PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : JANUARI

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I

UPT PUSKESMAS JENGGAWAH

Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : FEBRUARI

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I

UPT PUSKESMAS JENGGAWAH

Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : MARET

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A RM A
P RA J A
M
U KT
I UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : APRIL

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A RM A
P RA J A
M
U KT
I
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : MEI

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A RM A
P RA J A
M
U KT
I UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : JUNI

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : JULI

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : AGUSTUS

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : SEPTEMBER

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A RM A
P RA J A
M
U KT
I UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : OKTOBER

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
HA RM A
P RA J A
M
U KT
I
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : NOPEMBER

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
 NIP : 19610117 198803 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C A
R
Y AD
H A RM A
P RA J A
M
U KT
I
UPT PUSKESMAS JENGGAWAH
Alamat : Jl. Kawi No. 139 Telp. ( 0331 ) 757118, 757888 Kec. Jenggawah
JEMBER
Kode Pos 68171

CEKLIST KEBERSIHAN LINGKUNGAN & PERALATAN NON MEDIS Tahun 2018

Nama Ruangan : Ruang Rawat Inap 6 Bulan : DESEMBER

T A N G G A L
No KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu
2 Mengepel
3 Membersihkan
Kaca
4 Membersihkan
mebeler
5 Melawa-lawa
6 Membersihkan
kipas angin
7 Mebersihkan
tempat tidur
pasien
8 Mencuci
korden
9 Mencuci linen
Paraf pelaksana
Paraf
penaggungjawab
Keterangan :
Menyapu : Setiap hari
Mengepel : Setiap hari
Membersihkan Kaca : Seminggu sekali
Pelaksana Kebersihan, Penenaggung Jawab, Kepala UPT Puskesmas Jenggawah
Membersihkan mebeler : Setiap hari
Melawa-lawa : Seminggu sekali
Membersihkan kipas angin : Seminggu sekali
Mebersihkan tempat tidur pasien : Setelah digunakan
Mencuci korden : 1 bulan sekali
Mencuci linen : setiap habis digunakan ................................... ......................................... dr. Hj. NURI USMAWATI
Monitoring kegiatan dilakukan setiap hari “Sabtu” (seminggu sekali)
NIP : 19610117 198803 2 005