Enfermedad Coronaria Isquémica

Dr. Enrique Ruiz Mori 2018

ENFERMEDAD CORONARIA ISQUEMICA

En el último cuarto de siglo las enfermedades cardiovasculares son la principal

causa de muerte en adultos, no sólo en los países desarrollados sino también
en todos aquellos países que buscan o alcanzan el desarrollo y la prosperidad,
convirtiéndose en una epidemia mundial. Esto es producto de asimilar las
reglas y normas que regulan el crecimiento de los pueblos así como también
captar sus estilos de vida que frecuentemente son desfavorables a la salud y al
bienestar cardiovascular.

El cambio del ritmo de vida, las actividades estresantes, la creciente

competitividad impuesta por la civilización actual, el mayor sedentarismo
(conocido como “confort”), además del cambio en el hábito alimenticio
tradicional por novedades de comida “chatarra”, con un incremento inusitado en
el consumo de grasas saturadas (incluso grasas trans), azúcares refinados; o
el aumento del tabaquismo, son factores que generan en la población altas
tasas de hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, diabetes, entre otros; lo
que condiciona la aparición y desarrollo de la ateroesclerosis y sus
complicaciones aterotrombóticas como son la enfermedad coronaria isquémica,
cerebrovascular y vascular periférica.

En los países desarrollados las Enfermedades Transmisibles (ET) han sido

controladas y su mayor preocupación en el momento actual son las
Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) debido a que ellas (sobre
todo a la enfermedad coronaria isquémica) son la principal causa de muerte de
la población adulta. Sin embargo en los países en desarrollo como el Perú a
pesar de las transformaciones sociales, económicas y epidemiológicas de las
últimas décadas, las enfermedades crónicas aún no reciben la importancia que
les corresponde, más bien son subestimadas y no son consideradas como
enfermedades de alta morbi-mortalidad y con un profundo efecto económico.
En el año 2008 las enfermedades crónicas causaron a nivel mundial más del
60% de muertes (36 millones de fallecidos) y de ellos más del 80% ocurrían en
países de ingresos medios y bajos.

En el grupo de las ECNT ocupa el primer lugar la enfermedad cardiovascular

como la responsable del mayor número de muertes prematuras de la población
mundial, la OMS reportó en el 2005 alrededor de 17,5 millones de defunciones
por dicha enfermedad, lo que representa el 30% de todas las muertes
registradas en el mundo, y de ellos 7,3 millones de fallecidos fueron por
enfermedad coronaria isquémica y 6,2 millones por enfermedad
cerebrovascular.

La enfermedad cardiovascular engloba a una serie de patologías, de las cuales

destaca como la principal causa de muerte en el mundo a la enfermedad
coronaria isquémica (angina estable, angina inestable e infarto miocárdico
agudo) que se ha convertido en un problema de salud pública, donde el manejo
de la enfermedad y de sus complicaciones son de alto costo, con significativa
pérdida en la productividad económica.

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DISLIPIDEMIAS

La dislipidemia es una entidad clínica que engloba a los trastornos del

metabolismo de los lípidos, en donde se producen alteración en cantidad (LDL-
Colesterol elevado, HDL-Colesterol bajo) o en calidad de la grasa (LDL
pequeño y denso incrementado), y se encuentra asociada al desarrollo de
diversas enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus,
obesidad, entre otras; y constituye un factor de riesgo cardiovascular,
especialmente la enfermedad coronaria isquémica.

LAS LIPOPROTEÍNAS:
Las lipoproteínas es la forma como el organismo logra movilizar las grasas a
través de la sangre. Existen tres tipos de grasas principales, el colesterol (tanto
en su forma libre como esterificada), los triglicéridos y los fosfolípidos. Como
las grasas no son hidrosolubles, el cuerpo humano ha generado la formación
de las denominadas lipoproteínas, que son macromoléculas de grasa con una
cubierta proteica, lo que le hace soluble en agua y pueda viajar en el torrente
circulatorio.

La estructura de una lipoproteína es esférica y consta de dos partes: una

central o núcleo lipídico no polar, donde se ubica el colesterol en forma de éster
y los triglicéridos; y una zona periférica o cubierta polar, en donde se
encuentran fosfolípidos, moléculas de colesterol no esterificado y
apolipoproteínas. (Apo).

Apo B: Tiene dos subtipos: la apo B-48 y la apo B-100.

Apo C: Apo C-I, activa a la lecitina colesterol aciltransferasa (L-CAT), apo C-II
activadora de la lipoprotein lipasa (LPL) y la apo C-III que es inhibidora de la
LPL.
Apo D: Es un componente importante de las HDL-C.
Apo E: Interviene en la captación de las lipoproteínas por el hígado tanto para
el LDL como para los remanentes del quilomicrón.
Clasificación de las Lipoproteínas: Se clasifican según su densidad,
movilidad electroforética y su contenido, en cinco tipos principales:
– Quilomicrón: Rico en triglicéridos (86%) de la dieta (fuente exógena) y
colesterol en un 9% de su constitución. La apolipoproteína que lo identifica es
el apo B-48. La función del quilomicrón es transportar la grasa que se
absorbe en el intestino y llevarlo hacia el hígado.
– VLDL o lipoproteína de muy baja densidad: Con un contenido importante
de triglicéridos (54%) de origen hepático o endógeno; colesterol en un 21% y
la apolipoproteína que la diferencia es la apo B-100. Están encargados de
transportar el colesterol desde el hígado a los tejidos periféricos.

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– IDL o lipoproteína de densidad intermedia o VLDL remanente (VLDLr):

Corresponde al VLDL no utilizado por el organismo y regresa al hígado. Una
parte se metaboliza en el hígado y es retirado de la circulación, pero una
gran porción se hidroliza y se convierte en LDL; esta reacción se cataliza por
la lipasa hepática.
– LDL o lipoproteína de baja densidad: Rica en colesterol (51%), mientras que
el contenido de triglicéridos es sólo de un 10%. Es la lipoproteína que tiene
capacidad de depositar el colesterol en las paredes arteriales, lo cual favorece
el proceso de la ateroesclerosis, por lo que comúnmente se le denomina el
“colesterol malo”. Aproximadamente, el 70% del colesterol sérico se transporta
en las LDL. La apolipoproteína que la identifica es la apo B-100. Hay dos
fenotipos diferentes de LDL: el primero es el patrón A, que se caracteriza por
un tamaño mayor de la partícula, y el patrón B, que es más pequeño y denso.
Ambos son aterogénicos debido a su mayor capacidad de penetración en la
pared arterial, lo cual ha sido relacionado a tener hasta tres veces más riesgo
de desarrollar enfermedad cardiovascular; este patrón es característico de los
pacientes diabéticos. Un incremento del 10% en el LDL-Colesterol está
asociado con un aumento del riesgo para enfermedad cardiovascular del
orden del 20%.

Figura 1: Composición y Tipos de Lipoproteínas

– HDL o lipoproteína de alta densidad: Su finalidad es realizar el transporte
reverso del colesterol; es decir, desde las paredes arteriales son llevados
nuevamente al hígado, es decir retira de la pared arterial el colesterol
depositado por las LDL, de allí la denominación de “colesterol bueno o

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protector”. El HDL transporta adicionalmente sustancias como la proteína de

transferencia de colesterol (CETP), la lecitina colesterol aciltransferasa (L-
CAT), la proteína de transferencia de fosfolípidos (PLTP) y la paraoxonase
(PON). Principalmente tiene tres subclases: El HDL naciente, HDL-2 y HDL-3.
El HDL-2 es grande y menos denso, mientras que el HDL-3 es menor y más
denso. Los HDL nacientes son discos planos, los cuales van a retirar el
colesterol libre de las paredes arteriales; una vez incorporado a su estructura
gracias a la L-CAT, el colesterol se esterifica y es incorporado al núcleo de esta
lipoproteína. Sus principales apolipoproteínas son la apo A-I (que activa a L-
CAT) y la apo A-II (que facilita la actividad de la lipasa hepática).
Metabolismo de las Lipoproteínas:
Los quilomicrones que se forman a nivel intestinal tienen por función formar
esta lipoproteína, cuya misión es transportar la grasa que llega a la luz
intestinal. Esta grasa está constituida por colesterol y ácidos grasos. Pero hay
que tener en cuenta que la fuente principal de colesterol es la secreción biliar
(2/3 de toda la cantidad de colesterol) mientras que la dieta proporciona sólo un
tercio.
Es diferente la situación de los ácidos grasos, pues todos ellos son absorbidos
de la dieta (luego del desdoblamiento de los triglicéridos y fosfolípidos por las
lipasas a nivel intestinal).
El quilomicrón sale del intestino y viaja a través de la sangre hacia el hígado,
donde es reconocido e internalizado en el hepatocito; esta grasa es utilizada en
múltiples funciones hepáticas.
En el hígado se sintetizan las lipoproteínas de muy baja densidad, llamadas
también VLDL, que son ricas en triglicéridos. La apo B-100 identifica a esta
lipoproteína. El VLDL viaja a través de la sangre y entrega fundamentalmente
triglicéridos a los tejidos. Posteriormente el VLDL se transforma en remanente
(VLDLr) o llamada también lipoproteínas de densidad intermedia o IDL, que
pueden ser captadas por el hígado gracias a un proceso mediado por
receptores para ApoE, o bien convertidas en lipoproteínas de baja densidad o
LDL.

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Figura 2: Metabolismo de las Lipoproteínas

El LDL es la principal lipoproteína en transportar colesterol en el plasma;
contiene fundamentalmente apo B-100, y es la que puede atravesar el
endotelio y dejar su contenido (Colesterol) en el espacio subendotelial, por
ello es la lipoproteína más importante en el proceso de la ateroesclerosis. El
LDL circulante puede ser retirado de la circulación a través de la acción de
receptores de LDL, así como por mecanismos no mediados por receptores.
La apo B-100 puede ser reabsorbida por los macrófagos en la pared arterial y
formar células espumosas, las cuales propician el primer estadio de la
ateroesclerosis: la estría grasa. En el plasma hay hasta cuatro subfracciones
de LDL; cuanto más pequeño y denso es más aterogénico.
A la lipoproteína de alta densidad o HDL se le denomina protectora, pues
cumple diversas funciones antiaterogénicas. La más conocida de ellas es el
transporte reverso del colesterol, mecanismo por el cual el colesterol libre de
los tejidos periféricos se remueve mediante el receptor ABC A-1 y se devuelve
al hígado, donde los receptores hepáticos SR-B1 permite que el HDL
entregue su contenido de colesterol al hepatocito y lo depure por la bilis.

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Figura 3: Mecanismo de Acción del HDL-C

Sin embargo, hay otros mecanismos de biología molecular que son
característicos del HDL:
– Tiene propiedades de antioxidantes y antiinflamatorias,
– Normaliza la función endotelial.
– Inhibe la expresión del factor tisular protrombótico de las células endoteliales.
Tipos de Dislipidemia:
Se distinguen 4 formas clásicas de presentación:
• Hipercolesterolemia aislada: elevación del LDL-C.
• Hipertrigliceridemia aislada: elevación de triglicéridos
• Hiperlipidemia mixta: elevación del LDL-C y de TG
• HDL-C bajo aislado: disminución de HDL-C

DESARROLLO DE LA ATEROESCLEROSIS:

El endotelio restringe el movimiento de macromoléculas entre la sangre y la

pared vascular La pérdida paulatina de la capacidad del endotelio para
controlar el tráfico de macromoléculas hacia el interior de la pared permite un
mayor depósito de moléculas circulantes, como el fibrinógeno y las
lipoproteínas de baja densidad (LDL), iniciando el proceso de disfunción
endotelial La hipertensión arterial, la diabetes, la dislipidemia producen cambios
significativos en la permeabilidad endotelial

El flujo de LDL a través del endotelio se produce a favor del gradiente de

concentración mediante un proceso de transcitosis que no está mediado por el
receptor, potenciado por ciertos factores de riesgo como la hipercolesterolemia

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(que aumenta el gradiente de concentración) o la hipertensión (que incrementa

la permeabilidad endotelial).

A través del endotelio se puede producir el transporte de macromoléculas,

como la LDL llevando al subendotelio el colesterol que transporta. Las fuerzas
que controlan flujo de plasma que atraviesa el endotelio son los gradientes de
presión hidrodinámica y osmótica, y el flujo de colesterol está dominado por el
gradiente de concentración a través de la membrana y por el transporte
convectivo debido al flujo de plasma.

Si bien el Colesterol transportado por el LDL se puede depositar en la íntima de

la pared arterial, el HDL tiene la capacidad de retirar este colesterol, evitando la
ateroesclerosis, y realizando el transporte reverso del colesterol hacia el
hígado.

Cuando el endotelio se ve afectado por factores de agresión (hipertensión,

diabetes, tabaco, etc.) se convierte en un endotelio disfuncionante. Un
endotelio sano produce radicales libres y los neutraliza con sus propios
antioxidantes, cuando se torna disfuncionante el endotelio produce radicales
libres pero pierde la capacidad de neutralizarlos al no producir los
antioxidantes. Al quedar los radicales libres a nivel de la pared arterial oxidan al
colesterol que se encuentra depositado en la íntima, y este colesterol oxidado
ya no puede ser fácilmente retirado por el HDL. De esta forma el colesterol en
una pared arterial donde el endotelio es disfuncionante queda atrapado dando
inicio al desarrollo de la ateroesclerosis.

El colesterol oxidado es un elemento extraño y agresor en la pared arterial, por

lo tanto, el organismo a través de factores quimiotácticos atrae a los monocitos
(MCP-1) hacia la pared del vaso. El endotelio de esta zona se transforma en
una superficie “pegajosa” como expresión de moléculas de adhesión que
quedan expuestas (como las selectinas, inmunoglobulinas tipo VCAM-1, ICAM-
1, ELAM) y los monocitos atraídos ruedan sobre esta superficie y si ellos se
encuentran activados tendrán en su superficie a las integrinas (beta-1, beta-2)
que finalmente fijan a la superficie endotelial al monocito. Una vez fijado el
monocito por su propiedad de diapedesis atraviesa el endotelio y va en busca
del colesterol oxidado. Una vez que el monocito ingresa al subendotelio cambia
el nombre a macrófago, el cual tiene por función ingerir las partículas extrañas,
que en este caso es el colesterol oxidado. Esta primera etapa de la
ateroesclerosis se denomina “Estría Grasa”, y se caracteriza por tener el
colesterol oxidado que se encontrará masivamente acumulado en el citoplasma
de los macrófagos dando una apariencia espumosa de allí el nombre de
“células espumosas”, que no es más que el macrófago cargado de colesterol
oxidado.

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Figura 4: Desarrollo de la Estría Grasa

La segunda estapa de la ateroesclerosis es producto de un ingreso no

controlado de colesterol oxidado al interior de las células espumosas que lleva,
finalmente, al estallamiento o apoptosis de estas células como consecuencia
del efecto citotóxico del oxicolesterol (colesterol oxidado), lo cual determina que
el colesterol quede en el extracelular o el intersticio y siga generando una
mayor respuesta inflamatoria dañando al endotelio lo que determinará una
mayor presencia de radicales libres que oxidarán al colesterol, y este colesterol
oxidado propicie un mayor daño endotelial lo cual cierra un círculo vicioso.

Por otro lado, a mayor colesterol oxidado se seguirá atrayendo a más

monocitos a la zona a través de los MCP-1 y, por lo tanto, existirán más células
espumosas las cuales estallarán y el colesterol extracelular irá formando el
núcleo o “core” lipídico. Esta etapa se denomina “Pre-ateroma” de Stary.

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Figura 5: Desarrollo del Pre-Ateroma

Posteriormente, este núcleo lipídico (que contiene a un conjunto de macrófagos

muertos, cargados de lípidos y a las células multinucleadas con restos de
macrófagos y lípidos) será cubierto por una cápsula que se produce gracias a
la presencia y emigración de células musculares lisas, provenientes de la capa
media de la pared arterial, que son atraídas también como parte de este
proceso inflamatorio.

Figura 6: Desarrollo del Ateroma

De esta forma se desarrolla la última etapa de la ateroesclerosis que es el
denominado ”Ateroma” propiamente dicho, el cual se caracterizará por tener
un núcleo o core lipídico y una cubierta o cápsula que la rodea. El ultrasonido
intravascular o IVUS es una herramienta diagnóstica de carácter invasivo que
ofrece una visualización del ateroma, permitiendo evaluar la morfología, la
severidad y extensión de la placa del ateroma.

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Se puede resumir que el Ateroma pasa por tres estadíos: la estría grasa, el
Pre-Ateroma y el Ateroma propiamente dicho.
Tipos de Placas Ateromatosas:
Los ateromas o placas ateroescleróticas se ubican en el subendotelio, que es
parte de la íntima de la pared arterial. Constituido por un núcleo lipídico y una
cápsula, y de acuerdo a ello se tienen dos tipos de placas:
Placa Vulnerable o Inestable: Se caracteriza por tener una cápsula o cubierta
delgada (<65 µm), y un núcleo lipídico abundante (más de 40% del volumen
total constituido por lípidos)(Figura 7A).
Placa Estable: Es aquella que tiene una cápsula gruesa y un núcleo lipídico
pequeño (Figura 7B).

Figura 7: Tipos de ateromas. A) Vulnerable B) Estable

Por factores externos a la placa (HTA, diabetes, toxinas, entre otras) o por
causas intraplacas (mayor colesterol oxidado), son atraídos los linfocitos y
macrófagos al ateroma ocasionando una inflamación de la placa, la cual si es
vulnerable fácilmente se puede romper la cápsula. La placa rota deja expuesto
el colágeno de la pared arterial a la sangre, formándose un trombo, el cual es el
responsable de los síndromes coronarios agudos (SICA). De acuerdo al
tamaño del trombo se producirá una obstrucción parcial de la luz ocasionando
una Angina Inestable (SICA ST no elevado), o una obstrucción total, conocido
como SICA ST elevado (Figura 8).

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Figura 8: Sindrome Coronario Agudo. A) Obstrucción parcial B) Obstrucción

Total
El proceso de la ateroesclerosis es un proceso que puede ser muy lento su
desarrollo o por estilos de vida desfavorables o por factores de riesgo
cardiovascular, puede ser precoz, ocasionando un SICA a los 30 años de edad.

HIPERCOLESTEROLEMIA Y ATEROESCLEROSIS
Desde su conocimiento como enfermedad, la investigación de la ateroesclerosis
ha necesitado cerca de cien años para entender su causa y buscar una terapia
efectiva, la cual aún no se ha completado de conocerse. Los primeros informes
que relacionaron el colesterol con la ateroesclerosis fueron escritos en 1910,
cuando el químico alemán Adolf Windaus (Premio Nobel de Química 1928)
descubrió que las placas ateroescleróticas de la aorta tenían 25 veces más
colesterol que las aortas normales. Tres años más tarde, el patólogo ruso Nikolai
Anitschov alimentó conejos con puro colesterol, generando hipercolesterolemia y
una severa ateroesclerosis de la aorta en la Academia Militar Médica. En 1929,
Macheboeuf realiza estudios de las grasas en el plasma y define a las
lipoproteínas como los transportadores de la grasa a través de la sangre. La
primera conexión genética entre colesterol y ataques cardíacos fue hecha en
1938 por el noruego Carl Müller, quien describió varias familias con elevados
niveles de colesterol y ataques cardiacos prematuros. John Gofman, en el
Laboratorio Donner (1948), describió la composición de las lipoproteínas y en
1955, en la Universidad de California, separó las lipoproteínas por su densidad y
fue el primero en plantear que los ataques cardiacos no sólo se correlacionaban
con niveles altos de colesterol sino también con el colesterol contenido en las
partículas de LDL-C y observó que los ataques cardiacos eran menores cuando
el HDL-C se encontraba elevado. Joseph Goldstein y Michael Brown ganaron el
premio Nobel en 1985 por describir la relación entre LDL-C y la ateroesclerosis.
En 1974, ellos ya habían encontrado que el nivel de LDL-C depende de su
respectivo receptor, así como también demostraron que la hipercolesterolemia
familiar es consecuencia de un fallo genético en el funcionamiento del receptor
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LDL-C. Estas investigaciones fueron publicadas en la revista Cell en 1976 y años

más tarde, en 1984, publicaron en la misma revista la descripción del gen del
receptor del LDL-C humano.
La conexión epidemiológica entre colesterol y ateroesclerosis coronaria fue
firmemente establecida por Ancel Keys de la Universidad de Minnesota, con el
estudio de los 7 Países, donde luego de un seguimiento de diez años en una
población de 15 000 hombres, la incidencia de ataques cardiacos era
linealmente proporcional al nivel de colesterol. La evidencia científica disponible
acerca del papel que juega la hipercolesterolemia en el proceso de la
aterosclerosis y la enfermedad coronaria isquémica provienen sobre todo de
estudios epidemiológicos.

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