Chronic pain in refugee torture survivors J Glob Health. 2017 Dec;7(2):010303.

doi:
10.7189/jogh.07.020303.

Kaur G.

La Organización Mundial de la Salud ha declarado que la migración de refugiados existente es un

desastre humanitario internacional, considerándola la peor crisis humanitaria desde la Segunda
Guerra Mundial. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados en 2015
documentó a más de 65,3 millones de personas desplazadas por la fuerza en todo el mundo,
incluidos más de 21 millones de refugiados; este número, sin duda, aumentará considerablemente
dada la aceleración de los conflictos globales violentos y el número resultante de personas
desplazadas [ 1 ]. A pesar de la prohibición universal de las Naciones Unidas, el 50% de todos los
países, incluido el 79% de los países del G-20, practican la tortura sistemática, que afecta a
aproximadamente el 5% -69% de los refugiados en el mundo [ 2]] Los médicos de los países
desarrollados suelen encontrarse con sobrevivientes de tortura como refugiados o solicitantes de
asilo [ 3 ]. Los antropólogos médicos han destacado la importancia de evaluar factores no médicos,
como los determinantes económicos y sociales de la salud, durante el proceso de evaluación de
refugiados [ 4 ]. Los médicos con experiencia en el campo recomiendan adoptar un enfoque
multimodal e interdisciplinario para el tratamiento de los refugiados, como el uso de terapias
alternativas que incluyen acupuntura y t'ai chi [ 5 ]. Sin embargo, el paradigma holístico de
evaluación y rehabilitación es incompleto sin considerar el potencial del dolor somático crónico y
debilitante experimentado por los sobrevivientes de tortura.

La tortura conduce a una combinación de trauma físico y psicológico. En una revisión sistemática
de la prevalencia de afecciones psiquiátricas en poblaciones de refugiados, el trastorno de estrés
postraumático (TEPT) se encontró en el 30,6% y la depresión en el 30,8% de las personas [ 6 ]. La
literatura sobre refugiados sobrevivientes de tortura ha demostrado de manera similar una alta
prevalencia de dolor crónico, con algunos datos que muestran una incidencia de hasta el 83% [ 7]
Para describir esto, nuestro grupo realizó un estudio retrospectivo aprobado por el IRB (N = 11) de
una población inmigrante del sur de Asia en la ciudad de Nueva York utilizando una nueva
herramienta de evaluación del dolor. Los participantes en el estudio fueron sobrevivientes
autoinformados de tortura patrocinada por el gobierno en Punjab, India. La tortura fue empleada
por las autoridades policiales para castigar a las personas, extraer confesiones u obtener la
información deseada. Los mecanismos más comunes de tortura física identificados incluyeron
bofetadas, patadas y puñetazos, estiramiento de piernas de más de 180 grados y lesiones por
aplastamiento muscular, cada una con la persistencia de dolor crónico severo durante dos décadas
después de la tortura. Todos los sujetos describieron un dolor constante y debilitante, a menudo
relacionado con mecanismos específicos de tortura y sin condiciones médicas confusas para
explicar la discapacidad (Tabla 1 ).

tabla 1

Mecanismo de tortura, dolor somático crónico en sujetos y si este dolor estaba relacionado o no
con el mecanismo de tortura.
Varios estudios tienen mecanismos detallados de tortura y sus secuelas dolorosas específicas. Por
ejemplo, la falanga, o un traumatismo cerrado en las plantas de los pies, puede provocar una
marcha compensada y neuropatía periférica, colgar de las extremidades se asocia con plexopatía
braquial, y la suspensión o hiperextensión de las piernas se correlaciona con la lesión del plexo
lumbosacro [ 8] Los estudios de solicitantes de asilo han encontrado que los síntomas físicos son
aproximadamente dos veces más frecuentes que los síntomas psicológicos, y son dos o tres veces
más frecuentes en los sobrevivientes de tortura en comparación con los solicitantes de asilo no
torturados. Los síndromes psiquiátricos como el TEPT, el trastorno depresivo mayor y la
somatización pueden contribuir al dolor crónico. Sin embargo, varios estudios de sobrevivientes
demuestran que las secuelas físicas de la tortura en realidad acentúan o modulan las secuelas
psicológicas, potencialmente más que lo contrario. En particular, la presencia de dolor crónico
impide el tratamiento psiquiátrico; sin diagnosticar y tratar el dolor en los sobrevivientes de
tortura, la rehabilitación física y psiquiátrica son incompletas e inadecuadas [ 9 ].

El Protocolo de Estambul de las Naciones Unidas es el estándar internacional para la evaluación

médica de los refugiados [ 10 ]. Recomienda una evaluación amplia del dolor incorporado en el
examen físico de las personas. Sin embargo, los médicos no realizan adecuadamente esta
evaluación del dolor en sus evaluaciones de refugiados [ 3] Las limitaciones incluyen
potencialmente la falta de familiaridad de los médicos generales en el diagnóstico de síndromes
de dolor y la ausencia de una herramienta de detección rápida para su uso, similar a las
herramientas de detección utilizadas para TEPT y MDD, que desencadenan la evaluación por parte
de un especialista. A menudo, el complejo cuadro clínico de los sobrevivientes de tortura resulta
en la confusión o el eclipse del dolor somático por enfermedades mentales. Se observa que esto es
particularmente pronunciado en países desarrollados donde el enfoque clínico y de investigación
se ha centrado en el impacto psicológico más que físico de la tortura. Los diagnósticos de dolor
omitidos impactan el tratamiento, ya que se pone énfasis en los modelos psicoterapéuticos que
atribuyen el dolor a la somatización y se enfocan principalmente en terapias psicológicas y
alternativas durante la rehabilitación.
Con el énfasis excesivo en los componentes psicológicos de la salud de los refugiados, se debe
considerar la implementación de una herramienta rápida y crónica de detección del dolor para
proveedores generales en clínicas de refugiados. El uso de dicha herramienta puede provocar más
preguntas sobre el dolor o la derivación a un especialista. En este contexto, los médicos
especialistas en dolor, que aún tienen la especialidad de comprometerse con la salud de los
refugiados, tienen un papel destacado en el diagnóstico y el tratamiento. Por ejemplo, el Síndrome
de dolor regional complejo, una afección médica devastadora que puede resultar de la tortura, no
se menciona en el Protocolo de Estambul ni en ninguna de las publicaciones existentes hasta la
fecha sobre la tortura y el dolor, y probablemente solo sería diagnosticado y manejado
adecuadamente por un Médico especialista en dolor.

Los estudios futuros deben apuntar a identificar y validar una herramienta de detección rápida y
adecuada para el dolor que se utilizará en las clínicas de refugiados. Se debe buscar orientación de
expertos en el campo de la salud de los refugiados, incluidos médicos generales, psiquiatras,
antropólogos médicos y trabajadores sociales, entre otros. En última instancia, los médicos
especialistas en dolor deben ser parte integral de la atención médica y la rehabilitación de los
sobrevivientes de tortura.

Referencias

1. Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos. 2016.
Tendencias mundiales: desplazamiento forzado en 2015. Disponible en:
http://www.unhcr.org/576408cd7.pdf . Acceso: 28 de enero de 2017.

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sobrevivientes de tortura y violencia organizada. BMJ. 2001; 322 : 606–9. doi: 10.1136 /
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Curr Anesthesiol Rep. 2016;6(4):319-326. Epub 2016 Oct 25.

Special Considerations for the Treatment of Pain from Torture and War.

de C Williams AC, Baird E.

El cuidado del dolor para los sobrevivientes de tortura y guerra muestra similitudes y marcadas
diferencias. Para ambos, el dolor puede ser complejo con presentaciones desconocidas y los
dolores difíciles de asignar a los trastornos conocidos. Para muchos sobrevivientes, el dolor y la
discapacidad asociada se ven ensombrecidos por la angustia psicológica, a menudo por síntomas
de estrés postraumático que pueden ser aterradores y aislantes. La medicina para el dolor en la
guerra puede ejemplificar las mejores técnicas y organización, reduciendo el sufrimiento, pero
muchos veteranos militares tienen un dolor persistente que socava su reajuste. Por el contrario,
los sobrevivientes de tortura rara vez reciben atención médica aguda; Su riesgo de desarrollar
dolor crónico es alto. Incluso cuando se establecen como refugiados en un país con recursos
suficientes, su acceso a la atención médica puede estar restringido. Se revisa evidencia reciente
que informa la evaluación y el tratamiento del dolor en ambos grupos, con el contexto más amplio
de angustia psicológica abordado al final. Las implicaciones clínicas y de investigación se describen
brevemente.

Aunque existen muchas diferencias en la forma en que entendemos y tratamos el tratamiento del
dolor causado por la tortura y las heridas de guerra, el trasfondo compartido del trauma
psicológico es muy relevante para la mejor forma de ayudar al paciente con el dolor y qué
tratamiento es probable que intente . La comprensión del trauma psicológico se aborda en una
sección que sigue las consideraciones separadas para el tratamiento del dolor de la tortura y de la
guerra. Es probable que los pacientes con dolor de cualquiera de los dos se presenten en los
servicios de salud convencionales, pero proporcionar la mejor atención requiere consideraciones
más allá de la práctica diaria. Si bien la evaluación y el tratamiento siguen ampliamente los mismos
principios que para cualquier paciente, la comprensión de aspectos particulares de la lesión y del
tratamiento temprano en el caso de lesiones de guerra es útil para el clínico,

Dolor de la tortura

La tortura y la violencia organizada son delitos contra los derechos humanos, derechos que todos
tenemos en virtud de ser humanos, independientemente de nuestro estado civil u otras
características. Dos libertades fundamentales, no ser torturado ni esclavizado, son absolutas y no
pueden ser derogadas bajo ninguna circunstancia, a diferencia de otros derechos, como la vida, la
libertad o la atención médica. Sin embargo, la aplicación de estos derechos y libertades es una
cuestión diferente. La Convención de la ONU sobre la Tortura (UNCAT) [ 1 ] solo es vinculante para
los países que se adhieren a ella, aunque los países que actualmente utilizan la tortura incluyen
tanto signatarios como no signatarios [ 2 , 3 ].

Sabemos muy poco acerca de los efectos físicos de la tortura, incluido el dolor persistente; Ha
habido mucho más estudio de los efectos psicológicos, aunque a menudo definidos de manera
limitada, y de intervenciones para estos. Aunque se inflige algo de tortura en entornos públicos,
sin temor a la justicia restaurativa, o la autoridad responsable la redefine como "no tortura", como
en el caso del submarino (efectivamente ahogado) por parte de las agencias estadounidenses,
mucha tortura se lleva a cabo lejos de cualquier escrutinio y no se registra. Los sobrevivientes (y la
mayoría de las personas no sobreviven a la tortura) a menudo encuentran difícil, cognitiva o
emocionalmente, recordar y describir lo que les sucedió. Esto significa que a menudo nos cuesta
entender lo que se le hizo al sobreviviente y, incluso si entendemos lo que se hizo, compararlo con
cualquier modelo conocido en la investigación en humanos u otros animales.

La primera tarea es reconocer al sobreviviente de tortura: sabemos que la mayoría no se reconoce

[ 4 , 5] A menudo se estima que al menos el 30% de los refugiados han sido sometidos a tortura o
violencia organizada, sin embargo, rara vez se les pregunta a los refugiados si experimentan
violencia. Es muy improbable que un refugiado que no haya sido sometido a violencia se sienta
ofendido si se le pregunta, mientras que para el refugiado que ha sufrido violencia, la pregunta
indica que el médico está atento y puede escuchar si desea revelarlo en Un encuentro posterior.
La pregunta debe hacerse con claridad sobre si el paciente fue maltratado, ya sea en el país de
origen o en vuelo, y está idealmente respaldado por información sobre el país de origen del
paciente (tal como está fácilmente disponible en Internet). Muchos médicos informan que dudan
en preguntar, a veces por temor a ofender, pero más a menudo por temor a la divulgación para lo
que se sienten prácticamente (en una breve consulta) y, a menudo, emocionalmente, sin
preparación. Sin embargo, el deber de proporcionar la mejor atención médica posible no se puede
dejar de lado debido a estas dificultades. Además, los solicitantes de asilo sufren desigualdades en
el acceso a la atención médica [6 ], y hay poca investigación sobre las condiciones que pueden
mitigar estas inequidades.

La Asociación Médica Mundial (2006) define la tortura como "la imposición deliberada, sistemática
o desenfrenada de sufrimiento físico o mental por parte de una o más personas que actúan solas o
por orden de cualquier autoridad, para obligar a otra persona a proporcionar información, para
hacer una confesión, o por cualquier otro motivo "[ 7 ].

Evaluar el dolor

La evaluación de las solicitudes de asilo es un área especializada que no se aborda aquí: el lector
interesado se dirige a la literatura sobre informes médicos ilegales, en particular el Manual sobre
la investigación y documentación efectiva de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos
o degradantes (Protocolo de Estambul), redactado en 1999 [ 8 ]. La evaluación médico legal
requiere que los problemas identificados por el médico examinador puedan asociarse con certeza
con la tortura reportada, un criterio profundamente problemático para el dolor y otros síntomas.
Fuera de este contexto, el médico debe juzgar con precaución la correspondencia de las quejas
actuales del paciente con su historial de malos tratos.
Las estimaciones de dolor persistente por tortura son altas, varias superiores al 80%, y estas en
una población cuya edad media es menor que la de la mayoría de los pacientes con dolor crónico y
que son predominantemente hombres [ 9 , 10 ]. El dolor de cabeza y el dolor musculoesquelético
son los dos que se informan con mayor frecuencia, incluido el dolor musculoesquelético
generalizado [ 11 ], el dolor de pies [ 11 , 12 ] y el dolor pélvico [ 10 ] que probablemente estén
relacionados con métodos específicos y generales de tortura.

Suponiendo que el paciente pueda describir su tortura, todavía está lejos de ser sencillo entender
el dolor. Se debe considerar la posibilidad de problemas estructurales duraderos, como
articulaciones dañadas y fracturas mal articuladas, o de infecciones u otras enfermedades. La
víctima de tortura generalmente se encuentra en muy malas condiciones, con una nutrición
inadecuada, temperaturas extremas, falta de higiene y estrés generalizado. La evaluación debe ser
exhaustiva y puede tomar varias sesiones, limitadas no solo por el tiempo sino también por cuánto
puede manejar el paciente. También debe tenerse en cuenta que la pérdida de conciencia es
común durante la tortura, o que el paciente puede haber sufrido un daño cerebral que afecta el
recuerdo y otras funciones.

Además del cuidadoso relato de Rasmussen [ 13 , 14 ] sobre los problemas médicos de 200
sobrevivientes de tortura, los estudios más útiles sobre el dolor de la tortura son los del dolor de
los pies de la falanga (golpear las plantas de los pies) y el dolor de hombro y extremidades
superiores desde la suspensión por los brazos (ver resumen [ 15 ]). Estos estudios consideran los
efectos inmediatos del trauma físico, el tipo de dolor a más largo plazo, los mecanismos en los
tejidos blandos, el tejido conectivo y el tejido nervioso que pueden contribuir, y los efectos
secundarios. Por ejemplo, la falanga a menudo deja un dolor neuropático (con signos en las
pruebas sensoriales cuantitativas: [ 16]]) en la planta del pie que puede empeorar con la carga de
peso o puede ser más problemático cuando no soporta peso, como en la cama, un dolor profundo
que se extiende hasta la pierna al caminar y una marcha distorsionada para evitar el contacto de la
planta de la pierna pie con el suelo que luego puede afectar la rodilla y la cadera [ 17 - 19 ]. La
suspensión por los brazos, a menudo extendida detrás del cuerpo, puede producir síntomas
sensoriales anormales, como una sensación de pesadez en el brazo y evitar su uso, así como dolor
e inestabilidad en el hombro que probablemente sea una combinación de sobrecarga del cuerpo.
tejidos articulares con lesión parcial del plexo braquial [ 20 ].

Tales intentos de dar sentido a los mecanismos del dolor son valiosos para otros médicos, incluso
a partir de una pequeña muestra. El dolor neuropático puede ser particularmente común en esta
población [ 20 , 21 •, 22 - 24 ], pero está particularmente sujeto a ser descartado como
psicosomático por aquellos con poca comprensión del dolor y de los factores de riesgo para el
dolor, incluido el estrés extremo, la privación del sueño y traumatismo craneoencefálico [ 25 ].
Aunque el dolor de cabeza es una de las quejas más comunes de los sobrevivientes de tortura,
faltan estudios [ 11 ] y Sharp y Jenkins [ 26].] advirtió contra descartar el síntoma como "síndrome
post-conmoción cerebral" autolimitado. Reproducen pautas útiles para la investigación de la lesión
cerebral traumática leve, a la que el sobreviviente a menudo atribuye dolores de cabeza, así como
criterios para clasificar la lesión cerebral traumática como moderada o grave. Del mismo modo, es
importante preguntar a mujeres y hombres sobre la violencia sexual y la violación, que a menudo
se usa estratégicamente para socavar las relaciones familiares y maritales de los sobrevivientes [
27 ] y una causa comúnmente atribuida de dolor pélvico en los sobrevivientes [ 10 ].

La evaluación de los dolores del paciente, la historia de los dolores y las creencias del paciente
sobre esos dolores pueden revelar problemas en los que el individuo, sobre la base de la
evidencia, puede tranquilizarse sobre los temores de daños continuos o no curados. No es
sorprendente que los temores de daños no curados sean relativamente comunes en personas
físicamente traumatizadas.

Tratamiento del dolor

Hay una escasez de investigaciones publicadas sobre el tratamiento del dolor de la tortura. Una
revisión sistemática [ 28 •] encontró solo tres tratamientos para el dolor crónico en los
sobrevivientes de tortura, dos de los cuales consistieron en terapia cognitiva conductual con
biorretroalimentación [ 29 , 30 ], pero sin beneficios para el dolor, la discapacidad y la angustia
después del tratamiento, y solo efectos muy débiles sobre el dolor en el seguimiento [ 29 ]. El
tercer estudio fue de fisioterapia práctica [ 31 ] sin reducción en el dolor a pesar de las mejoras
reportadas en discapacidad y angustia, pero este fue un estudio pequeño y probablemente poco
potente. Los ensayos no aleatorios incluyeron varias escuelas de dolor (educación sobre el manejo
del dolor, con o sin instrucción de ejercicio, p. Ej. [ 32]), algunas adaptadas culturalmente, pero en
gran medida con mejoras modestas o nulas. Muchos estudios dieron la impresión de haberse
propuesto probar un tratamiento en particular, independientemente de los problemas de
presentación de la población objetivo o de los pacientes particulares reclutados. Sin embargo, las
terapias físicas pueden ser más aceptables para los pacientes que las intervenciones basadas
psicológicamente, tanto sobre la base de la familiaridad cultural (por ejemplo, [ 33 ]) como de no
ser amenazante e incluso relajante [ 34 ].

Resumen

Dado que la revisión sistemática y otras revisiones narrativas recientes [ 35 , 36 ] no ofrecen

orientación sobre el tratamiento, ni se han encontrado estudios aleatorios para la farmacoterapia
u otros tratamientos convencionales para el dolor crónico por tortura, no hay evidencia confiable
para guiar el tratamiento. Por lo tanto, el clínico debe proceder como con cualquier otro paciente,
evaluando el dolor, tratando de identificar los mecanismos de tratamiento y aplicando el
tratamiento para el cual hay buena evidencia. Sería útil si el clínico pudiera reunir el trabajo de
caso cuidadosamente registrado y enviarlo a una fuente central para que con el tiempo los
resultados pudieran ser analizados y comparados. Dichos hallazgos pueden convertirse en la base
de mejores estudios prospectivos.
Dolor de la guerra

En las últimas décadas, ha habido mejoras significativas en el manejo del trauma que ocurre en un
conflicto armado. El número de muertes en la zona de combate se ha reducido del 24% de las
víctimas en la guerra entre Estados Unidos y Vietnam a alrededor del 10% en los conflictos
recientes en Irak y Afganistán [ 37 ]. Con estas mejoras, ha habido un aumento en el número de
sobrevivientes con lesiones más extensas. Entre las tropas estadounidenses, el Departamento de
Estado registró 20.083 heridos solo en Afganistán [ 38] La necesidad de proporcionar a estos
pacientes un alivio adecuado del dolor desde el momento de la lesión ha tenido una prioridad
creciente: la analgesia efectiva en el campo no es solo por razones humanitarias, aunque son
importantes, sino que los pacientes que están cómodos son más fáciles de mover y hacen menos
ruido , potencialmente de importancia crítica durante la extracción encubierta. El vínculo entre el
dolor agudo y el dolor crónico o persistente está bien establecido y, aunque los mecanismos no se
entienden completamente, el tratamiento adecuado del dolor agudo reduce la probabilidad de
desarrollar dolor persistente [ 39].] Una buena analgesia en la fase aguda también se asocia con
una reducción de las complicaciones secundarias (TVP / EP, neumonía, IM) al mejorar la capacidad
del paciente para movilizarse, respirar profundamente y toser, y al reducir la respuesta de estrés
del cuerpo a la lesión [ 40 ]. También ayudará al proceso de rehabilitación.

Analgesia del campo de batalla

La morfina se comercializó por primera vez en 1827 y desde entonces se ha utilizado en múltiples
situaciones de combate para tratar el dolor. Todos los soldados británicos reciben y se les enseña
cómo usar una autoinyección de morfina, una jeringa con resorte que administra 10 mg de
morfina (en 0.7 ml) IM. Sigue siendo una de las drogas analgésicas de primera línea utilizadas por
el ejército estadounidense en el campo. Dependiendo de las habilidades disponibles en el campo,
se puede administrar más morfina junto con paracetamol, AINE y ketamina. Recientemente, el
ejército del Reino Unido introdujo 400 μg de pastillas de fentanilo como alternativa a la morfina,
esta última asociada con complicaciones que pueden conducir a una morbilidad y mortalidad
significativas en el campo de batalla y durante el traslado inmediato de un paciente herido. En
estos entornos, el personal adecuado para el monitoreo puede no estar disponible, dejando la
depresión respiratoria y los efectos sedantes de los opioides no reconocidos. También se sabe que
los opioides causan inmunosupresión y pueden conducir a la susceptibilidad a la infección por
Acinetobacter [41 ], una causa importante de infección de la herida en esta población. Por todas
estas razones, la analgesia moderna en conflicto se está alejando de los opioides y se dirige hacia
la analgesia multimodal y nuevas formas de tratar el dolor.

Tratamiento hospitalario base

La anestesia regional desempeña cada vez más un papel importante en el tratamiento del dolor en
un contexto de conflicto. Se utiliza una variedad de técnicas: bloqueos neuroaxiales centrales,
catéteres continuos de bloqueo nervioso periférico y bloqueos nerviosos de inyección única. En la
zona de guerra, la colocación de estos bloques se ha vuelto más fácil con el advenimiento de la
tecnología de guía de ultrasonido portátil. Se cree que la anestesia regional ofrece una analgesia
superior a las vías parenterales cuando se lleva a cabo de manera adecuada, reduciendo el riesgo
de depresión respiratoria y sedación. Las nuevas bombas para administrar anestesia local a través
de un catéter de nervio periférico se han diseñado específicamente para uso militar; Las bombas
son programables, livianas, pueden operar a gran altitud y no interfieren con otros equipos
militares. Los principales riesgos asociados con la anestesia regional en este contexto son el
enmascaramiento del síndrome compartimental, la coagulopatía y la infección. Para los pacientes
que se consideran susceptibles al síndrome compartimental, los equipos quirúrgicos llevan a cabo
fasciotomías profilácticas electivas para mitigar el riesgo. Los pacientes que han sufrido un
bloqueo neuroaxial se evalúan de acuerdo con pautas específicas para garantizar que no se pierda
un hematoma o absceso epidural. También se realiza un seguimiento de la toxicidad anestésica
local. En el ejército de los EE. UU., Cualquier catéter que se haya colocado en el campo se retira
dentro de los 3 días posteriores a su llegada al centro médico para minimizar el riesgo de
infección. Se cumplen las directrices nacionales de EE. UU. Y el Reino Unido sobre la colocación de
bloqueos anestésicos regionales y catéteres en pacientes que reciben terapia anticoagulante. Para
los pacientes que se consideran susceptibles al síndrome compartimental, los equipos quirúrgicos
llevan a cabo fasciotomías profilácticas electivas para mitigar el riesgo. Los pacientes que han
sufrido un bloqueo neuroaxial se evalúan de acuerdo con pautas específicas para garantizar que
no se pierda un hematoma o absceso epidural. También se realiza un seguimiento de la toxicidad
anestésica local. En el ejército de los EE. UU., Cualquier catéter que se haya colocado en el campo
se retira dentro de los 3 días posteriores a su llegada al centro médico para minimizar el riesgo de
infección. Se cumplen las directrices nacionales de EE. UU. Y el Reino Unido sobre la colocación de
bloqueos anestésicos regionales y catéteres en pacientes que reciben terapia anticoagulante. Para
los pacientes que se consideran susceptibles al síndrome compartimental, los equipos quirúrgicos
llevan a cabo fasciotomías profilácticas electivas para mitigar el riesgo. Los pacientes que han
sufrido un bloqueo neuroaxial se evalúan de acuerdo con pautas específicas para garantizar que
no se pierda un hematoma o absceso epidural. También se realiza un seguimiento de la toxicidad
anestésica local. En el ejército de los EE. UU., Cualquier catéter que se haya colocado en el campo
se retira dentro de los 3 días posteriores a su llegada al centro médico para minimizar el riesgo de
infección. Se cumplen las directrices nacionales de EE. UU. Y el Reino Unido sobre la colocación de
bloqueos anestésicos regionales y catéteres en pacientes que reciben terapia anticoagulante. Los
pacientes que han sufrido un bloqueo neuroaxial se evalúan de acuerdo con pautas específicas
para garantizar que no se pierda un hematoma o absceso epidural. También se realiza un
seguimiento de la toxicidad anestésica local. En el ejército de los EE. UU., Cualquier catéter que se
haya colocado en el campo se retira dentro de los 3 días posteriores a su llegada al centro médico
para minimizar el riesgo de infección. Se cumplen las directrices nacionales de EE. UU. Y el Reino
Unido sobre la colocación de bloqueos anestésicos regionales y catéteres en pacientes que reciben
terapia anticoagulante. Los pacientes que han sufrido un bloqueo neuroaxial se evalúan de
acuerdo con pautas específicas para garantizar que no se pierda un hematoma o absceso epidural.
También se realiza un seguimiento de la toxicidad anestésica local. En el ejército de los EE. UU.,
Cualquier catéter que se haya colocado en el campo se retira dentro de los 3 días posteriores a su
llegada al centro médico para minimizar el riesgo de infección. Se cumplen las directrices
nacionales de EE. UU. Y el Reino Unido sobre la colocación de bloqueos anestésicos regionales y
catéteres en pacientes que reciben terapia anticoagulante.
Opciones de tratamiento adicionales

La ketamina es un antagonista del receptor de N- metil- d- aspartato (NMDA), un poderoso

analgésico y anestésico que ha demostrado ser útil en pacientes con traumatismos debido a su
relativa estabilidad cardiovascular con preservación de los reflejos laríngeos y relativamente poco
efecto sobre el impulso respiratorio. Se puede administrar por vía oral, intramuscular, intranasal e
intravenosa (como un bolo o como una infusión). Se ha postulado para prevenir la progresión del
dolor agudo a crónico [ 42 ], pero esto requiere más investigación. El principal riesgo con la
ketamina son las alucinaciones, un problema relevante para los pacientes que han sufrido un
trauma psicológico y que aún pueden estar en un ambiente estresante.

Se espera el tratamiento multimodal del dolor en entornos de guerra como en la medicina civil.
Los AINE pueden reducir las necesidades de opioides junto con paracetamol (acetaminofeno), y el
ketorolaco como preparación intranasal [ 43 ] puede ser un recurso adicional. La gabapentina y la
pregabalina, ampliamente utilizadas para tratar el dolor neuropático agudo y crónico, también se
usan en algunas especialidades quirúrgicas con el objetivo de evitar la progresión del dolor agudo
al dolor persistente, pero su papel en los pacientes con trauma no ha sido evaluado hasta ahora.

Los opioides de acción corta administrados de formas novedosas con potencial en el campo de
batalla son el fentanilo a través de un dispositivo transdérmico controlado por el paciente [ 44 ] y
la administración sublingual de sufentanilo [ 45 ]; ambos sistemas de entrega evitan la necesidad
de acceso intravenoso y reducen el riesgo de errores de administración. Actualmente se están
realizando ensayos clínicos de fase tres para una nueva formulación del liposoma de bupivacaína [
46], para establecer si esta formulación dura significativamente más que la droga estándar. Si se
pudiera hacer que los bloqueos anestésicos locales de un solo disparo duren más, se podría evitar
la necesidad de colocar un catéter con los riesgos asociados. Finalmente, algunas personas en el
ejército de los EE. UU. Y el Reino Unido han desarrollado el concepto de acupuntura en el campo
de batalla, colocando agujas de acupuntura en la región auricular del paciente para aliviar el dolor,
pero la evidencia de su utilidad en el campo de batalla es anecdótica en la actualidad.

Al regresar al Reino Unido o EE. UU., El dolor agudo de cada paciente es manejado por un equipo
de dolor multidisciplinario con el objetivo de un alivio óptimo del dolor, la prevención de la
transición al dolor persistente y la rehabilitación. Para los pacientes que desarrollan dolor
persistente, el tratamiento sigue las pautas nacionales y se derivan a un servicio de dolor crónico.

Resumen

Una estrategia para el tratamiento del dolor que comienza en el campo de batalla y continúa
durante la evacuación y la repatriación del paciente es ahora el estándar de oro para la atención
de los militares modernos [ 47 ••]. Claramente más humano, esto también ayuda a la
transferencia segura de personas heridas, ayuda a prevenir la progresión del dolor agudo al dolor
crónico y facilita su rehabilitación. Proporciona un ejemplo para el tratamiento hospitalario del
trauma en el Reino Unido [ 48 ], y el tratamiento del trauma mayor ya ha sido moldeado por las
lecciones aprendidas en los campos de batalla de Irak y Afganistán. Este es solo un ejemplo más de
cómo se puede mejorar la práctica clínica en áreas de paz aprendiendo de las áreas de conflicto [
49 ••, 50 ••].

Sin embargo, no toda la medicina en la guerra tiene tan buenos recursos. Los cirujanos que se
quedaron en Sarajevo durante el asedio de 1992-1995 no tenían experiencia previa en heridas de
guerra, pero tuvieron que tratar las heridas por fuego de francotiradores, granadas y otras
explosiones. Se realizó mucho trabajo quirúrgico, con la ayuda de anestesistas, bajo anestesia
regional en lugar de anestesia general debido al mal estado de muchos pacientes. Cuando se
agotaron los suministros anestésicos, la cirugía se realizó sin anestesia. Sin embargo, durante ese
tiempo iniciaron un programa de rehabilitación a gran escala con contribuciones no solo del
personal médico sino también de fisioterapeutas y psicólogos, con el objetivo de un tratamiento
multidisciplinario, a menudo para el dolor fantasma [ 51 , 52 ].

Estado psicológico

La guerra de 1914–18 fue el comienzo de formulaciones postraumáticas, inicialmente como

"concha de choque", aunque no se asocia de manera única con la exposición a explosiones. Parte
del legado de esa época es la asociación con la debilidad moral o psicológica de quienes
experimentan síntomas. Esto es profundamente inútil para los afectados y un elemento disuasorio
para informar los síntomas, particularmente entre el personal militar, y el desarrollo después de la
guerra entre Estados Unidos y Vietnam también fue impulsado en parte por preocupaciones
políticas [ 53] Sin embargo, no entendemos por qué algunas personas expuestas a un evento o
eventos terroríficos sufren estos síntomas después, mientras que otras personas expuestas al
mismo evento al mismo tiempo no informan síntomas, o sus síntomas remiten rápida y
espontáneamente. El diagnóstico se basa completamente en el informe de síntomas, sin
marcadores biológicos [ 54 •, 55 ••, 56 ].

La tortura suele ser una experiencia repetida (aunque solo sea por la amenaza siempre presente
de repetición, o por ser testigo de que se inflige a otros), una amenaza aterradora e inevitable
para la vida, la salud y la cordura. Difunde la desconfianza entre los sobrevivientes y entre ellos y
sus familias y comunidades, socavando los recursos que de otro modo podrían respaldar la
recuperación. Los veteranos militares, por el contrario, parecen presentar mayores problemas con
el abuso del alcohol [ 57 ], conductas de riesgo y violencia o violencia real para quienes los rodean
[ 58 ], así como sentimientos de pérdida no solo para los camaradas que murieron sino para la
camaradería y compromiso que caracterizó la vida militar. En general, hay más similitudes que
diferencias entre el personal militar del Reino Unido y los Estados Unidos que regresan de la
guerra [ 59 ].
Sin embargo, mucha investigación sobre las secuelas psicológicas de la tortura subsume los
efectos bajo la etiqueta trastorno de estrés postraumático (TEPT), una categoría enormemente
heterogénea [ 60 ], a pesar de los muchos otros problemas registrados en estudios de
sobrevivientes de tortura [ 61 ] y refugiados [ 62 ] . Además, los estudios de intervención están
dominados por juicios que reclutaron poblaciones civiles que habían experimentado eventos
traumáticos, pero casi siempre únicos (como un accidente de tráfico o asalto grave) en el contexto
de una vida estable, circunstancias muy diferentes al detenido torturado. o el soldado en una zona
de guerra.

Los problemas característicos asociados con el trauma son los eventos de re-experiencia como si
estuvieran en el presente (flashbacks), cuando son inducidos por sonidos (gritos, portazos), olores
(ardor), señales visuales (uniformes, sangre) y otros; evitar situaciones en las que se puedan
encontrar esas señales; un alto nivel de vigilancia a la amenaza, sospechando amenaza de señales
ambiguas; y pesadillas Es común encontrar ansiedad y desconfianza más generalizadas, depresión
y profunda falta de motivación, acompañadas de dificultades para encontrar el significado en la
vida cotidiana.

El énfasis en los problemas psicológicos también ha propagado mitos sobre el dolor que serán
dolorosamente familiares para el médico del dolor: que si no hay signos físicos, entonces no puede
haber dolor, excepto el dolor ficticio o imaginario (también conocido como "psicosomático", "
médicamente inexplicable ”, etc.), en desafío a los 50 años de ciencia del dolor que describe los
cambios en el sistema nervioso que perpetúan y amplifican el dolor (por ejemplo, [ 63 ]). Los
factores de riesgo consistentes para el dolor crónico son el dolor de alta intensidad y los altos
niveles de angustia, condiciones que casi definen la tortura y están muy extendidas en las lesiones
relacionadas con la guerra.

Si bien el estado psicológico del paciente es relevante durante la evaluación y puede ser aún más
importante en la elaboración de un plan de tratamiento, los intentos de asignar dolor a causas
puramente psicológicas deben resistirse. Explicar los mecanismos del dolor es un desafío, incluso
cuando el médico y el paciente comparten un idioma y una cultura; sin cualquiera de los dos
puede ser muy difícil e insatisfactorio, pero debe intentarse. Necesitamos urgentemente recursos
dinámicos y accesibles para apoyar tales explicaciones.

Estrés postraumático: modelos y tratamientos

Es común que los sobrevivientes de tortura y trauma de guerra con dolor crónico y síntomas
postraumáticos incapacitantes se encuentren entre los servicios de salud mental y física, ninguno
de los cuales desea ofrecer tratamiento hasta que el otro los haya tratado efectivamente. Debido
a que los síntomas del estrés postraumático pueden complicar el tratamiento del dolor crónico, y
el dolor crónico puede ser un obstáculo para el tratamiento de los síntomas del estrés
postraumático, el tratamiento está idealmente integrado (ver revisión de Bosco et al. [ 64 ]),
incluso si es administrado por Diferentes servicios. El tratamiento combinado dentro de un solo
servicio para el dolor crónico y los síntomas postraumáticos ha mostrado beneficios tanto para el
dolor como para el estado psicológico (p. Ej., [ 65 ]), pero rara vez está disponible.
Lo que el clínico que evalúa y trata el dolor debe apreciar es que el campo del estrés
postraumático está sujeto a creencias arraigadas, con algunos intereses creados que propagan
modelos de tratamiento particulares [ 66 ], sin evidencia de su superioridad en general [ 67 ] o su
idoneidad para los sobrevivientes de tortura y veteranos militares. Una revisión sistemática y
metaanálisis [ 67] no encontraron efectos inmediatos del tratamiento de los tratamientos
psicológicos en nueve ensayos controlados aleatorios sobre síntomas postraumáticos, angustia
general o calidad de vida en los sobrevivientes de tortura, y solo efectos muy débiles sobre los
síntomas postraumáticos y la angustia en el seguimiento. Los ensayos fueron principalmente de
terapia de exposición narrativa, actualmente el modelo dominante y sujeto a comentarios críticos
[ 67 , 68 , 69 •].

Conclusiones

Clínicamente, la medicina militar ha mejorado enormemente en su comprensión y tratamiento del

dolor, con beneficios en todo el campo médico. Sin embargo, el tratamiento del dolor en la
mayoría de las partes del mundo, incluidos muchos donde millones sufren tortura y violencia
organizada que genera dolor y discapacidad, cuenta con pocos recursos y a menudo está ausente
de la agenda de salud pública. Muchos refugiados que han sido torturados provienen de dichos
entornos, y los médicos deben ser proactivos al preguntar y estar dispuestos a escuchar sus
experiencias. Eso puede requerir tiempo, intérpretes y otros recursos escasos, pero que son
necesarios para proporcionar atención médica equitativa y accesible.

El dolor crónico afecta tanto a los sobrevivientes de tortura como a los veteranos militares, sin
embargo, el alcance de su angustia, inestabilidad y luchas cotidianas puede dificultarles trabajar
en métodos de manejo del dolor que les ofrezcan una mejor calidad de vida. Además, muchos de
nuestros colegas médicos continúan descartando el dolor crónico en el que no hay signos físicos o
donde hay angustia psicológica manifiesta. Esta es una desventaja muy grave para el paciente y
requiere que los especialistas en dolor aboguen por el manejo del dolor en todos los entornos
clínicos.

En términos de investigación, debemos mantener una mente abierta sobre las formas de
comprender y tratar los síntomas postraumáticos en personas con dolor persistente, ya sea por
tortura o heridas de guerra, mientras utilizamos la mejor evidencia disponible de los campos de
salud mental relacionados. Los tratamientos deben apuntar no solo a aliviar el dolor, por cualquier
medio médico, sino también a reducir la angustia y la discapacidad y mejorar la calidad de vida. A
menudo carecemos de instrumentos adecuados para la evaluación que sean culturalmente
apropiados y en el idioma del paciente [ 69•]. La falta de literatura sobre el tratamiento del dolor
de la tortura y de la guerra, en comparación con el tratamiento de los problemas psicológicos, nos
deja en una posición en la que incluso los informes de casos representan un avance en el
conocimiento compartido. Si bien eso puede parecer desalentador, amplía el campo de aquellos
que pueden contribuir a todos los médicos del dolor.