ANTEBRAZO, SE PROTEGE NERVIO MEDIANO Y SE

HALLA FOCO DE FRACTURA
REALIZA REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA Y SE REDUCE CON TRES
CLAVOS DE KISHNER DE 1.8 MM
GUIADOS CON INTENSIFICADOR DE IMÁGENES , SE RETIRA INJERTO OSEO
DE RADIO Y ENDOMEDULAR
4. LUEGO SE REALIZA OSTEOSINTESIS CON PLACA LCP EN TITANIO DE 6
ORIFICIOS Y SE FIJA ESTA CON
SEIS TORNILLOS DE BLOQUEDO AUTOPERFORANTES . SE VERIFICA CON
FLUROSCOPIA
SE CONSIDERA ESTABLE
5. SE CONSIGUE FIJAR
FRACTURA
6. LAVADO QUIRURGICO EXTENSO, Y SE COLOCA INJERTO OSEO
RETIRADO PREVIAMENTE.
7. CURACION DE HERIDAS, SUTRURA Y COBERTURA CON APOSITOS

8. ABORDAJE AL CUBITO OSTEOSINTESIS CON PLACA LCP EN TITANIO DE 5

ORIFICIOS Y SE FIJA ESTA CON
CINCO TORNILLOS DE BLOQUEDO AUTOPERFORANTES . SE VERIFICA CON
FLUROSCOPIA
SE CONSIDERA ESTABLE

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 11 de 12

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Paciente: OSTIN BARRETO JARABA Documento de Identidad No: CC 1131041114
Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 17-nov-88 Documento Cotizante: CC 1131041114
Dirección: calle 1a n0 13 23 barrio paz del rio FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OSTIN BARRETO JARABA
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión de Urgencia: 37553

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 12 de 12