FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST LAPARATAOMI
DI RSUD. Dr. R. SOETRASNO
TANGGAL : SELASA, 30 JANUARI 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn P
Umur : 67 thn
Agama : islam
Jenis Kelamin : laki-laki
Status :menikah
Pendidikan :Sd
Pekerjaan :petani
Suku Bangsa :jawa
Alamat :Korowelang
Tanggal Masuk :30 januari 2019
Tanggal Pengkajian :30 januari 2019
No. Register :012xxx
Diagnosa Medis :post laparatomi

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :Ny. S
Umur :25 thn
Hub. Dengan Pasien :Anak
Pekerjaan : IRT
Alamat :Ropoh

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
 Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan Tn.P mengeluh nyeri dibagian ulu hati sejak kurang lebih 15 hari yang
lalu, penurunan nafsu makan, dan tidak dapat BAB sejak 5 hari yang lalu , sehingga pada tanggal 30
januari 2019 Tn. P langsung di bawa kerumah sakit di bagian IGD, dan dihari yang sama, pasien
dibawa ke ruang intensive care unit (ICU).

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan, pasien minum obat yang
dibelinya diwarung
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit lain sebelumnya.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirawat dirumah sakit sebelumnya.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap suatu makanan atau minuman, dan pasien
tidak memiliki alergi terhadap suatu obat

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan sudah tidak memiliki kebiasaan merokok sejak kurang lebih 5 tahun yang
lalu, pasien juga tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol, hanya saja setiap pagi,
pasien terkadang meminum kopi sebelum melakukan aktivitasnya.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : Post laparatomy
Terapi : Terapi cairan infus RL 20tpm, terapi O2 kanul nasal,
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah mengujungi rumah sakit atau pelayanan kesehatan secara rutin.
Pasien mengatakan hanya mengujungi pelayanan kesehatan jika sakit, selain itu pasien tidak
pernah menungujungi pelayanan kesehatan

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien makan 3x1 dan tanpa kesulitan apapun. Pasien minum 8 gelas air dalam sehari.
 Saat sakit :
Sesudah di operasi pasien puasa 24 jam setelah Pasien hanya di berikan diet susu 3x1

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan, dalam dua hari sekali pasien BAB dipagi hari, dengan konsistensi lembek, warna
Dan bau khas feses, pasien tidak memiliki keluhan dalam BAB nya
Saat sakit :
Pasien mengatakan, sejak 5 hari yang lalu, pasien susah BAB.

2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien bak 3-4 kali/hari, berwarna kuning muda dan tidak mempunyai kesulitan dalam BAK.
Saat sakit :
Pasien sedang di DC, Pasien tidak mempunyai kesulitan dalam BAK dan rata-rata jumlah urin /6jam
300 cc.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan beraktvitas seperti biasa tanpa mengalami nyeri, dan pasien merasa nyaman saat
berktivitas dan saat sebelum sakit pasien melakukan aktivitas secara individu tanpa di bantu alat dan
orang lain, pasin sehari-hari biasanya melakukan pekerjaan sebagai petani
 Saat sakit
Pasien mengatkan kesulitan beraktivitas bahkan untuk miring kanan dan miring kiri pasien tidak
mampu karna mengalami nyeri dibangian perut bekas operasi. Dan saat ini pasien sangat tergantung
pada alat dan orang lain.

e. Pola kognitif dan Persepsi

pasien mengatakan mampu memahami apa yang dikatakan orang lain. Saat pasien di kaji
pasien mengalami penurunan kesadaran hanya mengeluh tentang nyeri yag di rasakannya

f. Pola Persepsi-Konsep diri

-----
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur secara teratur kurang lebih 8 jam/hari. Dan sesekali pasien tidur di
siang hari sekitar 1 jam

Saat sakit :
Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur pada malam hari karna nyeri yang di rasakan. Tetapi
pasien beristirahat lebih lama di banding di rumah karna hanya bisa terbaring

h. Pola Peran-Hubungan
Hubungan pasien dengan keluarga sebelum dan saat sakit tetap baik
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Tidak ada masalah dengan reproduksi dan telah memiliki anak
Saat sakit :
Tidak terdapat masalah reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Keluarga pasien tidak mengeluhkan ataupun merasa terbebani dengan adanya penyakit yang diderita,
dan kelurga secara bergantian-gatian menjaga pasien

k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien menganut agama islam, pasien beribadah 5 kali sehari
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: Psikomotor: Mata :
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = , Suhu = , TD = , RR =
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
kepala : Bentuk simetris, rambut hitam dan beruban, rambut lurus, tidak terdapat benjolan.
Mata: Konjungtiva anemis, mata terlihat cekung.
Telinga: Simetris antara telinga kanan dan telinga kiri, tidak ada discharge, tidak ada serumen,
pendengaran baik
Hidung: Tidak terdapat secret, terpasang nasal kanul.
Leher: Simetris, bersih, warna leher sama dengan warna wajah dam tidak terdapat benjolan
b. Dada :
Paru
I : Bentuk simetris, gerakan dada simetris,
P: retraksi dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris
P: Sonor seluruh lapang paru
A: Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing maupun ronkhi
Jantung
I: simetris, tidak ada benjolan, tidak ada perdarahan
P: tidak terdapat pembesaran jantung
P: konfigurasi jantung dalam batas normal
A: tidak ada bising maupun murmur

c. Payudara dan ketiak :

Simetris, tidak terdapat kelainan ataupun benjolan dan sonor saat diperkusi
d. abdomen :
I: bentuk asimetris, terdapat luka bekas jahit lapartomi dan ada kolostomi, distensi abdomen
A: bising usus 3x/menit
P: terdengar suara timpani,
P: ada nyeri tekan
Pasien abdomen klien terpasang drain bekas operasi laparotomy, adanya distensi abdomen,
maupun jejas.
P: post up operasi
Q:seperti di tusuk-tusuk
R : daerah abdomen
S: nyeri skala 5 (sedang)
T : merasakan nyeri terus menerus
e. Genetalia :
Tidak terdapat keluhan dan terpasang DC
f. Integumen :
Warna kulit pucat, tidak terdapat luka, kulit kering dan akral dingin.

g. Ekstremitas:
Atas
Terpasang infus dan alat-alat bedsite monitor seperti tekanan darah,suhu dan SPO2.
Bawah
Tidak terpasang alat apapun, kuku kaki terlihat sedikit panjang dan kotor, tidak kaku
hanya saja kekuatan otot lemah.
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Pasien merasa tidak nyaman dan merasa sangat nyeri
Pengkajian saraf kranial :
Funsi syaraf kranial menurun karna tejadinya penurunan kesadarann pada pasien dan pasien
mengalami amenia sehingga pasien sangat lemas

Pemeriksaan refleks :
Refleks menurun karna tejadinya penurunan kesadarann pada pasien dan pasien mengalami amenia
sehingga pasien sangat lemas

i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

2. Pemeriksaan radiologi

3. Hasil konsultasi

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

DATA FOKUS

DS :
 DO :

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi problem

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1.

2.

3.

4.
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

IMPLEMENTASI

NO NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD