AUTOREPORTE DE

CONDICIONES DE SALUD
05-HSEQ-106 Rev.:00 2019/06/07

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2019-06-07 00 EMISION

FECHA PRIMERA EDICIÓN: 07 DE PUESTA AL DÍA: 07 JUNIO DE 2019

JUNIO DE 2019

Elaboró: Revisó: Aprobó:

COORDINADOR HSEQ. REPRESENTANTE DEL SISTEMA GERENCIA

Fecha:. 07 JUNIO DE 2019 Fecha: 07 JUNIO DE 2019 Fecha: 07 JUNIO DE 2019
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CONDICIONES DE SALUD
05-HSEQ-106 Rev.:00 2019/06/07

La información suministrada en el presente documento, está amparada por la ley 1581 de 2012 lo invitamos a ejercer su derecho de
conocer, incluir, actualizar rectificar o excluir sus datos personales lo que puede hacer utilizando los siguientes medios: enviando
correo a atencionalcliente@rphingenieria.com, comunicándose a las líneas (057) (1) 7435460 cel. 315 6021909.

1. IDENTIFICACION
CIUDAD: FECHA:
NOMBRE: CARGO:
EDAD: CEL:
ARL: EPS:

2. TAREAS DE ALTO RIESGO A LAS QUE SE EXPONDRA

Espacios confinados: Temperaturas extremas: Soldaduras:
Trabajo en alturas: Trabajo en caliente: Trabajos eléctricos:
Otras: Especificar:

3. ANTECENDENTES DE SALUD
Por favor señalar al frente con una X las enfermedades que le han diagnosticado o que padeció
Hipertensión Arterial NO controlada: Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis,
Enfisema)
DALTONISMO (inadecuada discriminación de Trastornos Psiquiátricos:
colores):
Diabetes o Hipoglicemia NO Controladas: Anemia:
Claustrofobia: Fobia a las alturas:
Anosmia (Incapacidad para percibir olores): Enfermedad Neurológica: (Convulsiones,
vértigo, epilepsia y/o ACV
Trastorno crónico de la piel: Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe,
síncope, calambres
Antecedentes de accidentes Antecedentes de enfermedades crónicas
Otra:

4. CONDICIONES ACTUALES DE SALUD

Por favor señalar al frente con una X la(s) enfermedad(es) o condición(es) que actualmente padece
Trastorno Osteomuscular Activo: Trastornos del equilibrio, Mareo, vértigo:
Sobrepeso: Triglicéridos altos:
Trastorno del sueño: Trastorno auditivo:
Enfermedad Diarreica, infecciosa o febril Aguda: Trastorno visual:
Trastorno respiratorio: Vómito:
Consumo de medicamentos que afectan Órganos Capacidad de reacción, vigilia o función
de los sentidos: neuromuscular:
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas Trastorno psicológico:
hasta 24 horas antes:
Otra:

Con mi firma en este documento, certifico que la información que he registrado en el mismo es
verídica y que en éste momento no padezco ninguna condición física conocida por mí que pueda
afectar mi desempeño en la tarea de alto riego en la cual estaré involucrado.

FIRMA EMPLEADO: _________________________________

C.C.:

NOTA: En ningún caso este documento avala o prevalece sobre el concepto médico emitido por la IPS y registrado en el examen médico ocupacional
para el desarrollo de actividades de alto riesgo.

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