KLINIK dr.

RINI SUSILOWATI

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT JALAN

LABEL PASIEN
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :

Mulai pengkajian di poliklinik tanggal : …………………………………. jam .......................WIB

PERAWAT
Keluhan Utama :

Tanda –Tanda Vital :

TD : .................... mmHg Nadi :…………… kali/ menit RR : ………………..kali/ menit Suhu : ...............0C
TB :…………… cm BB :…………………kg
Riwayat Alergi :  Tidak  Ya Skrining Resiko Jatuh Get up and go :  Tidak  Ya
Bila ya, sebutkan jenis alergennya……………………………………..  Tidak berisiko  Berisiko rendah  Berisiko tinggi
reaksinya……………………………………………………………………………….
Skrining nyeri :
Apakah pasien merasakan nyeri ? :  Tidak  Ya Numeric /Wong Baker*

Pencetus : …………………………….
Kualitas : ……………………………. Kategori nyeri :
Area : …………………………….  Nyeri ringan
Skala : ……………………………..  Nyeri sedang
Waktu : ……………………………..  Nyeri berat
Skrining Status Nutrisi dengan :
 Gizi baik  Berisiko malnutrisi Malnutrion Screening Tool /MST
Skor :………………………

Skrining kebutuhan fungsional :

Apakah membutuhkan alat bantu :  Tidak  Ya, bila ya sebutkan alat bantunya…………………………………………

Status psikologis dan sosial ekonomi :

 Tidak cemas  Cemas  Lainnya …………………………………
Status spiritual dan budaya :
Keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan :  Tidak ada  Ada, sebutkan…………………………………………………

Pemeriksaan umum fisik

Kesadaran :  Composmentis  Apatis
Kondisi Umum :  Baik  Sakit ringan  Sakit sedang
_

Riwayat penyakit :
Didapatkan dari :  Autoanamnesis
Riwayat penyakit sekarang :
DOKTER
 Alloanamnesis dengan keluarga/ pengantar pasien
Nama : ……………………………,hubungan dengan pasien :……………………………

Riwayat penyakit dahulu :

Obat - obat yang dikonsumsi dan atau dibawa pasien saat ini :

*Coret yang tidak perlu

Pilih dengan memberi tanda √ pada kotak yang dipilih
 RJ.002 Rev2
halaman 2/2
DOKTER
Pemeriksaan Fisik :

Hasil pemeriksaan penunjang yang telah ada :

Informasi tambahan :

Pemeriksaan penunjang :

DIAGNOSIS DAN MASALAH

Masalah Medis Masalah Keperawatan

DIAGNOSIS

INSTRUKSI MEDIS

Termasuk pasien Geriatri :  Tidak  Ya

Pringapus, Tgl ……………………jam ……………………WIB___

__
Dokter Pemeriksa Perawat

(………………………………………………) (………………………………………………)
tanda tangan dan nama terang tanda tangan dan nama terang