Progrès en Urologie (2003), 13, 947-968
Chapitre V
Apport l’imagerie dans les tumeurs de vessie
J.L. Descotes, J. Hubert, L. Lemaitre
INTRODUCTION
Les tumeurs de vessie sont une pathologie fréquente chez
l’homme regroupant un ensemble de lésions caractérisées
par:
- leur multifocalité au niveau de l’appareil urinaire avec
dans environ 3% des cas une atteinte du haut appareil uri-
naire simultanée [77],
- la gravité des lésions infiltrantes et leur pronostic péjoratif
lorsqu’il existe une infiltration de la graisse péri vésicale
ou un envahissement ganglionnaire,
- la fréquence des récidives asymptomatiques découvertes
sur l’évaluation et le suivi systématique de ces patients.
Les tumeurs de vessie d’origine épithéliale correspondent à
95% des diagnostics histologiques ; les tumeurs bénignes
sont rares, de même que les tumeurs secondaires qui peuvent
être liées à une maladie générale (localisation vésicale des
lymphomes des patients immuno-déprimés) ou à une exten-
sion par contiguïté (adénocarcinome vésical par extension
d’une lésion colique).
Les examens radiologiques trouvent leur place:
- lors du bilan diagnostique d’une première tumeur de ves-
sie,
- lors du bilan d’extension locorégional de cette tumeur,
- dans le cadre de la surveillance post-opératoire.
A. QUELLE IMAGERIE DANS LE
DIAGNOSTIC D’UNE PREMIÈRE
TUMEUR DE VESSIE ?
La plupart du temps, l’urologue est confronté au diagnostic
de tumeur de vessie chez un patient qui a présenté un épiso-
de d’hématurie macroscopique isolé, pour lequel le médecin
traitant a demandé en première intention une échographie de
l’appareil urinaire (rein+ vessie).
I. L’ESSENTIEL
• L’échographie abdomino-pelvienne est l’examen de pre-
mière intention réalisé devant une hématurie macrosco-
pique ou une manifestation urologique clinique évoca-
trice de tumeur vésicale (pollakiurie, impériosité vésica-
le ….) :
947
- elle oriente en fonction de ses résultats la suite du bilan
d’imagerie
- un examen échographique négatif ne peut en aucun cas
suffire et doit conduire à la réalisation d’une endosco-
pie vésicale
• Devant une tumeur de vessie découverte à l’échogra-
phie abdomino pelvienne, l’examen endoscopique vési-
cal reste indispensable pour évaluer :
- leur aspect macroscopique qui donne une idée pro-
nostique (infiltrant ou superficiel),
- leur topographie, leur nombre,
- les lésions atypiques en échographie.
• La découverte d’une tumeur de vessie nécessite une
évaluation complémentaire du haut appareil urinaire.
• Le bilan radiologique complémentaire (TDM, UIV.…)
à réaliser avant le geste de résection trans-uréthrale est
orienté par :
- la présentation de la tumeur en imagerie
- le résultat de l’endoscopie et le résultat des cytologies
mictionnelles (ou lors d’un lavage vésical).
• Le bilan locorégional (TDM ou IRM) est indiqué dans
les tumeurs infiltrantes et dans les tumeurs d’aspect
superficiel de grande taille. Sauf exception (tumeur de
l’ouraque), ces deux examens n’ont pas de place dans la
détection des tumeurs de vessie.
II. SANS OUBLIER
1. L’examen endoscopique
L’examen endoscopique avec résection trans-uréthrale d’em-
blée ou non est l’examen clé du diagnostic de tumeur de ves-
sie et le premier temps du traitement.
Réalisé de préférence en dehors de l’épisode d’hématurie,
l’examen endoscopique avec caméra vidéo permet l’enregis-
trement des images dans le dossier du patient et facilite le
dialogue avec le patient, son information sur la prise en char-
ge thérapeutique ultérieure.
L’examen endoscopique est en effet un bon moyen de pré-
diction du caractère infiltrant d’une tumeur de vessie [62],
élément déterminant dans le choix d’éventuels examens
radiologiques complémentaires. La performance de l’exa-
men cytologique qui complète le geste, reste dépendant des
conditions de sa réalisation, de la rapidité de l’analyse, de
l’expérience du cytologiste, et afin d’éviter un grand nombre
d’examens inutiles, il convient de le proposer à bon escient,
dans des situations cliniques appropriées [50] (Figure 1a)
2. Place de l’échographie dans le diagnostic et le bilan
des tumeurs de vessie
L’échographie vésicale par voie sus-pubienne reste un bon
examen de dépistage des tumeurs vésicales avec une sensibi-
lité variable entre 60 et 85 % pour des tumeurs supérieures à
5 mm [19- 39- 48], dont le principal avantage est son carac-
tère non invasif.
Ses limites sont bien connues :
• Vessie insuffisamment remplie
• Obésité
• Superposition des gaz intestinaux
L’échographie rénale, réalisée systématiquement le bilan
d’une hématurie permet dans le cadre des tumeurs de vessie
de dépister une dilatation de la voie excrétrice associée.
Pour la surveillance des tumeurs de vessie , de nombreux tra-
vaux « anciens » ont étudié les performances et les limites de
l’échographie dans la recherche de récidives locales vésica-
les dans le but d’alterner si possible la cystoscopie et l’écho-
graphie. Les limites de l’échographie (non détection des
tumeurs inférieures à 5 mm, des tumeurs planes ou des
tumeurs situées au dôme ou à la face antérieure de la vessie)
ne permettent pas d’en faire une étude de référence par com-
paraison à la cystoscopie.
a) Intérêt diagnostique
Les tumeurs de vessie se présentent comme des masses d’é-
chogénicité intermédiaire développées au niveau de la paroi
vésicale avec une extension endo-luminale sous la forme
d’une saillie dans la lumière vésicale.
L’échographie sus pubienne, vessie pleine, permet une des-
cription du nombre de tumeurs, de leur morphologie (végé-
tante ou papillaire), de leur base d’implantation (élargie ou
étroite). Elle précise la localisation des lésions en particulier
celles situées au niveau du trigone avec leur éventuel reten-
tissement au niveau des orifices urétéraux et de la voie excré-
trice.
Les auteurs des deux derniers rapports sur les tumeurs de
vessie concluent cependant unanimement à une sensibilité
insuffisante de l’examen ce qui ne permet pas de recomman-
der l’échographie, utilisée isolément, pour le diagnostic des
tumeurs de vessie. [28]
b) Intérêt pronostique
Outre son apport diagnostique, l’échographie vésicale peut
préciser certains éléments pronostiques des tumeurs vésica-
les.
Elle reste cependant en général insuffisante pour apprécier
l’infiltration de la graisse péri vésicale, caractérisée en théo-
948
rie par la perte du liseré hyper-échogène péri vésical et pour
l’évaluation des adénopathies pelviennes [58].
De plus, certaines topographies sont d’analyse plus difficile :
le dôme vésical masqué par les gaz digestifs, la base vésica-
le et les régions péri-urétérales chez les patients obèses
(Figures 1b, c).
3. Les pièges échographiques
Les faux positifs de cette échographie sus-pubienne sont
représentés par :
- le caillotage vésical : les caillots apparaissent sous la
forme d’images d’échogénicité variable le plus souvent
hétérogènes. Ils sont caractérisés par leur mobilité dans la
vessie lors des changements de position du patient, ils
peuvent être associés à une authentique tumeur de vessie
et ne doivent pas faire négliger ce diagnostic. L’étude
Doppler donne rapidement des arguments pour le dia-
gnostique différentiel entre caillot (pas de codage dop-
pler) et tumeur urothéliale (codage couleur riche).
- le lobe médian prostatique : l’hypertrophie d’un lobe
médian parfois asymétrique qui soulève le plancher vési-
cal a un aspect hypo-échogène, parfois hétérogène, entou-
ré d’un liseré hyper-échogène. Le diagnostic différentiel
avec une tumeur de la base vésicale est difficile, même
complété par un examen échographique par voie trans-rec-
tale et justifie la pratique d’un examen endoscopique.
- les cystites chroniques focalisées ou diffuses : L’épais-
sissement de la paroi vésicale induit par une cystite chro-
nique donne un aspect évocateur de lésion de tumeur infil-
trante de vessie.
Le contexte clinique est souvent différent chez les patientes
qui présentent des infections urinaires à répétition. L’aspect
endoscopique peut d’ailleurs être très trompeur, de même
que les cytologies urinaires. Compte tenu de l’importance de
ce diagnostic différentiel, des biopsies peuvent être propo-
sées (Figure 2).
III. POUR EN SAVOIR PLUS
1. Les autres techniques d’exploration radiologiques
a) Les techniques d’échographie endocavitaire
- L’échographie endovaginale est rarement effectuée dans
ce cadre diagnostique.
- L’échographie endorectale est plus fiable que la voie sus-
pubienne pour l’évaluation des lésions de la base vésicale,
et pour le diagnostic d’une extension au niveau du
confluent vésico-déférentiel d’une tumeur infiltrante [75].
- L’échographie trans-vésicale reste un examen invasif qui
rallonge le temps endoscopique et qui justifie des sondes
particulières.
Elle n’a que peu d’intérêt dans le bilan initial d’une
tumeur de vessie, mais elle permet de visualiser de plus
petites tumeurs que l’échographie sus-pubienne, et a été
 Polype de la face posté-
rieure de la vessie
Large base d’implantation

Dilatation des cavités

rénales droites

Accouchée sur l’orifice urétéral Col vésical

Rein controlatéral non dilaté

Figure 1 a : Aspect endoscopique de plusieurs tumeurs de vessie Figure 1 b : Volumineux polype trigonal, avec dilatation de la voie
excrétrice supérieure unilatérale
Aspect endoscopique du
polype identifié par
l’échographie sus pubienne

Figure 1 c : Polype à la limite du seuil de détection en échographie Figure 2 a: Epaississement vésical évoquant une tumeur de vessie
sus pubienne (5 mm confirmé par l’endoscopie) en rapport avec l’irritation vésicale par la sonde à demeure

Aspect endoscopique
Tumeur superficielle

Clichés tardifs de l’UIV

Figure 2 b : Aspect radiologiques d’un lobe médian prostatique pou-

Figure 3 : Lacune à l’urographie correspondant à une petite
vant évoquer en échographie une tumeur de vessie
tumeur de vessie

Figure 4 : Tumeurs de vessie et bilan du haut appareil urinaire

949
 proposée par certains auteurs pour le bilan de l’infiltration
de la paroi vésicale, pour des lésions inférieures à 2 centi-
mètres [29- 36].
Son intérêt dans la détection des tumeurs de vessie reste
peu probable.
b) Echographie Doppler et Doppler puissance
L’échographie Doppler a été très peu étudiée dans ce contex-
te de la détection des tumeurs de vessie.
L’hypervascularisation des lésions vésicales suggèrerait la
possibilité d’une détection précoce de ces lésions par le dop-
pler.
Cette hypothèse n’est pas confirmée par la littérature en
dehors d’un cas d’adénocarcinome de l’ouraque dont l’hyper
vascularisation tumorale a été identifiée par cet examen [52].
c) L’urographie intraveineuse
La place de l’urographie intraveineuse dans le diagnostic
initial des tumeurs de vessie reste peu importante en raison
de la faible sensibilité et de la mauvaise spécificité de cet
examen qui ne détecte que 40 à 60 % de l’ensemble des
tumeurs de vessie [18- 22- 31].
Elle n’apporte pas d’éléments sur le bilan local d’extension
de la tumeur.
L’association d’une tumeur du plancher vésical et d’une dila-
tation homolatérale du haut appareil est évocatrice mais non
synonyme d’une infiltration de l’orifice urétéral, une volumi-
neuse tumeur pouvant obstruer l’orifice par son seul poids
sans l’envahir [31].
A l’UIV, une tumeur vésicale correspond classiquement à
une lacune polycyclique, mais l’urographie intraveineuse est
mise en défaut dans 40 % des tumeurs. Les diagnostics dif-
férentiels sont peu nombreux : caillot, mobile lors des chan-
gements de position, parfois collé sur la tumeur ce qui en
augmente son volume apparent ou encore lithiase faiblement
radio-opaque (Figure 3).
En pratique, l’UIV est une technique utilisée pour l’analyse
de la voie excrétrice surtout si elle n’est pas dilatée et bien
sûr si le rein est fonctionnel. Elle peut parfois précéder la
cystoscopie et dépister des tumeurs de vessie mais l’indica-
tion de l’ UIV se trouve uniquement dans l’étude la voie
excrétrice supérieure (Figure 4).
d) La cystoscopie virtuelle
Elle correspond à l’analyse 3D (représentation en 3D de Sur-
face ou en Volume Rendering) des images obtenues en TDM
ou en IRM, avec possibilité, grâce à des logiciels spécifiques
(fly, …) de naviguer dans le volume virtuel [2].
Cette technique a déjà été appliquée à de nombreux organes
dont les bronches, le côlon, l’estomac et a été utilisée pour
l’exploration de la vessie et du haut appareil urinaire.
Actuellement, le seuil de détection des tumeurs vésicales par
la cystoscopie virtuelle correspond à des lésions de plus de 5
mm si l’examen est effectué à la fois avec des acquisitions en
950
décubitus dorsal et ventral [11- 12- 68].
La cystoscopie virtuelle réalisée à partir des images de scan-
ner nécessite l’insufflation vésicale avec du dioxyde de car-
bone, de l’eau ou du produit de contraste très dilué.
À l’opposé, la cystoscopie virtuelle réalisée à partir des ima-
ges IRM peut être effectuée sans préparation.
Les limites de la cystoscopie virtuelle sont aussi liées à l’im-
possibilité de détecter des tumeurs plates et à l’absence de
visualisation et de contrôle de la lumière uréthrale contraire-
ment à la fibroscopie.
Pour l’instant, ces techniques d’analyse d’image ne peuvent
pas être considérées comme des techniques utiles dans la
détection systématique des tumeurs de vessie [44].
2. Les formes radiologiques particulières
a) Les tumeurs vésicales calcifiées
Ces tumeurs vésicales sont rares et correspondent à 0,5 à 6 %
des tumeurs vésicales prises en charge.
Les tumeurs calcifiées les plus fréquentes restent les tumeurs
urothéliales, les calcifications tumorales étant situées en
superficie de la tumeur : le scanner dépiste au mieux ces cal-
cifications.
D’autres formes histologiques peuvent être calcifiées et l’on
peut citer :
- l’adénocarcinome muqueux,
- l’adénome néphrogénique,
- le carcinome de l’ouraque,
- l’hémangiome vésical,
- le ganglio-neurone,
- le neuroblastome,
- le léiomyosarcome,
- l’ostéosarcome et le carcinosarcome,
- le phéochromocytome à localisation vésicale.
La forme histologique la plus classique de ces tumeurs calci-
fiées correspond aux tumeurs épidermoïdes du cancer vésical
développées dans le cadre des patients suivis pour bilharzio-
se [49] (Figure 5)
b) Les tumeurs intradiverticulaires
Le diagnostic d’une tumeur développée dans un diverticule
vésical peut-être difficile, à la fois sur le plan radiologique et
lors de l’examen endoscopique car l’exploration des diverti-
cules, parfois nombreux et volumineux, n’est pas toujours
facile.
Le scanner est utile pour identifier la lésion et apprécier la
prise de contraste après injection. L’existence d’une paroi
très mince sans fibres musculaires rend l’appréciation radio-
logique de l’infiltration en profondeur de ces tumeurs impos-
sible, et la plupart du temps, ces lésions sont considérées
comme des lésions infiltrantes à extension rapide. [46]
La place de l’IRM reste à démontrer [25] (Figure 6).
Figure 5 a : Aspect au scanner d’un kyste ouraquien calcifié Figure 5 e : Hémangiome vésical : Aspect échographique

VIDEO UIV
Scanner sans injection

Figure 5 b : Aspect au scanner sans injection d’une tumeur de ves- Figure 5 f : Hémangiome vésical : Aspect à l’UIV et TDM
sie faiblement calcifiée

Figure 5 c : Aspect à l’ASP et en échographie d’un bilharziome

vésical
Figure 5 g : Hémangiome
vésical : Aspects en IRM et
macroscopique

L’aspect radiologique n’est pas spécifique contrairement aux signes fonctionnels associés à cette tumeur

Phéochromocytome refoulant
la vessie

Figure 5 d : Aspects radio-

logiques d’un phéochro-
mocytome vésical

951
 Figure 6 a : Tumeur de vessie intradiverticulaire

Figure 6 b : Tumeur de vessie infil-

trante développée dans un diverti-
cule (TDM : Coupes sans injection
et tardives)

Figure 7 a : Diverticule de l’ouraque Figure 7 b : Tumeur calcifiée de l’ou-

raque : Adénocarcinome muqueux

952
c) Les tumeurs de l’ouraque
C’est devant une tumeur localisée au niveau de la face anté-
rieure de la vessie que l’urologue doit évoquer le diagnostic.
Cette tumeur présente un développement extra vésical, et s’é-
tend le long de l’ouraque vers l’ombilic avec une masse
oblongue.
La densité de ces lésions est variable: solide, kystique, ou
mixte. La présence et la production de mucus au sein de la
tumeur donne dans 6 cas sur 10 un aspect hypodense en
TDM. Des calcifications sont retrouvées dans 5 à 10 % de
ces tumeurs (Figure 7).
Les coupes en reconstruction sagittales par IRM sont intéres-
santes pour préciser la voie d’abord chirurgical.
3. Place de l’imagerie dans les formes histologiques
particulières
a) Le carcinome in situ
Le CIS n’est pas détectable par les méthodes d’imagerie.
Son diagnostic repose sur l’endoscopie vésicale, les biopsies
dirigées et la cytologie urinaire qui est très spécifique.
L’imagerie trouve sa place dans ces lésions agressives et
souvent associées à d’autres tumeurs de vessie dans le bilan
du haut appareil urinaire et dans le bilan locorégional et la
recherche de métastases ganglionnaires.
La détection endoscopique du CIS semble améliorée par l’u-
tilisation des techniques de fluorescence. [27] (Figure 8)
Fluorescence
d’un polype
superficiel
Lésion
dysplasique
invisible en lumière
blanche
Figure 8 : Aspect endoscopique d’un polype vésical + CIS révélé
par la lumière bleue après injection intravésicale d’un dérivé de la 5
ALA (Hexvix)
953
b) L’adénocarcinome vésical
L’adénocarcinome secondaire inclut surtout les tumeurs d’o-
rigine digestive et le bilan radiologique a un rôle important à
jouer en précisant cette extension et l’origine de la tumeur.
Ces lésions sont souvent volumineuses, localisées au niveau
de la base de la vessie, s’étendant latéralement et en périvé-
sical. [26- 54- 70- 74]
Les adénocarcinomes primitifs n’ont pas de spécificité
radiologique sauf pour les tumeurs de l’ouraque.
Dans certains contextes urologiques (entérocystoplastie de
remplacement ou d’agrandissement vésical), il faut savoir
évoquer cette entité histologique (Figure 9).
c) Les lymphomes vésicaux
Primitifs ou secondaires, l’imagerie TDM ou IRM des lym-
phomes ne présente pas de spécificité et le diagnostic repo-
se sur l’analyse des copeaux de résection.
Le plus souvent, ils se présentent sous la forme d’un épais-
sissement irrégulier et diffus de la paroi vésicale [20- 55].
Le contexte clinique doit savoir faire évoquer cette tumeur
(ATCD de lymphome non hodgkinien, de transplantation
rénale..) (Figure 10).
d) Les sarcomes vésicaux
En fonction du tissu dont ils sont dérivés, les sarcomes exis-
tent sous de multiples formes histologiques: chondrosarco-
me, angiosarcome, ostéosarcome, liposarcome, histiocytofi-
brome malin. Il s’agit d’une tumeur le plus souvent volumi-
neuse à développement endo et périvésical.
La production par les cellules malignes de tissu ostéogénique
peut donner des calcifications multiples disséminées au sein
de la tumeur, ou centrales. La plupart du temps ces lésions ne
présentent pas de nécrose tumorale et sont hypervasculaires
avec une prise de contraste hétérogène. [57]
e) Les léiomyomes vésicaux
Le léiomyome vésical est une tumeur bénigne primitive de la
voie excrétrice dont la localisation vésicale est fréquente.
La forme à développement intra vésical représente 2/3 de ces
lésions, les autres formes, extra murales, extra vésicales ou
intramurales sont plus rares.
Le diagnostic peut-être évoqué sur l’échographie qui montre
le plus souvent une masse homogène, échogène, régulière ;
sur les coupes de scanner il s’agit d’une lésion de densité
homogène peu rehaussée par injection de produit contraste et
surtout bien limitée malgré un volume souvent important.
Cette lésion n’entraîne pas de signe d’infiltration des organes
de voisinage.
En IRM la lésion à des caractéristiques d’un léiomyome uté-
rin avec un hyposignal en séquence T2 et un faible rehaus-
sement après injection de Gadolinium. [60] (Figure 11)
 Figure 9 a : Aspects radiologiques d’un envahis-
sement par contiguïté de la vessie par une tumeur
rectale

TDM sans injection TDM : Cliché injectés tardifs

Figure 9 b : Adénocarcinome sigmoïdien étendu

à la vessie

Figure 10 : Aspects radiologiques d’un lymphome

vésical

954
 La paroi vésicale paraît respectée

Masse régulière volumineuse

Figure 11 a : Aspects en IRM d’un léiomyome

vésical

Figure 11 b : Léiomyome vésical : correspondan-

ce TDM/ IRM

Aspect histologique

La pièce opératoire Zone réséquée

antérieurement

Figure 11 c : Léiomyome vésical : Aspect macro-

scopique

955
f) Les nodules d’endométriose vésicale
Le diagnostic d’endométriose vésicale doit être évoqué chez
la femme devant des douleurs pelviennes, rythmées par les
règles, associées éventuellement à des épisodes d’hématurie
macroscopique intermittents.
En échographie les nodules d’endométriose correspondent à
des lésions hypoéchogènes, volontiers bilatérales multilocu-
laires avec de fins échos internes ; au niveau pariétal les
dépôts de cholestérol peuvent apparaître sous la forme de
foyers hyperéchogènes [10].
En IRM les endométriomes sont en hypersignal intense T1,
bien individualisés sur les séquences fat sat et en hyposignal
T2.
Le diagnostic repose sur l’examen endoscopique et les biop-
sies.
BALLEYGUIER insiste sur la place de l’IRM par rapport à
l’échographie trans vaginale dans la détection et l’évaluation
en profondeur des lésions de la face postérieure de la vessie
chez 12 patientes. [5]
La recherche systématique d’un retentissement sur le haut
appareil urinaire fait partie du bilan lésionnel de ces patien-
tes [17] (Figure 12)
Figure 12 : Aspect en
IRM d’une endométriose
pelvienne avec nodule
vésical (T2)
g) Le phéochromocytome vésical
Tumeur exceptionnelle, elle aussi évoquée dans des situations
cliniques particulières (poussée hypertensive lors des rapports
sexuels, lors des efforts de défécation...). Sur le plan radiolo-
gique, l’urographie retrouve des images tumorales non spéci-
fiques, avec un aspect lacunaire régulier souvent localisé au
dôme vésical ; en IRM, il s’agit d’une lésion pariétale de signal
intermédiaire ou diminué lors des séquences pondérées T1, en
hypersignal sur les séquences pondérées en T2. La recherche
d’autres localisations justifie pour certains auteurs la réalisa-
tion d’une scintigraphie au MIBG, radio isotope à forte affini-
té pour les tumeurs chromaffines [3- 56].
Récemment, la TEP au 6 - 18 F. Fluorodopamine a été utili-
sée pour détecter une localisation vésicale d’un phéochromo-
cytome. [38]
956
II. QUELLE IMAGERIE DANS LE
BILAN D’EXTENSION D’UNE TUMEUR
VÉSICALE (UNE FOIS LE DIAGNOSTIC
ÉVOQUÉ PAR L’ÉCHOGRAPHIE ET
CONFIRMÉ PAR LA FIBROSCOPIE)?
I. L’ESSENTIEL
Le stade TNM d’une tumeur vésicale est l’élément pro-
nostique majeur dont dépend la prise en charge thérapeu-
tique.
Le bilan radiologique diffère en fonction du caractère
superficiel ou infiltrant des tumeurs :
- une tumeur superficielle est évaluée par l’examen
endoscopique; la résection endoscopique peut retirer la
totalité de la tumeur. L’imagerie a pour rôle principal
de vérifier l’absence de localisation au niveau du haut
appareil.
- le bilan clinique d’une tumeur avancée, initié par l’en-
doscopie et le toucher bi manuel, doit en général être
complété par l’imagerie.
3 éléments doivent être évalués :
- existence d’une lésion associée au niveau du haut
appareil urinaire,
- infiltration en profondeur dans la paroi vésicale voire
au niveau des organes adjacents,
- existence d’un envahissement ganglionnaire associé ou
de métastases.
Le bilan d’extension locorégional de ces tumeurs invasi-
ves repose sur la TDM abdomino-pelvienne, et/ou l’IRM,
examens qui ne permettent pas l’analyse d’une infiltration
microscopique de la paroi vésicale.
L’UIV reste l’imagerie la plus performante pour l’analyse
fine de la muqueuse urothéliale de la VES si cette VES
n’est pas dilatée et si le rein est fonctionnel. Les tech-
niques d’imagerie en coupe prennent tout leur intérêt à
contrario dès que la VES est dilatée et surtout en cas de
déficit fonctionnel plus ou moins marqué.
II. SANS OUBLIER
1. La tumeur est elle infiltrante ?
L’évaluation de l’infiltration pariétale vésicale repose classi-
quement sur le bilan clinique (endoscopie et palper bi
manuel) mais il a été prouvé qu’il était erroné dans 25 à 50
% des cas [47]. Un recours aux examens complémentaires
paraît donc logique.
a) Rappel de la classification TNM des tumeurs de vessie
(Figure 13)
b) L’échographie
Par voie sus-pubienne, l’échographie est incapable d’appor-
ter des renseignements sur l’infiltration pariétale vésicale du
fait de l’utilisation de sondes de basse fréquence pour pou-
voir explorer la totalité du volume vésical [24- 58].
La voie endo-rectale qui utilise des sondes de haute fréquen-
ce peut être utile pour l’exploration du trigone et rechercher
une extension aux vésicules séminales ou à la paroi rectale
[75] mais ne peut explorer le reste du réservoir vésical.
L’échographie endo-vésicale, réalisée grâce à des sondes
miniaturisées et à haute fréquence (jusqu’à 20 MHz) permet
une exploration des parois de la vessie avec un haut niveau
de résolution. Elle permet une analyse fine de la paroi vési-
cale et de différencier des tumeurs superficielles de tumeurs
infiltrant le muscle. Cependant, du fait du manque de péné-
tration du faisceau ultrasonore, elle est rapidement mise en
défaut dès que la tumeur a une taille supérieure à 2 cm [29,
36], et pour apprécier l’extension extra-vésicale [42].
c) La tomodensitométrie abdomino-pelvienne
• Technique du scanner :
La technique a beaucoup évolué au cours des 20 dernières
années et arrive à maturité actuellement avec les scanners
ultra-rapides, l’acquisition volumique et la possibilité de
reconstructions dans tous les plans de l’espace.
Les premières explorations avaient été sensibilisées par le
remplissage rétrograde de la vessie par un produit de contras-
te ou du gaz, mais cette technique a été abandonnée car inva-
sive, et non performante [63].
L’examen doit être réalisé avec une vessie aussi pleine que
cela est tolérable par le patient [47].
Dans certains cas particuliers l’examen peut être amélioré
par :
- la mise en place d’un tampon vaginal, chez la femme,
- l’opacification du rectum en cas de volumineuse tumeur
de la base vésicale,
- l’opacification des anses grêles du pelvis, obtenue par
l’administration de produits iodés par voie orale.
Il faut par ailleurs obtenir systématiquement :
- des coupes précoces, après injection IV du produit de
contraste en bolus et acquisition spirale rapide en coupes
fines sur la vessie de manière à disposer du maximum de
rehaussement de la paroi vésicale, avant l’arrivée du pro-
duit de contraste dans les urines.
- éventuellement des clichés tardifs, une fois la vessie opa-
cifiée (mais le produit de contraste sédimentant dans la
partie déclive de la vessie, l’examen est rarement perfor-
mant).
Les différentes acquisitions permettent d’explorer de façon
simultanée les aires ganglionnaires et les reins.
957
Le post-traitement sur console permet une représentation
dans les plans les plus adéquats (coupes coronales ou sagit-
tales) pour l’interprétation par le clinicien.
• Résultats de l’imagerie TDM
• UNE TUMEUR DE VESSIE PEUT SE TRADUIRE PAR :
- un épaississement de la paroi vésicale, de densité variant
de 30 à 50 UH, avec un rehaussement plus ou moins
important (mais peu différent de celle de la paroi vésica-
le),
- une masse bombant dans la lumière vésicale ou
- une infiltration de la graisse périvésicale ou des organes
voisins.
Malgré l’amélioration des techniques de tomodensitométrie
abdomino-pelvienne, l’évaluation des différentes couches de
la paroi vésicale reste difficile avec cet examen, et l’appré-
ciation de l’infiltration dans la paroi vésicale (T1 à T3a) reste
imprécise [61].
Un épaississement ou une rétraction localisées de la paroi
sont évocatrices d’une infiltration mais non pathognomo-
niques.
• L’EXTENSION À LA GRAISSE PÉRI-VÉSICALE
La TDM apporte des renseignements plus fiables sur l’ex-
tension aux tissus péri-vésicaux (en différenciant les tumeurs
T3b et T4 entre elles et des autres tumeurs moins étendues),
mais uniquement si l’examen est réalisé avant la RTU et si le
scanner est injecté ; cette extension pariétale se traduit par
une augmentation de la densité de cet espace péri-vésical
[41- 58- 61].
La tomodensitométrie pelvienne permet un diagnostic d’in-
filtration de la graisse péri-vésicale dans 40 à 85 % des cas,
avec une fiabilité qui varie en fonction de la situation tumo-
rale. [77]
. L’EXTENSION À LA PAROI PELVIENNE ET AUX ORGANES DE
VOISINAGE
L’extension à la paroi pelvienne n’est pas toujours aisée à
mettre en évidence ; la disparition d’un espace graisseux ne
signifie pas forcément envahissement [58]. La présence
d’une hypertrophie musculaire inhomogène ou d’une lyse
osseuse en regard est évocatrice d’une telle extension.
L’envahissement des anses digestives (sigmoïde ou grêle) par
une tumeur du dôme vésical est difficile à diagnostiquer du
fait d’un effet de volume partiel.
De même, les extensions à la prostate, aux vésicules sémina-
les ou à l’urèthre sont très difficiles à objectiver.
• Fiabilité de l’examen TDM
La fiabilité globale de la TDM dans l’évaluation du stade
pathologique de ces tumeurs reste très variable dans la litté-
rature, allant de 30 à 85 % avec des risques de sur-stadifica-
tion et de sous-stadification importants, et surtout une très
Figure 13 : Classification TNM 97 des tumeurs de vessie
Figure 14 a : Aspect en TDM d’une tumeur superficielle
TUMEURS UROTHELIALES DE VESSIE
Classification TNM-UICC 1997

T Tumeur primitive
Tx Tumeur primitive ne pouvant être classée
T0 Absence de tumeur primitive
Ta Carcinome papillaire superficiel (respectant la
membrane basale)
Tis Carcinome in situ (plan, respectant la membrane
basale)
T1 Carcinome envahissant le chorion ou tissu Figure 14 b : Effet de volume partiel sur le dôme vésical
conjonctif sous-épithélial
T2 Carcinome envahissant le muscle
T2a Carcinome envahissant la partie
superficielle du détrusor (moitié interne)
T2b Carcinome envahissant le muscle profond
(moitié externe)
T3 Carcinome envahissant le tissu péri-vésical (graisse)
T3a Envahissement microscopique
T3b Envahissement extra-vésical -
macroscopique
T4 Carcinome envahissant une structure péri-vésicale
T4a Prostate, utérus ou vagin Figure 14 c : Intérêt des coupes multi planaires dans l’évaluation
T4b Paroi pelvienne ou abdominale de l’infiltration pariétale

N Ganglions régionaux
Nx Ganglions régionaux non évaluables
N0 Absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 Ganglion unique < 2 cm
N2 Ganglion unique de 2 à 5 cm, ou ganglions
multiples tous < 5 cm
N3 Ganglion(s) > 5 cm

M Métastases à distance
Mx Métastase à distance non évaluable
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastase à distance

Figure 14d : Tumeur de vessie PT4

958
faible influence sur le choix de la thérapeutique, en particu-
lier chez les patients présentant une tumeur T2 opérable [33-
41- 53- 72]. Son influence semble plus importante pour les
tumeurs T3 – T4.
Un certain nombre de faux-positifs de la tomodensitométrie
doivent être connus :
- modification des contours de la graisse péri-vésicale en
rapport avec les gestes endoscopiques antérieurs.
- effet de volume partiel en particulier pour les lésions
situées au niveau du dôme entraînant un flou du contour,
- artefacts par une prothèse de hanche ou secondaire aux
éjaculations urétérales
Les nouveaux scanners multibarettes apportent, grâce à la
rapidité de l’acquisition, la possibilité d’une prise de
contraste à des temps précis comme celui de l’arrivée du
bolus iodé dans la paroi vésicale.
Ils apportent également la possibilité de réaliser dans le
même temps
- une évaluation systématique du haut appareil urinaire (cli-
chés MIP) et un dépistage d’éventuelles lésions associées,
si des clichés d’UIV sont réalisés en sortie du scanner,
- la recherche d’adénopathies pelviennes ou de lésions
secondaires à distance,
- des reconstructions en coupes coronales et sagittales qui
améliorent l’évaluation du volume tumoral (Figure 14)
d) L’ IRM avec injection de Gadolinium
L’IRM a l’avantage sur le scanner d’une meilleure résolution
en contraste (identification de la paroi musculaire) et de la
possibilité de coupes multi planaires permettant en particu-
lier de mieux dégager le dôme de la vessie et les organes voi-
sins [45].
• Technique de l’IRM
Pour limiter les artefacts de mouvement, il est préférable de
réduire le péristaltisme du grêle, et il est crucial d’avoir une
vessie moyennement remplie :
- lorsque la vessie est vide, les parois épaisses masquent les
petites tumeurs ;
- lorsque la vessie est trop pleine, l’analyse de la paroi vési-
cale amincie est difficile et l’examen est mal toléré. [58]
Pour l’étude du cancer de vessie, les séquences pondérées en
T1 et T2 sont utiles.
Le comportement du cancer de vessie après injection de
Gadolinium est le reflet de la néo vascularisation et peut pré-
ciser le bilan d’extension local.
• Les caractéristiques des tumeurs de vessie sont
rappelées sur le tableau 1 : [47- 69]
Le diagnostic repose sur l’analyse comparative du signal de
la tumeur par rapport à la paroi vésicale sur les différentes
séquences.
959
Les tumeurs de vessie ont un signal intermédiaire en séquen-
ce T1, équivalent au signal du muscle de la paroi vésicale.
Ces séquences sont utiles pour analyser l’infiltration péri
vésicale de la tumeur et l’existence de ganglions lympha-
tiques. Les séquences T2 déterminent l’infiltration en pro-
fondeur de la tumeur. Sur les séquences T2, l’urine apparaît
en hypersignal et le muscle vésical en hyposignal. Les
tumeurs de vessie ont un signal légèrement supérieur à celui
de la paroi vésicale. Lorsque la paroi musculaire en hyposi-
gnal n’est pas interrompue, la lésion peut être classée Ta ou
T1.
La perte de continuité de l’hyposignal de la paroi vésicale,
sans infiltration de la graisse péri vésical permet de classer
les lésions T2b.
Les tumeurs de vessie sont caractérisées par leur néo vascu-
larisation.
Lors de l’injection de Gadolinium, il existe une prise de
contraste précoce par rapport à la paroi vésicale : la prise de
contraste et le rehaussement tumoral sont mieux individua-
lisés sur les séquences en phase artérielle précoce.
Les tumeurs superficielles peuvent se différencier des
tumeurs infiltrantes sur les séquences avec injection de
Gadolinium.
Lorsque la lésion apparaît irrégulière, avec un signal iden-
tique au niveau tumoral et dans la graisse péri vésicale, la
lésion est classée T3b.
L’existence d’un hypersignal diffus au niveau des organes
adjacents fera classer la lésion T4a ou T4b. :
Il n’est pas possible en IRM de différencier des lésions Ta des
lésions T1, et la différentiation des lésions T2a et T2b reste
difficile car il n’existe pas de limite nette au niveau de la
paroi vésicale entre la couche musculaire superficielle et pro-
fonde.
L’injection de Gadolinium améliore la visualisation des peti-
tes tumeurs avec une bonne sensibilité pour les lésions supé-
rieures à 7 mm, et le staging local.
Les séquences rapides avec acquisition toutes les 2 secondes
permettraient un diagnostic différentiel des remaniements
inflammatoires post REUV par rapport aux tumeurs dont le
rehaussement est plus précoce.
Les sondes endorectales améliorent la définition de la paroi
postérieure et de la base vésicale et du trigone, mais le carac-
tère invasif de l’examen, son prix et la nécessité d’associer
des acquisitions avec une antenne de surface pour explorer
l’ensemble de la vessie limite sa réalisation.
• Place de l’IRM dans le staging des tumeurs de vessie :
- Les lésions Ta, T1, T2a et Tis ne peuvent être différen-
ciées en IRM alors que, pour un urologue entraîné, la cys-
toscopie permet une estimation assez précise du niveau
d’infiltration histologique.
Tableau 1 : Signal en IRM d’une tumeur de vessie
Comment apparaît ? Séquences pondérées en T1 Séquences pondérées en T2 Injection Gadolinium
(séquence T1)

L’urine Hyposignal Hypersignal +++ Hypersignal retardé

Le muscle vésical
La graisse périvésicale
La tumeur vésicale
La fibrose post RTUV
Signal intermédiaire Ou Hyposignal, ou Hypersignal précoce
légèrement en Hyper signal Signal intermédiaire des couches
superficielles
Hypersignal Hypersignal Légère diminution
de l’hypersignal
Signal intermédiaire Signal intermédiaire Hypersignal
(Identique à celui de la Ou Hypersignal ++ d’intensité variable
paroi vésicale)ou légèrement (% muscle)
augmenté par rapport au muscle
Hyper signal +

Par ailleurs, la bonne valeur prédictive de l’analyse histolo- des injections dynamiques et des techniques de suppression
gique des copeaux de résection pour différencier les lésions de graisse qui apportent incontestablement un plus pour l’ex-
T1 et T2 restreint la place de l’IRM pour ces lésions. tension locale et ganglionnaire [58].
- Le stade T3a n’est pas identifié par l’IRM. L’analyse pré- Cependant, les comparaisons sont basées sur des séries
cise des copeaux de résection pourrait avoir un rôle pré- anciennes qui ne sont plus d’actualité compte tenu des pro-
dictif de l’infiltration microscopique péri vésicale [16]. grès majeurs dans les deux techniques d’imagerie [14]. Le
- Dans les stades T3b, l’IRM peut identifier une paroi irré- développement du scanner multibarrette remettra peut être en
gulière mais le diagnostic différentiel avec l’œdème post discussion la supériorité de l’IRM sur le scanner dans le sta-
résection est difficile. ging pariétal des tumeurs de vessie, en particulier pour les
tumeurs T2 à T3b (Figure 15).
- Les séquences T2 avec injection de Gadolinium sont les
plus intéressantes pour les lésions T4a et T4b et pour l’a-
nalyse de des ganglions lymphatiques qui dans ces lésions
localement avancées est particulièrement importante.
• Les pièges de l’IRM dans la stadification tumorale
L’immunothérapie intra vésicale peut entraîner un rehausse-
ment des couches superficielles de la paroi vésicale après
administration de gadolinium. Les biopsies ou la résection
trans urétrale de vessie majorent l’inflammation et l’oedème
local avec pour conséquence un risque de sur stadification
des tumeurs par l’IRM.
• Principaux résultats
Pour Barentsz et Roy, la fiabilité globale de l’IRM dans le
Figure 15 : Comparaison d’une tumeur T4 en IRM et TDM
staging pariétal varie entre 73 et 96 % et serait supérieure au
scanner si le choix des séquences est adéquat et si l’on utili-
se des séquences rapides, avec acquisition d’images toutes
les deux secondes pour identifier un rehaussement pariétal au
niveau de la tumeur avant celui des urines, lors de l’injection 2. Existe-t-il d’autres localisations ?
de Gadolinium (séquences T2 Fast SE) [6- 59].
e) Comparaison TDM - IRM L’urographie intraveineuse est réalisée de manière systéma-
tique pour les lésions vésicales de haut grade, qu’elles soient
Contrairement au scanner, l’IRM peut être pratiquée chez des superficielles ou infiltrantes.
patients avec une altération de la fonction rénale.
TDM et IRM sont aussi performants pour la détection des Elle complète également l’évaluation vésicale chez un
tumeurs multifocales mais, dans l’appréciation de l’infiltra- patient suivi pour une tumeur de vessie en cas de symptômes
tion pariétale, l’IRM avec injection Gadolinium donne les évocateurs d’une lésion au niveau du haut appareil urinaire,
meilleurs résultats [41] ; pour les stades supérieurs à T3b ou de cytologie positive après un examen endoscopique vési-
l’IRM est nettement supérieure au scanner grâce à l’apport cal négatif (Figure 16).

960
 Lésions vésicales multiples PT1 G3
Lésion Urétérale gau-
che PT2 G3
Lésion pyelique droite
PTA G2
Une évaluation complémentaire au niveau de l’urèthre est
également réalisée, en particulier si un geste de remplace-
ment vésical est envisagé.
a) L’évaluation du haut appareil urinaire
• L’UIV
L’urographie intraveineuse reste l’examen standard pour l’é-
valuation du haut appareil urinaire et la recherche d’une loca-
lisation secondaire qui est présente chez 2 à 3 % des patients
au moment du diagnostic initial.
Elle reste encore la méthode d’imagerie la plus performante
pour analyser l’urothélium lorsque le rein est fonctionnel
[23- 58].
Les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice supérieure cor-
respondent la plupart du temps à une lacune dont les contours
sont irréguliers et associés à une dilatation de la voie excré-
trice, liée à une obstruction partielle ou complète par cette
tumeur.
L’urographie intraveineuse détermine la localisation précise
de l’obstruction urétérale, mais cet examen ne permet pas de
préciser l’infiltration en profondeur dans la paroi urétérale.
L’appréciation de cette infiltration est le problème principal
qui amène à réaliser d’autres explorations d’imagerie (TDM,
IRM) ou plus invasives (urétéroscopie, cytologie in situ, pré-
lèvement per-urétéroscopique).
L’évaluation de la voie excrétrice supérieure lors de l’UIV
peut-être incomplète en raison de l’altération de la valeur
fonctionnelle du rein en amont d’une tumeur vésicale orifi-
cielle infiltrante.
A l’avenir, il est probable que la place de l’UIV se trouve
réduite, au profit des autres techniques d’imagerie dont les
récents progrès permettent une visualisation du haut appareil
avec une finesse qui s’approche de plus en plus de celle de
l’UIV.
• Uro TDM si le rein est fonctionnel
L’intérêt théorique de l’Uro TDM est de réaliser dans le
même temps des coupes centrées sur la vessie et une recons-
961
Figure 16 : Tumeur de vessie multifocale
truction du haut appareil urinaire.
Un scanner en coupes fines permet une bonne détection des
lésions satellites.
L’analyse de l’infiltration en profondeur d’une lésion asso-
ciée sur la voie excrétrice supérieure reste difficile avec cet
examen.
Le scanner sans préparation lorsque la voie excrétrice est
dilatée ou en cas d’insuffisance rénale obstructive précise le
niveau et la nature de l’obstacle.
• Si le rein est peu fonctionnel : Uro IRM
Certaines lésions orificielles entraînent une obstruction de la
voie excrétrice d’amont avec retentissement sur valeur fonc-
tionnelle du rein et une mauvaise visualisation de la voie
excrétrice sur les clichés d’UIV.
L’uro IRM permet, malgré la diminution de valeur fonction-
nelle du rein en amont de cet obstacle, une imagerie de qua-
lité si la voie excrétrice est dilatée. Les performances de cet
examen dans la détection de lésions satellites seront envisa-
gées dans le chapitre sur les tumeurs de l’uretère.
En pratique, actuellement, les indications sont discutées au
coup par coup, en fonction non seulement de la valeur fonc-
tionnelle des reins, et des antécédents allergiques du patient,
mais aussi de la disponibilité des appareils radiologiques.
• L’urétéro-pyelographie rétrograde (UPR)
L’UPR est réalisée en cas de doute diagnostique après l’UIV
ou les autres examens ; elle nécessite une cystoscopie et un
cathétérisme rétrograde de l’orifice urétéral qui n’est pas tou-
jours possible si la lésion vésicale est de localisation orifi-
cielle. Lorsqu’elle peut être réalisée, elle permet de visualiser
une lésion associée surtout en cas d’obstruction et d’effectuer
un lavage du haut appareil pour étude cytologique.
Le risque théorique d’essaimage des cellules néoplasiques
lors du geste endoscopique est à mettre en balance avec la
nécessité d’une évaluation complète et précise du haut appa-
reil urinaire avant tout geste d’exérèse chirurgical vésical, ce
risque restant difficile à chiffrer dans la littérature (Figure
17).
 Tumeur superficielle Uretères fins Tumeur Infiltrante avec urétéro-
hydronéphrose droite T1 + gadolinium

Figure 17 a : Tumeurs de vessie et retentissement sur le haut Figure 17 b : Aspects en IRM d’une tumeur pyelique associée à
appareil urinaire une tumeur de vessie

Figure 17c : Récidive

L’Uro IRM permet dans le même temps : L’analyse de la paroi vésicale Le bilan du
haut appareil urinaire (surtout en cas de dilatation) de cancer vésical

IRM T1 IRM T2

Figure 17 d : Destruction du rein droit sur lésion urétérale lombaire pT 4 Figure 17 e : Même patiente , en UPR obstacle complet
lombaire

962
• La pyelographie descendante
Réalisée après ponction à l’aiguille fine des cavités dilatées
du rein muet, cet examen donne des images radiologiques
précises de la voie excrétrice mais le caractère invasif de
l’examen et là aussi, le risque théorique de greffes tumorales
lié à l’ouverture de la voie excrétrice doit rendre les indica-
tions exceptionnelles .
b) L’évaluation de l’urèthre
Elle est du domaine de l’endoscopie et la radiologie a peu de
place dans cette évaluation.
L’échographie, utilisée dans les sténoses de l’urèthre n’est
pas adaptée à cette exploration.
3. Existe-t-il des métastases ganglionnaires ?
Le drainage lymphatique de la vessie se fait au niveau para-
vésical puis pré-sacré et ensuite hypogastrique, obturateur et
iliaque externe.
Qu’il s’agisse de la TDM ou de l’IRM, la séméiologie radio-
logique est identique.
Aucun critère de densité ou de signal ne permet de différen-
cier un ganglion inflammatoire d’un ganglion métastatique ;
le seul critère d’anormalité est morphologique : la taille et
l’asymétrie [9].
En routine on considère qu’un ganglion ovalaire, homogène,
avec un diamètre de 3 à 10 mm est normal alors qu’un gan-
glion pelvien est suspect au delà de 10 mm.
Certaines études ont affiné cette appréciation de taille en
fonction du territoire anatomique, les ganglions iliaques
communs étant les plus gros (≤ 10 mm), suivis par les
iliaques externes et obturateurs (≤ 8 mm) et les ganglions
iliaques internes (≤ 7 mm) [71].
Au sein d’un ganglion de taille normale, des micro métasta-
ses sont indétectables avec les techniques d’imagerie clas-
siques [59].
a) Au scanner
L’intérêt essentiel de la tomodensitométrie est l’analyse des
aires ganglionnaires pelviennes avec le dépistage de gan-
glions infra-centimètriques ilio obturateurs, pré sacrés,
iliaques, lombaires, dont la nature peut être approchée par
une éventuelle biopsie percutanée à l’aiguille ou par un geste
de lymphadenectomie « dirigé » par voie coelioscopique ou
à ciel ouvert lors de la cystectomie.
L’analyse des résultats du scanner doit tenir compte de sa fai-
ble sensibilité pour les ganglions de moins de 1,5 cm de dia-
mètre et de l’existence de faux négatifs pour des ganglions de
taille normale.
L’acquisition rapide des images au moment du passage du
bolus permet le diagnostic différentiel avec les vaisseaux et
l’opacification digestive chez le sujet maigre celui avec les
anses grêles.
963
Le scanner permet dans de rares indications, la réalisation de
biopsies guidées de ganglions suspects .
b) En IRM
Les ganglions peuvent être identifiés sur les séquences en
acquisition rapide T1 et différenciés des vaisseaux adjacents.
La prise de contraste n’est pas spécifique du caractère métas-
tatique du ganglion, un ganglion de taille normale, de signal
normal pouvant être métastatique.
La sensibilité de l’IRM est aux alentours de 80 %, la valeur
prédictive positive est de 95 % [59].
c) Comparaison TDM / IRM
Quoi qu’il en soit, il est habituellement considéré que TDM
et IRM ont une sensibilité identique pour la détection de
métastases ganglionnaires pelviennes de tumeur de vessie
[47], avec un taux élevé de faux négatifs.
L’IRM, en limitant les artefacts liés au matériel métallique
est supérieure au scanner pour l’évaluation après chirurgie
[76].
En IRM, l’injection d’USPIO pourrait dans l’avenir jouer un
rôle important dans l’évaluation ganglionnaire des tumeurs
de vessie.
4. Existe t-il des métastases osseuses ou à distance ?
a) Scintigraphie osseuse
À réaliser en cas de symptôme évocateur, d’élévation des
phosphatases alcalines, ou de manière systématique par cer-
tains, l’analyse des foyers hyperfixants suspects doit faire
suspecter le diagnostic de métastases.
Les foyers identifiés en scintigraphie sont éventuellement
contrôlés en IRM ou en TDM [77].
b) IRM
Les métastases osseuses en hyposignal sur les séquences T1,
se rehaussent après injection de Gadolinium, et sont en
hypersignal sur les séquences T2 fat-sat.
Le tableau 2 rappelle les différents signaux IRM de la colon-
ne vertébrale :
c) TDM thoracique, cérébrale…
Les métastases hépatiques sont au mieux explorées en écho-
graphie lors du bilan initial et peuvent être confirmées par
une biopsie écho-guidée.
Les métastases pulmonaires relèvent d’une exploration
TDM.
5. En résumé : valeur comparée des examens radiolo-
giques pour le bilan d’extension d’une tumeur de
vessie
Le tableau ce dessous positionne les différents examens
radiologiques dans l’évaluation radiologique des tumeurs de
vessie (Tableau 3). [6- 9]
Il ne prend pas en compte les progrès attendus des nouvelles
modalités de tomodensitométrie.
Tableau 2 : Signal en IRM d’une métastase osseuse Hypersignal : ++ ; Hyposignal - ; Intermédiaire +/-

Séquence pondérée en T1 Séquence pondérée en T2 Séquence T1+ Gadolinium

Graisse ++ ++
Moelle osseuse +/++ +
Os cortical - -
Disque intervertébral - ++
Ligaments - -
Moelle épinière + +/-
Liquide cérébrospinal - ++
Métastase vertébrale Hyposignal Hypersignal Hypersignal

Tableau 3 : Valeur comparative des examens radiologiques dans le bilan d’une tumeur de vessie .( 0 : Imprécis ; - Pas Possi-
ble ; + Précis ; ++ Très précis)

Stade Résultats RTUV CT scanner IRM Autres examens radiologiques

T0 ; T+ ++ - +
Tis; Ta ++ - -
Ta; T1 ++ - -
T1 ; T2a ++ - 0
T2a ; T2b + - -/+
T2b ; T3a - - +
T3a ; T3b - -/+ +
T3b ; T4a - + ++ 11 C Choline TEP?
T4a ; T4b - + ++
N0 ; N+ - + + USPIO ? TEP (choline) ?
M0 ; M+ - 0/+ ++

III. POUR EN SAVOIR PLUS une sonde.

1. Tomodensitométrie par émission de positons (TEP)
L’imagerie par émission de positons est une technique d’i-
magerie métabolique et non morphologique (sauf sur les
appareils récents qui sont couplés à un scanner X). Elle per-
met l’étude de la fixation préférentielle de marqueurs au sein
de cellules tumorales dont le métabolisme est augmenté par
rapport aux tissus sains.
Les indications dans le domaine des tumeurs urothéliales ne
sont pas encore bien codifiées, mais certaines applications
semblent prometteuses :
a) Détection de la tumeur vésicale
Le 18F-FDG n’est pas adapté à l’étude des tumeurs vésicales
du fait de son excrétion urinaire, qui masque une éventuelle
fixation de la paroi vésicale, même si la vessie est drainée par
D’autres traceurs, comme la choline ou la méthionine mar-
quées au 11C ont été utilisés dans cette application [1- 21]
avec des résultats intéressants :
Le marquage tumoral vésical est important alors que la ves-
sie saine marque très peu, de même qu’une zone tumorale
complètement réséquée. Les lésions de dysplasie, CIS et pTa
ne sont pas détectables [21].
Il n’y a pas de possibilité d’apprécier l’importance de l’infil-
tration pariétale [1].
Ces nouveaux traceurs restent encore du domaine de la
recherche : la période très courte, de 20 min, du 11C rend
impossible le transport à longue distance de ce traceur et
impose de réaliser l’examen dans des centres équipés d’un
cyclotron, ce qui limite fortement l’utilisation de ces acides
aminés marqués.

964
b) Evaluation de l’atteinte ganglionnaire
Plusieurs marqueurs ont été évalués dans cette indication,
principalement le 18F-FDG mais également la 11C-choline,
avec une comparaison avec le contrôle histologique effectué
lors de la cystectomie [4- 21- 32- 35].
Les limites de détection étaient de 0,9 cm et 0,5 cm pour le
FDG et la Choline respectivement.
La sensibilité (≤ 70 %) et la spécificité (≥ 85 %) semblent
d’ores et déjà meilleures que celles de l’imagerie classique et
encouragent à poursuivre les études. [13]
c) Détection des métastases à distance
Très peu d’études font état de résultats dans la recherche de
métastases de tumeur de vessie, mais l’imagerie au 18F-FDG
semble très intéressante, permettant la détection de métasta-
ses pulmonaires ou osseuses [43].
2. USPIO
L’IRM est encore incapable de faire la différence entre des
ganglions normaux ou inflammatoires et des ganglions
métastatiques.
De nouveaux produits de contraste spécifiques du système
réticulo-endothélial à base de microparticules de fer (USPIO
= ultrasmall superparamagnetic iron oxide) sont en dévelop-
pement et devraient combler ce handicap de la taille.
Le produit de contraste capté par les ganglions normaux pro-
voque une perte de signal lors de l’acquisition IRM, alors que
le tissu métastatique reste inchangé, ce qui devrait permettre
d’identifier une atteinte métastatique même au sein de gan-
glions normaux en taille.
La valeur prédictive négative atteindrait 95 % [7- 8- 73].
3. Immunoscintigraphie
Après injection du traceur radioactif à l’aiguille dans le pied
de la tumeur, dans la musculeuse vésicale, le patient est
sondé et une immunoscintigraphie est réalisée dans un délai
de 1 à 3 heures. L’immunoscintigraphie pourrait avoir un
intérêt à la fois dans le staging pariétal des tumeurs de ves-
sie et dans le bilan d’extension ganglionnaire. [37- 66]
Néanmoins les séries présentées concernent peu de patients
et restent en cours d’évaluation.
L’injection per opératoire de bleu de méthylène a aussi été
testée pour mieux définir les limites du curage ganglionnai-
re [64].
965
C. QUELLE IMAGERIE DANS LA
SURVEILLANCE POST THÉRAPEUTIQUE
DES TUMEURS DE VESSIE ?
L’apparition d’une tumeur de vessie est la traduction d’une
maladie qui touche tout l’urothélium, avec un risque de réci-
dive important, au niveau de la vessie ou du haut appareil.
Une surveillance visant à dépister une récidive ou une com-
plication des traitements est indispensable pendant de nom-
breuses années.
I. DÉTECTION DES RÉCIDIVES VÉSICALES,
À DISTANCE DU TRAITEMENT INITIAL
1. Après traitement conservateur (résection trans-uré-
thrale, cystectomie partielle, radio-chimiothéra-
pie…)
La surveillance de la vessie repose sur l’endoscopie.
La cytologie urinaire ou l’association échographie-cytologie
ont une faible valeur prédictive négative pour les tumeurs de
bas grade [28] ; elles sont performantes mais ne peuvent être
réalisées de manière isolée chez les patients à risque de
tumeur de haut grade [15].
Dans les lésions infiltrantes, après traitement conservateur,
l’IRM permettrait la différenciation entre tumeur résiduelle
et tissu cicatriciel après chimio ou RTUV [58].
2. Après cystectomie
La réévaluation après traitement représente une gageure : la
majorité des repères anatomiques sont modifiés et la détec-
tion d’une récidive tumorale en est rendue particulièrement
difficile.
3. Après radiothérapie
La recherche d’une récidive tumorale est encore plus délica-
te, la différenciation entre séquelle de radiothérapie et récidi-
ve se révélant parfois impossible.
Plusieurs travaux laissent penser que la TEP peut apporter
une réponse dans ces situations indéterminées en imagerie
classique en mettant en évidence une hyperactivité métabo-
lique en cas de récidive tumorale [43].
4. Détection des métastases
Le diagnostic des métastases repose sur les examens radio-
logiques détaillés antérieurement dont la prescription sera
orientée par la clinique et la biologie.
 II. SURVEILLANCE DU HAUT APPAREIL
URINAIRE
Le grade et le stade, la multifocalité, la durée d’évolution, la
présence de carcinome in situ, les antécédents de tumeurs
superficielles et la présence d’une recoupe urétérale positive
en cas de cystectomie sont des facteurs de risque vis à vis de
l’apparition de récidives au niveau du haut appareil [28- 67-
77]. La fréquence varie ainsi de 1,5 à 30 % [40- 51- 65]
L’imagerie de surveillance du haut appareil repose encore
actuellement sur l’UIV, mais elle ne permet pas toujours de
découvrir les lésions à un stade de début [30- 34- 77].
Les progrès de l’imagerie actuelle suggèrent que la
surveillance du haut appareil urinaire pourra sans
doute être réalisée à l’avenir par TDM ou Uro IRM
lors d’ un bilan radiologique abdomino pelvien unique.
Dans leur rapport en 2001, GATTEGNO et CHOPIN
concluaient à la nécessité d’une surveillance du haut appareil
par UIV tous les 2 ans pour les tumeurs de vessie à haut
risque alors qu’elle pourrait être « allégée » pour les tumeurs
de risque faible, et réservée à l’apparition de symptômes ou
la modification de la cytologie lorsque la cystoscopie norma-
le [28].
Après un geste radical sur la vessie, la surveillance du haut
appareil est réalisée de façon plus rapprochée, au même ryth-
me que les bilans d’imagerie (TDM ou IRM) explorant l’ab-
domen et le pelvis [77].
III. SURVEILLANCE DES PLASTIES INTES-
TINALES ET DES DÉRIVATIONS
Outre le dépistage d’une récidive tumorale locale, du haut
appareil ou de l’urèthre s’il a été laissé en place, il y a lieu
de :
Vérifier le bon fonctionnement de la plastie et du haut appa-
reil (sténose, reflux, lithiase, RPM)
Evaluer le risque de dégénérescence au niveau de la plastie :
endoscopie ± TDM…[70]
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