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Práctica del Experto: Valoración

Preoperatoria del Paciente con
Enfermedad Hepática
Nuestro Método
Leopoldo Ferrer, M.D., residente de anestesia, Universidad del Bosque,
Fellow, Cuidado Intensivo, Fundación Santa Fe de Bogotá; Fernando
Raffan M.D., anestesiólogo e intensivista, especializado en trasplante
hepático, profesor asistente, Fundación Santa Fe de Bogotá – Universidad
El Bosque, miembro activo de la Asociación Colombiana de Hepatología.

El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el

equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio. Estos
pacientes se presentan a una intervención quirúrgica básicamente
por dos circunstancias: una cirugía directamente relacionada con su
enfermedad hepática (cortocircuito portosistémico o trasplante
hepático) o un procedimiento quirúrgico incidental (apendicitis,
trauma, etc.); en cualquiera de los casos, podría presentar un
deterioro de la función hepática. Este deterioro puede ser desde leve
a catastrófico, con aumento en la mortalidad, especialmente si la
enfermedad hepática es aguda, crónica agudizada o no reconocida.

La determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a

la severidad del compromiso hepático. Predecir cómo responderá
un paciente con enfermedad hepática al estrés de la anestesia y la
cirugía es difícil. Diversos problemas perioperatorios requieren una
comprensión clara de las múltiples funciones del hígado y del
proceso fisiopatológico de base que complica la situación
anestésico-quirúrgica. Por lo anterior, los miembros del grupo
tratante deben tener en mente un alcance y un abordaje integrales
de estos pacientes que incluya: historia clínica y exámenes
paraclínicos adecuados, evaluación preoperatoria del problema
hepático y su etiología, optimización preoperatoria de la función
hepática y evitar factores de riesgos perioperatorios que exacerben
el deterioro de la función hepática.

Inicialmente, desarrollaremos algunas consideraciones fisiológicas y

fisiopatológicas, para luego comentar sobre la valoración
preanestésica de estos pacientes según las afecciones más
frecuentemente observadas, teniendo en cuenta el efecto de la
anestesia y la cirugía sobre la función hepática perioperatoria, la
comorbilidad y la mortalidad asociada.

Fisiología Circulación hepática

El flujo sanguíneo hepático normal es de 1.500 ml/min
aproximadamente en adultos, correspondiente a un 25-30% del
gasto cardíaco. La arteria hepática suministra el 25-30% del flujo
sanguíneo y el restante 70-75% proviene de la vena porta. La arteria
hepática suministra 45-50% de los requerimientos de oxígeno del
hígado, mientras que la vena porta aporta el 50-55% restante (Figura
1).

Figura 1. Representación esquemática de la circulación hepática.

El flujo de la arteria hepática depende de la demanda metabólica

postprandial (autorregulación), mientras que el flujo de la vena
porta depende del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal y el
bazo. Un descenso en el flujo de la arteria hepática o la vena porta
resulta en un incremento recíproco de la otra.

Kock, en 1972, y Mathie, en 1980, demostraron que, con

disminuciones en el flujo sanguíneo del sistema porta, hay una
disminución concomitante en la resistencia arterial hepática con un
consecuente incremento en el flujo sanguíneo arterial,
manteniéndose la suplencia de oxígeno a través del hígado como un
mecanismo protector (1).

La arteria hepática tiene receptores alfa-1 vasoconstrictores y beta-2

y dopa-1 vasodilatadores; a su vez, la vena porta tiene receptores
alfa-1 y dopa- 1. La activación simpática resulta en vasoconstricción
de la arteria hepática y los vasos mesentéricos, con lo que se
disminuye el flujo sanguíneo hepático (2-3).

Función reservorio

La baja resistencia de los sinusoides hepáticos permite grandes

flujos sanguíneos a través de la vena porta; pequeños cambios en el
tono venoso hepático resultan en grandes cambios en el volumen
sanguíneo hepático, lo que permite que el hígado funcione como un
reservorio de sangre. El volumen de sangre total es
aproximadamente 450 ml, que corresponde a un 10% del volumen
sanguíneo total; cuando se presenta hipovolemia, el hígado puede
aportar hasta 300 ml de sangre a la circulación (3).

Función inmunológica

Las células de Kupffer forman parte del sistema reticuloendotelial y

se encuentran en los sinusoides. Su función incluye fagocitosis,
procesamiento de antígenos, liberación de citocinas y otras
sustancias; de esa forma, son responsables de la remoción de
endotoxinas y bacterias colónicas que entran a través de la
circulación portal.

Función metabólica

La unidad funcional del hígado es el hepatocito y allí se lleva a cabo

el metabolismo de carbohidratos, la síntesis de albúmina, el
metabolismo de aminoácidos, la síntesis de urea, el metabolismo de
ácidos grasos y colesterol, y la formación de bilirrubina. La mayoría
de los factores de coagulación se sintetizan en el hígado, excepto el
factor von Willebrand y VIII, y la vitamina K es cofactor importante
para la síntesis de los factores: II, VII, IX y X (3).

El hígado produce también colinesterasa plasmática, inhibidores de

proteasas (antitrombina III, alfa-1-antitripsina y alfa-2-
antiplasmina), proteínas de transporte (transferrina, haptoglobina y
ceruloplasmina), complemento y proteína C, reactiva entre otras.

El hepatocito, a su vez, se encarga del metabolismo de sustancias

exógenas, entre ellas, la mayoría de las drogas. La biotransformación
hepática se lleva a cabo por dos vías:reacción fase I a través de
oxidasas o sistema citocromo P-450 (oxidación, reducción,
deaminación, sulfoxidación, dealquilación o metilación) y reacción
fase II que consiste en la conjugación con glucorónidos, sulfatos,
taurina o glicina. El sustrato resultante es fácilmente excretado por
vía biliar o urinaria.

Sitema biliar

El flujo biliar comienza en los canalículos, continúa a través de los

ductos, pasa de los ductos biliares septales derecho e izquierdo a los
conductos biliares y éstos, a su vez, terminan en un conducto biliar
común para finalizar en el duodeno. La alteración del flujo a
cualquier nivel, ya sea funcional o mecánica, resulta en un cuadro
clínico de colestasis, clínicamente caracterizada por ictericia, prurito
y esteatorrea.

La causa puede ser canalicular (por ejemplo, esteroides anabólicos),

ductal (por ejemplo, drogas como la clorpromazina), septal (como
en la cirrosis biliar primaria)o por alteraciones en los conductos
biliares principales (como ocurre en la colelitiasis, la colangitis
esclerosante, el colangiocarcinoma y el carcinoma pancreático).

Enfermedades hepáticas más frecuentes

La enfermedad parenquimatosa aguda es el tipo más importante de

enfermedad hepática para diagnosticar, pues se ha asociado con
mayores morbilidad y mortalidad no esperadas en el período
perioperatorio. El riesgo de mortalidad perioperatorio en pacientes
con hepatitis viral aguda puede ser tan alto como 10%(4). Pero, en la
vía biliar también se genera patología que puede asociarse con un
aumento de la morbimortalidad en el período periooperatorio,
principalmente relacionada con niveles elevados de bilirrubina.

Las causas más frecuentes de enfermedad hepática son (5):

* Enfermedades infecciosas:hepatitis viral (A, B, C, D,

E,citomegalovirus, herpes virus, Epstein Barr, entre otros); absceso
hepático amebiano o bacteriano.
* Enfermedad hepática obstructiva:

– Intrahepática: anomalías congénitas, cirrosis biliar primaria,

colestasis inducida por drogas, hepatitis granulomatosa, hígado
graso alcohólico, colestasis viral, amiloidosis, sarcoidosis, etc.
– Extrahepática: cálculo, estenosis benigna del conducto común,
colangitis esclerosante, tumor del conducto común y carcinoma del
páncreas.

*Alteraciones congénitas: quiste de colédoco, enfermedad de Caroli

y fibrosis hepática congénita.
* Hepatitis inducida por drogas: clorpromazina, anticonceptivos
orales, metiltestosterona y tetraciclinas.
* Hepatitis crónica: virus y drogas, entre otros.
* Hepatitis crónica persistente
* Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, enfermedad de
Wilson y deficiencia de alfa-1-antitripsina.
* Cirrosis hepática alcohólica
* Síndrome de Reye
* Síndrome de Budd Chiari

Detección de pacientes con enfermedad hepática

Para la detección de pacientes con enfermedad hepática, se necesita

conocer los síntomas, un adecuado examen físico y la realización de
pruebas de laboratorio.

Cuando no se tiene en mente una enfermedad, muy posiblemente

no se buscará ni se diagnosticará.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos clínicos asociados con la enfermedad

hepática aguda son: anorexia, ictericia, prurito, fiebre, malestar
general y hepatomegalia; los asociados a hepatitis activa crónica son
anorexia, ictericia leve y malestar en el cuadrante superior derecho;
las manifestaciones extrahepáticas son artralgias, neuropatía,
glomerulonefritis, amenorrea y ginecomastia, entre otras. La
ictericia se hace evidente cuando los niveles de bilirrubinas
alcanzan 3 mg/dl y los mejores lugares para valorarla son las
escleras, las membranas mucosas y la piel (3).

Con una historia previa de ictericia, deberíamos descartar la

presencia de hepatitis crónica activa o ictericia relacionada con la
anestesia. Es muy importante interrogar al paciente sobre el uso de
drogas como alcohol, metildopa, isoniazida, clorpromazina,
sulfonamidas, anticonceptivos orales, hipoglicemiantes orales,
antitiroideos, tiazidas y derivados de la testosterona, pues se pueden
relacionar con enfermedad parenquimatosa hepática o con
colestasis.

Los alcohólicos tienen una historia de consumo generalmente

mayor de seis vasos al día por un período de tiempo prolongado.

Los pacientes con obstrucción de vías biliares pueden presentar

dolor en el cuadrante del hipocondrio derecho o en el epigastrio y
prurito; el inicio súbito de la ictericia, el dolor en el hipocondrio
derecho y el epigastrio, la fiebre, las náuseas y el vómito, con
leucocitosis, son típicos de colecistitis o colangitis. Los pacientes con
colestasis crónica presentan esteatorrea y pérdida de peso de larga
data.

En casos de neoplasias, los pacientes presentan con mayor

frecuencia, pérdida de peso, malestar general, astenia y fatiga fácil
en lugar de signos y síntomas específicos relacionados con el hígado,
los cuales se manifiestan en períodos avanzados de la enfermedad.

Es importante diferenciar entre una enfermedad hepática aguda y

una crónica. Los hallazgos o estigmas que hacen sospechar un
proceso hepático crónico incluyen telangiectasias, ginecomastia,
eritema palmar y contractura de Dupuytren, los cuales están
presentes generalmente en casos de hepatitis activa crónica,
enfermedad hepática alcohólica y cirrosis. Los pacientes con
hepatitis crónica activa casi siempre tienen hepatoesplenomegalia.
Los hallazgos de esplenomegalia, ascitis, várices esofágicas y
circulación colateral en la pared abdominal son sugestivos de
hipertensión portal.

ndependientemente de la causa, en estos pacientes el hígado puede

estar,por lo menos, levemente aumentado de tamaño; un hígado
firme y rugoso sugiere cirrosis mientras que la presencia de nódulos
duros sugieren neoplasia.

Cuando valoramos un paciente con falla hepática, debemos conocer

la profundidad de la encefalopatía, la cual está relacionada con la
severidad de la falla. Un signo de encefalopatía es la asterixis que,
en ocasiones, puede ser difícil de valorar para personas sin
experiencia; disponemos de una escala de profundidad de
encefalopatía sencilla y práctica que podemos aplicar en todos estos
pacientes; como se observa en la Tabla 1 (6).

Tabla 1. Clasificación de la encefalopatía.

De esa forma, se puede partir de datos clínicos para detectar o

confirmar pacientes con enfermedad hepática, pero se necesita una
valoración paraclínica que nos ayude a confirmar el diagnóstico de
la enfermedad, el tipo de enfermedad y la severidad de la misma.

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Los estudios de tamizaje en grandes poblaciones británicas han

encontrado que la enfermedad hepática, la diabetes mellitus y la
hipercolesterolemia son las enfermedades más frecuentemente
encontradas en personas aparentemente sanas. La enfermedad
hepática se presentó en 1% de la población estudiada (7). La
enfermedad hepática alcohólica y la hepatitis viral aguda
desconocida fueron los problemas hepáticos más frecuentes.

Aunque se han propuesto muchas pruebas para evaluar la función

hepática,ninguna refleja esta función en su totalidad. Las
alteraciones parenquimatosas llevan a la disfunción hepatocelular
generalizada, mientras que las alteraciones obstructivas afectan
principalmente la excreción biliar de varias sustancias. Se ha
utilizado como batería de exámenes de rutina los siguientes:
bilirrubina sérica, transaminasas, fosfatasa alcalina, albúmina y
tiempo de protrombina. Los estudios adicionales comunes son:
gammaglutamil- transpeptidasa, 5 nucleotidasa, ácidos biliares
séricos, deshidrogenasa láctica y niveles de amonio. Se han
desarrollado otros exámenes con mayor sensibilidad y especificidad
para evaluar la función hepática como tal, pero su costo limita su
uso; son: excreción de marcadores de verde de indocianina y bromo-
sulftaleína, prueba de aminopirina marcada con C (8), depuración
de ácidos biliares y MEGX (valora los niveles de mono-etil-glicin-
xilidida derivada del metabolismo hepático exclusivo de la
lidocaína), valores menores de 50 se asocian a función hepática muy
deficiente.

Las alteraciones observadas en pacientes con enfermedad

parenquimatosa versus enfermedad vía biliar a elevación de la
bilirrubina cuando es predominantemente conjugada puede reflejar
disfunción hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción
biliar extrahepática. Las transaminasas (GOT-GPT) son liberadas a
la circulación como resultado de lesión o muerte hepatocelular,
pero se pueden ver pequeñas elevaciones (

El tiempo de protrombina (TP) se considera alterado cuando es

mayor de 3-4 seg con relación al control; puesto que solamente se
requiere el 20 a 30% de los factores de coagulación para su adecuado
funcionamiento, la prolongación del TP reflejaría enfermedad
hepática severa a no ser que exista deficiencia de vitamina K
concomitante.

Con relación a los niveles de amonio, se correlacionan con la

severidad del daño hepatocelular y los niveles arteriales se
correlacionan parcialmente con la encefalopatía secundaria,pero no
con la severidad de la misma.

Otras pruebas adicionales que no valoran la función hepática, pero

que nos guían al diagnóstico etiológico de la enfermedad son los
antígenos y anticuerpos virales (anti-HAV, AgHBs, AgHBe, AcHBs,
AcHBc), los anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria)
y los anticuerpos antimúsculo liso (hepatitis activa crónica en
mujeres).

Los estudios imaginológicos nos ayudan a realizar un diagnóstico

anatómico, pudiendo valorar dilataciones intrahepáticas y
extrahepáticas de la vía biliar, lesiones de masa y hemocromatosis.
Los estudios imaginológicos más frecuentemente utilizados son la
ecografia, la TAC, la RNM y la colangiografia retrógrada
endoscópica o percutánea. La función hepática y el sistema biliar
también se pueden evaluar por medicina nuclear con la prueba
HIDA (hepatic imino acetic acid ).

Todo este arsenal de exámenes y su uso racional, junto con el

abordaje clínico del paciente, nos permitirán realizar un diagnóstico
certero en la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática.

Factores asociados con mortalidad en

enfermedad hepática
Muchos estudios han demostrado que, aproximadamente, la mitad
de los pacientes con anor- malidades de la función hepática
preoperatoria pueden presentar hasta un 30% de pérdida de la
función hepática en el postoperatorio (9).

El riesgo de la anestesia y la cirugía en estos pacientes se asocia con

el riesgo de agravar la enfermedad subyacente, el riesgo asociado
con complicaciones extrahepáticas de la enfermedad, las
alteraciones de las funciones sintéticas y las alteraciones del
metabolismo de drogas. En general, el riesgo de disfunción hepática
postoperatoria no se asocia con el tipo de anestesia seleccionado ni
con la ruta específica utilizada, sino con el grado de actividad de la
enfermedad hepática preoperatoria, la presencia de hipoxia o la
alteración del flujo sanguíneo hepático durante la cirugía. La
mortalidad asociada con cirugía o anestesia puede ser más alta
cuando no se ha detectado el riesgo de enfermedad hepática.

Los pacientes con antecedentes de hepatitis viral asintomática en el

momento y sin alteraciones paraclínicas, probablemente no tienen
un riesgo mayor que el de la población general durante una cirugía;
pero, Harville y Summerskill han reportado una mortalidad
perioperatoria de 9,5% y una morbilidad del 12% en casos de
hepatitis viral aguda, por lo que se recomienda no realizar
procedimientos electivos hasta que las pruebas de función hepática
se normalicen (7, 9).

La hepatitis alcohólica aguda se asocia con mayor mortalidad en

forma desproporcionada a los marcadores químicos o bioquímicos.
Un estudio de Greenwood y colaboradores demostró que la
mortalidad en estos pacientes, después de laparotomía, se
incrementó en un 58%. Por tal razón, muchos recomiendan que los
pacientes con hepatitis alcohólica deberían ser tratados con soporte
nutricional y abstención del consumo de alcohol hasta que la fiebre
se resuelva y los niveles de leucocitos y bilirrubinas se normalicen,
lo cual puede requerir más de 6 a 12 semanas (10).
La severidad y la duración de la disfunción hepática postoperatoria
es mayor en pacientes con enfermedad hepática crónica que en
pacientes con función hepática preoperatoria normal sometidos a
cirugías y anestesias similares. Lindenmuth y colaboradores
mostraron que las complicaciones postoperatorias en general se
presentaron con un incremento del 25% en la enfermedad hepática
crónica (11).

En pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, tal como

cirrosis severa independientemente de la etiología, el riesgo de
deterioro de la función hepática postoperatoria y de la mortalidad
incrementa con el grado de deterioro funcional preoperatorio del
hígado y puede alcanzar el 90% (11).

La clasificación más útil del riesgo de cirugía para paciente con

enfermedad hepática se desarrolló originalmente para cirugía de
derivación porto sistémicas y es conocida como la clasificación de
Child; ésta ha probado ser un buen predictor de la mortalidad, lo
cual ha sido confirmado cuando se compara con exámenes más
complejos que valoran la función hepática y que aparecieron
posteriormente (Tabla 3) (12).

Tabla 3. Clasificación de Child para estimación del riesgo

quirúrgico en pacientes con disfunción hepática.

Pugh y col. desarrollaron posteriormente un sistema de clasificación

en pacientes sometidos a cirugía esofágica por várices sangrantes;
añadieron el tiempo de protrombina y omitieron el estado
nutricional a la clasificación de Child (Tabla 4). Los pacientes que
obtuvieron un puntaje de 5 a 6 se ubicaron en la categoría de bajo
riesgo (grado A) y presentaron una mortalidad a los 6 meses del
29%; en la categoría intermedia (grado B: puntaje 7 a 9) presentaron
una mortalidad del 38% a los 6 meses, y los de la categoría severa
(grado C: puntaje 10 a 15), 88%de mortalidad a los 6 meses (11). La
comparación del sistema de Pugh con los sistemas que usan
parámetros farmacocinéticos,como la depuración de verde de
indocianina, demostró que esta clasificación continúa siendo el
mejor sistema para evaluar la supervivencia perioperatoria en estos
pacientes.

Tabla 4. Clasificación de Pugh (nemotecnia modificada por F. Raffan:

ABCDE) (13).

Es muy importante anotar que en los sistemas de evaluación no se

incluyen las transaminasas, porque básicamente representan
alteraciones hepáticas agudas y no tienen valor como determinante
del riesgo quirúrgico.

Los pacientes clasificados como grado A pueden ser considerados

para cirugía electiva, pero debería optimizarse la condición de los
pacientes grado B o C, antes de realizar una cirugía electiva.

La mortalidad quirúrgica en la enfermedad hepática es bastante

alta. La tasa de mortalidad general se aproxima a 20%, pero en
aquellos pacientes con disfunción severa, la mortalidad supera el
35%. Si hay una alteración orgánica diferente de la disfunción
hepática en una cirrosis establecida, la mortalidad aumenta
considerablemente. En pacientes con falla pulmonar y disfunción
hepática, la mortalidad se acerca a 100%, en pacientes con falla
cardíaca, a 92%, y en pacientes con falla renal a 73% (7).

Las causas más frecuentes de muerte son:sepsis, hemorragia, falla

renal y falla hepática con encefalopatía.

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El manejo del paciente con falla hepática depende de la experiencia

del grupo médico con este tipo de pacientes. Cuando el tiempo y las
condiciones lo permitan, se debe buscar que la función hepática
retorne lo más cercano posible a su normalidad, mejore el estado
nutricional, se controle la ascitis, se preserve la función renal, se