FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ENCHEPALITIS
DI RUANG JAMBU RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 16-18 SEPTEMBER 2019

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indnesia
Alamat : Br. Patus Desa Gunaksa
Tanggal Masuk : 15 September 2019
Tanggal Pengkajian : 16 September 2019
No. Register : 253962
Diagnosa Medis : Enchepalitis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 35 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Br. Patus Desa Gunaksa
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien mengeluh sakit kepala berat.
Saat Ini : Pasien mengeluh sakit kepala dengan sakit yang
dirasakan berskala 4 sakit terasa seperti diikat kencang
yang terus menerus dan memberat ketika pasien bergerak.
2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan
penyakit saat ini
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 5 hari yang lalu dan disertai muntah
sejak 2 hari yang lalu serta pasien mengatakan sempat pingsan tiba-tiba
pada 4 hari yang lalu dan di bawa ke Rumah Sakit hingga di haruskan
opname sampai saat ini.
3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan pada saat pertama kali sakit kepala yang dirasakan
pasien tidak mengobatinya dan membiarkannya saja karena pasien
berpikir hanya sakit kepala biasa saja sampai akhirnya pasien tiba – tiba
pingsan baru pasien ke klinik untuk pengobatan dan cek Lab.

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami yang serius hanya pernah
menderita penyakit seperti pilek, batuk, demam, sariawa dan dll.
2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit ini kali pertama.
3. Alergi
Pasien mengatakan mempunyai alergi obat antibiotik yaitu ampisilin dan
makanan yang mengandung udang dan telur.
4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan mempunyai kebiasaan merokok dan bisa
menghabiskan rokok 1 – 2 bungkus perhari dan mempunyai kebiasaan
inum kopi.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dalam keluarga.
6. Diagnosa Medis dan therapy
Enchepalitis
Therapy :
Diasepam 2 x 2 mg
Paracetamol 3 x 750 mg
Acyclovir 4 x 800 mg
RL 8 tpm
Dexsametason 3 x 5 mg
Ranitidine 2 x 50 mg
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-
spiritual)
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan pada saat sehat tidak memperhatikan kesehatannya
dan sakit kepala yang dirasakan hanya sakit kepala biasa saja.
2. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Makan : Pasien mengatakan makan seperti biasa 3 x sehari
selalu habis dengan lauk pauknya.
Minum : Pasien mengatakan minum air putih kurang lebih 5
gelas perhari dan minum kopi kurang lebih 3 kali
sehari.
 Saat sakit :
Makan : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang makan
3 kali sehari akan tetapi habis setengah porsi saja.
Minum : Pasien mengatakan semenjak sakit lebih banyak
minum air putih kurang lebih 10 gelas dan tidak
minum kopi.
3. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB kurang lebih 1 kali dalam sehari dan tidak
ada keluhan yang dirasakan.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAB seperti biasa kurang lebih 1 kali sehari
akan tetapi pada saat kekamar mandi pasien harus di bantu oleh
istrinya karna nyeri yang dirasakan.
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAKnya tidak tentu dalam sehari tergantung
dari minum airnya akan tetapi pasien mengatakan BAK kurang
lebih 4 kali sehari dan tidak ada keluhan warna urine terkadang
kuning jernih kadang kuning keruh tergantung minum airnya.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan BAK seperti biasa kurang lebih 4 kali sehari
akan tetapin di bantu leh istrinya kekamar mandi karna nyeri yang
dirasakan.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
 Makan dan √
minum
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
 Saat sakit
Pasien mengatakan sedikit membatasi pergerakannya karena nyeri
pada kepala memberat saat bergerak.

e. Pola kognitif dan Persepsi

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakit yang sedang
dialaminya saat ini.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Gambaran diri :Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
Ideal diri :Pasien begitu semangat untuk sembuh dan kembali
kerumah
Harga diri :Pasien mendapat dukungan dan motivasi dari
keluarganya
Peran diri :Pasien mengatakan harus cuti dari pekerjaan akibat sakit
yang dirasakan

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien menatakan tidur dan istirahatnya tidak ada masalah tidur 6 – 8
jam perhari akan tetapi pasien tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan pada saat nyeri dikepalanya kambuh pasien tidak
bisa tidur dengan nyenyak.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan tidak ada masalah.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada saat kencing.
 Saat sakit :
 Pasien juga mengatakan hal yang sama tidak ad keluhan pada saat
kencing.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan cemas akan kondisinya saat ini akan tetapi pasien
merasa optimis bahwa penyakit yang diderita tidak serius dan akan
sembuh.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan beragama hindu

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal: 5, Psikomotor: 6, Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 94, Suhu =36,7oc , TD =102/80 ,
RR=20x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
I : Normocepal, kulit kepala bersih, kunjungtiva ananemis, sklera
anikterik, tidak ada lesi, pasien tampak meringis kesakitan
P : Terdapat nyeri tekan pada kepala
b. Dada :
 Paru
I : Dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas
A : Vesikuler di ICS 2, 4, 6
P : Tidak ada nyeri, tidak kerpitasi
P : Sonor
 Jantung
I : Ictuscordis terlihat berdenyut
A : S1, S2 tunggal reguler
P : Ictuscordis teraba, irama teratur
P : Pekak

c. Payudara dan ketiak :

I : Payudara simetris, terdapat rambut pada ketiak
P : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran KGB
d. Abdomen :
I : Tidak ada asites, tidak ada jejas, tidak ada lesi
A : Bising usus 10 x permenit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri
e. Genetalia :
Tidak terkaji
f. Integumen :
I : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada clubingoinjer,
adanya nikotinstining
P : CRT ≤ 2 detik turgor kulit elastis
g. Ekstremitas :
 Atas
I : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada edem
P : Akral teraba hangat, tonus otot

5555 5555

5555 5555

 Bawah
I : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada edem,
terdapat bekas luka dilutut sebelah kanan
P : Akral teraba hangat, tonus otot

h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Tidak terkaji
 Pengkajian saraf kranial :
Tidak terkaji
 Pemeriksaan refleks :
Tidak terkaji

i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi

DL Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.5 g/dL 10.8 – 14.2

Leukosit 14.37 ribu/uL 3.5 – 10

Hitung jenis leukosit

- Neutrofil 73 % 39.3 – 73.7

- Limfosit
- Monosit 19.3 % 18.0 – 48.3
- Eosinofil
 - Basophil 7.2 % 4.4 – 12.7
Eritrosit 600 – 7.30
0.15 % 0.00 – 1.70
Hematokrit
0.89 % 3.5 – 55
Indek Eritrosit
5.0 juta/uL 35 – 55
- MCV
- MCH 46.0 %
- MCHC
RDW-CV 81.1 – 96
91.3 fL 27.0 – 31.2
Trombosit
28.9 pg 31.5 – 35.0
MPV
31.6 % 11.5 – 14.5
12.37 % 145 – 450
KIMIA KLINIK
236 ribu/Ul 6.90 – 10.6
Faal Hati
6.70 fL
AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Gula Darah

- Gula Darah 8 – 37
Sewaktu 15 U/L 13 – 42
16 U/L

80 - 200
113 mg/dL

2. Pemeriksaan radiologi
CT-Scan

3. Hasil konsultasi
-
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
ETIOLOGI
DATA MASALAH
(Sesuai dengan patofosiologi)
DS: Pasien mengeluh Agen cedera biologis Nyeri Akut
sakit kepala dengan
sakit yang dirasakan
berskala 4, sakit
terasa seperti diikat Kontak dengan jaringan sekitar
kencang yang terus
menerus dan
memberat ketika
Terpajan ujung saraf
pasien bergerak.

DO : Pasien tampak
meringis kesakitan Infuls kebatang otak
sambil memegangi
kepalanya RR: 20x
permenit,
TD : 120/80 mmhg, Sensai nyeri
N: 94x permenit,
 S: 36,7oc

Respon apektif

Nyeri akut

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan

Prioritas

TANGGAL / TANGGAL
NO JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
DITEMUKAN TERATASI
1 16/09/2019 Nyeri akut berhubungan dengan 18/09/2019
agen cedera
13.30 WITA biologisditandaidengan Pasien
mengeluh sakit kepala dengan
sakit yang dirasakan berskala 4,
sakit terasa seperti diikat kencang
yang terus menerus dan memberat Ni Kadek
ketika pasien bergerak.Pasien Erna
tampak meringis kesakitan sambil
memegangi kepalanya RR: 20x
permenit, TD : 120/80 mmhg, N:
94x permenit, S: 36,7oc

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ No Rencana keperawatan
TTD
TGL DX Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Senin 1 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri
16/9/2019 keperawatan selama 3 x secara komprehensif
24 jam diharapkan 2. Obervasi
1. Nyeri berkurang TTV
dengan skala 0-1 dari 3. Ajarkan
rentang 0-10 cara mengontrol
2. Mampu mengontrol nyeri dengan teknik
 nyeri relaksasi nafas Ni Kadek
3. TTV dalam batas dalam Erna
normal: 4. Kolaborasi
N:60-100x/menit dalam pemberian
RR:16-20x/menit therapy
TD : sistole : 100- (paracetamol
120 3x750mg, diazepam
Diastole : 60-90 2x2mg)
S : 36-37,5oC

D. Implementasi Keperawatan
Hari/
No
TGL/Ja Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD
DX
m
Senin 1 1. Mengkaji nyeri secara Ds: Pasien mengatakan masih
16/09/2 komprehensif merasa nyeri, nyeri
019 2. Mengobsevasi TTV memberat saat bergerak
13.30 dengan skala 4 dan
Wita nyeri seperti diikat Ni Made
 kencang yang dirasakan Sudiani
terus menerus
Do:Pasien tampak meringis
kesakitan dan membatasi
pergerakannya
13.45 1. Berkolaborasi dalam Ds : Pasien mengatakan nyeri
Wita pemberian therapy analgetik berkurang, nyeri hilang
paracetamol 750mg timbul, skala nyeri 3,
dan seperti diikat
kencang Made
Do: Pasien tampak lebih Riana Ayu
nyaman Andari
14.00 1. Mengajarkan teknik Ds: Pasien mengatakan sudah
Wita mengontrol nyeri dengan mengerti tentang cara
relaksasi nafas dalam dan kapan
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
Do:Pasien tampak sudah
mengerti dan mampu I Wayan
memperagakan teknik Gede
nafas dalam Yuda
Bakti R.L

Selasa 1 1. Mengkaji nyeri secara Ds: Pasien mengatakan nyeri

17/09/2 komprehensif sudah berkurang, nyeri
019 2. Mengobsevasi TTV hilang timbul, tidak
09.00 seperti biasanya skala
nyeri 3, sudah berani
untuk bergerak dan
nyeri terasa tumpul
Do: Pasien tampak sudah
tidak meringis I Putu
TD : 110/80mmhg, N: Deby Arta
80x/menit, Adi
S: 36oC, Wiguna
RR: 18x/menit

1. Berkolaborasi dalam Ds: Pasien mengatakan

pemberian therapy nyerinya masih terasa
(diazepam 2 mg) dengan skala 2
10.00 Do: Pasien tampak lebih
nyaman
Ni Kadek
Erna
14.00 1. Berkolaborasi dalam Ds: Pasien mengatakan masih
pemberian therapy merasa nyeri dengan
 (Paracetamol 750 mg) skala 2
Do:Obat sudah diminum

I Putu
Deby Arta
Adi
Wiguna

15.00 1. Megobsevasi TTV Ds: Pasien mengatakan

nyerinya timbul lagi
dengan skala 3
Do: TD: 120/80 mmhg, N:
90x/menit, Ni Made
RR:20x/menit, S:36oC Sudiani
17.00 1. Mengkaji nyeri secara Ds: Pasien mengatakan masih
komprehensif terasa nyeri namun
kadang kadang dengan
skala 2
Do: Pasien tampak lebih
nyaman Made
Riana Ayu
Andari
18.00 1. Berkolaborasi dalam Ds: Pasien mengatakan nyeri
pemberian therapy yang dirasakan sudah
(diazepam 2 mg) berkurang
Do: Pasien tampak biasa saja
Ni Made
Sudiani
21.00 1. Mengkaji nyeri secara Ds: Pasien mengatakan sudah
komprehensif tidak merasakan nyeri
namun ketika nyerinya
timbul pasien
merasakan nyeri hanya
berskala 1 I Wayan
Do:Pasien tampak nyaman Gede
Yuda
Bakti R. L

22.00 1. Berkolaborasi dalam Ds: Pasien mengatakan biasa

pemberian therapy Do: Pasien tampak biasa saja
(Paracetamol 750 mg) dan sudah minum obat

I Wayan
Gede
Yuda
Bakti R. L

Rabu18/ 1. Mengobservasi TTV Ds: Pasien mengatakan biasa

09/2019 2. Berkolaborasi dalam saja dan sudah tidak
06.00 pemberian therapy merasa nyeri
Wita (paracetamol 750 mg) Do:Pasien tampak sudah
meminum obatnya TD:
110/70 mmhg, N:
 80x/menit, I Wayan
RR:18x/menit, S:36,2oC Gede
Yuda
Bakti R. L

09.00 1. Mengkaji nyeri secara Ds: Pasien mengatakan sudah

komprehensif tidak merasakan nyeri
Do: Pasien tampak biasa saja,
KU : baik

Ni Made
Sudiani
10.00 1. Berkolaborasi dalam Ds: Pasien mengatakan biasa
pemberian therapy saja
(diazepam 2 mg) Do: KU : baik
pasien direnanakan BPL

Made
Riana Ayu
Andari

E. Evaluasi Keperawatan
Hari/
No Tgl/ No Dx Evaluasi TTD
Jam

1 Rabu 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri

18/09/
2019 O : KU baik

11.00 TD: 110/70 mmhg,

Wita
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit, Ni Made Sudiani

S:36,2oC

A : Masalah teratasi

P : Pasien BPL