FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Praktikan :

NIM :

Nama Klien :

Ruang/ Kamar :
Faculty of Nursing
No. Rekam Medis :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

UNIVERSITAS Diagnosa Medik :

PELITA HARAPAN

Autoanamnese :

Alloanamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Initial : ……………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………..

Status perkawinan : ……………………………………………………………………………………..

Jumlah anak : ……………………………………………………………………………………..

Agama/ suku : ……………………………………………………………………………………..

Warga negara : ……………………………………………………………………………………..

Bahasa yang digunakan : ……………………………………………………………………………………..

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………..
 Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………………………………………………………………………………..

Umur : ……………………………………………………………………………………..

Alamat rumah : Kecamatan………………………………Kelurahan….………………..

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………………..

II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : ……………………………………………………………………………..

Saat masuk : ……………………………………………………………………………..

Saat Pengkajian : ……………………………………………………………………………..

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan : ………………………………………………………………………………………..

1. Kesadaran

Skala Coma Glasgow

a. Respon Motorik :

b. Respon Bicara :

c. Respon Membuka Mata :

Jumlah :

Kesimpulan : …………………………………………………………………….

2. Tekanan Darah : ………………….. mmHg

MAP : ………………….. mmHg

Kesimpulan : …………………………………………………………………….
 3. Nadi : ………………….. x/mnt

Irama : Teratur Tachycardi Bradicardi

Kuat Lemah

4. Suhu : ………………….. Oral Axilla

5. Pernafasan : ………………….. x/mnt

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut

B. PENGUKURAN
Tinggi Badan : ……………………………………………………………………………..

Berat badan : ……………………………………………………………………………..

Indeks Massa Tubuh (IMT) : ……………………………………………………………………………..

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………..

C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1 Keadaan Sebelum sakit :

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
 2 Riwayat penyakit saat ini :

a. Keluhan utama : …………………………………………………………………………………..

b. Riwayat keluhan utama : …………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Riwayat penyakit yang : …………………………………………………………………………………..

pernah di alami …………………………………………………………………………………..

3 Riwayat Kesehatan keluarga : …………………………………………………………………………………..

4 Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………………………..

a. Kebersihan rambut : …………………………………………………………………………………..

b. Kulit Kepala : …………………………………………………………………………………..

c. Kebersihan kulit : …………………………………………………………………………………..

d. Hygiene rongga mulut : …………………………………………………………………………………..

e. Kebersihan genetalia : …………………………………………………………………………………..

f. Kebersihan anus : …………………………………………………………………………………..

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan rambut : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Hidrasi kulit : ………………………………………………………………………………………………………..

c. Palpebrae : ………………………………………………………………………………………………………..
 / conjungtiva ………………………………………………………………………………………………………..

d. Sklera : ………………………………………………………………………………………………………..

e. Hidung : ………………………………………………………………………………………………………..

f. Rongga mulut : ………………………………………………………………………………………………………..

g. Gigi : ………………………………………………………………………………………………………..

h. Lidah : ………………………………………………………………………………………………………..

i. Pharing : ………………………………………………………………………………………………………..

j. Kelenjar getah : ………………………………………………………………………………………………………..

bening ………………………………………………………………………………………………………..

k. Kelenjar parotis : ………………………………………………………………………………………………………..

l. Abdomen : ………………………………………………………………………………………………………..

Inspeksi : Bentuk : ……………………………………………………………………..

Bayangan Vena : ……………………………………………………………………..

Auskultasi : Peristaltik usus : …………………. x/mnt

Palpasi : Nyeri : ……………………………………………………………………..

Benjolan : ……………………………………………………………………..

Perkusi : Ascites Positif Negatif

m. Kulit : Edema Positif Negatif

Icterik Positif Negatif

Tanda tanda radang : ………………………………………………

n. Lesi : ………………………………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..
C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Pemeriksaan Fisik

a. Peristaltik usus : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif

kemih

c. Perkusi ginjal : Positif Negatif

d Anus : ………………………………………………………………………………………………………..

n. Lesi

Peradangan : ………………………………………………………………………………………………………..

Hemorroid : ………………………………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

USG : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi

a. Aktivitas harian

Makan : ……………………… 0 : mandiri

Mandi : ……………………… 1 : bantuan dengan alat
Pakaian : ……………………… 2 : bantuan orang
Kerapihan : ……………………… 3 : bantuan alat dan orang
Buang air besar : ……………………… 4 : bantuan penuh
Buang air kecil : ………………………

Mobilisasi di : ………………………

tempat tidur

b. Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..

c. Gaya jalan : ………………………………………………………………………………………………………..

d. Disabilitas anggota : ………………………………………………………………………………………………………..

tubuh

4. Pemeriksaan Fisik :

a. CRT : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Thorax & Paru

Inspeksi

Bentuk Thorax : ………………………………………………………………………………………………………..

Sianosis : ………………………………………………………………………………………………………..

Palpasi

Vocal Premitus : ………………………………………………………………………………………………………..

Perkusi

Batas hepar : Sonor Redup Pekak

Kesimpulan : ………………………………………………………………………………………………………..
 Auskultasi

Suara nafas : ………………………………………………………………………………………………………..

Suara ucapan : ………………………………………………………………………………………………………..

Suara tambahan : ………………………………………………………………………………………………………..

Stridor : ………………………………………………………………………………………………………..

c. Jantung

Inspeksi

Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..

Palpasi

Ictus cordis : ………………………………………………………………………………………………………..

Perkusi

Batas atas : ………………………………………………………………………………………………………..

Batas kanan : ………………………………………………………………………………………………………..

Batas kiri : ………………………………………………………………………………………………………..

Auskultasi

BJ II Aorta : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Pulmonal : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ I Triskupid : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Mitral : ………………………………………………………………………………………………………..

BJ II Irama Gallop : ………………………………………………………………………………………………………..

Murmur : ………………………………………………………………………………………………………..

HR : ………………………………………………………………………………………………………..

d. Lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif Negatif

Rentang gerak : ………………………………………………………………………………………………………..

Kaku sendi : ………………………………………………………………………………………………………..

Uji kekuatan otot

1 2 3 4 5
 Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan :

Refleks fisiologi : ………………………………………………………………………………………………………..

Refleks patologi :

Babinski, Kiri : Positif Negatif

Kanan : Positif Negatif

Clubbing finger : ………………………………………………………………………………………………………..

Varises Tungkai : ………………………………………………………………………………………………………..

e. Columna Vetebralis

Inspeksi

Kelainan bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..

Palpasi

Nyeri tekan : ………………………………………………………………………………………………………..

N. III – IV - VI : ………………………………………………………………………………………………………..

N. V Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..

N. VII Motorik : ………………………………………………………………………………………………………..

N. VIII Romberg Test : Positif Negatif

N.XI : ………………………………………………………………………………………………………..

Kaku kuduk : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Pemeriksaan diagnostik :

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

6. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi : ………………………………………………………………………………………………………..

Ekspresi wajah : Positif Negatif

mengantuk

Banyak menguap : Positif Negatif

Palpebra inferior gelap : Positif Negatif

4. Therapy :

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Pemeriksaan Fisik

a. Penglihatan

Cornea : ………………………………………………………………………………………………………..

Visus : ………………………………………………………………………………………………………..

Pupil : ………………………………………………………………………………………………………..

Lensa mata : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Pendengaran

Kanalis : ………………………………………………………………………………………………………..

Membran Timpani : ………………………………………………………………………………………………………..

c. NI : ………………………………………………………………………………………………………..
 d. N II : ………………………………………………………………………………………………………..

e. N V Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..

f. N VII Sensorik : ………………………………………………………………………………………………………..

g. N VIII Pendengaran : ………………………………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi

a. Kontak mata : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Rentang Perhatian : ………………………………………………………………………………………………………..

c. Suara dan cara bicara : ………………………………………………………………………………………………………..

d. Postur Tubuh : ………………………………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kelainan Kongenital : ………………………………………………………………………………………………………..

b. Abdomen

Bentuk : ………………………………………………………………………………………………………..

Bayangan Vena : ………………………………………………………………………………………………………..

Benjolan massa : ………………………………………………………………………………………………………..

 c. Kulit (Masalah : ………………………………………………………………………………………………………..

Kulit) ………………………………………………………………………………………………………..

d. Penggunaan Protesa: ………………………………………………………………………………………………………..

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

4. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………..

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Keadaan Sebelum sakit :
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

4. Pemeriksaan fisik

Tekanan Darah

Berbaring : ………………… mmHg

HR : ………………… x/mnt

Kulit

Keringat dingin : ………………………………………………………………………………………………………..

5. Therapy : ………………………………………………………………………………………………………..

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan Sebelum sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

2. Keadaan sejak sakit :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

3. Observasi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………….., 20…

Tanda Tangan Praktikan Yang Mengkaji

( )