CONSULTORIO DE EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E

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INTERVENCIÓN PSICOTERAPEÚTICA Y APOYO EDUCATIVO

CUESTIONARIO DE DATOS GENERALES

FECHA: ____________________________________

DATOS GENERALES DEL ALUMNO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Fecha y lugar de nacimiento: Edad:

CURP: Grado del alumno:

Hijo biológico Hijo adoptado

Peso: Estatura: Tipo de Sangre:

DIRECCIÓN DONDE RADICA EL NIÑO(A) Teléfono:

Calle y número: Código Postal:

Colonia: Municipio:

¿El niño(a) vive con ambos padres? SI___________ NO_________ con otros:_____________

Especifique con quien(es), las razones y dirección así como

teléfono:________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

En el caso de vivir con uno de sus Padres, quién es el Tutor Responsable:

Nombre del colegio del que proviene:

Razones por las que eligió el colegio actual:

¿Con quién se queda el niño(a) cuando no están sus padres?

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DATOS DE LOS PADRES DE FAMILIA

Apellido paterno apellido materno nombre del padre

Edad

Ultimo grado escolar que obtuvo

En qué área de conocimiento

Ocupación actual:

Lugar de trabajo:

Cargo que desempeña:

Domicilio Tel. del lugar

laboral: de trabajo:

Domicilio Tel. Casa:

particular:
Tel. Móvil:

Correo electrónico:

CURP: IFE:

Apellido paterno apellido materno nombre de la madre

Edad

Último grado escolar que obtuvo

En qué área de conocimiento

Ocupación actual:

Lugar de trabajo:

Cargo que desempeña:

Domicilio Tel. del lugar

laboral: de trabajo:

Domicilio Tel. Casa:

particular:
Tel. Móvil:

Correo electrónico:

CURP: IFE:
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MOTIVO DE CONSULTA

Explique detalladamente el motivo o los motivos que le llevan a solicitar la consulta.

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Defina los síntomas que de acuerdo a su criterio necesitan apoyo para su hijo(a)

¿Desde cuándo aparecieron esos síntomas?

¿Qué han hecho al respecto?

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DESARROLLO GENERAL

Gestación:

Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:

Duración del embarazo: Tipo de parto:

¿Estuvo el padre presente durante el alumbramiento?:

Enfermedades que ha padecido el niño(a):

Desarrollo actual: por favor conteste SI o NO

Habla: Se viste Se baña solo:

solo:

Se levanta por las mañanas sólo con el sonar del despertador :

Batalla para levantarlo(a) por la mañana:

Patea Controla Permanece sentado:

la esfínteres:
pelota:

Corre: Salta con Come por sí solo:

dos pies:

Ayuda en el hogar: Hace la tarea solo(a):

Se hace responsable de llevar consigo el material que necesitará en el colegio:

ASPECTO PSICO-FÍSICO

¿Tiene convulsiones? Si_________ no________ Si la respuesta es sí explique por favor causas y

evolución de ellas: ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

¿Tiene características físicas diferentes a los niños de su edad, notables que a él o ella le causen
incomodidad?:

Descríbalos:

¿Tiene secuelas de enfermedades?:

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Descríbalas:

Usa anteojos : Usa lentes de contacto :

Zapato Plantillas correctoras:

ortopédico :

Explique las razones:

¿Escucha bien?

Actual estado de salud:

¿Está en tratamiento médico?

¿Dónde?

¿En qué consiste?

¿Toma algún tipo de medicamento actualmente?

¿Quién lo prescribe?

Razones de la prescripción:

Se encuentra actualmente en tratamiento psicoterapéutico?

¿En dónde? Nombre del terapeuta:

Domicilio del terapeuta Teléfono del terapeuta:

EDUCACIÓN SEXUAL

¿Tiene el niño(a) alguna información al respecto? ______ ¿Cuál?________________________

¿Hace preguntas? ______ Ponga ejemplos:

_____________________________________________________________________________

¿Quién las contesta?:

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ALIMENTACIÓN

¿Qué alimentos come?:

Anote a qué hora:

Desayuna: ________ Toma colación matutina__________ Come ___________ Cena________

¿Cómo es su apetito? :

Alergias a alimentos:

SUEÑO

¿Duerme solo en su recámara? ______ Si la respuesta es NO, favor de anotar las razones:

A qué hora: Hace siesta: __________ se acuesta___________ se levanta_________________

¿Cómo es su sueño actualmente?:

¿Ha tenido o tiene pesadillas nocturnas?

Explique:

FAMILIA

¿Cuántos hermanos(as) tiene?

¿Qué número de hijo es él(ella)?

__________________________________________________________________________________

¿Cómo definiría a su familia?

___________________________________________________________________________________

¿Qué tipo de educación se promueve en la familia?

¿Qué hacen cuando su hijo(a) hace algo que consideran mal o malo?
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Mencione 10 reglas que le hayan puesto a su hijo(a):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

¿Cómo es la relación con papá?:

Actividades que realizan juntos:

Tiempo que pasan juntos:

Tipo de disciplina que aplica:

¿Cómo es la relación con mamá?:

Actividades que realizan juntos:

Tiempo que pasan juntos:

Tipo de disciplina que aplica:

Otras personas con las que convive con mucha frecuencia:

Actividades que realizan juntos:

Tiempo que pasan juntos:

Tipo de disciplina que aplica:

¿El niño(a) es testigo de discusiones?:

¿Cuáles son las causas más frecuentes de conflicto en la familia?:

Realice al reverso el árbol genealógico de su hijo(a) en tres generaciones (abuelos, padres,

hijos) indicando edades y si están finados indicarlos con una cruz

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LENGUAJE:

¿Se expresa correctamente? :

Presenta dificultad en la pronunciación de algunas palabras:

Ponga ejemplos:

¿Habla ¿Se expresa con monosílabos?:

gritando?:

Estructura correctamente las oraciones:

JUEGOS Y ACTIVIDADES SOCIOCULTURALES

¿Juega solo(a)?

A qué se lo atribuye :

¿Con quién prefiere jugar? :

¿Cuáles son los juegos que más le gustan?:

Tiene: Computadora:_________ Ipad: _________ Ipod: _______ Celular: _____ X-box:_______

Otro (especifique):

¿Qué tipo de juguete prefiere?:

HERMANOS
Nombre Edad Vive en casa hijo de ambos o de quién
________________________________ ____________ _____ ____________________

________________________________ ____________ ______ ____________________

________________________________ ____________ _______ _____________________

________________________________ ____________ _______ _____________________

________________________________ _____________ ________ _____________________

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¿Cómo es su relación con ellos?:

¿Qué actividades realizan en casa?:

¿Qué actividades tienen como familia?:

¿Con qué frecuencia llora?:

¿Le tiene miedo a algo?:

Mencione 10 cualidades de su hijo(a)

Mencione 10 áreas de oportunidad de su hijo(a)

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Observar significa mirar con atención y reserva, lo cual implica fijarse, concentrarse, identificar,
buscar y encontrar datos. Para ello, es importante detenerse en los siguientes aspectos que se
describen, para proporcionarnos indicadores de detección para proporcionar el apoyo que su hijo(a)
requiere. CONTESTE POR FAVOR SEGÚN APLIQUE A SU HIJO(A)

INDICADORES ESPECÍFICOS SI NO
1. D.M. ¿Está o estuvo en una clase especial?
2. D.M ¿Repitió algún grado?
3. D.M ¿Alguna vez le evaluaron o le recomendaron evaluar su
inteligencia (CI)?
4. D.M ¿Comprende y sigue las instrucciones que le dan?
5. P.A.L ¿Reconoce todas las letras
6. P.A.L ¿Reconoce su nombre o palabras familiares?
7. P.A.L ¿Puede leer textos sencillos?
8. P.A.L ¿Ha notado que tiene dificultad para comprender lo que lee?
9. P.A.L ¿Comprende los libros o textos dirigidos a chicos de su edad?
10. P.A.L ¿Ha tenido problemas en la materia de lengua o español?
11. P.A.L ¿Se pone nervioso(a) cuando lee en voz alta?
12. P.A.M ¿Reconoce todos los números?
13. P.A.M ¿Puede hacer mentalmente cálculos sencillos?
14. P.A.M ¿Ha tenido problemas en la materia de matemáticas?
15. P.A.E ¿Puede escribir las letras correctamente?
16. P.A.E ¿Confunde u omite letras al escribir?
17. P.A.E ¿Escribe palabras diferentes a lo que quieres escribir?
18. P.A.E ¿Puede redactar un párrafo sencillo?
19. P.A.E ¿Puede escribir cuentos o historias de por lo menos media
cuartilla?
20. P.A.E ¿Suele tener muchas faltas de ortografía?
21. T.COO ¿Puede mantenerse de pie sin problemas?
22. T.COO ¿Observa alguna dificultad al caminar o en el equilibrio?
23. T.COO ¿Puede subir escaleras sin dificultad?
24. T.COO ¿Sabe andar en bicicleta?
25. T.COO ¿Se le caen las cosas con frecuencia?
26. T.COO ¿Choca con las cosas a menudo (puertas, sillas, mesas, etc)?
27. T.COM ¿Puede comunicar a otros, ya sea por lenguaje verbal o
gestos lo que quiere o necesita?
28. T. COM ¿Comprende adecuadamente órdenes o frases sencillas?
29. T.COM ¿Tiene dificultades en el habla?
30. T.COM ¿Su vocabulario es escaso o pobre? (No sabes cómo decir las
cosas)
31. T.COM ¿Puede decir frases complejas como trabalenguas?
32. T.COM ¿Se das cuenta cuando alguien está enojado o le quiere decir
algo?
33. T.COM ¿Pronuncia bien las palabras?
34. T.COM ¿Sustituye un sonido por otro? (Por no poder pronunciar bien
alguna letra)?
35. T.COM ¿Nota que habla más lento que los demás?
36. T.COM ¿Repite sonidos o sílabas cuando habla?
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INDICADORES ESPECÍFICOS SI NO
37. T.COM ¿Habla tan rápido que no le entienden?
38. T.COM ¿Nota que tartamudea?
39. T.G.D ¿Mira a los ojos cuando habla u otros le hablan?
40. T.G.D ¿Expresa sentimientos con sus gestos o su cara?
41. T.G.D ¿Cuándo habla con alguien nota que se acerca demasiado?
42. T.G.D ¿Se interesas por otros niños cercanos de su edad?
43. T.G.D ¿Muestra interés si otra persona llora o se lastima?
44. T.G.D ¿Cuándo quiere comunicar algo, acompaña lo que dice con
gestos o mímica?
45. T.G.D ¿Nota que tiene dificultad para iniciar o mantener una
conversación con otros?
46. T.G.D ¿Repite palabras o frases oídas anteriormente, sin que tenga
conexión con el momento en que las dice?
47. T.G.D ¿Puede crear personajes o situaciones al jugar?
48. T.G.D ¿Realiza juegos o entretenimientos variados?
49. T.G.D ¿Se enoja si alguien cambia o modifica su juego?
50. T.G.D ¿Sacude las manos o partes del cuerpo cuando está
nervioso, ansioso o contento?
51. T.G.D ¿Ha perdido alguna habilidad adquirida previamente?
52. T.D.A ¿Habitualmente comete errores por falta de atención?
53. T.D.A ¿Tiene dificultades para mantener la atención en tareas?
54. T.D.A ¿Da la impresión de que no escucha cuando se le habla?
55. T.D.A ¿Se le dificulta seguir instrucciones y finalizar tareas o
encargos?
56. T.D.A ¿Puede planificar u organizar actividades?
57. T.D.A ¿Deja tareas sin terminar?
58. T.D.A ¿Evita realizar tareas o actividades que requieren prestar
atención por mucho tiempo?
59. T.D.A ¿Pierde objetos con frecuencia?
60. T.D.A ¿Se distraes con estímulos sin importancia?
61. T.D.A ¿Es descuidado/a, olvidadizo/a en las actividades diarias?
62. T.D.A.H ¿Se levanta de su asiento cuando se pretende que
permanezca sentado/a?
63. T.D.A.H ¿Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas?
64. T.D.A.H ¿Mueve en exceso las manos o pies, o se mueve en su silla?
65. T.D.A.H ¿Tiene dificultades para estar tranquilo/a en momentos de
ocio?
66. T.D.A.H ¿Actúa como si “estuviera en marcha”, es decir no para, o no
puede estar quieto?
67. T.D.A.H ¿Habla en exceso?
68. T.D.A.H.I ¿Molesta a otros chicos cuando está en clase?
69. T.D.A.H.I ¿Pide que se le atiendan de inmediato o tienes dificultad para
esperar?
70. T.D.A.H.I ¿Suele dar una respuesta antes de que termine la pregunta?
71. T.D.A.H.I ¿Tiene dificultad para esperar turnos?
72. T.D.A.H.I ¿Interrumpe o se entromete en actividades o conversaciones
de otros?
73. T.C.D ¿Le pega o agrede a otros chicos?
74. T.C.D ¿Roba cosas o lleva a casa cosas que no son suyas?
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INDICADORES ESPECÍFICOS SI NO
75. T.C.D ¿Se comporta de forma cruel con animales?
76. T.C.D ¿Se le han levantado alguna vez reporte por conducta
inapropiada?
77. T.C.D ¿Miente con frecuencia?
78. T.C.D ¿Se quiere escapar de la casa o de la escuela?
79. T.N.D ¿Cuándo se enoja hace berrinche?
80. T.N.D ¿Discute con los adultos o los desafía de mala manera?
81. T.N.D ¿Obedece cuando se le da una orden?
82. T.N.D ¿Se enoja con facilidad?
83. T.N.D ¿Es rencoroso/a o vengativo/a?
84. T.C.A ¿Come mucho o muy poco?
85. T.C.A ¿Cuándo come se vuelve irritable o difícil de satisfacer?
86. T.C.A ¿Ha tenido pérdida o aumento de peso drásticos?
87. T.C.A ¿Ha comido alguna vez cosas que no sean alimento, como:
tierra, lápices, arena, insectos, cabello o pintura?
88. T.C.A ¿Ha notado que después de tragar, vuelve a poner la comida
en la boca para masticarla nuevamente?
89. T.C.A ¿Teme convertirse en obeso/a?
90. T.C.A ¿Ha recurrido a atracones o purgas?
91. T.T.N ¿Tiene algún tic?
92. T.A ¿Tiene problemas para quedarse solo/a por un tiempo?
93. T.A ¿Se queja de dolores de cabeza o de estómago cuando tiene
que separarse de seres cercanos o de la casa por un tiempo?
94. T.A ¿Le sudan las manos?
95. T.A ¿Presenta inquietud, irritabilidad, tensión, falta de atención o
dificultades para dormir?
96. T.A ¿Cuándo se pone nervioso, le falta el aire?
97. ASPG. No disfruta normalmente del contacto social

98. ASPG. Se relaciona mejor con adultos que con los niños de su
misma edad. No se interesa por los deportes

99. ASPG. Tiene problemas al jugar con otros niños. No entiende las
reglas implícitas del juego.

100. ASPG. Le cuesta salir de casa. No le gusta ir al colegio. Y presenta

conflictos con sus compañeros

101. ASPG. Le cuesta identificar sus sentimientos y de los demás.

Presenta más rabietas de lo normal. Llora con facilidad, por
todo.

102. ASPG. Tiene dificultades para entender las intenciones de los

demás. Es ingenuo. No tiene malicia. Es sincero
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INDICADORES ESPECÍFICOS SI NO
103. ASPG. No suele mirarte a los ojos cuando te habla. Se cree en todo
aquello que se le dice, y no entiende las ironías. Se interesa
poco por lo que dicen los demás. Le cuesta entender una
conversación larga, y cambia de tema cuando está confuso.

104. ASPG. Habla mucho, en un tono alto y peculiar, y usa un lenguaje

pedante, extremamente formal y con un extenso
vocabulario. Inventa palabras o expresiones idiosincrásicas

105. ASPG. En ocasiones parece estar ausente, absorto en sus

pensamientos.

106. ASPG. Siente dificultad de entender el contexto amplio de un

problema. Le cuesta entender una pregunta compleja y tarda
en responder.

107. ASPG. A menudo no comprende una crítica o un castigo. Así como

no entiende el por qué debe portarse con distintas formas,
según una situación social.

108. ASPG. Tiene una memoria excepcional para recordar datos y

fechas.

109. ASPG. Tiene especial interés por las matemáticas y las ciencias en
general.

110. ASPG. Aprendió a leer solo a una edad temprana.

111. ASPG. Demuestra escasa imaginación y creatividad, por ejemplo,

para jugar con muñecos.

112. ASPG. Tiene un sentido de humor peculiar

113. ASPG. Cuando algún tema en particular le fascina, ocupa la mayor

parte de su tiempo libre en pensar, hablar o escribir sobre el
asunto, sin importarse con la opinión de los demás

114. ASPG. Repite compulsivamente ciertas acciones o pensamientos

para sentirse seguro

115. ASPG. Le gusta la rutina. No tolera los cambios imprevistos. Tiene

rituales elaborados que deben ser cumplidos

116. ASPG. Posee una pobre coordinación motriz. Corre a un ritmo

extraño, y no tiene destreza para atrapar una pelota.
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INDICADORES ESPECÍFICOS SI NO
117. ASPG. Le cuesta vestirse, abrocharse los botones o hacer un lazo
con los cordones

118. ASPG. Miedo, angustia debido a sonidos como los de un aparato

eléctrico

119. ASPG. Tendencia a agitarse o mecerse cuando está excitado o

angustiado

120. ASPG. Falta de sensibilidad a niveles bajos de dolor

121. ASPG. Muecas, espasmos o tics faciales inusuales

122. ASPG. Ligeros roces sobre la piel o la cabeza

123. AUTS.
a Acentuada falta de reconocimiento de la existencia o de
los SENTIMIENTOS de los demás

124. AUTS. Ausencia de búsqueda de consuelo en momentos de aflicción

125. AUTS. Ausencia de capacidad de imitación

126. AUTS. Ausencia de juego social

127. AUTS. Ausencia de actividad imaginativa, como jugar a ser adulto

128. AUTS. Marcada anomalía en la emisión del lenguaje con afectación

129. AUTS. Movimientos corporales estereotipados.

130. AUTS. Preocupación persistente por parte de objetos

131. AUTS. Intensa aflicción por cambios en aspectos insignificantes del

entorno

132. AUTS. Insistencia irracional en seguir rutinas con todos sus detalles

133. AUTS. Limitación marcada de intereses, con concreción en un

interés particular.

134. T.R.V ¿Es tímido/a o retraído en la relación con los demás?

135. T.R.V ¿Le cuesta iniciar conversaciones con otras personas?
136. T.R.V ¿Es desconfiado con los demás?
137. T.R.V ¿Se hace amigo/a de gente que apenas conoce?
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138. T.PSI ¿Escucha, huele o ve cosas que otras personas no pueden

escuchar, ver ni oler?
139. T.PSI ¿Tiene sensaciones extrañas en su cuerpo?
140. T.PSI ¿Se queda quieto/a en una misma posición por mucho
tiempo?
141. T.PSI ¿Ha expresado que alguien podría controlar su mente?
142. T.E.AN ¿Se siente muy triste y/o tiene habitualmente ganas de
llorar?
143. T.E.AN ¿Está desganado/a, cansado/a, sin interés por hacer las
cosas?
144. T.E.AN ¿Ha expresado que la vida no tiene sentido?
145. T.E.AN ¿Ha estado muy deprimido/a y expresado que no deseaba
vivir?
146. T.E.AN ¿Ha intentado quitarse la vida?
147. T.SUS ¿Has estado en psicoterapia alguna vez?

INDICADORES NE SI NO
111 PSICS Se enoja o pelea mucho sin causa aparente
112 PSICS Es tímido(a) y triste, y no se relaciona con los otros niños
113 PSICS Presenta conductas como morderse, golpearse o chuparse el dedo o la mano
entera
114 PSICS Hace berrinches exagerados frecuentemente
115 PSICS Muestra un patrón repetitivo y persistente de conducta rebelde,
desobediencia y falta de respeto a la autoridad
116 PSICS Necesita mucho apoyo de maestros para regular su conducta
117 PSICS Se aisla de los juegos
118 PSICS Tiende a abusar de los demás niños
119 PSICS Se frustra con facilidad
120 BULL Le ha dicho que no le dejan participar en actividades del salón, lo excluyen
121 BULL Le ha expresado que le obligan a hacer cosas peligrosas para él/ella
122 BULL Le han roto cosas a propósito
123 BULL Le esconden las cosas
124 BULL Le ha comentado que les dicen a otros que no estén con él/ella o que no le
hablen
125 BULL Le ha dicho que lo insultan
126 BULL Le dicen apodos
127 BULL Le amenazan para que haga cosas que no quiere
128 BULL Presenta pesadillas nocturnas
129 BULL Se siente querido en la escuela
130 A.SX. Presenta temor de ir al baño
131 A.SX. Ha tenido cambios notorios en los hábitos alimenticios (aumento o
disminución)
132 A.SX. Tiene crisis de llanto sin explicación
133 A.SX. Presenta sensibilidad extrema
134 A.SX. Se le dificulta la integración a grupos de iguales
135 A.SX. Se niega a ir o permanecer en la escuela
136 A.SX. Presenta incontinencia urinaria
137 A.SX. Presenta incontinencia fecal
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138 A.SX. Tiene tendencia a aislarse

139 A.SX. Presenta manifestaciones auto-agresivas de distinto tipo (cortarse,
golpearse, ponerse en situaciones de riesgo físico).
140 A.SX. Tiene malestares físicos constantes.
141 A.SX. Presenta dificultades para concentrarse en las tareas escolares.
142 A.SX. Presenta evasión de la participación en juegos o actividades grupales.
143 A.SX. Negativa repentina a participar en actividades físicas.
144 A.SX. Cambios bruscos en su estado de ánimo
145 A.ESC. Algún maestro lo ha molestado con comentarios hirientes

ESCRIBE UNA “X” EN LAS SEÑALES QUE PRESENTE TU HIJO(A)

La escritura es muy pobre
comparada con la capacidad
del niño(a)
La forma de sus letras es
irregular
Toma el lápiz con torpeza,
toma las tijeras de manera
inapropiada.
Cuando lee, pierde la línea
fácilmente (se salta
renglones enteros, omite o
agrega palabras)
Tiene dificultad para
organizar el trabajo escrito o
los problemas aritméticos
Tiene problemas para
trabajar con mapas y
gráficas.
Es incapaz de localizar
información específica, tiene
problemas para utilizar
material bibliográfico.
El uso de mayúsculas es
inapropiado (a la mitad de la
palabra o de la oración)
Es incapaz de reconocer una
operación matemática que
había aprendido cuando
ésta se expresa en otra
posición.
No tiene dominio estable de
la mano.
Se le dificulta leer o marcar
mapas (especialmente las
partes rotuladas)
Hace un dibujo muy pobre
de la figura humana.
Tiene dificultad para dibujar y
mantener la escritura en el
renglón
Tiene dificultad para escribir al
tamaño que le permite el
espacio en la hoja de trabajo
Es incapaz de atarse las
agujetas.
Confunde palabras de apariencia
semejante (capa-copa)
Se salta reactivos o problemas
en las hojas de trabajo
Presenta dificultades con el
diccionario, los índices y los
glosarios.
Parece estar inatento y
desorganizado
Confunde letras que tienen
forma parecida
(n-r-h)
Tiene dificultad para
comprender los conceptos que
indican posición en el espacio
tales como: dentro-fuera, arriba-
abajo, delante-atrás.
Tiene dificultad para copiar
palabras, oraciones o problemas
aritméticos de pizarrón.
Tiene problemas con la
ortografía.
Su trabajo presenta muchos
borrones
Escribe lentamente o muy aprisa
sin controlar todos sus
movimientos
Parece que tira las cosas, choca
con ellas y se equivoca
fácilmente.
Tiene muchos borrones en sus
trabajos
Ignora la puntuación
Omite palabras o renglones
enteros al estar copiando del
pizarrón.
Se distrae fácilmente con el
material visual
Tiene dificultad para cambiar el
foco de atención
Mezcla los diferentes tipos de
escritura (ligada y de imprenta)
Es probable que perciba la b
como d, sal como las, 6 como 9,
24 como 42.
Le cuesta trabajo alinear dígitos
en las columnas apropiadas
mientras está trabajando con
problemas aritméticos.
Tiene dificultad para leer el
reloj.
Sus dibujos no corresponden a
lo esperado para su edad
cronológica
Le cuesta trabajo realizar
actividades tales como
dibujar, recortar, trazar,
colorear, pintar.
Rompe con frecuencia la
punta del lápiz.
Tiene dificultad para
manejar materiales en
tercera dimensión.
Va señalando las palabras
mientras está leyendo en
silencio u oralmente.
No son respetados los
signos de los problemas
matemáticos (suma
cuando debería restar,
etc.)
Dice letras y palabras
como si se confundiera (cl
como d y alas en vez de a
las)
El tamaño de su letra es
irregular
Es incapaz de reconocer
palabras familiares si
están escritas en un estilo
diferente, impresas o en
color.
Tiene dificultad para
distinguir derecha-
izquierda.
Se equivoca al seguir una
ruta.
Le es difícil ubicarse en el
calendario, establecer la
cronología del tiempo.
Prefiere no trabajar y
molestar a sus
compañeros.
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Firma del padre: _______________________________________________________________

Firma de la madre: _____________________________________________________________

Firma del tutor: ________________________________________________________________

OBSERVACIONES POR PARTE DE LA MADRE: _________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

OBSERVACIONES POR PARTE DEL PADRE: _________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________