FORMULARIO 2

FORMULARIO DE REGISTRO DE SOCIOS Y NO ASOCIADOS

DATOS GENERALES

RAZÓN SOCIAL:

NRO. NIM:
NRO. RESOLUCIÓN ADM. PERSONERIA FECHA DE RESOLUCIÓN ADM.
JURIDICA: 661/11 PERSONERIA JURIDICA: 12/7/2011
NRO. REGISTRO NACIONAL DE FECHA DEL REGISTRO
COOPERATIVAS: 6278 NACIONAL DE COOPERATIVAS 4/30/2011
CORREO ELECTRÓNICO: TELÉFONO COOPERATIVA:

PERSONA DE CONTACTO: TELÉFONO PERSONA CONTACTO:

DATOS CONCESIÓN MINERA (SI CORRESPONDE)*

1 2
NOMBRE CONCESIÓN MINERA: JOYAS 2 DE FEBRERO NOMBRE CONCESIÓN MINERA:

NRO. CUADRICULAS: 8 NRO. CUADRICULAS:

MINERAL: ORO MINERAL:

MUNICIPIO: NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ MUNICIPIO:

DEPARTAMENTO: LA PAZ DEPARTAMENTO:

NRO. PATENTE MINERA: 1613 NRO. PATENTE MINERA:

NRO. CONTRATO DE NRO. CONTRATO DE

ARRENDAMIENTO Y PORCENTAJE: LP1613 ARRENDAMIENTO Y PORCENTAJE:

* En caso de tener mas de dos concesiones aumentar el numero de registros

DATOS DE LOS SOCIOS

NRO. NOMBRES APELLIDO APELLIDO TIPO NRO. DOCUMENTO EXPEDICIÓN CODIGO

PATERNO MATERNO DOCUMENTO DOCUMENTO ASEGURADO(A)
1 BARRENIO MAMANI SOSA CI 6182853 LA PAZ
2 PABLO RUBEN ZACARI VALLEJOS CI 4285396 LA PAZ
3 WILLAM OSCAR RAMOS FLORES CI 830499 LA PAZ
4 HERMENEGILDO HERMOGENES FLORES CI 2554716 LA PAZ
5 ELBA MERY MOLINA RAMOS CI 4270602 LA PAZ
6 FABIOLA MARCA PINAYA CI 9881159 LA PAZ
 FORMULARIO 2

APELLIDO APELLIDO TIPO EXPEDICIÓN CODIGO

NRO. NOMBRES PATERNO MATERNO DOCUMENTO NRO. DOCUMENTO DOCUMENTO ASEGURADO(A)
7 CESAR MARCOS ESCALANTE MORALES CI 4882044 LA PAZ

DATOS DE LOS NO ASOCIADOS

NRO. NOMBRES APELLIDO APELLIDO TIPO NRO. DOCUMENTO EXPEDICIÓN CODIGO

PATERNO MATERNO DOCUMENTO DOCUMENTO ASEGURADO(A)
1
2
3
4
5
6
7
* En caso de tener mas socios o asociados aumentar el numero de registros.

Declaración Jurada.
Juramos la exactitud de la información contenida en el presente formulario de los socios y no asociados afiliados a la Cooperativa Minera …………………………...

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
PRESIDENTE CONCEJO ADMINISTRACIÓN PRESIDENTE CONCEJO VIGILANCIA

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FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
SECRET. GENERAL CONCEJO ADMIN. TESORERO SECRET. CONCEJO VIGILANCIA