Data examinari,_·- - - - - - - - ' ' - - - - - ' - - - Examinator _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Numele _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Varsta _ _ _ Genul _ __

V ersiunea standard Numarul de ani de ;;coala _ _ _ _ Scopul examinarii _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __

Formularul ro u Evaluarea starii de con;;tienta

Stare de ateniie/ Stare de torpoare Stare de stupor Stare comatoasa/

Reactiv Non-reactiv

Instructiuni: C uvintele ti pa.rite cu caractere aldine (ingro~ate) trebuie sa ii fie citite persoanei examinate cu voce tare, in mod clar ~i fara graba.
Substitu\iil e itemului apar in paranteze. Administrarea testului trebuie sa se efectueze Jntr-o atmo sfera de intimitate ~i in limba de baza a
exa minatului. In absen\a altor elemen te de interes ce trebuie n otate (in spa\iul de RASPUNS), incercui\i O daca raspunsul este incorect sau 1 daca
raspunsul este corect (i n zona de SCOR). Incepe\i cu prezentarea testului:
~i acum a~ dori sa va adresez cateva 1ntrebari 1n legatura cu memoria dumneavoastra.
RASPUNS SCOR
(incercu i/ i
INREGISTRARE doar unul singur)

Ascultati cu atentie. Va voi spune trei cuvinte. Dumneavoastra mi le veti spune dupa ce eu ma opresc.
Sunteti pregatit(a)? lata-le ... OU [pauza], INCREZtffOR [pauza] , DUPA [pauza]. Acum repetati aceste
cuvinte dupa mine. [Repetati de eel mutt trei ori , dar acordati puncte door pentru prima incercare.]
OU ______________ 0 1
INCREZATOR ______________ 0 1
DUPA _____________ 0 1
Acum tineti minte aceste cuvinte. in cateva minute am sa va cer sa le spuneti din nou.

ORIENTARE IN TIMP
Ce zi este astazi? Care este ...
anul? 0
anotimpul? 0
tuna anului? 0
ziua saptamanii? 0
data? 0

ORIENTARE IN SPATIU*
Unde suntem acum? Care este ...
regiunea geografica? 0
(sau pozitionarea geografica)?
judetul (sau localitatea)? 0
localitatea (sau sectorul/cartierul)? 0
cladirea (numele sau tipul)? 0
etajul cladirii (numarul camerei 0
sau adresa)?
'Pot fi substitui te ~i notate (in spa\iul de RASPUNS) cuvinte alternative ce desemneaza locul, care sunt din ce in ce mai precise ~i
potrivite pentru situa\ia 111 care se realizeaza testarea.

REAMINTIRE
Care sunt cele trei cuvinte pe care v-am cerut sale retineti? [Nu oferiti nicio sugestie.]
OU 0
INCREZATOR 0
DUPA 0
Daca se administreaza MMSE-2:SV, se copiaza scorul brut total al MMSE- MMSE-2:BVD
2:BV in spa\iul prevazut in coltul din dreapta sus al paginii 2 ~i se continua scar brut total ·
administrarea testului. (maxim 16 puncte)

MMS E Copyright © 1975, 1998, 2001 and MMSE-2 Copyright© 2010 by MiniMental, LLC. All rights reserved. Published 2001 , 2010 by Psychological
Assessment Resources, Inc . (PAR). Tran slation created and published under a license from Psychological Assessment Resources , Inc. (PAR), 16204 N.
Florida Ave., Lutz, FL 33549, United States of America. May not be reproduced in whole or in part in any form or by any means without written
permission of Psycho logical Assessment Resou rces, Inc.
Publicat 'in Rom a nia de OS ROMANIA / TestCentral
x. test Str. lcoanei, nr. 29A, Bucure~ti, Tel. (+4) 021 .2 30.45.99, 230.51 .50 , Fax : 021 .242 .89.60, www.testcentral.ro
!l;l (jO.S.

AVERTISMENT! FOTOCOPIEREA SAU MULTIPLICAREA ACESTUI FORMULAR FARA PERMISIUNE ESTE O VIOLARE A LEGII
DREPTULUI DE AUTOR.
 MMSE-2:BVD
scor brut total
ATENTIE ~I CALCUL [Seria numarului 7] (maxim 16 puncte)

Acum v-a~ ruga sa scadeti 7 din 100. Apoi continuati sa scadeti 7 din fiecare rezultat obtinut pana
cand va spun eu sa va opriti.
Catfac 100fara 7? [93) 0
Dodi este nevoie , spuneti: Continuati. [86) 0
Dodi este nevoie, spuneti : Continuati. [79) 0
Dacii este nevoie, spuneti: Continuati. [72) 0 1
Dacii est e nevoie, spuneti: Continuati. [65) 0 1
Acordati 1 punct pentru fiecare raspuns corect. Un raspuns este considerat corect daca este mai mic cu 7 decat
raspunsul anterior, chiar daca raspunsul anterior a fos t incorect.

DENUMIRE
Ce este aceasta? [Aratati spre gura.] 0
Ce este acesta? [Aratati spre nas.] 0

REPETITIE
Acum o sa va cer sa repetati ceea ce va spun. Sunteti pregatit(a)? ESTE O ZI PLACUTA, RECE , DAR
PREA BATE VANTUL. Acum spuneti ~i dumneavoastra. [A~teptati pana ce persoana examinata raspunde
~; notat i raspunsul (in spatiul a/ocat) cuvant cu cuvant. Repetati door o singura data.]
ESTE O ZI PLACUTA, RECE, DAR PREA BATE VANTUL. 0

Deta~ati ultima pagina a acestui fo rmular. Rupeti pagina deta~ata in d oua, de-a lungul liniei orizontale perforate.
Utilizati jumatatea de sus a paginii deta~ate care are desenate trei forme geometrice, ca foaie-stimul pentru sarcina
lntelegere. Utilizati jumatatea de jos a paginii ca foaie-stimul pentru sarcina Citire (,,DESCHIDETI GURA") . De pe
verso, utilizati jumatatea de sus a paginii deta~ate, ca foaie-stimul ~i foaie de raspuns, pentru sarcina Desenare
(pentagoanele care se intersecteaza) ~i jumatatea de jos a paginii (alba) ca foaie de raspuns pentru sarcina Scriere.

INTELEGERE
Ascultati cu atentie fiindca o sa va cer sa faceti ceva. [Aratati persoanei examinate
fragmentu l de pagina (rupta) reprezentand foaia-stimul cu figuri geometrice.] Priviti aceste
imagini ~i aratati triunghiul , apoi patratul ~i apoi cercul.
Raspunsul corect Raspunsulobservat
6. 0

□ 0
0 0 1
CITIRE
[Aratat i persoanei examinate fragmentul de pagina reprezentand foaia-stimul cu cuvinte.]
Va rog faceti ce va indica aceste cuvinte sa faceti.
DESCHIDETI GURA 0

SCRIERE
[Plasati bucata alba de hartie fn fata persoanei examinate ~; oferiti-i un creion sau un pix.] 0
Va rog sa scrieti o propozitie. [Daca persoana examinata nu raspunde , spuneti-i: Scrieti
unde locuiti.] Acordati 1 punct daca. propozitia este comprehensibila ~i daca ea contine un
verb ~i o alta parte de vorbire. lgnorati gre~elile de ortografie ~i de punctuatie.
DESENARE
[Prezentati foaia-stimul cu pentagoanele intersectate ~i oferiti persoanei examinate un creion 0
sau un pix.] Va rog sa reproduceti acest desen. Acordati 1 punct daca. desenul contine o figura cu
patru laturi rezultata din intersectia celor doua figuri cu cinci laturi .

MMSE-2:SVD
scar brut total
(maxim 30 puncte)
AVERTISMENT! FOTOCOPIEREA SAU MUL TIPLICAREA ACESTUI FORMULAR FARA PERMISIUNE ESTE O VIOLARE A LEGII
2 DREPTULUI DE AUTOR .
□ 0

DESCHIDETI GURA
~