Sunteți pe pagina 1din 13

CHIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALA HIPERTERMICA – istoric, rationament, status actual

Istoric

Carcinomatoza peritoneală rămâne o manifestare devastatoare a malignităților intra-abdominale avansate.


Managementul și terapia acestei entități clinice, care echilibrează eforturile pentru extinderea supraviețuirii și
îmbunătățirea calității vieții, au fost provocatoare și au evoluat semnificativ în ultimul secol (Figura 1). S-au
făcut progrese substanțiale în arena chirurgicală pentru a obține o eliminare sigură a bolii macroscopice prin
intermediul chirurgiei citoreductive (CRS) și mai recent, combinată cu chimioterapia hipertermică
intraperitoneală (HIPEC), pentru tratamentul bolilor microscopice sau cu volum minim.

Procedurile extinse de debulking au fost descrise inițial încă din anii 1930 pentru cancerele ovariene avansate
local. În deceniile următoare, utilizarea chimioterapiei intraperitoneale a fost explorată și aplicată metastazelor
peritoneale de origine ovariană și, în cele din urmă, la alte malignități ale GI. În anii ’70 -’80, hipertermia a
fost de asemenea din ce în ce mai folosită cu chimioterapia intraperitoneală pentru a crește eficacitatea și
potența agenților antineoplazici. Această procedură a HIPEC împreună cu CRS a apărut de atunci ca un mijloc
important de combatere a bolii peritoneale și a fost asociată cu rezultate favorabile de supraviețuire la
pacienții selectați. Probabil este corect să spunem că a existat o schimbare de paradigmă a modului în care
sunt privite anumite maligne cu diseminare peritoneală de la reprezentarea unei probleme „sistemice”, care nu
poate fi supusă terapiei chirurgicale, la o problemă „locoregională” pentru care abordările regionale agresive
pot fi justificate. Acest lucru a fost determinat parțial de o mai bună înțelegere a biologiei tumorale a anumitor
malignități și de domeniul de aplicare eficient al terapiilor sistemice. De-a lungul timpului, pe măsură ce noile
medicamente și tehnologii sunt dezvoltate și sunt făcuți pași suplimentari în înțelegerea biologiei tumorale,
aplicarea HIPEC va evolua probabil. Acest articol prezintă pe scurt istoria CRS și HIPEC, subliniind unele
dintre evenimentele semnificative ale dezvoltării sale de la început până în zilele noastre.

Rolul important al CRS primar a fost stabilit în urmă cu peste 80 de ani în afecțiunile maligne abdominale
avansate local. În 1934, dr. Meigs din New York a descris inițial operația de debulking tumoral pentru
cancerul ovarian, sub premisa că reducerea sarcinii macroscopice a bolii ar ameliora simptomele pacientului și
ar reduce complicațiile, cum ar fi obstrucția intestinală, perforația, ascita, etc. (2). Radioterapia post-operatorie
și, ocazional, chimioterapia au fost, de asemenea, utilizate în mediul adjuvant pentru a îmbunătăți în
continuare controlul local (3,4).

Abordările citoreductive agresive nu au fost luate ca element principal al managementului operativ în


carcinomatoza ovariană până la sfârșitul anilor 1960 și începutul anilor '70. Experiențele unei singure instituții
la pacienții cu cancer ovarian în stadiul I-III au demonstrat o asociere între debulkingul tumoral extensiv la
momentul intervenției chirurgicale și rezultatele îmbunătățite ale supraviețuirii (5,6). În această perioadă, Dr.
Griffths de la Institutul Național al Cancerului a raportat, de asemenea, indicatori prognostici de supraviețuire
la pacienții cu cancer ovarian în stadiul II și III, remarcând în mod important că dimensiunea reziduală a masei
tumorale (<1,6 cm) după CRS a fost asociată semnificativ cu supraviețuirea extinsă (7 ). Ratele de
supraviețuire au părut, de asemenea, îmbunătățite odată cu adăugarea chimioterapiei intravenoase
intravenoase (IV) (8). Au existat mai multe raționamente pentru utilizarea CRS pentru îmbunătățirea
eficacității terapiei medicamentoase în cadrul „adjuvant”. Acestea includ să permită o mai bună livrare de
medicamente la implanturi tumorale mai mici cu perfuzie adecvată, precum și conceptul că masele mai mici în
fazele de creștere timpurie ar fi mai chemosensibile. Îndepărtarea implanturilor tumorale mai mari, necrotice,
în zonele cu potențialele perforații ale intestinului și obstrucția ar putea ajuta, de asemenea, la îmbunătățirea
stării nutriționale a pacienților.

Managementul pseudomixomului peritonei (PMP), care rezultă din tumorile mucinoase apendiceale și mai
puțin frecvent ovariene, a urmat exemplul operațiilor de debulking precoce, în încercarea de a reduce efectele
spațiului mare, care ocupă colecții mucoide. Deoarece boala metastatică la distanță este relativ rară în aceste
tipuri de cancer, complicațiile și morbiditatea sunt de obicei sechelele obstrucției și eroziunii maselor tumorale
și a materialului mucinos. Mai mult, terapia sistemică este frecvent ineficientă pentru reducerea volumului
tumoral la acești pacienți. Prin urmare, CRS agresiv s-a dezvoltat ca element principal al managementului și
paliației. În 1969, un grup din Alabama, Long și colab. a raportat rezultatele de supraviețuire pe termen lung
la anumite grupuri de pacienți cu PMP care au urmat niveluri gradate de intervenție chirurgicală cu
chimioterapie adjuvantă sau radioterapie. Deși numărul total de cohorte a fost mic, ei au descoperit că acei
pacienți care au suferit multiple operații citoreductive împreună cu administrarea de agenți de alchilare
(intraperitoneal sau oral) au crescut semnificativ ratele de supraviețuire comparativ cu metodele mai puțin
agresive (9). Descoperiri similare privind supraviețuirea îmbunătățită, cu îndepărtarea agresivă a implanturilor
mucoase mari și excizia peritoneului implicat au fost raportate într-o experiență mare de Memorial Sloane-
Kettering Cancer Center din 1950-1970 (10).

Rolul chimioterapiei intraperitoneale cu hipertemie


Anii '70 au considerat o utilizare tot mai mare a terapiei adjuvante, inclusiv radiații, chimioterapie IV și
chimioterapie intraperitoneală. Insight-ul a fost obținut din ce în ce mai mult asupra diferențelor
farmacocinetice dintre administrarea chimioterapiei IV și intraperitoneală pentru tratamentul tumorilor
peritoneale (11). Un studiu care a comparat rutele IV și IP de administrare a cisplatinei pentru nivelurile de
toxicitate la canine a arătat niveluri IV similare după 4 ore, dar niveluri semnificativ mai mari în cavitatea
peritoneală după administrarea IP (12). Aceasta a susținut conceptul că chimioterapia IP ar putea îmbunătăți
indicele terapeutic pentru tratamentul bolii peritoneale. În această perioadă, dr. Palta de la Universitatea din
Missouri-Columbia a fost în proces de dezvoltare a unui sistem de filtrare pentru infuzia intraperitoneală de
agenți chimioterapeutici (13). Între timp, s-a investigat impactul hipertermiei sistemice și totale asupra
pacienților cu cancer avansat pentru scăderea sarcinii globale a tumorii (14). Au fost efectuate studii
suplimentare de perfuzie izolată de vasculatură viscerală cu chimioterapie hipertermică cu rezultate pozitive
timpurii (15).

Spratt și colab. la Universitatea Louisville din Kentucky a combinat aceste concepte într-un sistem de
infiltrare prin transfuzie termică (TIFS) pentru livrarea chimioterapiei încălzite în spațiul peritoneal al
caninelor (16). Aceasta a implicat recircularea efuziunilor intra-cavitare, filtrarea resturilor, menținerea
concentrației de medicamente și distribuția omogenă a temperaturii. În cele din urmă, sistemul lor a permis
infuzia de agenți hipertermici controlați la temperaturi la volume mari, fără a crește semnificativ temperatura
corpului central sau a provoca alte complicații semnificative. Au aplicat curând procedura de perfuzie TIFS la
un bărbat în vârstă de 35 de ani care suferă de PMP recurent. Pacientul a suferit anterior o laparotomie cu
citoreductie și a urmat activ un tratament suplimentar. La insistențele sale, în 1979, pacientul a devenit primul
om supus TIFS cu administrarea de chimioterapie hipertermică pentru malignitate abdominală avansată local
(17). El a suferit îndepărtarea reapariției sale grave a bolii, urmată de TIFS pentru a furniza Thiotepa
intraperitoneală încălzită. Aceasta a fost urmată de perfuzia de metotrexat intraperitoneal în ziua 5
postoperatorie prin cateteruri, care au fost lăsate pe loc, iar pacientul a supraviețuit operației și a fost externat
fără complicații semnificative.

Studii ulterioare au continuat până la începutul anilor '80 cu carcinomatoză peritoneală și PMP în principal din
maligne ovariene și apendiceale. Rolul pentru administrarea directă a medicamentului pe suprafețele
peritoneale și tumorale a fost descris și raportat în mai multe analize ale administrării cisplatinei (18,19).
Agenții chimioterapeutici au fost administrați intraperitoneal la concentrații de până la 30 de ori mai mari
decât cele administrate în siguranță pe calea IV. Mai mult, clearance-ul intraperitoneal al agenților a permis,
de asemenea, o anumită cantitate de administrare de medicamente prin absorbție și perfuzie ulterioară IV, ceea
ce a permis o „dublă dozare” a chimioterapiei și reducerea totală a toxicităților sistemice.

Studii inițiale cu CRS și HIPEC


Studiile de faza I au fost efectuate până la mijlocul anilor 1980 pentru a demonstra avantajele farmacocinetice
cantitative ale chimioterapiei intra-peritoneale față de chimioterapia sistemică. Unul din primele studii de fază
I pentru atingerea acestui obiectiv a documentat activitatea antineoplastică a cisplatinei și a etoposidului în
1987 (20). Acest grup a raportat ulterior despre supraviețuirea pe termen lung la pacienții cu carcinomatoză
ovariană care beneficiază de terapie IP, cu supraviețuirea medie mai mare de 49 de luni la pacienții cu tumori
reziduale mai mici de 2 cm (21). Studiile în faza multiplă II au fost, de asemenea, finalizate în acest deceniu,
oferind experiență clinică suplimentară și rezultate timpurii, implicând în principal pacienți cu cancer ovarian
(22). Investigarea ulterioară a terapiei pentru afecțiuni maligne gastro-intestinale cu diseminare peritoneală a
fost condusă de Dr. Sugarbaker de la Washington Cancer Institute, cu rapoarte timpurii de beneficii de
supraviețuire (23). Studii prospective suplimentare au fost efectuate analizând indicatori prognostici de
supraviețuire și impactul chimioterapiei neoadjuvante la pacienții supuși HIPEC pentru afecțiuni maligne
gastrointestinale (24,25).

Cu date promitatoare timpurii pentru carcinomatoza peritoneală cu origini multiple, interesul s-a răspândit
rapid în toate comunitățile chirurgicale și științifice, în speranța obținerii unei paliații mai optime și, în cele
din urmă, a unor rezultate mai favorabile pentru acești pacienți. În Japonia, studiile preclinice care au
investigat HIPEC continuu la șobolani cu carcinomatoză implantată cu hepatom au demonstrat supraviețuirea
prelungită la grupurile care au primit perfuzie hipertermică de mitomicină C în comparație cu martorii sau cu
grupuri care primesc hipertermie sau mitomicină C singură (26). Studii clinice timpurii similare au fost
efectuate la cohorte mici de pacienți cu cancer gastric diseminat (27,28). În timp ce aceste studii au raportat o
monitorizare relativ pe termen scurt, ratele de complicație au fost scăzute, iar pacienții au demonstrat
încurajarea ratelor de supraviețuire. Studiile ulterioare au început să investigheze alți agenți chimioterapeutici
pentru perfuzie intraperitoneală în gestionarea tumorilor de histologii diferite. Cisplatin a fost evaluat la
pacienții cu cancer colorectal și gastric, în timp ce 5-fluorouracil a fost testat la pacienții cu primare
colorectale (29,30). Între timp, terapia pe bază de platină a rămas în fruntea studiilor IPC pentru
carcinomatoza ovariană în anii 1980 (18,19,22).

Optimizarea CRS
Pe măsură ce se făceau progrese în administrarea intraperitoneală a chimioterapiei hipertermice, a fost
recunoscută necesitatea importantă de standardizare a CRS. A apărut destul de devreme că completitatea
citoreductiei (CC) a fost asociată cu rezultatele supraviețuirii. În cancerul ovarian, un studiu precoce a
demonstrat răspuns la terapie și beneficiile de supraviețuire au fost cele mai pronunțate atunci când cele mai
mari implanturi tumorale intraperitoneale au fost <2 cm (21). Studii multiple cu maligne gastrointestinale au
găsit rezultate similare corelând volumul rezidual al tumorii cu rezultatele. Dezvoltarea metodelor de evaluare
a rezectibilității complete a tumorilor (preoperator și intraoperator) și a tehnicilor sigure și sistematice prin
care să se realizeze aceste obiective au fost dezvoltări importante în CRS. Mai mult, îndepărtarea extensivă a
peritoneului implicat în timpul rezecției a fost adesea o componentă importantă a CRS, în special pentru
tumorile primare ale peritoneului (adică mezoteliom). Dr. Sugarbaker a prezentat o abordare treptată a acestei
componente a CRS în 1995 (31). Metodele descrise s-au dovedit a fi aplicabile pentru carcinomatoza
peritoneală a diverselor etiologii. Au fost descrise șase proceduri separate de peritonectomie: omentectomie cu
splenectomie, peritonectomie cadrană superioară stângă, peritonectomie cadrană superioară dreaptă,
omentectomie mai mică cu colecistectomie, antrectomie și decapare a bursei omentale și peritonectomie
pelvină, inclusiv rezecție colorectală. Aceste tehnici au fost utilizate împreună cu IPC, după caz, în studiile
ulterioare (32,33). Sugarbaker a prezentat tehnici chirurgicale detaliate care descriu peritonectomia și rezecția
organelor asociate în cadranele superioare și în bazin, precum și rezecțiile omentale și intestinale, așa cum
sunt indicate pentru implicarea tumorii.

Studii clinice
Cu interes reînnoit pentru farmacocinetica chimioterapiei intra-peritoneale și dezvoltarea diferitelor metode de
administrare, investigații ulterioare sub formă de studii clinice multiple arătate în anii 1990 și începutul anilor
2000. Grupul progresiv de la Lyon, Franța a proiectat studiul EVOCAPE I (Evoluția carcinomatozei
peritoneale) pentru a evalua datele perioperatorii și pentru a valida metodele de operare CRS / HIPEC în
malignități non-ginecologice (58). Acest studiu prospectiv multicentric a furnizat informații detaliate despre
istoricul natural al carcinomatozei peritoneale, precum și modalități eficiente de diagnostic preoperator și
stadializare, precum și rezultate morbiditate și mortalitate timpurii în urma CRS cu HIPEC. Prin urmare,
fundația a fost prevăzută pentru un studiu de urmărire, EVOCAPE II, pentru a defini pacienții cu malignități
GI care prezintă un risc ridicat de dezvoltare a carcinomatozei peritoneale pe parcursul bolii lor (59). De
asemenea, un studiu potențial, multi-centrat, grupul a urmat pacienților cu afectiuni intestinale maligne prin
intervenții chirurgicale și urmărire postoperatorie timp de 2 ani, având ca obiectiv principal supraviețuirea
totală. Ei au descoperit că stadializarea TNM, diferențierea tumorii, starea de performanță, ASA și localizarea
tumorii primare au fost factori prognostici independenți importanți, în timp ce prezența celulelor de cancer
liber intraperitoneale nu a fost semnificativă.

Interesul pentru terapia HIPEC direcționată pentru pacienții pe baza originii tumorii primare a continuat să
câștige avânt. Fujimura și colab., Au fost efectuate un studiu randomizat de fază II. pentru cancerul gastric la
începutul anilor ’90 (60). Ei au arătat că ratele de recurență ale carcinomatozei peritoneale au fost semnificativ
reduse în administrarea normotermică și hipertermică a chimioterapiei intraperitoneale și au studiat pragurile
concentrațiilor adecvate de mitomicină C intraperitoneală, menținând în același timp sisteme sigure. Rossi și
colab. a raportat rate generale de morbiditate și mortalitate la pacienții care suferă de HIPEC pentru
adenocarcinom gastric, ajungând la concluzia că CRS cu HIPEC a părut o procedură demnă de îmbunătățit a
supraviețuirii libere a bolilor (61). Un studiu controlat aleatoriu în faza III a fost proiectat de un grup din
Olanda pentru a determina eficacitatea HIPEC cu CRS în comparație cu standardul anterior stabilit de
chimioterapie sistemică fără chirurgie paliativă (56). Rezultatele timpurii au arătat un beneficiu semnificativ
în supraviețuirea fără boală în brațul HIPEC experimental. Aceste constatări au fost confirmate în
monitorizarea pe termen lung, cu o rată de supraviețuire de 5 ani de 45% raportată la acei pacienți care au
prezentat CRS complet (62). În 2011, Yang și colab. a publicat rezultatele unui studiu clinic randomizat în
faza III evaluând eficacitatea HIPEC cu CRS, comparativ cu CRS singur la pacienții cu carcinomatoză
peritoneală din adenocarcinom gastric. Important de demonstrat, au demonstrat supraviețuire semnificativ
prelungită în grupul supus CRS cu HIPEC (63). Un alt studiu de faza III în Franța (PRODIGE 7), evaluează
contribuția specifică a HIPEC la CRS la pacienții cu carcinomatoză de origine colorectală. Între timp, un
studiu olandez multicentric (studiul COLOPEC) evaluează rolul HIPEC în mediul adjuvant pentru pacienții cu
cancer de colon cu risc ridicat de dezvoltare a carcinomatozei (64).

Între timp, câteva studii multicentrice retrospective mari au evaluat rezultatele la pacienții cu cancer
colorectal, mezoteliom și PMP care suferă de CRS / HIPEC. În 2010, Elias și colab. descrisi indicatori
prognostici independenți de supraviețuire la pacienții cu carcinomatoză peritoneală din cancerul colorectal
care suferă de HIPEC erau complete de CRS, scăderea bolii peritoneale și nicio implicare a ganglionilor
limfatici (65). Yan și colab. a raportat o experiență multicentrică de 401 de pacienți cu majoritatea supusă
CRS și HIPEC pentru mezoteliom peritoneal, găsind subtipul histologic epitelial, absența metastazelor
ganglionare, scorul CC și primirea terapiei HIPEC pentru a fi asociate cu supraviețuirea (66). În mod similar,
Chua și colab. a raportat rezultate îmbunătățite pentru CRS HIPEC la pacienții cu PMP de origine apendiceală
atunci când a fost obținută o citoreducție optimă (67). Aceste studii multicentrice cumulate, deși retrospective,
au furnizat informații importante pentru gestionarea acestor boli și au identificat factori prognostici
importanți, care ar putea ajuta la consilierea și selecția pacienților pentru chirurgia CRS / HIPEC.

Privind înainte
Evoluțiile viitoare ale evoluției HIPEC vizează optimizarea tratamentelor specifice cancerului pe mai
multe niveluri, incluzând selecția pacienților, îngrijirea perioperatorie și definirea celor mai sigure și
eficiente regimuri de chimioterapie. Conceptul de chimioterapie bidirecțională, care administrează
chimioterapie concomitentă IV și intraperitoneală în ședințe consecutive, este în prezent investigat (68).
Mai mult decât atât, cercetările asupra noilor agenți antineoplastici continuă să se extindă în abordarea
eficacității și terapiei direcționate. Imunoterapia este utilizată din ce în ce mai mult în tratamentul bolilor
maligne avansate și poate avea un rol mai important, în special, în contextul cancerelor cu diseminare
peritoneală. Rămâne o variabilitate a metodelor de citoreductare și de aplicare a HIPEC și studii
ulterioare vor contribui fără îndoială la standardizarea în continuare a acestor tehnici. CRS / HIPEC a
evoluat semnificativ în ultimele decenii, iar viitorul ține promisiunea și mai multă inovație și
îmbunătățire.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4754315/
WIKIPEDIA
Chimioperfuzia hipertermică intraperitoneală (HIPEC sau IPHC) este un tip de terapie cu hipertermie utilizată
în combinație cu o intervenție chirurgicală în tratamentul cancerului abdominal avansat. [1] În această
procedură, medicamentele anti-cancer încălzite sunt perfuzate și circulate în cavitatea peritoneală (abdomen)
pentru o perioadă scurtă de timp. Agenții chimioterapeutici, în general, perfuzați în timpul IPHC sunt
mitomicina-C și cisplatina.

În 1934, Joe Vincent Meigs din New York a descris inițial operația de debulking tumoral (chirurgie
citoreductivă) pentru cancerul ovarian, sub premisa reducerii bolii macroscopice. [2] În anii 60 și 70 această
abordare citoreductivă agresivă a început să fie acceptată. În această perioadă, dr. Kent Griffith de la Institutul
Național al Cancerului a raportat, de asemenea, indicatori prognostici de supraviețuire la pacienții cu cancer
ovarian în stadiul II și III, remarcând în mod important că dimensiunea reziduală a masei tumorale (<1,6 cm)
după operația citoreductivă a fost asociată semnificativ cu supraviețuirea extinsă [2]. În acest timp, cercetările
au început să arate hipertermie, precum și chimioterapia intraperitoneală a fost eficientă în uciderea celulelor
canceroase. Spratt și colab. în anii 1980, la Universitatea Louisville din Kentucky a combinat aceste concepte
într-un sistem de infiltrare prin transfuzie termică (TIFS) pentru livrarea chimioterapiei încălzite în spațiul
peritoneal al caninelor. [3] Primul om a fost supus TIFS cu administrarea de chimioterapie hipertermică
pentru malignitate abdominală avansată local în 1979 [4]. Studiile ulterioare efectuate în anii 1980 au furnizat
agenți chimioterapici la concentrații de până la 30 de ori mai mari decât cele administrate în siguranță pe calea
IV. La mijlocul până la sfârșitul anilor 1980, Sugarbaker a condus la Washington Cancer Institute cercetări
suplimentare în terapia pentru afecțiunile maligne gastro-intestinale cu diseminare peritoneală și a putut
raporta beneficiile de supraviețuire. [5] S-a arătat devreme că completarea citoreductiei a fost asociată cu
beneficiile de supraviețuire. [2] În 1995, Sugarbaker a creat o abordare în trepte a citoreductiei, în încercarea
de a standardiza și optimiza acest proces. [6]

Tehnica HIPEC a fost îmbunătățită în continuare, sugerând mai multe modalități de livrare. Tehnica
"Coliseum", precum și o abordare similară descrisă de Dr. Paul Sugarbaker în 1999 au fost tehnici abdominale
deschise în care a fost turnată chimioterapia încălzită. Beneficiile acestei abordări deschise includ accesul
direct al chirurgului la cavitate în timpul administrării agenților hipertermici. să manipuleze lichidul și
intestinul pentru a obține o temperatură rapidă și omogenă și distribuția medicamentului în abdomen. În plus,
se poate avea grijă ca toate suprafețele peritoneale să fie expuse în mod egal pe toată durata terapiei, precum și
pentru a evita temperaturile periculoase sau supraexpunerea la țesuturile normale. În comparație, tehnica
închisă implică închiderea peretelui abdominal înainte de perfuzia chimioterapiei reducând problema
pierderilor de căldură de pe suprafețele peritoneale. În încercarea de a combina potențialele avantaje ale
acestor două tehnici, Sugarbaker a folosit o metodă semi-deschisă prin dezvoltarea unui nou instrument de
izolare (Thompson retractor) descris în 2005 pentru a susține ridicarea etanșă a marginilor abdominale ale
pielii. Mai recent, a fost descrisă o abordare laparoscopică pentru CRS cu HIPEC la pacienții extrem de
selectați cu sarcină minimă a bolii.

Un avans suplimentar a fost făcut în 2016, când Lotti M. și colab. a descris o nouă tehnică, tehnica
Laparoscopy-Enhanced HIPEC (LE-HIPEC), în care chimioterapia hipertermică se administrează după
închiderea plăgii abdominale și se utilizează o abordare laparoscopică pentru a agita conținutul abdominal în
timpul perfuziei. [7] [8] Lotti M a pus sub semnul întrebării afirmația potrivit căreia tehnica Coliseum ar putea
realiza distribuția omogenă a căldurii. [9] [10] Scopul LE-HIPEC este de a obține o mai bună livrare și
conservare a căldurii (așa cum este în tehnica închisă) și o mai bună circulație a fluidului de perfuzie (așa cum
este în tehnica deschisă) [11]. Comparativ cu tehnica standard a abdomenului închis, tehnica LE-HIPEC
permite chirurgului să deschidă compartimentele abdominale pentru a lăsa fluxul de perfuzie încălzit. Mai
mult, permite identificarea și divizarea aderențelor intra-abdominale precoce, care pot împiedica circulația
lichidului de perfuzie în timpul unei perfuzii standard cu abdomen închis. Într-un studiu suplimentar, Lotti M
și colab. a arătat că după CRS apar aderențe intra-abdominale precoce la 70% dintre pacienți, la scurt timp
după închiderea plăgii. [12] [13]
Utilizările HIPEC [editați]
IPHC este utilizat în general după îndepărtarea chirurgicală a unui număr cât mai mare de cancer (debulking),
ceea ce poate include eliminarea tuturor zonelor peritoneale implicate. Aceste proceduri pot dura 8-10 ore și
au o rată semnificativă de complicații. IPHC este utilizat ca o soluție viabilă pentru anumite tumori în stadiu
avansat din abdomen, care au răspândit numeroase tumori mici pe întregul abdomen, atunci când operația nu
este posibilă sau eficientă. Poate fi, de asemenea, aplicat, în timpul operației, direct pe zonă, pentru cei al
căror cancer abdominal este avansat, dar este încă considerat rezectabil chirurgical, ca o alternativă la
chirurgie și chimioterapie tradițională [14].

Bolile tratate cel mai adesea cu această metodă sunt cancerul apendicelui, cancerul colorectal, cancerul
ovarian, tumora desmoplastică cu celule rotunde mici, cancerul gastric, adenocarcinom mucinos (apendicel),
mezoteliom, sarcom de grad scăzut.

Cancer ovarian [edita]


Printre pacienții cu cancer de ovar epitelial în stadiul III, adăugarea de HIPEC la o intervenție chirurgicală
citoreductivă a dus la o supraviețuire mai lungă și fără supraviețuire totală decât chirurgia singură și nu a dus
la rate mai mari de reacții adverse. [15]

Agenți de chimioterapie [editați]


Sunt utilizate diverse chimioterapii [16] și nu există un consens clar asupra medicamentelor. Mitomicina C și
Oxaliplatina sunt agentul cel mai frecvent utilizat pentru cancerul colorectal, în timp ce Cisplatin este utilizat
în cancerul ovarian. [17]

Mitomicina C [18]
30 mg în 3L pentru 60min + 10 mg pentru 40min
Oxaliplatin [19]
Se administrează bidirecțional cu 5-FU intravenos și oxalplatină în peritoneu
460 mg / m2 timp de 30 min la 42 ° -43 ° C
+ I.V. 5-FU 400 mg / m2 & leucovorină 20 mg / m2
cisplatina
Irinotecan
Procedură [modifică]
Procedura se împarte în trei etape:

Explorare: Aici chirurgul va deschide abdomenul evaluează cancerul peritoneal.


Debulking: în faza procedurii de debulking sau cytoreduction, chirurgul va îndepărta implanturile tumorale
vizibile. Cu toate acestea, chiar și atunci când toate tumorile vizibile sunt îndepărtate, este posibil ca celulele
canceroase microscopice să rămână. Etapa finală a procedurii este menită să elimine acele celule.
Chimoperfuzie: Aici cavitatea abdominală este clătită cu o soluție de chimioterapie încălzită. Spre deosebire
de chimioterapia sistemică care este livrată în fluxul de sânge, în întregul corp, chimioterapia în procedura
HIPEC este în mare parte izolată în cavitatea peritoneală. Prin urmare, poate fi utilizată o concentrație mult
mai mare de chimioterapie, în timp ce toxicitatea și efectele secundare asociate cu chimioterapia sistemică
sunt reduse la minimum.

SITE- https://www.oncolink.org/cancer-treatment/cancer-medications/overview/intraperitoneal-
chemotherapy-ip-chemo

Chimioterapie intraperitoneală (chimio IP)


Unele tipuri de cancer din regiunea abdominală sau gastro-intestinală pot fi tratate folosind un tip de infuzie
de chimioterapie numită intraperitoneală. Există două tipuri de chimioterapie intraperitoneală. Primul este
utilizat la noptieră în spital sau într-un centru ambulatoriu. Al doilea tip se face în sala de operație, după
operație pentru a deconecta (îndepărtarea parțială sau totală) a unei tumori. În acest articol se vor discuta
despre ambele tipuri.

Ce este chimioterapia intraperitoneală (IP)?

Intraperitoneal este descris ca fiind spațiul din peritoneu. Peritoneul este membrana (țesutul subțire) care
aliniază cavitatea abdominală și înconjoară organele abdominale. Chimioterapia poate fi administrată direct în
acest spațiu pentru a trata cancerul din regiunea abdominală, cum ar fi gastric (stomac), apendice (apendice) și
ovarian.

Există două tipuri de chimioterapie IP. Primul tip este infuzat printr-un port în abdomen și este administrat fie
în spital, fie în ambulatoriu (clinică). Cel de-al doilea tip, denumit chimioterapie intraperitoneală hipertermică
(HIPEC), este administrat în sala de operație după o intervenție chirurgicală pentru a deconecta țesutul
tumoral. Chimioterapia este încălzită și perfuzată direct în cavitatea intraperitoneală.

De ce este prescris chimioterapia intraperitoneală?

Doze mai mari de chimioterapie pot fi administrate intraperitoneal în comparație cu un IV (intravenos). Prin
administrarea chimioterapiei pe această cale, minimizați efectele sistemice (ale întregului corp) care pot fi
cauzate de chimioterapia IV. Chimioterapia IP este expusă numai cavității tale peritoneale, reducând la
minimum efectele secundare din restul corpului. Cu toate acestea, pentru ca chimioterapia IP să fie eficientă,
chirurgul trebuie să fie capabil să îndepărteze (sau să decurgă) tumora (tumorile) cu o dimensiune mai mică de
1 cm rămânând în urmă. Chimioterapia IP nu poate pătrunde pe o tumoare mai mare de 1 cm în diametru.

În timpul intervenției chirurgicale pentru a deconecta o tumoră, celulele canceroase se pot rupe și pot fi încă în
corpul tău. Chimioterapia IP hipertermică este administrată pentru a ucide direct aceste celule după operație.
Chimioterapia se încălzește, deoarece se crede că căldura ajută la descompunerea și eliminarea celulelor
canceroase mai eficient. De asemenea, medicul va dispersa manual (se va deplasa) chimioterapia în cavitatea
peritoneală cu mâinile sale sau prin repoziționarea corpului pacientului, ceea ce îi va permite să pătrundă în
numeroasele fisuri din abdomen, unde celulele canceroase reziduale s-ar putea ascunde .

Chimioterapia standard intraperitoneală

Înainte de administrarea chimioterapiei IP, trebuie introdus un port care să permită perfuzia medicamentului în
cavitatea abdominală. Portul este plasat în abdomen în timpul unei proceduri chirurgicale, fie în sala de
operație în timpul intervenției chirurgicale pentru a deconecta o tumoare, fie de către o echipă de radiologie
intervențională dacă nu se face operație sau există complicații în timpul operației. Portul este plasat sub piele
și apoi suturat la coaste. Poți simți portul sub piele. Există un tub care se extinde din port, în cavitatea
peritoneală. În mod obișnuit, un port poate fi utilizat la doar 24 de ore de la plasare, atât timp cât nu există
complicații și portul funcționează corect.

Înainte de tratament, asistenta dumneavoastră poate pune un IV sau accesa linia centrală. Vei avea
laboratoarele verificate. Puteți primi lichide intravenoase și medicamente prealabile, inclusiv medicamente
anti-greață și steroizi. Vi se va solicita să utilizați baia sau puteți avea chiar și un cateter foley (cateter introdus
în vezică prin uretră pentru a colecta urina). Este important să vă goliți vezica înainte de tratament, deoarece
nu veți putea să vă ridicați în timpul perfuziei sau infuzia ar trebui să fie întreruptă. În cele din urmă, asistenta
dumneavoastră va accesa portul abdominal prin plasarea unui ac direct în portul de fixare a acului. Asistenta
poate sau nu să folosească o medicamente de amorțeală înainte de introducerea acului.

Odată accesat portul, asistenta dumneavoastră va începe perfuzia. Infuziile pot dura oriunde de la 30 de
minute la 3 ore. Lichidul infuzat poate fi doar chimioterapie sau o combinație de chimioterapie și un fluid IV,
în funcție de medicamentele comandate. Este important să rămâi nemișcat în timpul perfuziei pentru a nu
îndepărta acul din port. S-ar putea să vi se ceară să vă întindeți sau să vă mențineți capul și spatele doar ușor
ridicat. Deoarece vă culcați plat și aveți lichid introdus într-o cavitate în burtă, presiunea lichidului poate
apărea împotriva diafragmei și a plămânilor și vă poate provoca respirația. De asemenea, puteți simți un
anumit disconfort, precum o plenitudine după ce ați mâncat o masă mare. Este important să anunțați asistenta
medicală dacă vă respirați sau dacă presiunea devine intolerabilă.
După finalizarea perfuziei, acul va fi îndepărtat din port. Atunci vi se va cere să vă schimbați poziția la fiecare
15 minute timp de 1-2 ore. Acest lucru este important pentru ca chimioterapia să fie distribuită uniform în
cavitatea peritoneală. Chimioterapia va fi absorbită în cavitatea ta peritoneală. În funcție de planul de
tratament, puteți suferi chimioterapie IP de 1-2 ori pe parcursul fiecărui ciclu de chimioterapie.

Chimioterapie intraperitoneală hipertermică

În timpul operației pentru deconectarea unei tumori, celulele canceroase pot fi lăsate în urmă în abdomen.
HIPEC este administrat pentru a ucide direct aceste celule după operație. Chimioterapia se încălzește,
deoarece se crede că căldura ajută la descompunerea și eliminarea celulelor canceroase mai eficient.

După ce chirurgul tău a îndepărtat cât mai mult din tumoră, chimioterapia încălzită va fi perfuzată în cavitatea
peritoneală. Chimioterapia trece printr-o mașină pentru a o încălzi și a umple cavitatea peritoneală.
Chimioterapia este apoi dispersată manual (deplasată) de către un medic folosind mâinile sale sau manipulând
poziția pacientului. Scopul este ca întreaga cavitate abdominală să fie expusă uniform chimioterapiei încălzite.
Dacă există complicații, cum ar fi sângerarea sau pacientul devine instabil, chimioterapia este aspirată din
cavitatea peritoneală și pacientul este tratat pentru complicație. Chimioterapia este manipulată aproximativ 90
de minute. Apoi, chimioterapia rămâne în cavitatea peritoneală și rana chirurgicală este închisă. Chimioterapia
este absorbită lent în cavitatea peritoneală (cavitatea abdominală), aproximativ 90% fiind absorbită în 4 ore.

Beneficiile chimioterapiei intraperitoneale

Chimioterapia este administrată într-un mod care îi permite să afecteze în mod direct celulele canceroase,
studii care au arătat că pot îmbunătăți supraviețuirea în anumite tipuri și etape ale cancerului.
Potențial mai puține efecte secundare în alte zone ale corpului.
O doză mai mare de chimioterapie poate fi administrată în siguranță decât poate fi prescrisă pentru
administrare intravenoasă.
Tratamentul cu HIPEC poate necesita doar o rundă de chimioterapie, care este finalizată în sala de operație.
Riscurile chimioterapiei IP

Efectele secundare pot include: greață, vărsături, dezechilibru electrolitic, dureri abdominale și leziuni renale.
Unii pacienți vor prezenta un număr scăzut de sânge (denumit mielosupresie), care poate fi cauzată de
chimioterapia IP sau chimioterapia IV administrată împreună cu IP.
Alte efecte secundare sunt posibile în funcție de tipul de chimioterapie pe care o primiți. Medicul sau asistenta
dumneavoastră vor discuta despre potențialele reacții adverse legate de medicamentele pe care le veți primi.
Pentru unii, nevoia de a te culca o perioadă lungă de timp poate fi dificilă.
Probleme legate de portul tău, inclusiv infecția, durerea și incapacitatea de a infuza chimioterapia din cauza
interacțiunii cateterului.
Penetrarea chimioterapiei direct în tumoră este limitată, astfel încât tumora trebuie debilitată la o dimensiune
mai mică de 1 cm.
Metastaza dincolo de cavitatea peritoneală nu poate fi afectată de chimioterapia IP datorită absorbției minime
în fluxul sanguin.
Vă rugăm să vă adresați întrebări specifice furnizorului cu privire la tratamentul cu chimioterapie IP. Raportați
întotdeauna orice reacții adverse în timpul și după tratamentul dumneavoastră către furnizorul sau asistenta
medicală. Chimioterapia intraperitoneală nu este un tratament adecvat pentru toată lumea, așa că vă rugăm să
consultați furnizorul.
SITE -
https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/3d34b517333f05b627444cb24a38be2e-atow-
379-00-01.pdf

Chimioterapia intraperitoneală hipertermică (HIPEC) este un tratament de chimioterapie încălzit puternic


concentrat, care este livrat direct abdomenului în timpul operației. HIPEC combinat cu chirurgia citoreductivă
(CRS) s-a dezvoltat de-a lungul timpului ca o opțiune eficientă de tratament multimodal pentru pacienții
selectați cu maligne de suprafață peritoneale. În mod tradițional, aceste tipuri de maligne au fost considerate
condiții incurabile potrivite numai pentru paliere. HIPEC cu CRS îmbunătățește supraviețuirea mediană,
precum și rata de supraviețuire de 5 ani pentru acești pacienți. Tehnica implică infuzarea chimioterapiei
încălzită la 428C-438C în cavitatea peritoneală în urma rezecției macroscopice a tumorii vizibile. Această
procedură poate duce la modificări fiziologice și potențial patologice, cu implicații pentru îngrijirea
perioperatorie.
Managementul malignităților peritoneale a progresat și a avansat de-a lungul deceniilor, pe măsură ce CRS,
HIPEC și îngrijirea perioperatorie a acestor pacienți au evoluat de-a lungul timpului (tabelul 1).

Anii '30 descrisă Deficitul tumorii ovariene cu chimioterapie adjuvantă sau radioterapie descrisă
Anii ’60 Îmbunătățirea supraviețuirii în cancerul ovarian în stadiul IV legat de chirurgia citoreductivă agresivă
1969 Raport de succes cu o abordare agresivă a terapiei regionale la pacienții cu pseudomixom peritonei 1977
Sistemul de livrare și sistemele de filtrare în perfuzie concepute pentru perfusat hipertermic de intracavitate;
rapoarte ale
termoterapie sistemică reducând sarcina tumorii
1979 Primul pacient tratat cu tiotepa hipertermică pentru pseudomixom peritonei
Anii 1980 Tehnica investigată pentru diverse maligne gastro-intestinale; dezvoltată chimioterapie vizată;
încercări inițiale
pentru chimioterapia intraperitoneală versus chimioterapia intravenoasă
Anii '90 a dezvoltat indicele cancerului peritoneal; peritonectomie descrisă formal
Anii 2000 Completarea scorului de citoreductie descris, care este utilizat pentru măsurarea gradului de
citoreductie
chirurgie realizată
Tabelul 1. Timpul evoluțiilor în chirurgia citoreductivă și în chimioterapia intraperitoneală hipertermică1

SITE - https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2720582

Managementul metastazelor peritoneale continuă să fie una dintre cele mai dificile zone din oncologie.
Îngrijirea acestor pacienți necesită echilibrarea efectelor adverse și a toleranței terapiei eficiente care
prelungesc supraviețuirea și maximizează calitatea vieții, controlând în același timp simptomele provenite atât
din boală, cât și din tratamentul acesteia.1 Chirurgia citoreductivă combinată cu chimioterapia hipertermică
intraperitoneală (CRS / HIPEC) a apărut ca una dintre cele mai importante și promițătoare terapii pentru
îmbunătățirea calității vieții, precum și pentru prelungirea supraviețuirii. Chirurgia citoreductivă cu
chimioterapie intraperitoneală hipertermică a fost singura terapie pentru a realiza în mod constant rate
semnificative de supraviețuire de 5 ani la pacienții cu metastaze peritoneale care au tumori provenite din
apendice, colon, rect, mezoteliu și ovar.2-10 În afara Statelor Unite , pacienții cu metastază peritoneală sunt în
mod obișnuit referiți la evaluarea CRS / HIPEC, iar această terapie chirurgicală este considerată standardul de
îngrijire pentru pacienții care sunt candidați pentru debultarea optimă a tumorii. Pe plan internațional, s-au
stabilit mai multe studii clinice nu numai pentru a defini beneficiile atât CRS cât și HIPEC la pacienții cu
metastaze peritoneale consacrate 11, dar și pentru a investiga beneficiul potențial al HIPEC precoce la
pacienții cu risc ridicat fără metastaza peritoneală stabilită.12,13

Chirurgia citoreductivă este efectuată pentru boala metastatică peritoneală cu scopul de a îndepărta direct toți
nodulii tumorii sau cu rezecția de organe pentru a realiza eliminarea tuturor bolilor vizibile sau decalarea până
la o boală reziduală minimă. Chimioterapia intraperitoneală hipertermică este administrarea chimioterapiei
încălzite în momentul intervenției chirurgicale după terminarea citoreductiei. Cateterele de intrare și de ieșire
sunt plasate în abdomen și chimioterapia este livrată în 3 până la 4 L de soluție echilibrată. Un dispozitiv de
perfuzie, similar cu un sistem de bypass cardiac, circulă soluția prin abdomen și încălzește soluția la
temperaturi de 40,5 ° C la 42,5 ° C. Scopul este de a furniza chimioterapia și de a încălzi suprafețele
peritoneale la 40,5 ° C până la 42,5 ° C în efortul de a trata orice tumori microscopice sau reziduale mici
pentru a induce distrugerea cancerului în continuare. Hipertermia la aceste temperaturi administrate timp de
90 până la 120 minute in vitro este citotoxică pentru celulele canceroase și a avut o supraviețuire îmbunătățită
în metastaza peritoneală datorită tumorilor din apendice, colon, mezoteliu și ovar.2-10,14,15

În Statele Unite, aproximativ 60000 de pacienți sunt diagnosticați cu metastază peritoneală în fiecare an. Cu
toate acestea, mai puțin de 1000 de proceduri au fost efectuate în 2015. Două studii clinice randomizate din
SUA au fost deschise pentru metastaza colorectală și ambele au fost încheiate timpuriu, datorită calmului
acumulării pacientului, ceea ce evidențiază necesitatea abordării barierelor de referință CRS / HIPEC. În
Statele Unite există mai multe bariere care împiedică sesizarea de rutină a pacienților, precum și dezvoltarea și
acumularea de studii clinice. Barierele majore identificate în Statele Unite includ lipsa de cunoștințe despre
procedură, un număr limitat de chirurgi și centre, lipsa de eficacitate și preocupările de siguranță. Dintre
aceste bariere, eficacitatea și problemele de siguranță se clasează drept cele mai semnificative factori de
descurajare și s-a raportat într-un studiu recent nepublicat că peste 60% dintre clinicienii de referință sunt
reticenți să-și trimită pacienții din cauza problemelor de siguranță. Aceste probleme de siguranță sunt un
vestigiu al studiilor CRS / HIPEC index realizate în primele încercări ale CRS / HIPEC în anii 1980 și 1990
pentru a trata metastaza peritoneală, unde rata mortalității și a morbidității s-a apropiat de 10% la 20% și 40%
la 60%, respectiv.16-18 Datele raportate în timpul primelor experiențe nu reflectă optimizarea selecției
curente a pacientului și tehnica chirurgicală îmbunătățită. Din păcate, stigmatizarea acestor rezultate slabe a
rămas profund înrădăcinată în Statele Unite și a dus la o reticență continuă de a face referire la pacienți.

Spre deosebire de această percepție greșită, datele contemporane demonstrează rate de mortalitate și
morbiditate pentru CRS / HIPEC de 1% până la 5%, respectiv 10% până la 30 %.19-22 Mai exact, aceste
rezultate sunt comparabile cu siguranța chirurgicală a altor proceduri abdominale complexe oncologice. cum
ar fi hepatectomia, pancreaticoduodenectomia (Whipple) și esofagectomia. Aceste proceduri oncologice
complexe cu risc similar nu sunt afectate de problemele de siguranță care împiedică trimiterea pacienților.
Majoritatea datelor de siguranță CRS / HIPEC provin din experiențe necomparative, cu un singur centru, iar
prejudecata de selecție a reprezentat o altă limitare recunoscută a acestor date. Pentru a rezolva cel mai bine
lipsa datelor de rezultat necomparative, multi-instituționale și pentru a elimina percepția greșită istorică, a fost
proiectat un studiu de rezultat multi-instituțional care evaluează siguranța relativă a CRS / HIPEC în
comparație cu procedurile oncologice cu risc similar. Mai exact, o analiză comparativă cu proceduri de cancer
similare oferă un context care să demonstreze siguranța actuală a CRS / HIPEC.

Chimioterapia hipertermică (HIPEC) https://www.anadolumedicalcenter.ro/medical-


speciality/chimioterapia-hipertermica-hipec/

Lupta împotriva cancerului este războiul științific purtat în secolul actual. Deși s-au făcut mari pași în acest sens, rezultatul
dorit nu a fost încă atins. Chimioterapia hipertermică este unul dintre marii pași întreprinși. Unele tipuri de cancer și stadiile
avansate ale acestor tipuri de cancer nu pot fi tratate prin chimioterapia intravenoasă convențională, sau rezultatul dorit nu
poate fi obținut. În ciuda chimioterapiei, boala progresează și viața pacientului se înrăutățește mai repede decât era de
așteptat. Tocmai în aceste domenii se aplică chimioterapia hipertermică intraperitoneală.

Chimioterapia hipertermică intraperitoneală este cunoscută și sub numele de „Chimioterapie hipertermică intraabdominală”,
pe scurt HIPEC.

De ce se aplică chimioterapia intraperitoneală?


Multe tipuri de boli canceroase provenite de la organele intraabdominale pot afecta și membrana cavității abdominale,
numită „peritoneu”. Peritoneul este un țesut care preîntâmpină frecarea organelor, secretând o cantitate mică de lichid, care
acoperă atât fața interioară a peretelui abdominal, cât și suprafața organelor. Într-un cancer provenit de la organele
intraabdominale, celulele canceroase afectează și peritoneul, prin vecinătate sau prin secretare. Aceasta indică, de obicei, că
cancerul a ajuns în ultima etapă. În cazul cancerelor în care este implicat peritoneul, chimioterapiile administrate intravenos
sunt inadecvate, fiindcă medicamentele nu pot ajunge complet la peritoneu. Principiul de bază al tratamentului cancerului
peritoneal este ca peritoneul invadat de celulele canceroase să fie considerat drept organ și să fie eliminat, alături de
organele bolnave, prin chirurgia citoreductivă. Chimioterapia intraperitoneală se aplică după această operație, adică după
îndepărtarea tuturor țesuturilor tumorale, scopul fiind distrugerea metastazelor microscopice reziduale.

Care este logica metodei HIPEC?


De ce se aplică chimioterapia hipertermică? Care este efectul încălzirii agentului chimioterapeutic?

 Căldura facilitează penetrarea medicamentului în țesuturi;


 Căldura sporește efectul ucigător al agentului chimioterapeutic ales asupra celulelor canceroase;
 Căldura însăși are un efect antitumoral;
 Chimioterapia intraperitoneală poate fi răspândită în abdomen prin manipulare manuală, căldura contribuind la distribuirea
uniformă a medicamentului pe toate suprafețele intraabdominale;
 În timpul HIPEC, efectele adverse ale medicamentului asupra rinichilor și producției de urină pot fi monitorizate și pot fi luate
măsuri;
 În timpul HIPEC pot fi normalizați mulți parametri fiziologici ai pacientului (temperatura corpului, coagularea, hemodinamica
etc.);
 În timpul HIPEC sunt eliminate mecanic celulele tumorale de pe suprafața intestinului subțire și prin straturile cheagurilor de
fibrină.
La ce pacienți și la ce boli se aplică HIPEC?
Cel mai frecvent se folosește în tratamentul cancerului ovarian la femei. Se mai folosește în tratamentul cancerului de colon
(rect), de stomac, de apendice și în cancerele proprii ale peritoneului (pseudomixom peritoneal). În ultimii ani, a început să fie
utilizat și în cancerele pancreatice.

Cancerul peritoneal implică adesea acumularea de lichid în abdomen (ascită). Această ascită cauzează atât umflarea
abdomenului pacientului, cât și răspândirea celulelor canceroase spre diafragmă și alte zone intraabdominale. Uneori se
acumulează atât de mult lichid, încât pacientul nu poate să stea culcat. Aceste lichide sunt uneori drenate în exterior, dar
aceasta nu este o soluție. Ascita va reapare mereu, atâta timp cât este prezentă cauza sa. Mulți dintre acești pacienți sunt
trimiși acasă, fiind informați că se află în stadiul final al bolii și că nu se mai poate face nimic pentru ei. Iată, pentru acești
pacienți și pentru aceste stări clinice se folosesc chirurgia citoreductivă și HIPEC.

Este suficientă aplicarea chimioterapiei HIPEC ca tratament?


Nu, doar chimioterapia HIPEC nu este suficientă. HIPEC este o parte a tratamentului, iar tratamentul decurge în trei faze. În
primul rând este necesară o operație, prin care sunt îndepărtate toate țesuturile tumorale de la nivelul peritoneului și
organelor, asigurându-se o citoreducție completă sau aproape completă. În această operație, abdomenul este deschis de-a
lungul întregii linii mediane, iar întregul abdomen este evaluat. Peritoneul și organele afectate (intestinul gros, ovarele,
vezica biliară, partea implicată a stomacului) sunt extirpate. Între timp, poate fi necesar să se îndepărteze o parte a
intestinului gros sau a intestinului subțire și să se facă o anastomoză atât la intestine, cât și la nivelul peretelui abdominal
(colostomie sau ileostomie). Aceasta este de obicei o măsură temporară și intestinele se refac după terminarea
tratamentului. Aplicarea HIPEC nu are nici un sens dacă nu se face această operație. Și nici efectuarea acestei operații nu are
nici un sens fără aplicarea HIPEC. Chirurgia citoreductivă și HIPEC trebuie urmate de o chimioterapie sistemică.
Aceasta este trioul „chirurgie citoreductivă + HIPEC + chimioterapie sistemică”.
În ce cazuri nu se poate aplica HIPEC?
HIPEC nu se aplică extraabdominal (în metastaze craniene, pulmonare, osoase). Boala trebuie să fie limitată în interiorul
abdomenului. În plus, chimioterapia HIPEC nu se aplică pacienților care prezintă metastaze hepatice multiple sau metastaze
hepatice care nu pot fi extirpate. Dacă există trei sau mai puține metastaze hepatice care pot fi extirpate, aceasta nu este un
impediment pentru aplicarea HIPEC. La pacienții cu intestinul subțire afectat dens și frecvent, îndepărtarea celei mai mari
părți a intestinului subțire nu este adecvată în cazul terapiei HIPEC, deoarece nu este compatibilă cu viața. Majoritatea
acestor cazuri nu pot fi detectate în stadiul preoperatoriu și situația este văzută atunci când pacientul este deschis pentru
intervenția chirurgicală.

Există situații în care se face monoterapie cu HIPEC?


La unii pacienți, HIPEC poate fi aplicată prin catetere inserate laparoscopic în abdomen, pentru a se trata doar ascita și
pentru a se îmbunătăți confortul pacientului. De obicei, acesta este un tratament paliativ și nu prelungește viața pacientului.

Cum se aplică HIPEC?


HIPEC este o parte din procesul de operare. La sfârșitul unei operații dificile și de lungă durată pentru extirparea unei tumori
intraabdominale, în timp ce pacientul este încă sub anestezie, se aplică HIPEC. Înainte de a închide abdomenul, în cadranul
abdominal inferior și în cadranul abdominal superior sunt introduse două tuburi de dren. O conexiune este asigurată între
aceste tuburi de dren și dispozitivul special care încălzește lichidul chimioterapeutic, iar în cadranele abdominale inferior și
superior sunt plasate două sonde de temperatură, pentru a se monitoriza nivelul temperaturii. Aceste sonde garantează că,
atâta timp cât se administrează chimioterapia, căldura rămâne constantă, la un nivel cuprins între 41 și 43 de grade. Durata
chimioterapiei este de 60 de minute. Lichidul chimioterapeutic (3,5 litri) este administrat în abdomen, iar abdomenul este
manipulat manual pe interior și clătinat din exterior pentru a permite lichidului chimioterapeutic să pătrundă în fiecare
cavitate. La sfârșitul procedurii, lichidul din abdomen este extras și procesul este terminat.

Ce specialiști pot efectua operații de chirurgie citoreductivă și HIPEC?


Operația durează 6-10 ore. Aceasta necesită experiență atât în chirurgia pelviană, cât și în cea hepato-biliară. Din acest
motiv, din echipă fac parte obligatoriu specialiști în chirurgie generală, iar atunci când este necesar – și oncologi ginecologi.
În plus, radiologi cu experiență în imagistica preoperatorie, oncologi medicali pentru reglarea programelor de chimioterapie
și de tratament pentru pacienți, patologi experimentați pentru verificarea diagnosticului, specialiști în medicina nucleară
pentru evaluarea tomografiei PET, experți dietologi pentru reglarea alimentației, anesteziologi experimentați care
monitorizează starea pacientului, personal calificat și experimentat pentru asistență intensivă și asistenți medicali – toți sunt
părți esențiale ale acestei mari echipe. Această terapie este o metodă multidisciplinară.

Care este efectul HIPEC asupra ratei de supraviețuire?


Marea majoritate a candidaților pentru această terapie sunt bolnavi aflați într-un stadiu avansat al bolii și a căror speranță de
viață este limitată la câteva luni. Din acest motiv, acest detaliu important nu trebuie uitat atunci când vorbim despre rata
supraviețuirii.

Aplicarea HIPEC are rezultate diferite pe termen lung în diferitele tipuri de cancer. Cei mai favorizați sunt pacienții cu cancer
ovarian – în aproximativ 50% dintre cazuri, supraviețuirea este de 5 ani. Acest raport este de aproximativ 30% pentru
pacienții cu cancer de colon. Rata de supraviețuire este de 43% pentru cancerul gastric pe o perioadă de 1 an și de 11% pe o
perioadă de 5 ani. Având în vedere că durata normală de viață a acestor pacienți este mai mică de 6 luni, în special la pacienții
cu cancer gastric metastazat peritoneal, succesul este vizibil. Rata de supraviețuire pentru cinci ani în pseudomixom
peritoneal este de 66-97%.

Care sunt riscurile terapiei HIPEC?


Aceasta este o terapie complexă. Prin urmare, rata de risc este mai mare decât la operațiile standard. Cu toate acestea, în
ciuda complexității sale, rezultatul este bun la pacienții care sunt bine pregătiți preoperator și sunt bine observați și bine
monitorizați în timpul operației. Cel mai frecvent se constată pierderea temporară a unor funcții ale sistemului
gastrointestinal. În timpul operației se pot observa complicații cum ar fi hemoragie, insuficiență renală datorată
tratamentului, formarea cheagurilor în plămân sau creier, insuficiența măduvei osoase datorată chimioterapiei, infecția
inciziei, disecția plăgilor și scurgeri în zona anastomozei. Cu toate acestea, marea majoritate a acestora este depășită prin
măsurile luate în centrele experimentate și printr-un bun management al grijii față de pacient. Deși în diferite studii sunt
prezentate rate diferite, riscul de a pierde pacienții după această terapie este de 0-7%. Complicațiile și riscurile de deces sunt
acceptabile atunci când se iau în considerare stadiul și gravitatea bolii și dacă se efectuează o evaluare a raportului risc /
beneficiu.

CONCLUZIE
În concluzie, aplicarea chirurgiei citoreductive și a HIPEC necesită o prestare de lungă durată, atentă și adaptată riscurilor,
efectuată de către chirurgi și echipe experimentate, dar este o metodă actuală de tratament cu rezultate promițătoare.
Motivația pacientului și a familiei sale pentru tratament și colaborarea acestora cu echipa medicală sunt factori importanți,
care vor spori succesul tratamentului.
Trio-ul „chirurgie citoreductivă + HIPEC + chimioterapie sistemică” este astăzi singura metodă de tratament care oferă o
șansă de viață mai lungă (20-50%).

Carcinomatoza Peritoneală (CP), descrisă pentru prima dată în 1931, a fost asociată cu
"statutul de stare terminală /disperare", pentru o lungă perioadă de timp. Tratamentul
actual, constând în Chirurgia Citoreductivă (CCR) ș i Chimiohipertemia
Intraperitoneală , pare a fi cea mai bună opțiune de tratament pentru cazurile selectate
de CP. Modelul CCR, a fost introdus, pentru prima dată , în 1934, de Meigs, sub forma
chirurgiei de debulking tumoral ș i publicat de Griffiths, în 1970. Abordarea
chirurgicală a CP a fost introdusă de Sugarbaker, începând din 1995 ș i se bazează pe
tehnici dedicate, denumite generic ”Peritonectomii”. Chimioterapia intraperitoneală
are rolul de a consolida rezultatele obținute prin CCR, fiind implementată de Speyer ș i
Spratt, în 1980. Cel din urmă a asociat hipertermia intraperitoneală , realizată cu
ajutorul unor dispozitive dedicate. Astfel, a fost introdusă Cimiohipertermia
Intraperitoneală (HIPEC), care are la bază efectul de potențare a citostaticelor prin
hipertermie.

https://docplayer.net/21149337-Profilul-carcinomatozelor-peritoneale-in-adenocarcinoamele-pancreatice.html

https://en.wikipedia.org/wiki/Peritoneal_carcinomatosis (2)

https://ro.wikipedia.org/wiki/Peritoneu (1)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4754315/ (3)

https://www.anadolumedicalcenter.ro/medical-speciality/chimioterapia-hipertermica-hipec/ (4)