PASIEN DENGAN KEADAAN TERMINAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Rd. Nessya Noer Kemalasari

Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit dimana
menurut akal sehat tidak ada harapan bagi si sakit untuk
sembuh
Kematian adalah: suatu keadaan terputusnya hubungan
PENGERTIAN tubuh dengan dunia luar, yang ditandai dengan tidak
adanya denyut nadi, tidak bernafas selama beberapa
menit dan ketiadaan segala refleks, serta ketiadaan
kegiatan otak dan sudah dinyatakan oleh dokter yang
berwenang
Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses
TUJUAN
menuju kematian
Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, profesional
KEBIJAKAN
kepada masyarkat
Melakukan asesmen tanda – tanda klinis menjelang
kematian
1. Kehilangan tonus otot yang ditandai dengan :
PROSEDUR a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun
b. Kesulitan dalam bicara, proses menelan dan
hilangnya reflek menelan
 PASIEN DENGAN KEADAAN TERMINAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal
ditandai : nausea, muntah, perut kembung,
obstipasi
d. Penurunan control spinter urinari & rectal
e. Gerakan tubuh yang terbatas
2. Kelambatan dalam sirkulasi yang ditandai dengan:
a. Kemunduran dalam sensasi
b. Cyanosis pada daerah exstremitas
c. Kulit dingin, pertamakali pada daerah kaki,
kemudian tangan, telinga dan hidung
3. Perubahan dalam tanda – tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah
b. Tekanan darah turun
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur
4. Gangguan sensori
a. Penglihatan kabur
b. Gangguan penciuman dan perabaan
Tanda – tanda klinis saat meninggal
1. Pupil mata melebar
2. Tidak mampu untuk bergerak
3. Kehilangan reflek
4. Nadi cepat dan kecil
5. Pernafasan chine stoke & ngorok
6. Tekanan darah sangat rendah
7. Mata tertutup/agak tertutup
 PASIEN DENGAN KEADAAN TERMINAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
Tanda – tanda meninggal secara klinis
1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar
secara total
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan
3. Tidak ada reflek
4. Gambaran mendatar pada EKG
Tindakan pada pasien tahap terminal / menjelang
kematian
A ( airways) : Memastikan bahwa jalan nafas paten
- Posisi head tilt chin lift
- Pasang oropharingeal tube
- Pasang nasopharyngeal tube
- Pasang endotracheal tube
B (breathing) : memastikan bahwa dada bisa
mengembang simetris & adequate
- Pemberian oksigen lewat selang maupun masker
- Pemberian nafas bantuan bila apneu
C (sirkulasi ): memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral
hangat, produksi urine cukup:
- Pemberian cairan infuse
- Pemberian obat – obatan jantung
- Pemberian obat – obatan vasokontritor
- Pemantauan produksi urine lewat kateter
 PASIEN DENGAN KEADAAN TERMINAL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon

Selain itu pasien juga berhak untuk kebutuhan –

kebutuhan jasmaniah:
- Menghilangkan rasa nyeri dengan menghilangkan rasa
nyeri, mengubah posisi tidur dan perawatan fisik
- Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus
Kebutuhan – kebutuhan emosi :
- Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan
yang hebat (ketakutan yang timbul akibat menyadari
bahwa dirinya tidak mampu mencegah kematian)
- Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan
tentang kehidupan di masa lalu & kemudian hari
- Memberikan kesempatan kepada keluarga pasien
untuk memberikan tutuntunan menjelang ajal sesuai
agama & kebudayaan setempat, dokumentasikan
kegiatan keperawatan di formulir rekam medic RM
4.6
UNIT TERKAIT Rawat inap
Rohniawan
Rekam medis
 PERENCANAAN PULANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Rd. Nessya Noer Kemalasari

Discharge Planning (Perencanaan Pulang) merupakan
komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan
yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan
Pengertian untuk perawatan berlanjut pada klien dan membantu
keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan
baik, pada saat yang tepat dan sumber yang tepat dengan
harga yang terjangkau (doenges & moorhouse)
1. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan
kembali ke rumah sakit, dan kunjungan ke ruangan
kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa
Tujuan diagnose
2. Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah
perawatan dan biaya pengobatan
3. Bahan pendokumentasian keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan
pengorganisasian data tentang klien. Ketika
Prosedur melakukan pengkajian kepada klien, keluarga
merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dan
keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge
agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
 PERENCANAAN PULANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon

Pengkajian discharge planning adalah:

a. Data Kesehatan
b. Data Pribadi
c. Pemberi Perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian
discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui
kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai unit
perawatan memberi dampak terhadap anggota
keluarga yang membutuhkan perawatan. Penting
untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual
Prosedur atau potensial.
3. Perencanaaan: Hasil yang diharapkan
Menurut Luverne & Barbara, 1988, perencanaan
pemulangan pasien membutuhkan identifikasi
kebutuhan spesifik klien. Kelompok perawat berfokus
pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk
persiapan pulang klien, yang disingkat dengan
METHOD, yaitu:
 Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus
dilanjutkan setelah pulang.
 PERENCANAAN PULANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon

 Environment (Lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah
sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya
memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk
kontinuitas perawatannya.
 Treatrment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan
dapat berlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan
oleh klien atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak
memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga
seseorang dapat berkunjung ke rumah untuk
Prosedur memberikan keterampilan perawatan.
 Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu
bagaimana mempertahankan kesehatan. Termasuk
tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan
pearwatan kesehatan tambahan.
 Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah
sakit atau agen komunitas lain yang dapat
meningkatan perawatan yang kontinu.
 Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan
pada dietnya. Ia sebaiknya mampu memilih diet
yang sesuai untuk dirinya.
 PERENCANAAN PULANG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon

4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran
dan referral. Seluruh pengajaran yang diberikan harus
didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary). Instruksi
tertulis diberikan kepada klien. Demonstrasi ulang
menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi
perawatan harus memiliki keterbukaan dan
melakukannya dengan alat yang akan digunakan di
rumah.
Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang.
Informasi tentang klien dan perawatannya diberikan
kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis
pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi
cairan IV di rumah), status fisik dan mental klien,
factor social yang penting (misalnya kurangnya
pemberi perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan)
dan kebutuhan yang diharapkan oleh klien.
5. Perawat mengisi resume keperawtan yang isinya :
a. Cara dan kondisi pasien keluar, keadaan
umum,alat bantu yang terpasang
b. Obat – obatan yang dilanjutkan di rumah
c. Penyuluhan kesehatan yang diberikan
d. Barang – barang yang diberikan waktu pasien
pulang
e. Rencana kontrol selanjutnya
Unit terkait Rawat inap
 PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

Rumah Sakit Umum No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pakuwon 0 1/3

Tanggal Terbit Ditetapkan

STANDAR PROSEDUR Direktur,
OPERASIONAL
dr. Rd. Nessya Noer Kemalasari
Prosedur kegiatan untuk menilai dan mengevaluasi
Pengertian ulang serta mengambil tindakan pada pasien yang
mempunyai resiko jatuh
Untuk meminimalisasi kejadian pasien jatuh di di Rumah
Tujuan
Sakit Umum Pakuwon
1. Lakukan asesmen awal resiko pasien jatuh baik rawat
jalan maupun rawat inap dengan memakai :
a. Skala morse untuk pasien dewasa
b. Skala humpty dumpty untuk pasien agak
c. Asesmen resiko pasien jatuh pada geriatric untuk
pasien lebih dari 70 tahun
2. Terapkan langkah – langkah pencegahan pasien jatuh
bagi mereka yang di anggap beresiko jatuh:
Prosedur
a. Pasien rawat jalan: pasang gelang kuning
b. Pasien rawat inap : pasang gelang kuning
3. Langkah – langkah yang perlu dilakukan untuk
mencegah pasien jatuh
a. Lakukan observasi apabila ada pasien yang beresiko
jatuh / membutuhkan bantuan
b. Keselamatan lingkungan : gunakan lantai anti slip
untuk kamar mandi
 PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/3
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
c. Untuk pasien rawat inap:
 Dekatkan bel dan telepon dengan tempat tidur
 Biarkan pintu terbuka
 Upayakan penerangan yang cukup di ruangan
 Pasang pagar tempat tidur
 Monitor kebutuhan pasien secara berkala,
tawarkan untuk buang air secara teratur
 Edukasi perilaku yang aman
 Edukasi cara penggunaan alat bantu jalan
(walker, handrail. Dll)
 Anjurkan pasien untuk menggunakan kaos kaki

Prosedur atau sepatu yang tidak licin

4. Bila ada pasien denga resiko jatuh tinggi, lakukan
hal – hal sebagai berikut (intervensi resiko jatuh
tinggi) :
a. Pakaikan gelang resiko jatuh (warna kuning)
b. Lakukan intervensi jatuh standar
c. Lalukan penilaian jatuh seperti analisa cara
berjalan, sehingga dapat ditentukan intervensi
spesifik seperti menggunakan terapi fisik atau
alat bantu jalan tertentu untuk memantu
mobilisasi
d. Pasien di tempatkan dekat dengan nurse station
e. Handrail yang mudah di jangkau dan kokoh
 PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/3
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
a. Siapkan alat bantu jalan di tempat yang mudah
di jangkau
b. Anjurkan untuk menggunakan tempat duduk
waktu mandi

Prosedur c. Dorong parsitipasi keluarga dalam keselamatan

pasien
d. Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau
di toilet
unit terkait 1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. IGD
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 1/4
Rumah Sakit
Umum Pakuwon
Tanggal Terbit Ditetapkan
STANDAR Direktur,
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Rd. Nessya Noer Kemalasari
Cara meringankan atau mengurangi nyeri sampai tingkat
PENGERTIAN kenyamanan yang dapat diterima pasien.
TUJUAN Untuk menjaga pasien dalam kondisi senyaman mungkin.
1. Lakukan asesmen / pengkajian nyeri
2. Skala pengkajian nyeri yang digunakan : Wong baker paces

0 2 4 6 8 10
a. Nilai 0 : tidak sakit

PROSEDUR b. Nilai 2 : sedikit sakit

c. Nilai 4 : agak mengganggu
d. Nilai 6 : mengganggu aktivitas
e. Nilai 8 : sangat menganggu
f. Nilai 10 : tak tertahankan
3. Penanganan nyeri :
a. Lakukan pengkajian skala, lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi dan kualitas nyeri.
b. Observasi reaksi nonverbal
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 2/4

Rumah Sakit Umum

Pakuwon
c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
1) Nyeri ringan
a) Aspirin, dosis 2400 – 3600mg/hari
diberikan 4 – 6 kali. Hati – hati terhadap
perdarahan lambung
b) Paracetamol, dosis 2000 – 4000 mg/hari
diberikan 4-6 kali/hari. Overdosis dapat
mengakibatkan kerusakan hati
c) Ibuprofen, dosis 1200 – 1600 (maksimal
2400 mg/hari), diberikan 3-4 kali /hari.
PROSEDUR
Perhatikan adanya riwayat iritasi
lambung
d) Asetaminophen, memblok nyeri ke pusat
nyeri, efektif untuk inflamasi, baik untuk
pasien yang alergi terhadap aspirin dan
yang mengalami masalah gastrointestinal.
2) Nyeri sedang
a) Kombinasi kodein dan aspirin, aktif 4 – 6
jam. Efek samping mengantuk, konstipasi
dan mual.
 MANAJEMEN NYERI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 3/4

Rumah Sakit Umum

Pakuwon
b) Kombinasi kodein dan parasetamol, aktif 4 –
6 jam. Efek samping konstipasi, mengantuk
dan pusing.
c) Codeine, aktif 4 – 6 jam. Efek samping
konstipasi dan depresi pusat batuk.
3) Nyeri berat
a) Golongan opioid: opiate,
b) Analgesic local, analgesic yang di control
klien (infus yang di isi narkotik menurut
PROSEDUR
resep, dipasang dengan pengatur pada lubang
intravena, pengendalian oleh pasien dengan
menekan tombol agar masuk sejumlah
narkotik).
c) Obat – obat non steroid
f. Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti:
 Stimulasi kulit
 Massage kulit
 Kompres dingin
 Kompres hangat
 Imobilisasi
 Posisioning
 PENGELOLAAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0 4/4
Rumah Sakit Umum
Pakuwon
 Relaksasi
PROSEDUR  Distraksi
 Aromatherapi
UNIT TERKAIT 1. Rawat jalan
2. Rawat inap
3. IGD