RM IRNA-39a

RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH

Jl. Mayjend Panjaitan No. 65 Telp : (0335) 433478,
4333119, 421118 Fax. (0335) 432702
E-mail : rsudprob@yahoo.com
ASESMEN PASIEN TERMINAL
PROBOLINGGO – 67219
A.PENGKAJIAN

Identitas :
RM :

Nama :…………………………………………………..(L/P)
Tgl Lahir/Umur :…………………………………/………………..Th Tanggal :………………………………….
Jam mulai :……………………………………
Alamat :…………………………………. …………………..
Jam selesai
(Mohon :………………………………….
diisi atau ditempei sticket Label Identitas jika ada)

Tgl/Jam MRS :
Pekerjaan :
Pendidikan : Suku / Bangsa :
Status Perkawinan : Bahasa yg digunakan :
Agama : Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
Diagnosa Medis :
Penyakit Kanker Akibat kecelakaan fatal
Stroke Multipel Sklerosis Congestive Renal Failure ………………………………………..

Keadaan Umum : Sedang Jelek Sangat jelek

Kesadaran : CM Apatis Sopor Koma
Tanda - tanda vital : TD :……….mmHg N :………x/mnt S :……… ͦ C
RR :……....x/mnt GCS :………… SpO2………….
Skrening nyeri : tidak ya
Nyeri Onset : Akut Kronis
Pencetus : istirahat aktivitas ……………..
Kwalitas : terbakar tertekan berat tajam tumpul kram
Regio / penyebaran nyeri : dada punggung tulang …………….
Skala / tingkatan nyeri : rin
Durasi Nyeri : <15mnt 15-30mnt >30mnt ………………………
Nyeri Hilang : Minum Obat Istirahat kompres panas/dingin ..............................
Tahap pasien waktu menjelang ajal:
Kooperatif Cemas Depresi Ingin Mengakhiri hidup
Menolak Marah Menawar Depresi Menerima
Tanda tanda klinis menjelang kematian
Pasien kurang responsive Rahang cenderung jatuh Fungsi tubuh melambat
Pernafasan tidak teratur dan dangkal Sirkulasi menurun Ekstremitas dingin
Mata melalak/tidak respon cahaya Nadi cepat dan melemah Kulit Pucat
Defekasi/berkemih tidak sengaja
Gejala kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan Dyspnue nafas tidak teratur
Nafas Cepat dangkal Ada secret Sp O2 < normal
Gejala Gastrointestinal : Tidak ada gangguan Mual Muntah
Distensi abdomen Sulit menelan Inkontinensia alvi/urine
Faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik
Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi …………………………………
Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien
Memberikan Oksigen , respon..........................................................................
Memberikan diit dalam porsi kecil (bila memungkinkan),respon..............................................
Mengajarkan tehnik relaksasi(bila memungkinkan),respon........................................................
Orientasi spiritual pasien dan keluaraga serta perlunya keterlibatan kelompok agama :
 Apakah perlu pelayanan spiritual :
Tidak Ya. Oleh……………………….
 Apakah perlu konsul dengan kelompok spiritual :
Tidak Ya. Oleh……………………….
Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga
Putus asa Rasa bersalah Penderitaan
 RM IRNA-39b

Status Psikosososial pasien dan keluarga

 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini :
Tidak Ya, Siapa…………… Hubungan dengan pasien sebagai apa………………
Lingkungan perawatan di rumah:
 Apakah lingkungan sudah disiapkan?
Ya Tidak
 Apakah ada yang merawat di rumah
Ya Tidak
Reaksi pasien/keluarga atas penyakitnya:
menerima menyangkal sedih/ menangis marah rasa bersalah Takut
keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
keluarga kurang berpartisipasi dalam membuat keputusan perawatan pasien
 Cara mengatasi: berdoa ikhtiar …………………….
Kebutuhan dukungan bagi pasien dan keluarga
Pasien perlu didampingi keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien pada jam kunjung
Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain
Pengobatan tradisional Akupuntur Lain – lain :………………………
Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi psikologis atas kesedihan
Perubahan kebiasaan pola komunikasi Ketidakmampuan memenuhi peran yg diharapkan
Kebutuhan spiritual keluarga atau pasien :...........................................................................................................

B.MASALAH KEPERAWATAN & MEDIS

MASALAH KEPERAWATAN MASALAH MEDIS
Nyeri kondisi irreversibel
Ancietas/ketakutan individu/keluarga …………………………..
Resiko distress spiritual
Berduka
Perubahan proses keluarga
…………………………..

C. PERENCANAAN
Kaji dan bantu pasien untuk mengurangi kecemasannya
Berikan pasien dan keluarga kesempatan dan penguatan koping positif untuk peningkatan kualitas hidup
Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan, di diskusikan kehilangan secara
terbuka dan gali makna pribadi dari kehilangan
Tingkatkan harapan dengan perawatan penuh perhatian
Luangkan waktu bersama keluarga atau orang terdekat pasien dan tunjukkan pengertian yang empati
Konsul dengan atau berikan rujukan ke sumber komunitas untuk mempertahankan fungsi keluarga
Gali apakah pasien menginginkan melaksanakan praktek atau ritual keagamaan atau spiritual
Ekspresikan pengertian dan penerimaan anda tentang pentingnya keyakinan dan praktek religious atau spiritual
pasien untuk melaksanakan praktek atau ritual keagamaan atau spiritual
Berikan privasi dan ketenangan untuk ritual spiritual sesuai kebutuhan pasien
Menawarkan untuk menghubungi religious atau rohaniwan
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat support untuk mengurangi nyeri dan gejala lainnya
Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan
Ajarkan teknik non farmakologi bila memungkinkan
Monitor tanda-tanda ansietas (verbal/non verbal)

Probolinggo, ………………………..20……

Pasien/Klg.Pasien/Wali Perawat Dokter DPJP

(…………………………………) (………………………………………..) (……………………………………)

Tanda tangan,Nama Terang Tanda tangan,Nama Terang Tanda tangan,Nama Terang