HC Frank

CLINICA SANTA ANA S.
A
Nit: 890500060 7
EPICRISIS
Historia N° TI 1092528577
FRANK SAID LANDAZABAL DUQUE
Documento: TI 1092528577 Fecha Nacimiento: ene. 16 2006 Edad: 13 Años Sexo: Masculino Pertenencia Étnica: Blanco
Estado Civíl: Otro Ocupación: Menor de Edad Grupo Poblacional: Otros grupos Poblacionales
Dirección: URL LA ESTANCIA VIA BOCONO CASA 16 Lugar de Residencia: CUCUTA - NORTE DE SANTANDER
Teléfono: 3174326584 N°. Ingreso: 816090
Entidad Pagadora: COOMEVA E.P.S COOMEVA E.P.S PFGP1Tipo A liado: BENEFICIARIO
EPICRISIS - FECHA REGISTO : septiembre 21 2019 04:26 p. m.

DATOS DE INGRESO N°. 816090
Servicio General Adultos Profesional que Ingresa: MARLON JULIAN MANOSALVA MEDINA Fecha: sep. 19 2019 10:02 a. m.
MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR ABDOMINAL, VOMITO
ENFERMEDAD ACTUAL: PTE QUIEN FUE LLAMADO EN MULTIPLES OCASIONES Y NUNCA CONTESTA EL LLAMADO SE CONFIRMA AUSENCIA EN SALA DE
ESPERA.-
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES
- Personales
Alergicos: NO
Fecha Registro: 19 Sep 2019
- Personales
ETS: NO
- Personales
Farmacologicos: NO
- Personales
Patologicos: SI
CSA.RAFAEL COLOBON - Sep 19 2019 10:49AM : GASTROENTERITIS VIRAL VIROSIS
- Personales
Quirurgicos: NO
- Personales
Toxicologicos: NO
- Personales
Traumaticos: NO
SIGNOS VITALES:
- Presión Arterial Sistolica 108 mmHg
- Presión Arterial Diastolica 70 mmHg
- Frecuencia Cardiaca 82 V x Min
- Frecuencia Respiratoria 22 V x Min
- Temperatura 36.2 °C
- Peso 37 Kg
- Talla 160 Cm
- Saturación 98 %
CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301
Dirección: AV 11 E 8 -41 Barrio Colsag Cúcuta N.D.S., CUCUTA - Teléfono: 5828384
Impreso por: NINFA TERESA RODRIGUEZ SANCHEZ Fecha de Impresión: oct. 02 2019 04:01 p. m. Página: 1 de 8
CLINICA SANTA ANA S.A
Nit: 890500060 7
EPICRISIS
CONCEPTO: PTE QUIEN FUE LLAMADO EN MULTIPLES OCASIONES Y NUNCA CONTESTA EL LLAMADO SE CONFIRMA AUSENCIA EN SALA DE ESPERA.-
PLAN DE MANEJO: PTE QUIEN FUE LLAMADO EN MULTIPLES OCASIONES Y NUNCA CONTESTA EL LLAMADO SE CONFIRMA AUSENCIA EN SALA DE ESPERA.-
Diagnóstico - NO ADMINISTRACION DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA(Y66X) - Con rmado Nuevo. LATERALIDAD: No Aplica - Principal
CONSULTAS Y EVOLUCIONES
RESULTADO INFORME ESTUDIOS RADIOLÓGICOS - 19/sep./2019 12:00 a. m.
APOYOS DIAGNOSTICOS
ULTRASONIDO ABDOMINOPELVICO:
El hígado es de tamaño, contornos y ecogenicidad usuales. No se observan lesiones focales sólidas ni quísticas.
La vesícula biliar se encuentra distendida, con contenido claro, paredes normales, sin cálculos ni lesiones focales en su interior.
Las vías biliares intra y extrahepática son de calibre normal; no se observan signos de proceso obstructivo.
El páncreas es de tamaño y ecoestructura normales. No hay alteraciones a nivel del saco menor.
Los riñones son de tamaño, forma y posición normales; no se de nen lesiones pielocaliciales.
La aorta abdominal es de calibre normal.
El bazo es de tamaño y ecoestructura normales.
No se identi caron masas ni líquido libre en la cavidad abdominal.
Vejiga distendida, sin lesiones focales en la pared ni cálculos en su interior.
En fosa ilaica derecha imagen hipoecogenica de aspecto tubular dolorosa a la compresión, sin liquido en su periferia.
Anormal:
HALLAZGOS ECOGRAFICOS EN FOSA ILIACA DE EN RELACIÓN A PROCESO INFLAMATORIO VS INFECCIOSO (APENDICITIS AGUDA)
PROCEDIMIENTOS
ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL: HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS + (881302)
CESAR ALBERTO GARCIA BAUTISTA

Radiología
RM. 79488615
HISTORIA DE INGRESO URGENCIAS - 19/sep./2019 10:45 a. m.

MOTIVO CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL VOMITOS

Nit: 890500060 7
EPICRISIS
ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR ABDOMINAL DESDE AHCE 3 DIAS QUE INICIA EN ABDOMEN SUPERIOR Y LUEGO S E LOCALIZA EN REGION DE FOSA ILIACA DERECHA LUMBAGO + Y
ANOCHE INICIA , VOMITO EN 8 OCASIOENS N O HA CONSUMIDO ABSOLUTAMENTE REFIEIRE LA MADRE NO FIEBRE ,, N O DIARREA INGRESA CAMINANDO
ACOMPAÑADO POR LA MADRE FACIE ALGICA
SIGNOS VITALES
- Frecuencia Cardiaca 82 V x Min (22)
- Temperatura 37 °C
- Peso 36.5 Kg
- Talla 160 Cm
EXAMEN FISICO
- Cabeza (ANORMAL). FACIE ALGICO
- Organos de los Sentidos (NORMAL). OJOS: Movimientos oculares normales, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y la acomodación, parpados
normales, conjuntivas normocrómicas. NARIZ: Tabique sin desviación ni perforación, mucosa normal, no hipertro a de cornetes, no se observa signos de
obstrucción nasal. OIDOS: Otoscopia bilateral normal, membrana timpánica integra, agudeza auditiva normal.
- Orofacial (ANORMAL). MUCOSA LINGUAL SECA
- Cuello (NORMAL). Simétrico, sin signos de rigidez, no adenopatías, no ingurgitación yugular ni soplos carotideos, tiroides de tamaño y forma
normal, no doloroso a la palpación.
- Cardiovascular (NORMAL). Ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos ni agregados.
- Respiratorio (NORMAL). Ruidos respiratorios bien transmitidos, murmullo vesicular simétrico, ventilación pulmonar sin agregados.
- Abdomen (ANORMAL). AL PALPARLO TENSO BLOMBERG + ROVSING +
- Genitourinario (NORMAL). Sin alteraciones.
- Neurologico (NORMAL). Conciente, alerta, orientado en las 3 esferas , pares craneales normales, no presenta dé cit motor ni sensitivo, sin
signos de focalización, re ejos osteotendinosos normales, no re ejos patológicos, no hay presencia de signos meníngeos.
- Extremidades (NORMAL). Bien perfundidas, normotró cas no presenta edemas, pulsos pedios normales y simétricos.
- Piel y Anexos (ANORMAL). LLENADO CAPILAR LLNTO DE 2 SEGUNDOS
- Psiquiatricos (NORMAL). Consciente orientado en sus tres esferas.Sin alteraciones
DIAGNOSTICOS
- ABDOMEN AGUDO(R100) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica - Principal
- APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA(K359) - Impresión Diagnostica. LATERALIDAD: No Aplica
CONCEPTO
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO SOSPECHO DE APENDICITIS AGUDA DE INCIO HACE 3 DIAS Y AUER SE FUE INRTENSIFICANDO EN EL MOMENTO
SCORE DE ALVARADO SIN REPORTE DE CH 6/10 SS CH P EO Y ECO ABDOMINAL PARA DESCARTAR DX DIFERENCIAL DE FOCO RENAL
PLAN DE MANEJO
OBSERVACION
NVO
SSN 200 ML EN BOLO LUEGO A 80 M,L HORA
SS CH P DEO ECO ABDOMINAL
VALORACION POR CX PEDAITRICA
CVS Y AC
RAFAEL ARNOLDO COLOBON PORRAS

Medicina De Urgencias Y Domiciliaria
RM. 8676/90 CC: 13444785

Nit: 890500060 7
EPICRISIS
EVOLUCIÓN MEDICA - 19/sep./2019 11:42 a. m.

ESTADO ACTUAL
HC ANOTADA
CC DE 3 DIAS DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE VOMITO
ECO REPORTA APENDICITIS
SIGNOS VITALES
- Peso 37 Kg
- Talla 160 Cm
- Saturación 98 %
DIAGNOSTICOS
CONCEPTO
MASCULINOP CON CC DE APENDICITIS
SS TRURNO QX
PLAN DE MANEJO
PESO 37 K
1. NVO
2. HARTMAN 90 CC/H
3. AMIKACINA 500 MG DIA
4. AMPISULBACTAM 1 GR CADA 6H
5. DIPIRONA 1.5 GR CADA 6H
6. SS TRURNO QX
7. CSV YT AC
EDER JESUS MATAMOROS CELIS

Cirugia Pediatrica
RM. 5053/94 CC: 79504674
INDICACIONES POS-OPERATORIAS - 19/sep./2019 02:05 p. m.
CONCEPTO
POP APENDICECTOMIA
PLAN DE MANEJO
1. NVO, MAÑANA DAR LIQUIDOS
2. HARTMAN 90 CC/H
3. AMIKACINA, AMPISULBACTAM Y DIPIRONA IGUAL
4. DEAMBULACION ASITIDA
5. CUIDADOS DE HXQX

Nit: 890500060 7
EPICRISIS
6. CSV Y AC

Cirugia Pediatrica
RM. 5053/94 CC: 79504674
EVOLUCIÓN MEDICA - 20/sep./2019 02:27 p. m.

ESTADO ACTUAL
1 DIA POP APENDICECTOMAI
MEJORIA DL DOLOR
NO FEIRBE
TOLERO DIETA LIQUIDA
NO DEPOSICION
SIGNOS VITALES
- Peso 37 Kg
- Talla 160 Cm
- Saturación 98 %
EXAMEN FISICO
- Abdomen (ANORMAL). BLANDO, DEPRESIBVLE CON DOLOR A LA PALPACION EN SITIO PERIOPERATORIO PERIUMBILCIAL
HERIDA LIMPAI
DIAGNOSTICOS
CONCEPTO
POP APENDICECTOMIA CON BUENA EVOLCUION
CONTINUA IGUAL MANEJO
PLAN DE MANEJO
DIETA BLANDA
AL TOLERAR DIETA BLADA DEJAR CATETER
DEAMBULACION ASISTIDA
RESTO IGUAL

Cirugia Pediatrica
RM. 5053/94 CC: 79504674
EVOLUCIÓN MEDICA - 21/sep./2019 04:23 p. m.

ESTADO ACTUAL
2 DIA POP APEN DICECTOM IA

Nit: 890500060 7
EPICRISIS
NO FIEBRE
TOLERA DIOETA
DEAMBUILA
NO DEPOSICION. - FLATOS+
SIGNOS VITALES
- Peso 37 Kg
- Talla 160 Cm
- Saturación 98 %
EXAMEN FISICO
- Cabeza (NORMAL). Normocéfalo sin alteraciones en cuero cabelludo
- Organos de los Sentidos (NORMAL). OJOS: Movimientos oculares normales, pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz y la acomodación, parpados
normales, conjuntivas normocrómicas. NARIZ: Tabique sin desviación ni perforación, mucosa normal, no hipertro a de cornetes, no se observa signos de
obstrucción nasal. OIDOS: Otoscopia bilateral normal, membrana timpánica integra, agudeza auditiva normal.
- Orofacial (NORMAL). Mucosa oral húmeda, no halitosis, dentadura en buen estado general, lengua limpia, paladar normal, no se observa
escurrimiento posterior, amígdalas normales.
- Cuello (NORMAL). Simétrico, sin signos de rigidez, no adenopatías, no ingurgitación yugular ni soplos carotideos, tiroides de tamaño y forma
normal, no doloroso a la palpación.
- Cardiovascular (NORMAL). Ruidos cardiacos rítmicos regulares sin soplos ni agregados.
- Respiratorio (NORMAL). Ruidos respiratorios bien transmitidos, murmullo vesicular simétrico, ventilación pulmonar sin agregados.
- Abdomen (ANORMAL). BLANDO0, DFEPRESIBLE CON DOLOR PERIHERIDA
HERIDA LIMPIA Y SECA
- Genitourinario (NORMAL). Sin alteraciones.
- Neurologico (NORMAL). Conciente, alerta, orientado en las 3 esferas , pares craneales normales, no presenta dé cit motor ni sensitivo, sin
signos de focalización, re ejos osteotendinosos normales, no re ejos patológicos, no hay presencia de signos meníngeos.
- Extremidades (NORMAL). Bien perfundidas, normotró cas no presenta edemas, pulsos pedios normales y simétricos.
- Piel y Anexos (NORMAL). Sin escoriaciones ni brotes
DIAGNOSTICOS
CONCEPTO
POP APENDICECTOMIA CON BUENA EVOLUCION
SALDIA
PLAN DE MANEJO
SALDIA
FORMUAL MEDICA
SIGNOS DE ALARMA
RECOMENDACIOENS

Cirugia Pediatrica
RM. 5053/94 CC: 79504674

Nit: 890500060 7
EPICRISIS
DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA
- DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA Sep 19 2019 2:04PM
Inicia Procedimiento: Sep 19 2019 1:00PM

Finaliza Procedimiento: Sep 19 2019 2:00PM
Tiempo Quirúrgico: 60
Tipo Programación: Coordinación
Sala: SALA CIRUGIA 1
Finalidad del Procedimiento: Terapéutico
Reintervención: No
Recien Nacido: No
Suspensión del Procedimiento: No
Suspendido por: EDER JESUS MATAMOROS CELIS
Fecha Suspensión: Sep 20 2019 12:06AM
Conversión del Procedimiento: No
Presenta Complicaciones: No
Eventos Adversos: No
Presenta Procedimientos Intra Operatorios No Quirúrgicos: No
Descripción Quirúrgica: 1. BAG DR EUSSE
2. INCISION TRANSUMBILCIAL, DISECCION HASTA CAVIDAD
3. SE LIBERA APENDICE
4. SE REALIZA APENDICECTOMIA CON LIGADYURA DE MESO Y MUÑON CON VICRYL 2-0
5. LIMPIEZA DE CAVIDAD Y HEMOSTASIA
6. CIERRE POR PLANOS CON VICRYL 2-0 Y PROLENE 4-0
APENDICE GANGRENOSA NO PERFORADO EMPLASTRONADO

Posición del Paciente: Decúbito Supino
Recuento de Compresas: Completo
Clasi cación de la Herida: Limpia
Sangrado: NO
Envío a Anatomía Patológica: No
Toma de muestras de Laboratorio: No
Estado nal del Paciente: Vivo
Destino: Hospitalizaciòn
* TÉCNICA ANESTÉSICA
General
* DIAGNÓSTICOS PRE-OPERATORIOS
APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL (K351) Diagnóstico Principal
* EQUIPO QUIRÚRGICO
- GABRIEL ENRIQUE EUSSE CALDERON (Anestesiólogo). Especialidad: Anestesiologia
- JESUS RODRIGO ARIAS GUATIBONZA (Cirujano Ayudante). Especialidad: Medicina De Urgencias Y Domiciliaria
- EDER JESUS MATAMOROS CELIS (Cirujano Especialista). Especialidad: Cirugia Pediatrica
- SARA INES HERNANDEZ RICO (Instrumentadora). Especialidad: Instrumentacion
Nit: 890500060 7
EPICRISIS
* PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
- APENDICECTOMIA POR PERFORACION, CON DRENAJE DE ABCESO, LIBERACION DE PLASTRON Y/O DRENAJE DE PERITONITIS LOCALIZADA SOD. No Aplica.
Una Vía. PRINCIPAL.
* DIAGNÓSTICOS POST-OPERATORIOS
APENDICITIS AGUDA CON ABSCESO PERITONEAL (K351) Diagnóstico Principal
DATOS DE EGRESO
Servicio General Adultos Fecha: sep. 19 2019 10:42 a. m.
Diagnóstico APENDICITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA(K359)
ABDOMEN AGUDO(R100)
CONDICION GENERAL: Estado al egreso: Vivo

Destino : Domicilio
Condición salida: PTE QUIEN FUE LLAMADO EN MULTIPLES OCASIONES Y NUNCA CONTESTA EL LLAMADO SE CONFIRMA AUSENCIA EN SALA DE ESPERA.-
PLAN DE MANEJO:
Profesional: EDER JESUS MATAMOROS CELIS

Reg. Médico: 5053/94 CC: 79504674
Especialidad: Cirugia Pediatrica


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CLINICA SANTA ANA S.

EPICRISIS - FECHA REGISTO : septiembre 21 2019 04:26 p. m.

La aorta abdominal es de calibre normal.

El bazo es de tamaño y ecoestructura normales.

No se identi caron masas ni líquido libre en la cavidad abdominal.

Vejiga distendida, sin lesiones focales en la pared ni cálculos en su interior.

CESAR ALBERTO GARCIA BAUTISTA

HISTORIA DE INGRESO URGENCIAS - 19/sep./2019 10:45 a. m.

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

RAFAEL ARNOLDO COLOBON PORRAS

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

EVOLUCIÓN MEDICA - 19/sep./2019 11:42 a. m.

EDER JESUS MATAMOROS CELIS

INDICACIONES POS-OPERATORIAS - 19/sep./2019 02:05 p. m.

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

EDER JESUS MATAMOROS CELIS

EVOLUCIÓN MEDICA - 20/sep./2019 02:27 p. m.

EDER JESUS MATAMOROS CELIS

EVOLUCIÓN MEDICA - 21/sep./2019 04:23 p. m.

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

EDER JESUS MATAMOROS CELIS

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

Inicia Procedimiento: Sep 19 2019 1:00PM

APENDICE GANGRENOSA NO PERFORADO EMPLASTRONADO

CONDICION GENERAL: Estado al egreso: Vivo

Profesional: EDER JESUS MATAMOROS CELIS

CLINICA SANTA ANA S.A - Cód. Habilitación: 540010060301

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