Sunteți pe pagina 1din 29

Pagina 84 Istoricul de somn

Tulburările cronice ale somnului și ritmului somn/veghe sunt foarte


frecvente, deși deseori subraportate de catre subiecți. În plus, cadrele
medicale sunt, în general, mai puțin conștiente de tulburările de somn și
managementul acestora decât de starile care apar în timpul trezirii.
Evaluarea acestor tulburări necesită o înțelegere a somnului normal și a
modului în care acesta se poate modifica în funcție de diverse
circumstanțe si, de asemenea, tulburările care afectează natura somnului.
Această cunoaștere trebuie să ghideze anamneze pacientului, și istoricul
medical amănunțit al somnului este primul și cel mai important pas în
diagnosticarea și managementul tulburărilor de somn.
Un istoric implica mai mult decât o descriere a somnului de catre pacient,
și este, de fapt, un istoric de somn/trezire cu evaluarea întregii
perioade de 24 de ore. Acest lucru implică înregistrarea vigilentei și
oboselii, ocupației și timpului liber, pe lângă detalii despre odihnă și
somn. O atenție deosebită ar trebui acordată frecvenței, tipului și
timpului de la aparitia simptomelor. O potențială relație cu factorii
externi, cum ar fi mediul inconjurator, influențele sociale sau medicale,
trebuie înțelese, evaluate, și este obligatoriu ca fiecare istoric să
includă detalii despre consumul de medicamente, cofeina, alcool și
droguri.
Primul pas în obținerea unui istoric este aprecierea motivelor pacientului
pentru care se prezinta la medic, si anume insomnie primară, somnolență
excesivă în timpul zilei (EDS) sau miscari respiratorii anormale în timpul
somnului. În plus, in istoric trebuie să se stabilească debutul afectiunii
și existenta unei posibile relații cu un factor extern.
Puncte cheie

 Un istoric amanuntit al
somnului este partea cea
mai fundamentala în
evaluarea subiecților cu
tulburări de somn.
 Un istoric de somn
presupune evaluarea
ritmului somn/veghe pe o
perioada de 24 de ore.
 Obtinerea unui istoric
colateral este adesea
elementar în identificarea
unui pacient cu tulburari
de somn.

Chestionare detaliate au fost dezvoltate în ideea de a acoperi o gama


larga de intrebari importante care trebuie adresate și care pot servi drept
harta pentru planificarea direcției anamnezei. Adesea includ o scală de
vigilenta, cum ar fi ESS. Completarea unui jurnal de somn timp de 1-2
săptămâni poate da indicii esentiale ale obiceiurilor de somn, igienei
somnului și simptomelor din timpul zilei, fiind util în special în
evaluarea insomniei sau somnolenței diurne de cauza necunoscuta. Aceasta
inglobeaza, de obicei, înregistrarea orei de culcare, perioadei de somn,
trezirile nocturne, ora de trezire, atipirile în timpul zilei și consumul
de substanțe care pot afecta starea de veghe.
Frecvent, pacientul nu conștientizeaza problema și, prin urmare, se
doreste efectarea anamnezei impreuna cu partenerul de pat sau îngrijitorul
pacientului ori, în cazul unui copil, cu părintele sau profesorul.
Partenerul de pat poate furniza informații fundamentale privind
comportamentul si mișcările respiratorii anormale în timpul somnului și,
de asemenea, poate oferi o contribuție valoroasă independentă despre
evenimentele aparute in timpul trezirii.
În timp ce multiple componente ale istoricului somnului sunt comune
tuturor lamentarilor legate de somn, unele tulburări necesitand întrebări
speciale, medicul trebuie să le adreseze constant, și sa testeze ipotezele
de diagnostic o data cu evolutia istoricului. De asemenea, este necesar sa
se țina cont de existenta multiplelor cauze ale problemelor legate de
somn. Cele mai importante aspecte ale istoricului sunt detaliate mai jos.
Detalii despre somnul pacientului
Este important să se stabilească regularitatea ritmului somn/veghe,
inclusiv tipul de pat preferat și ora de trezire. Asimetria acestuia, cum
ar fi diferite schimbari la locul de munca, în weekend-uri sau de
sărbători, ar trebui să fie notata și, după caz, comparata cu ciclul de
somn premorbid. În special, în caz de insomnie, trebuie tinut seama de
mediul de somn. Zgomotul, temperatura și luminozitatea dormitorului,
confortul patului, pot frecvent sa influențeze calitatea somnului fara ca
pacientul sa isi dea seama de aceste legături.
Debutului somnului trebuie înregistrat și, dacă latența este prelungită,
motivele posibile trebuie căutate împreună cu pacientul. Activitățile
înainte de culcare și orice comportament în timpul trezirii, precum
cititul sau privitul la televizor necesita descriere ca fiind cele care
pot afecta debutul somnului.
Mai mult, problema întreținerii somnului trebuie verificată. Aceasta
include înregistrarea numărului de treziri cu încercarea de a determina
cauzele stimularilor, care ar putea include factori externi, cum ar fi
parteneri neliniștiți, zgomot, coșmaruri sau cauze medicale (dispnee,
spasme la nivelul picioarelor, nicturie sau anxietate). Cauze multiple ale
durerii sau disconfortului pot să trezească pacienții, incluzând artrita,
fibromialgia, sindromul picioarelor nelinistite sau angina. Perioada de
timp înainte de revenirea la somn și o estimare a timpului total in care
pacientul doarme, necesita evaluare. În cele din urmă, evenimentele de la
terminarea somnului sunt importante în evaluarea generală. Acestea
presupun timpul de trezire, indiferent dacă trezirea este spontană, și cât
de obosit sau de odihnit se simte pacientul. Simptomele matinale, si anume
durerile de cap, uscăciunea gurii și durerile în gât, ar putea indica
prezenta apneei obstructive în somn.
Simptome specifice nocturne
Respiratia Sforaitul este printre cele mai comune simptome nocturne și,
frecvent, motivul principal pentru care pacientul și partenerului sau
solicita îngrijiri medicale. Ca ajutor in distingerea sforăitului „simplu”
de sforăitul ca parte a , ar trebui stabilita intensitatea, durata și
frecvența sforăitului, precum și poziția de somn asociată cu sforăitul, pe
langa posibila asociere cu alcoolul sau medicația sedativă. Partenerul de
pat trebuie intervievat in amanunt in ceea ce priveste frecvența și
lungimea apneelor, precum și poziția de somn în care acestea apar.
Apneele pot fi și ele asociate cu mișcări de sacadare, sugerând o excitare
asociată și pacientul poate raporta episoade de trezire cu senzație de
sufocare. Dispneea nocturna poate fi un simptom al diverselor boli șau
afectiuni, cum ar fi wheezingul; asocierea cu apneea sau poziția corpului
când apare dispneea, poate ajuta la restrângerea diagnosticului
diferențial.
Mișcări Mișcări anormale în timpul somnului ar putea indica o tulburare
periodica de mișcare, convulsii epileptice sau diverse parasomnii. Orice
istoric de sindrom al picioarelor nelinistite trebuie elucidat.Informații
despre comportamentul pacientului în timpul viselor,cum ar fi strigăte,
fluturarea brațelor sau miscari ale picioare, trebuie căutate. Dacă
motorul comportamental anormal este prezent, timpul evenimentelor precum
și apariția oricărei leziuni atat la pacient cat si la ceilalti,trebuie
remarcate.
Simptome specifice diurne
Somnolență excesivă în timpul zilei Somnolența este un motiv de prezentare
la medic foarte frecvent și destul de des experimentat într-o serie de
tulburări de somn somatice, psihiatrice și primare, dar apare și
fiziologic în absența perioadei de somn de restaurare. EDS trebuie să se
distingă de oboseala mentala sau fizica, care de obicei, are o cauză
organică sau poate fi legată de insomnie. Gravitatea EDS poate fi măsurata
prin frecvența apariției și tipul de situație în care pacientul adoarme.
Este posibil ca hipersomnolenta să fie mai severă dacă somnul apare în
ciuda circumstanțelor stimulante, cum ar fi în timpul vorbitului,
mancatului sau efortului fizic, și dacă apare frecvent și în orice moment
al zilei. Somnolenta in timpul sofatului necesita o caracterizare în
functie de timpul și distanța dinaintea perioadelor de vigilenta și dacă
au avut loc accidente sau evitari la limita, drept consecinţă. Durata și
frecvența atipirilor ar trebui să fie notate chiar daca sunt sau nu
restauratoare.
Tabelul 1. Simptome importante nocturne și diurne și posibilele implicații
ale acestora
Simptome Posibile implicatii
Sforait “Simplu” sforait, UARS, OSA
Gafaiala/ sufocare nocturna OSA, astm bronsic, reflux gastro-
esofagian, atacuri de panică
Dureri matinale de cap OSA, retentie de CO2, insomnie
Hipersomnolenta Extrinsic: privare de somn, tulburare
de somn ca urmare a schimbarii locului
de munca, hipersomnie legată de droguri
Intrinsic: respirație dezordonată in
somn, narcolepsie, hipersomnie
idiopatica, RLS și PLMD, tulburări de
ritm circadian
Pierderea fortei musculare din Cataplexie
cauza emotiei
Disconfort înainte de somn RLS, PLMD
UARS: sindrom de rezistență a căilor respiratorii superioare; RLS:
sindromul picioarelor neliniștite; PLMD: tulburare de mișcare periodică
a membrelor

Simptome motorii și senzoriale Mișcările anormale în timpul zilei datorate


epilepsiei sau o tulburare primară de mișcare pot fi legate de mișcări
neobișnuite în timpul somnului și, prin urmare, ar trebui determinate.
Cataplexia, adică pierderea bruscă si bilaterală a forței musculare
cauzată de emoții, mai ales râsete, este un simptom clasic de narcolepsie.
Orice istoric de paralizii tranzitorii sau halucinații poate susține în
continuare acest diagnostic, dar ar trebui remarcat faptul că aceste
manifestări posibil sa faca parte si din alte afecțiuni. O prezentare
generala a simptomelor specifice nocturne și diurne și posibilele lor
implicațiile sunt prezentate în tabelul 1.

Bibliografie
 Chokroverty S. (2010). Overview of sleep & sleep disorders. Ind J Med Res; 131:
126–140.
 Engleman HM, et al. (2004). Sleep. 4: Sleepiness, cognitive function, and quality
of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax; 59: 618–622.
 Falloon K, et al. (2011). The assessment and management of insomnia in primary
care. BMJ; 342: d2899.
 Ferini-Strambi L. (2007). RLS-like symptoms: differential diagnosis by history and
clinical assessment. Sleep Med; 8: Suppl. 2, S3–S6.
 Hirshkowitz M. (2004). Normal human sleep: an overview. Med Clin North Am; 88: 551–
565.
 Johns MW. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth
sleepiness scale. Sleep; 14: 540–545. N Jones BE. (2000). Basic mechanisms of
sleep–wake states. In: Kryger MH, et al., eds. Principles and Practice of Sleep
medicine. Philadelphia, WB Saunders; pp. 134–154.
 Phillips B. (2004). Movement disorders: a sleep specialist’s perspective.
Neurology; 62: Suppl. 2, S9–S16.
 Schlosshan D, et al. (2004). Sleep. 3: Clinical presentation and diagnosis of the
obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax; 59: 347–352.
 Silber MH, et al. (2004). Assessing the patient with a sleep disorder. In: Silber
MH, et al, eds. Sleep Medicine in Clinical Practice. London, Taylor & Francis; p.
31–42
Pagina 87 Diagnostic diferential

Hipersomnolența, denumită si somnolență excesivă în timpul zilei (EDS)


este definita ca fiind incapacitatea de a rămâne treaz și alert în
perioadele de veghe ale zilei, rezultând intervale de atipiri sau somn.
Asadar, EDS este o afecțiune care se asociază cu o tendință crescută de a
adormi în timpul activităților zilnice în care vigilenta este o
caracteristică normală. EDS este mai probabil să apară în situații
monotone si plictisitoare care nu necesită o participare activă, cum ar fi
privitul la televizor și cititul unei cărți, dar poate apărea și în
situații cu potențial periculos, cum ar fi in timpul conducerii unui
automobil sau unor utilaje. Când este severa, EDS poate duce la episoade
de comportament automat în care subiecții nu isi aduc aminte de faptele pe
care le-au savarsit. La copii, somnolenta excesiva diurna se poate
manifesta prin neliniște, neatenție și hiperactivitate. Hipersomnolența
cronica este definita ca fiind prezenta de cel puțin 3 luni de zile.

Puncte cheie
 EDS este de obicei rezultatul
obiceiurilor nesanatoase de
viață asociate cu timp
insuficient de somn.
 O evaluare corectă a EDS
necesită un istoric atent, de
preferință cu ajutorul unui
partener de somn.
 Exista o corelatie slaba intre
somnolența subiectivă si testele
obiective ale somnolentei,
precum MSLT și MWT.

Cauzele EDS variază mult, de la factori comportamentali cum ar fi odihna


insuficiența sau somn nocturn fragmentat, tulburări medicale asociate cu
fragmentarea somnului, cum ar fi OSAS, utilizarea sedativelor, tulburari
de ritm circadian care au ca rezultat o disproportie a ritmului somn/veghe
și degenerari neuronale în structurile creierului care modulează ACEST
ritm, si anume narcolepsia. Gama de tulburări asociate EDS sunt prezentate
în tabelul 1. Hipersomnolenta este un simptom central asociat cu mai multe
tulburări de somn,inclusiv OSAS și narcolepsia, în plus fata de
tulburările neurologice sau de altă natură medicală, cum ar fi boala
Parkinson, insuficiența hepatică și hipotiroidismul. Cea mai comuna cauza
de EDS este comportamentală în cazul în care o persoana nu reușește să
obțină în mod persistent somn suficient pentru menținerea unui nivel
normal de vigilență și trezire, și probabil acest lucru explică de ce unii
oameni obișnuiți înregistrează scoruri mari la scalele de somnolență
subiective, cum ar fi ESS. Cea mai frecventa cauza medicală a EDS este
OSAS, deși nu toți pacienții cu sindrom de apnee in somn raportează acest
simptom. Prezența hipersomnolentei este o precondiție necesară pentru
diagnosticarea afecțiunilor somnului precum narcolepsie, dar nu si a
altelor, cum ar fi OSAS. În unele tulburări, EDS cronică poate fi
principalul și cel mai invalid motiv de prezentare la medic. De
asemneanea, poate fi primul care apare, asa cum se intampla si în
narcolepsie, depresie sau boala Parkinson.
Tabelul 1. Cauzele hipersomnolenței/EDS
OSAS
Alte tulburări de somn legate de respiratie
Narcolepsie
Somn insuficient indus de comportament
Depresie
Hipersomnia idiopatică (cu/fărădurata crescută a somnului)
EDS din cauza unei afecțiuni medicale: infecții,tulburări
metabolice, endocrinopatii, boala Parkinson, distrofia miotonică
Medicamente sau substante
Hipersomnie recurentă (de exemplu, sindromul Kleine – Levin)
Tulburări de ritm circadian
Tulburări de somn cauzate de schimbari in ceea ce priveste locul
de munca
Sindromul oboselii cronice

EDS cronică poate fi ignorată sau subraportata de catre pacienții


afectați, din simplul motiv ca aceasta este o trăsătură subiectivă care
depinde de capacitatea pacientului de a distinge normalul de anormal.
Oamenii pot nega faptul ca se confruntă cu somnolenta excesiva diurna, dar
raportează alte simptome asociate, precum oboseala, memorie slabă,
incapacitate de concentrare, pe lângă lipsa energiei, slăbiciune sau
epuizare. EDS se poate prezena sub mai multe aspecte, care pot determina
cunoașterea cauzei principale. Unul dintre ele este acea stare de
somnolență care este recunoscută de pacient, permițându-i astfel să lupte
împotriva simptomului. Pacienții experimenteaza o presiune constantă ce
are drept tinta adormirea, și de asemenea, dificultatea de a rămâne treaz.
Ei au tendința de a adormi și/sau de a atipi frecvent la ore sau in
situatii necorespunzătoare, mai ales atunci când acestea nu sunt
stimulante, precum privitul la televizor și cititul. În cazuri mai severe,
somnolența se dezvoltă în timpul condusului unui vehicul, dar pacienții
afectați poate recunoaste de cele mai multe ori problema si opresc pe
dreapta pentru a se odihni sau a dormi o perioada scurta de timp.
Celalalt aspect a EDS este mai putin comun și constă într-un debut brusc
de episoade de somn. Aceste episoade sunt bruste,scurte, neașteptate și
apar în timpul situațiilor active, cum ar fi sofatul, mancatul, vorbitul,
mersul pe jos sau în timpul unei convorbiri telefonice. Nu este clar dacă
aceste episoade, deseori denumite „atacuri de somn”, constituie o entitate
unica sau sunt doar o manifestare extrema a hipersomnolentei. Au fost
descrise clasic la pacienții cu narcolepsie și mai recent, în boala
Parkinson, în special la pacienții care urmeaza tratament înlocuitor
dopaminergic. Cu toate acestea, atacurile de somn au fost descrise rar în
OSAS severă,de obicei asociate cu hipersomnolenta intensa.
De asemenea, este necesar să diferențiem EDS dealte forme de „oboseală”.
Acest lucru nu este întotdeauna ușor, caci termenii „somnolență” și
„oboseală” sunt deseori folositi în mod substituibil. In orice caz,
definirea somnolentei ca apariție a motaielii efective, face posibila
distingerea situațiilor în care pacientul se simte că stă in sezut sau
culcat și nu face nimic, de situațiile în care ar dori să facă anumite
lucruri, dar este pur și simplu incapabil deoarece atipeste, în special
când situația este plictisitoare. Oboseala fără somnolență este rareori un
simptom al OSAS, mai mult observat în alte afectiuni precum sindromul de
oboseală cronică sau depresia. Cu toate acestea, este mult mai probabil ca
femeile să raporteze oboseala casimptom de OSAS decat barbatii. Aceste
considerente subliniaza nevoia de a adresa întrebări specifice în timpul
realizarii istoricului: întrebări vagi precum "Sunteți somnoros în timpul
zilei?" sunt posibil incerte. Întrebări situaționale precum „Adormiti
citind sau urmărind televizorul, ca pasager în mașină sau în timp ce
participați la întâlniri? ”„ ofera o imagine mult mai exactă a somnolenței
adevărate. Întrebările ar trebui adaptate la activitățile obișnuite ale
pacienților și, de asemenea, luat în considerare faptul că este mai putin
probabil ca pacienții aflati in activitati în aer liber să raporteze
somnolență decât pacienții cu ocupații pasive, in interioarul unei
incaperi.
Evaluarea clinică a EDS poate fi dificila, deoarece scalele subiective de
somnolență pot fi incerte, fie din cauza lipsei percepției pacientului cu
privire la importanta problemei sau, în mod alternativ, a unei dorințe
deminimalizare a problemei din cauza îngrijorării posibilelor consecințe
profesionale, precum permisul de conducere. Istoricul indirect de la soț
sau o ruda apropiata poate fi de ajutor și este important pentru a
distinge hipersomnolenta de alte simptome inrudite precum oboseala, lipsa
de energie, astenie, concentrare slabă și osteneala. Mai multe teste
obiective ale somnolentei sunt disponibile, cele mai importante fiind MSLT
și MWT (a se vedea, de asemenea, „'Evaluarea somnolenţei diurne'').

Testul de latența multipla a somnului


MSLT este considerat de majoritatea specialiștilor măsura obiectivă
standard a hipersomnolentei și este cel mai utilizat și publicat test pe
scară largă. MSLT este destinat măsurarii predispozitiei fiziologice a
somnului in condiții standard în absența factorilor de alertă externi, și
se bazează pe premisa că nivelul de somnolență este reflectat de latența
somnului. Testul se face, de obicei, în cursul zilei următoare
polisomnografiei pentru a evalua posibilitatea existentei unei cauze a EDS
(de exemplu OSAS) și pentru a studia o cantitate si o calitate adecvată a
somnului în noaptea precedentă MSLT. MSLT-ul standard consta in patru sau
cinci oportunități de somn efectuate la intervale de 2 ore de-a lungul
perioadei obisnuite de veghe a pacientului în timpul căreiase obțin
înregistrări PSG standard pentru identificarea stadiul somnului pe
parcusul înregistrării. Orientări stricte ar trebui urmate in ceea ce
rpiveste mesele, mediul si zgomotul înconjurător șialți factori relevanți
pentru a asigura un test consecvent si reproductibil.
Debutul somnului este determinat din momentul in care se sting luminile
pana in mementul primului episod epocă al oricarei etape de somn dintr-o
perioada de 30 de secunde. Debutul somnului este definitca primul episod
care conține mai mult de 15 secunde de somn cumulat într-o perioada de 30.
Pacientului i se permite să doarmă timp de 15 minute dupăprimul episod
marcat drept somn. Acest lucru se face pentru a evalua continuitatea
somnului și apariției precoce a somnului REM. Latența de somn REM este
considerata ca timpul din primul episod de somn până la începutul primei
perioade de somn REM. Perioadele de debut a somnului REM (SOREM) sunt
definite ca episoade de cel puțin15 secunde de somn REM într-un episod de
30 de secunde.
Condițiile care pot afecta în mod negativ valabilitatea MSLT includ: 1)
somn insuficient în nopțile precedente testului; 2) performanța MSLT la un
moment diferit decât timpul obișnuit de trezire al pacientului; 3) zgomot
excesiv sau temperaturi extreme; 4) utilizarea de medicamente care ar
putea modifica somnul, precum antidepresive, agenți de stimulare a starii
de veghe și benzodiazepinele; și 5) evenimente stimulante sau supărătoare
între episoadele de somn.
În timp ce MSLT este un test detaliat și complex, există unele dezbateri
cu privire la faptul ca latența de somn nu ar fi o reala măsură a
hipersomnolentei. Domenii normative precise pentru latența medie de somn
nu sunt bine definite și pot fi influentate de multi factori, cum ar fi
motivația,varsta, stimulii externi, medicamentele, calitatea anterioara a
somnului și timpul de somn, tulburări medicale și factori psihologici.Cu
toate acestea, o latență medie a somnului >10 minute este în general,
acceptata ca normal. Sensibilitatea diagnostică a MSLT pentru diagnosticul
de narcolepsie a fost estimata la 60%, în timp ce specificitatea atunci
când sunt prezente două sau mai multe SOREM (somnul REM) este de 95%.
Latența medie a somnului de 3 min este observata de obicei în narcolepsie,
și atunci când este combinata cu apariția unuia saumai multor SOREM oferă
un diagnostic de precizie de aproape 100%. MSLT nu esteindicat de rutină
pentru evaluare saudiagnosticul SASO ori evaluarea răspunsului la
tratamentul SASO. Latența medie a somnului în OSAS este de obicei în jur
de 7 minute, deși variază cu severitatea afectiunii. Cu toate acestea,
MSLT poate fiindicat la pacienții cu sindrom de apnee in somn la care
persisita hipersomnolenta în ciuda tratamentului corect al bolii de bază.
Testul de mentinere a starii de vigilenta
MWT este o variantă a MSLT în care, mai degrabă decât îndemnarea la somn,
pacientului i se cere să rămână treaz cât mai mult posibil, testul
evaluand capacitatea de a nu adormi în timpul situatiilor soporifice.
Astfel, MWT nu este un test de diagnostic pentru gradul de somnolență, ci
mai degrabă un test al capacității de a ramane treaz. MWT poate fi
utilizat pentru evaluarea eficacitatii unui anumit tratament odată ce
diagnosticul a fost stabilit și este, de altfel, utilizat pentru a evalua
capacitatea pacientului de a conduce un vehicul și de a pilota, sau
capacitatea de a reveni la serviciu și, bineinteles, pentru a cuantifica
amploarea EDS. Asta înseamnă evaluarea capacitatii unei persoane de a
rămâne treaza atunci când abilitatea sa de a-si mentine starea de
vigilenta constituie o problema de siguranta publica saupersonala. MWT
este supus mai multor factori motivaționali decât MSLT.
Similar cu MSLT, patru episoade de somn suntefectuate la intervale de 2
ore după o noapte de efectuare a polisomnografiei. Pacientului i se cere
să încerce să rămânătreaz, cu ochii deschiși, dar nu este permissă
folosească măsuri exceptionale ca si mersul, cântatul sau vorbitul.
Latența la primele trei perioade consecutive de 30 de secunde de somn (sau
la prima perioada a somnului ca în MSLT) este măsurata pentru fiecare
studiu și se calculează latența medie. Pacientul este trezit atunci când
este marcat debutul somnului.
O variantă a MWT este testul OSLER, unde subiectul este rugat să apese un
comutator ca răspuns la o lumină intermitentă repetitivă, așezata în fața
feței, ce se aprinde intermitento data la trei secunde. Debutul somnului
se marcheaza atunci când subiectul nu răspunde la șapte licăriri
succesive.
Există o corelație slabă între MSLT șiMWT, și, de asemenea, între MSLT/
MWT și scorurile subiective ale somnolentei, cum ar fi ESS.Această lipsă
de corelație între teste presupune că măsurile de somnolență pot fi
testatespecific, indicând astfel că există mai mult deo singură componentă
a EDS.
Bibliografie
 Ancoli-Israel S, et al. (2006). Insomnia and daytime napping in older adults. J
Clin Sleep Med; 2: 333–342.
 Bodkin CL, et al. (2011). Office evaluation of the "tired" or "sleepy" patient.
Semin Neurol; 31: 42–53. Chellappa SL, et al. (2009). Chronobiology, excessive
daytime sleepiness and depression: is there a link? Sleep Med; 10: 505–514.
 Coelho FM, et al. (2011). Testing sleepiness and vigilance in the sleep laboratory.
Curr Opin Pulm Med; 17: 406–411.
 Dauvilliers Y. (2006). Differential diagnosis in hypersomnia. Curr Neurol Neurosci
Rep; 6: 156–162.
 De Cock VC, et al. (2008). Sleep disturbances in patients with parkinsonism. Nat
Clin Pract Neurol; 4: 254–266.
 Engleman HM, et al. (2004). Sleep. 4: sleepiness, cognitive function, and quality
of life in obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax; 59: 618–622.
 Fong SY, et al. (2005). Comparing MSLT and ESS in the measurement of excessive
daytime sleepiness in obstructive sleep apnoea syndrome. J Psychosom Res; 58: 55–
60.
 Kothare SV, et al. (2008). The clinical and laboratory assessment of the sleepy
child. Semin Pediatr Neurol; 15: 61–69.
 Ohayon MM. (2008). From wakefulness to excessive sleepiness: what we know and still
need to know. Sleep Med Rev; 12: 129–141.
 Pigeon WR, et al. (2003). Distinguishing between excessive daytime sleepiness and
fatigue: toward improved detection and treatment. J Psychosom Res; 54: 61–69.
 Sullivan SS, et al. (2008). Multiple sleep latency test and maintenance of
wakefulness test. Chest; 134: 854–861.
 Thorpy MJ. (2005). Which clinical conditions are responsible for impaired
alertness? Sleep Med; 6: Suppl. 1, S13–S20.
 Zeman A, et al. (2004). Narcolepsy and excessive daytime sleepiness. BMJ; 329: 724–
728.
PAGINA 91

Chestionare legate de somn

OSAS este foarte răspândit, insa cat se poate de subdiagnosticat. Din


punct de vedere clinic, informațiile pot fi obținute prin realizarea unui
istoric complet și a unei examinari a persoanei suspectate de aceasta
tulburare. Totusi, acestea sunt susceptibile la opiniile raportotului si
observatorului, neputand sa produca constatări obiective și
reproductibile. Mai mult, o stratificare exactă a riscurilor și triajul
clinic al pacienților in centrele de somnologie lasa mult de dorit,
deoarece în prezent, capacitatea de diagnostic a laboratoarelor de
somnologie in intreaga lume este cu mult depășita de numărul mare al
subiecților aflati in așteptarea investigarii clinice. În consecință,
eforturile au fost făcute pentru standardizarea istoricului medical
folosind chestionare, permițând atât identificarea pacientilor cu o
probabilitate ridicată de SDB, cat și pentru triaj în funcție de
simptomatologie. Aceste chestionare pot fi împărțite în trei grupuri -
cele care evalueaza somnolenta, cele care evaluează probabilitatea de OSAS
și cele care stabilesc calitatea somnului.

Puncte cheie
 ESS este folosit pentrucuantificarea
subiectiva a somnolentei într-o gamă
desituații cotidiene, cu un scor total
>10 sugerând SDB.
 Chestionarul Berlin arespecificitate
crescuta in vederea identificarii
subiecților cu OSAS moderat spre sever,
dar relativsensibilitate redusa.
 Chestionarele STOP și STOP-Bang au
sensibilitate crescuta pentru
identificarea subiecților cu tulburari
respiratorii in somn, darspecificitate
relativ scăzută.
 Calitatea somnului poate fi evaluat
subiectiv cu ajutorul PSQI.

Chestionarele care evaluează somnolența


Somnolenta diurna excesiva este una dintre caracteristicile OSAS.
Somnolenta poate fi măsurata obiectiv prin utilizarea investigațiilor de
laborator, cum ar fi MSLT și MWT sau modificări ale acestora. In orice
caz, aceste investigații sunt resurse extrem de importante, necesită
interpretare expertă și sunt incomode pentru pacient.
Scala de somnolență Epworth. Probabil cel mai utilizat chestionar în
clinicA medicala pentru somn este ESS, un simplu și practic test conceput
pentru evaluarea probabilitatii subiectului de a adormi in cursul
activităților cotidiene (Johns, 1991). Sunt abordate opt situații
separate, pacientului cerandu-i-se să scrie predispozitia lor la adormire
în fiecare situațiede la 0 la 3 (tabelul 1), 0 reprezentand nicio sansa la
atipire si 3 o probabilitate mare de a atipi. Un scor total de 10 la cele
opt întrebări indică EDS și ar trebui efectuate investigații suplimentare
prompt.
Interpretarea scorului ESS trebuie sa fie facuta cu prudenta caci există
date conflictuale cu privire la aceasta corelație cu somnolența obiectivă
măsurată de MSLT (Sullivan și colab., 2008;Punjabi și colab., 2003) și
utilitatea sa în prezicerea prezenței sau gravității OSAS rămâne incerta
(Gottlieb și colab.,1999; Kapur și colab., 2005). În deosebi, un scor ESS
normal nu exclude prezența SDB.
Tabelul 1. Situațiile evaluate de ESS.
Șezând și citind
Privind la televizor
Stând inactiv într-un loc public
Ca pasager într-o mașină timp de o oră fărăpauză
Așezat pentru odihna după-amiaza când circumstanțele permit
Stând și vorbind cu cineva
Stând liniștit după un prânz fără alcool
Stand intr-un autovehicul, oprit timp de câteva minute în trafic

Fiecare situație este notată de la 0 la 3, cu 0 reprezentând nicio șansă


de atipire și 3 o probabilitate crescuta de a atipi. Limita superioară a
normalului din suma scorurilor luata în considerare este 10

Scala de somnolență Stanford. In contrast cu ESS, scala de somnolenta


Stanford (SSS) măsoara somnolenta curenta, mai degrabă decât cea zilnica
(Hoddes et al., 1973). Subiecții aleg una din cele șapte afirmații
descriind nivelul lor de somnolență, ce variază de la 1 („ activ, vital,
alert sau complet treaz ”) la 7 („ nu mai luptați cu somnul, dormiți in
curand, având gânduri asemănătoare visului). Selectarea enunțurilor 4–7 in
momentul in care subiectul ar trebui să se fie alert, sunt considerate în
concordanță cu excesul somnolenţei. Avantajul cheie al SSS este
capacitatea sa de a fi aplicata de nenumarate ori pe parcursul zilei și
noptii, permițând contruirea unei imagini in dinamică a simtomatologiei
subiectului. În plus, ca instrument de cercetare, este bine validat
impotriva măsurilor obiective de somnolenta. Invers, nu este în măsură să
faca diferenta intre indivizii care dorm din cauza simplei privari de somn
și cei care au tulburări subiactente de somn, limitându-i astfel utilitate
în practica medicala zilnica.
Chestionare de screening pentru SASO
Așa cum s-a discutat anterior, utilizarea istoricului și examinarii clince
drept echipament de screening pentru OSAS poate conduce la opinii ale
raportorului si observatorului. În particular, pacienții pot lua în
considerare simptomele de lungă durată ca o varianta normala, în timp ce
absența fenotipului clinic tipic nu exclude diagnosticul de SDB. Acest
lucru a dus la dezvoltarea și încercarea validarii numărului de
chestionare de screening pentru OSAS. Poate că cele mai bine studiate
dintre acestea sunt chestionarul Berlin și chestionarele STOP și STOP-
Bang.
Chestionarul Berlin
Chestionarul Berlin clasifică subiecții in cei cu risc scăzut sau crescut
pentru OSAS bazat pe răspunsurile acestora în cele trei categorii clinice
- istoric de sforăit, somnolență în timpul zilei și istoric de
hipertensiune arterială sau obezitate (tabelul 2) (Netzeret al., 1999). A
fi considerat la risc ridicat pentru OSAS, pacienții trebuie să răspundă
pozitiv la două dintre categoriile evaluate. Chestionarul Berlin a fost
validat în asistența primară, clinica de somnologie și ramura chirurgicala
și prevede un nivel crescut de specificitate pentru diagnosticul de SDB
moderaT spre sever, desi cu un nivel relativ scăzut al gradului de
sensibilitate (Abrishami și colab., 2010). Într-un studiu santinelă care a
evaluat utilizarea sa în stabilirea asistenței primare, Netzer și colab.
(1999) au raportat o sensibilitate de 54% și specificitate de 97% pentru
identificarea subiecților cu un indice de tulburare respiratorie (RDI) mai
mare de 15 evenimente pe ora, cu o valoare predictiva pozitiva de 97%.
Chestionarul STOP
Dezvoltat în cadrul încercarii de a analiza pacienții inainte de
interventiile chirurgicale, pentru OSAS nediagnosticat, chestionarul STOP
cuprinde patru întrebări (Chung și colab.,2008). Acestea abordează
prezența sau absența sforăitului, obosealii diurne, a apneei observate în
timpul somnului și istoricului de hipertensiune arterială. Răspunsuri
pozitive la două sau mai multe întrebări clasifică pacientul in categoria
de risc crescut de a prezenta OSAS ca boala de baza. Sensibilitatea
chestionarului STOP cu indici de apnee-hipopnee de peste 5, 15 și 30 de
evenimente pe ora a fost de 65,6%, 74,3%și respectiv 79,5% într-o cohortă
de validare in care au predominant pacienti chirurgicali supraponderali și
obezi (Chung și colab., 2008). Insa, aceasta este in schimbul
specficitatii reduse comparativ cu chestionarul Berlin.
Chestionarul STOP-Bang
O subtilitate a chestionarului STOP, care incorporează întrebări
suplimentare privind IMC, vârsta, circumferinta gâtului si sexul (tabelul
3), a dovedit îmbunătătirea sensibilitatii în mod semnificativ. Când este
aplicat la 4.000 de participanti bazati pe comunitate in studiul de
sănătate al inimii si somnului,STOP-Bang a avut o sensibilitate de 87% în
identificarea subiecților cu SDB moderate spre severe (Silva și colab.,
2011). Mai mult, poate avea un rol în prezicerea severității SASO ca
boala de bază (Farney și colab., 2011),facilitând astfel triajul
pacienților care frecventeaza clinicile de somnologie.
Tabelul 2. Chestionarul Berlin.
Intrebari
Categoria 1
1)Sforăiti?
2)Dacă da, cât de tare?
3)Cât de des sforăiti?
4)I-a deranjat vreodată sforăitul pe alti oameni?
5)A observat cineva că vi se opreste respirația în timpul somnului?
Categoria 2
6)Cât de des va simțiti obosit sau extenuat după somn?
7)În timpul trezirii, va simțiti obosit, ostenit sau nu in stare normala?
8)Ati adormit vreodata la volanul unui vehicul?
9)Dacă da, cât de des?
Categoria 3
10)Aveți hipertensiune arterială?

Raspunsuri
Articolele 1, 4, 8, 10 Da (1), nu sau nu stiu (0)
Articolul 2 Puțin mai tare decât respirația (0)
La fel de tare ca vorbind (0)
Mai tare decât vorbind (1)
Poate fi auzit în cameră de langa (1)
Articolele 5, 6, 7, 9 Aproape în fiecare zi (1)
De 3–4 ori pe săptămână (1)
1–2 ori pe săptămână (0)
1–2 ori pe lună (0)
Niciodată (0)
Scoruri
Categoria 1 Pozitiv dacă scorul total >2puncte
Categoria 2 Pozitiv dacă scorul total >2puncte
Categoria 3 Pozitiv dacă răspunsul la articolul 10 este “da” sau
dacă IMC>30 kg/m2
Risc ridicat de OSAS: mai mult de 2categorii pozitive
Risc scăzut de OSAS: mai putin de 2categorii pozitive

Chestionare care evaluează calitatea somnului


SDB sunt asociate cu o calitate slaba a somnului din punct de vedere
subiectiv. Evaluarea longitudinală a acesteia poate fi efectuată la
pacienții cu OSAS pentru a aprecia răspunsul simptomatic la tratament. Cel
mai bine documentat instrumentat în acest domeniu este indicele calității
somnului Pittsburgh (PSQI).
Indicele calității somnului Pittsburgh
PSQI este un chestionar auto-administrat care măsoară calitatea somnului
pe o perioadă de o lună. Este format din 19 întrebări privind calitatea
somnulului, simptome și igiena, fiind combinate în șapte scoruri
componente,fiecare evaluat cu puncte de la 0 la 3, oferind un scor global
intre 0–21(Buysse și colab., 1989). Un scor >5 poate fi sugestiv pentru un
anumit tip de tulburare subiacenta de somn, dar scorurile PSQI nu se
corelează cu măsurarea formală a anomaliilor somnului la PSG (Buysse et
al., 2008).În consecință, are utilitate în evaluarea calitatii subiective
a somnului, dar este deficitară ca măsură obiectivă în acest sens.
Tabelul 3. Chestionarul STOP-Bang.
1) Sforăiti tare?
2) Deseori va simțiti obosit, extenuat sau somnoros în timpul zilei?
3) A observat cineva că nu mai respirati în timpul somnului?
4) Sunteți tratat de hipertensiune arterială ?
5) IMC >35 kg/m2
6) Vârsta >50 de ani?
7) Circumferința gâtului >40 cm?
8) Sex masculin?
Riscul ridicat de OSAS: răspuns cu “da” la trei sau mai multe articole;
risc scăzut de OSAS: răspuns cu “da” la mai puțin de trei articole.

Bibliografie
 Abrishami A, et al. (2010). A systematic review of screening questionnaires for
obstructive sleep apnea. Can J Anaesth; 57: 423–438.
 Buysse DJ, et al. (2008). Relationships between the Pittsburgh Sleep Quality Index
(PSQI), Epworth Sleepiness Scale (ESS), and clinical/polysomnographic measures in a
community sample. J Clin Sleep Med; 4: 563–571.
 Buysse DJ, et al. (1989). The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for
psychiatric practice and research. Psychiatry Res; 28: 193–213. N Chung F, et al.
(2008). STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea.
Anesthesiology; 108: 812–821.
 Farney RJ, et al. (2011). The STOP-Bang equivalent model and prediction of severity
of obstructive sleep apnea: relation to polysomnographic measurements of the
apnea/hypopnea index. J Clin Sleep Med; 7: 459B–465B.
 Gottlieb DJ, et al. (1999). Relation of sleepiness to respiratory disturbance
index: the Sleep Heart Health Study
 Hoddes E, et al. (1973). Quantification of sleepiness: a new approach.
Psychophysiology; 10: 431–436. N Johns MW. (1991). A new method for measuring
daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep; 14: 540–545. N Kapur VK,
et al. (2005). Sleepiness in patients with moderate to severe sleepdisordered
breathing. Sleep; 28: 472–477.
 Netzer NC, et al. (1999). Using the Berlin Questionnaire to identify patients at
risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med; 131: 485–491.
 Punjabi NM, et al. (2003). Predictors of objective sleep tendency in the general
population. Sleep; 26: 678–683.
 Silva GE, et al. (2011). Identification of patients with sleep disordered
breathing: comparing the four-variable screening tool, STOP, STOP-Bang, and Epworth
Sleepiness Scales. J Clin Sleep Med; 7: 467–472.
 Sullivan SS, et al. (2008). Multiple sleep latency test and maintenance of
wakefulness test. Chest; 134: 854–861.
Pagina 95 Factori predispozanti

În aprecierea clinică a pacienților cu suspiciune de tulburări respiratorii


legate de somn, factorii predispozanți anatomici si functionali trebuie să
fie cu atenție evaluati. În plus, cateva boli pot crește riscul de
dezvoltare a SDB prin diverse mecanisme. Tabelul 1 evidentiaza condițiile
predispozante care ar trebui să alerteze medicul și sa sugereze un posibil
diagnostic de SDB.

Puncte cheie
 Cateva condiții predispun ladezvoltarea tulburarilor
respiratorii in somn.
 Factori anatomici și funcționali sunt implicati in
patogeneza obstrucției căilor respiratorii superioare,
exclusiv sau înasociere cu alte condiții patologice.
 Obezitatea este cel mai frecvent factor de risc întâlnit
la pacienții cu AOS,uneori asociat cu tulburări
endocrine.
 De asemenea, alte boli predispun la SDB și ar trebui să
fie atentinvestigate în evaluarea clinicăa pacienților
cu suspiciune de OSA.
 Insuficienta cardiacă cronică predispune la respiratie
Cheyne– Stokes în timpul somnului prin mecanisme
complexe ce implica controlul respiratiei de tip central
si periferic, dar este adesea asociată și cu apneea
obstructiva in somn.

Factori predispozanti generali


Vârsta Apneea obstructiva in somn apare la toate vârstele și prevalența
crește odată cu îmbătrânirea (Lindberg et al., 2010). Cu toate acestea,
semnificația clinica a OSA asimptomatice la vârstnici nu este clara
(Launois et al., 2007).
Sexul Bărbații sunt mai susceptibili la SDB decât femeile, dar diferența
de sexe se atenueaza la bătrânețe (Lindberg și colab., 2010),ceea ce
sugerează că factorii hormonali pot jucaun oarecare rol. Femeile sunt
relativ mai rezistente la colapsul căilor respiratorii superioare în
timpul somnului (Lin și colab., 2008; Kirkness et al., 2008). Apneea de
tip central este, de asemenea, mai puțin frecventa la femei decât la
bărbați datorită diferențelor in ceea ce priveste controlul ventilarii (
pragul inferior de apnee și suprasolicitare ventilatorie după apnee la
femei) (Lin și colab., 2008).
Rasa Deși datele sunt limitate, asiaticii și afro-americanii par să
prezinte un risc mai crescut de a dezvolta OSA decât caucazienii
(Villaneuva și colab., 2005), o constatare cel puțin parțial explicată
prin diferențele de structuri craniofaciale (Lee și colab., 2010).
Anomalii anatomice
Mai multi factori pot reduce dimensiunile și permeabilitatea căilor
aeriene superioare prin afectarea structurilor osoase sau a țesuturilor
moi de la nivelul feței și gâtului. Din punct de vedere clinic, pentru
oricepacient cu suspiciune de SDB se recomanda înregistrarea scorului
Mallampati, o simpla modalitate de a evalua permeabilitatea căilor
respiratorii superioare (Nuckton și colab.,2006). Structura craniofacială
și morfologia căilor aeriene superioare sunt determinate genetic și
explica diferențele rasiale in ceea ce priveste prevalența OSA. Depunerea
grăsimii la nivelul gâtului este comun la pacienții cu apnee obstructiva
in somn (Schwab și colab., 2003) și circumferința gatului se corelează cu
severitatea OSA. Următoarele condiții predispun la dezvoltarea OSA.
Tabelul 1. Factori predispozanti luati in considerare in diagnosticul SDB

Generali Vartsa inaintata


Sexul masculin
Rasa asiatică sau afro-americană
Anomalii anatomice Obstructie nazala
Micrognatia
Deplasarea osului hioid
Hipertrofia uvulei, a palatului moale și a
amigdalelor
Macroglosia
Forma și lungimea căilor respiratorii
superioare
Factori functionali Factori care afecteaza colapsul căilor
aeriene superioare(droguri și alcool)
Inflamația căilor respiratorii
Instabilitatea tractului respirator
Afectiuni asociate Obezitate
Sindroame congenitale (Pierre Robin, Down,etc)
Tulburări endocrine
Insuficienta cardiaca
Accident vascular cerebral
Boala renală cronică (BCR)
Boala de reflux gastro-esofagian

Obstructie nazala Acest lucru poate fi asociat cu devierea septului nazal


sau hipertrofia cornetelor. Clasic, este considerat un factor predispozant
pentru colapsul căilor aeriene superioare prin marirea rezistentei nazale
și a presiunii negative în timpul inspirului. Conform unei meta-analize
recente, obstructia nazala a crescut riscul de sforăit, dar nu si de OSA
(Kohler et al., 2007).
Micrognatia O usoara retropozitie a mandibulei, cum ar fi la pacienții cu
sindromul Pierre Robin, reduce considerabil zona retrofaringiană
(Gaudetteet al., 2010).
Deplasarea osului hioid Osul hioid este un loc de inserare al mușchiilor
faringieni. Deplasarea sa descendentă modifică poziția limbii favorizând
astfel colapsul căilor respiratorii superioare (Gaudette et al., 2010).
Hipertrofia uvulei, palatului moale și a amigdalelor Un orofaringe
„congestionat” poate fi intalnit la pacienții cu OSA, pe de o parte ca
urmare a depunerii de grăsime la nivelul gâtului, asociat cu obezitatea și
pe de alta parte, din sforăit, asocierea vibraților cu inflamația
țesuturilor moi (Gaudette et al., 2010).
Macroglosia Atât la adulți, cât și la copii, limba mărită este un factor
predispus la SDB. La adulți, macroglosia este o caracteristică a
acromegaliei, dar este frecventă și la pacientii obezi; in pediatrie,
macroglosia poate fi intalnita în sindromul Down, mucopolizaharidoza de
tip VI și alte boli genetice (Gaudette et al., 2010).
Forma și lungimea căilor respiratorii superioare Modificări semnificative
ale formei căilor aeriene superioareau fost reperate la pacienții cu OSA,
îndeosebi o formă eliptică a acestora, cu cresterea dimensiunilor
anteroposterioare și îngustarea laterală (Schwab și colab., 2003;Gaudette
et al., 2010). Creșterea in lungime a căilor aeriene superioare
predispune, de asemenea, la colaps (Malhotra și colab., 2002). Astfel de
modificări nu sunt ușor de apreciat clinic și necesită studii de
imagistică.
Factori functionali
Cresterea permeabilitatii căilor aeriene superioare OSA se caracterizează
prin creșterea colapsibilitatii orofaringelui, care nu prezintă suport
rigid de structuri. Rezistorul Starling este modelul clasic pentru
studierea tuburilor pliabile, iar presiunea critică de închidere (Pcrit)
este definită ca presiunea din interiorul căilor aeriene la care se
produce colapsul (Guadette et al.,2010; McKey et al.,2010). Pcrit este
afectat de mai mulți factori, cum ar fi vârsta, perioada de somn, poziția,
prezența obezității, edemul căilor respiratorii și reflexele activate de
presiunea negativa. Mușchii dilatatori ai căilor respiratorii superioare
contracareaza activ colapsul căilor aeriene(Gaudette et al., 2010; McKay
et al., 2010).Droguri precum benzodiazepine (Guilleminault, 1990) sau
alcool (Peppard et al., 2007) afectează negativ colapsabilitatea tractului
respirator si căilor aeriene superioare , agravand SDB. În timpul
evaluării clinice, toti pacienții cu suspiciune de SDB ar trebui să fie
interogați in privinta utilizarii de astfel de substanțe.
Inflamatia cailor respiratorii Inflamaţia contribuie la modificările
căilor respiratorii superioare in cazul pacienților cu OSA și este cauzată
de traume mecanice asociate cu sforăitul sau apneea, și de stres oxidativ
asociat cu hipoxie. Factorii care pot agrava mediul inflamator la
pacienții cu OSA includ fumatul, alergia sau inflamatia sistemica (a se
vedea Gaudette et al., 2010 pentru mai multe detalii). Astfel de factori
ar trebui să fie, de asemenea, activ investigati în evaluarea clinică a
pacienților cu SDB.
Instabilitatea tractului respirator Răspunsul complet la apneele
obstructive în timpul somnului este asociat cu fragmentarea somnului, așa
cum este necesară excitarea in vederea restabilirii permeabilitatii căilor
aeriene. Trecerea de la starea de veghe la somn este asociată cu reducerea
acțiunilor respiratorii, de exemplu, răspunsul centrului respirator la
stimuli chimici și mecanici. Se întâmplă contrariul cu excitarea (adică
trecerea de la somn la veghe). Aceste modificări de stare sunt
responsabile de apnee, care fiziologic, pot aparea la subiecții normali în
timpul adormirii, dar poate contribui, de asemenea, la apariția ciclică a
evenimentelor respiratorii la pacienții cu SDB (Gaudette și colab.,
2010;McKay et al., 2010).
Există două mecanisme fiziopatologice implicate în instabilitatea
tractului respirator, pragul apneic și bucla de disociere (Gaudette et
al.,2010; McKay et al., 2010). Pe scurt, pragul apnoic definește nivelul
de PaCO2 (de obicei cu 1-2 mmHg sub nivelul eupneic de veghe) la care se
oprește ventilația în timpul somnului NREM. Dacă excitatia din timpul
somnului este asociata cu hiperventilatia, atunci apar hipocapnia și se
dezvoltă apneea când somnul se restabileste.
Bucla de disociere este un mecanism complex ce defineste răspunsul
centrului respirator la schimbarea de CO2. Cu cât acesta este mai mare, cu
atât creste instabilitatea tractului respirator. Cititorul se indruma
catre Gaudette și colab. (2010) și McKay și colab.(2010) pentru o
descriere completă a acestui subiect. A se vedea, de asemenea, articolele
despre CSA în capitolul 2 al acestei cărți. Gaudette și colab. (2010)
rezumă rolul unui tract respirator instabil în patogeneza de apnee în
somn. Un astfel de mecanism este fundamental pentru a explica apneele
centrale, dar poate fi important si în OSA. Markerii clinici ai unui tract
respirator instabil sunt rari; unii pacienți pot acuza dificultăți in ceea
ce priveste întreținerea somnului ca urmare a trezirilor frecvente cu
senzatie de sufocare cauzate de apnee. In timpul trezirii, gazele
arteriale pot indica tendință la hipocapnie. Apariţia apneelor centrale
sau mixte în timpul înregistrarii nocturne este sugestivă și pentru
instabilitatea tractului respirator.
Boli asociate
Au fost recunoscute mai multe boli care cresc risculde dezvoltare al
tulburarilor respiratorii legate de somn. Unele sindroame congenitale
predispun la SDB in cauza modificarilor craniofaciale sau ale cailor
respiratorii superioare ( sindroamele Pierre Robin și Down, printre
altele). De obicei, le intalnim in sectorul pediatric, insa, ocazional
poate fi observat la adulții mentionati in studiile de somn.
Obezitatea este de departe cea mai frecventă boală care predispune la OSA,
în special la subiecții ce prezintă dispozitie centrală a grăsimii
(Gaudette)et al., 2010). Obezitatea explică, cel puțin în parte, frecvența
crescută a SDB intalnita în multe alte boli, cum ar fi sindromul Down sau
hipotiroidismul. Relația stransa intre obezitate și OSA esteconfirmată de
modificările gravității apneei obstructive in somn asociate cu cele de
greutate corporala.
Tulburările endocrine pot fi asociate cu tulburarile respiratorii legate
de somn (Attal și colab., 2010). Aproximativ 10% din pacienții obezi cu
suspiciune de OSA prezinta hipotiroidism subclinic. Acromegalia modifică
structura căilor aeriene superioare prin afectarea atât a țesuturilor moi,
cat si a oaselor, iar aproximativ două treimi dintre pacienții
acromegalici prezintă OSA. Diabetul este adesea asociat cu ambele
evenimente centrale și obstructive în timpul somnului (Rasche și colab.,
2010). Totodata, sindromul ovarelor polichistice atrage dupa sine un risc
ridicat pentru OSA (Nitsche și colab., 2010).
Insuficiența cardiacă cronică predispune la apnee de tip central, și mai
ales la respiratia Cheyne – Stokes (McKay și colab., 20110; Naughton și
colab., 2010). OSA este, de asemenea, frecvent și ar trebui să fie
suspectat la pacienții supraponderali / obezi cu IC cronică cu istoric
clinic de sforăit (Naughton și colab., 2010). Identificarea acestor
pacienți este esentiala intrucat apneea obstructiva de somn netratata
crește riscul cardiovascular.
Accidentul vascular cerebral este adesea asociat cu SDB (Ramar)et al.,
2010). Potrivit studiilor epidemiologice, OSA precedă frecvent accidentul
vascular cerebral șiar putea fi un factor de risc. Mulți pacienți prezinta
OSA severă după un accident vascular cerebral, dar tratamentul CPAP pune
probleme la acești paciențiși adesea nu este acceptat. Apneea de tip
central și respiratia Cheyne – Stokes s-au dovedit a fi destul dese în
faza acută a AVC, dar vindecarea este spontana in timpul și rareori este
nevoie de tratament, cu excepția cazurilor de IC cronica concomitent.
Trebuie menționat că accidentul vascular cerebral poate fi asociat cu alte
câteva tulburări de somn, cum ar fi insomnia, hipersomnia,tulburări de
ritm circadian și mișcări periodice ale picioarelor în timpul somnului sau
sindromul picioarelor neliniștite. Prin urmare, pacienții care se cunosc
din antecedente cu AVC ar trebui să fie investigati in amanunt pentru
tulburări de somn.
Boala renală cronică poate predispune la OSA prin mecanismele de
supraincarcare de volum și acumulare nocturnă de lichid de la țesuturile
periferice (Mavanur și colab., 2010).
Rolul bolii de reflux gastro-esofagian (GERD) în OSA este discutabil. A
fost demonstrata îmbunătățirea AOS la subiecții cu pHmetrie proximală
documentată după tratamentul cu inhibitorii pompei de protoni, dar fara a
fi disponibil o proba controlata randomizata despre acest subiect (Karkos
și colab.,2009).

Bibliografie
 Attal P, et al. (2010). Endocrine aspects of obstructive sleep apnea. J Clin
Endocrinol Metab; 95: 483–495. N Gaudette E, et al. (2010). Pathophysiology of OSA.
Eur Respir Monogr; 50: 31–50.
 Guilleminault C. (1990). Benzodiazepines, breathing, and sleep. Am J Med; 88: 25S–
28S. N Karkos PD, et al. (2009). Reflux and sleeping disorders: a systematic
review. J Laryngol Otol; 123: 372–374.
 Kirkness JP, et al. (2008). Contribution of male sex, age, and obesity to
mechanical instability of the upper airway during sleep. J Appl Physiol; 104: 1618–
1624.
 Kohler M, et al. (2007). The role of the nose in the pathogenesis of obstructive
sleep apnoea and snoring. Eur Respir J; 30: 1208–1215. N Launois SH, et al. (2007).
Sleep apnea in the elderly: a specific entity? Sleep Med Rev; 11: 87–97.
 Lee RW, et al. (2010). Differences in craniofacial structures and obesity in
Caucasian and Chinese patients with obstructive sleep apnea. Sleep; 33: 1075–1080.
 Lin CM, et al. (2008). Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment
implications. Sleep Med Rev; 12: 481–496.
 Lindberg E. (2010). Epidemiology of OSA. Eur Respir Monogr; 50: 51–68.
 N Malhotra A, et al. (2002). The male predisposition to pharyngeal collapse:
importance of airway length. Am J Respir Crit Care Med; 166: 1388–1395.
 Mavanur M, et al. (2010). Sleep disordered breathing in patients with chronic
kidney disease. Indian J Med Res; 131: 277–284. N McKay LC, et al. (2010).
Physiology and neural control of breathing during sleep. Eur Respir Monogr; 50: 1–
16.
 Naughton MT, et al. (2010). Sleep apnoea in chronic heart failure. Eur Respir
Monogr; 50: 396–420. N Nitsche K, et al. (2010). Obstructive sleep apnea and
metabolic dysfunction in polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Endocrinol
Metab; 24: 717–730.
 Nuckton TJ, et al. (2006). Physical examination: Mallampati score as an independent
predictor of obstructive sleep apnea. Sleep; 29: 903–908.
 Peppard PE, et al. (2007). Association of alcohol consumption and sleep disordered
breathing in men and women. J Clin Sleep Med; 3: 265–270.
 Ramar K, et al. (2010). The relationship between sleep disorders and stroke.
Postgrad Med; 122: 145–153.
 Rasche K, et al. (2010). Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes. Eur J Med
Res; 15: Suppl. 2, 152–156.
 Schwab RJ, et al. (2003). Identification of upper airway anatomic risk factors for
obstructive sleep apnea with volumetric magnetic resonance imaging. Am J Respir
Crit Care Med; 168: 522–530.
 Villaneuva AT, et al. (2005). Ethnicity and obstructive sleep apnoea. Sleep Med
Rev; 9: 419–436.
Algoritmi de diagnostic

Standardul de aur pentru diagnosticarea OSAS il reprezinta polisomnografia,


dar aceasta necesita mult timp si este costisitoare. Prevalența,
morbiditatea și mortalitatea OSAS, precum și conștientizarea problemei atât
in comunitatea medicală, cât și in populația generală, au crescut cererea
de studii cu privire la consultatii și diagnosticare din ultimii ani. Exista,
asadar, un mare interes pentru metodele alternative de diagnostic. Academia
Americana de Medicina a Somnului (AAMS) recomanda diagnosticul la domiciliu
prin dispozitive de monitorizare portabile la pacientii cu un nivel de
probabilitate mare spre foarte mare al OSAS, dar fara comorbitidati
semnificative (Collop și colab., 2007). Un rezultat negativ ar trebui sa
conduca spre o polisomnografie. Din cele 4 sisteme disponibile de evaluare
a OSAS (nivel 1:PSG in laboratoare de somnologie; nivel 2: PSG
nesupravegheat;nivelul 3: poligrafia respiratorie; nivelul 4: unul saudouă
variabile respiratorii) , cei de la AAMS, ca minima recomandare, sugereaza
utilizarea unui dispozitiv portabil de monitorizare de tip 3 care include
fluxul de aer, centura toracoabdominala și oximetria (poligrafia
respiratorie). Diversele recomandari nationale sustin, de asemenea, aceasta
strategie, inclusiv excelentul ghid francez (Societe´ de Pneumologie de
Langue Francaise, 2010). In zilele noastre,cu toate acestea, alte câteva
aspecte importante trebuie să fie luate în considerare, caci intreaga imagine
de management al diagnosticului este pe cale sa se schimbe in mai multe
moduri importante, si, de fapt, unele modificari pot fi deja remarcate. Cele
mai semnificative dintre acestea sunt implicarea diferitelor domenii sau
niveluri de medicina, căutarea strategiilor care garantează
rentabilitatea,dezvoltarea telemedicinei (Masa și colab.,2011a, b) și, în
sfârșit,reexaminarea actuala a rolului real al procedurii de diagnostic
pentru nivelul 4 (unul sau două variabile respiratorii) (Thornton și colab.,
2012).

Puncte cheie
 De la polisomnografia de laborator
s-a ajuns la monitorizarea portabilă
la domiciliu în cazul pacienților cu
o probabilitate ridicată de OSAS.
 Două grupe de pacienți Trebuie să fie
evaluati: 1) cei cu simptome; și 2)
cei cu factori de risc pentru OSAS.
 O abordare de rețea este probabil
cel mai bun model de îngrijire pentru
gestionarea numarului crescut de
cazuri de afectiuni ale somnului.

Inainte de a trece la descrierea diferitelor strategii aplicate


managementului diagnosticului, trebuie avut in vedere urmatoarele:
1. În prezent, populația tipică dinnevoia de evaluare OSAH este destul de
diferita de cea care era in urma cu câțiva ani(tabelul 1). Această
schimbare a populației afectează strategiile de diagnostic deoarece unii
pacienți sunt greu de diagnosticat si prin urmare, polisomnografia este
obligatorie intr-un numar mare de cazuri.
2. Majoritatea pacientilor, cel putin in unele tari, sunt ingrijiti in
clinicile de somnologie ale unui spital de referinta bine echipat, ceea ce
inseamna ca doar o minoritate sunt controlati de medicii de familie (fig.
1a). Este important sa avem in vedere acest aspect deoarece atunci cand o
boala este raspandita, toate centele medicale trebuie sa fie implicate
șiechipate cu tehnologie corespunzatoare pentru screeningul sau
diagnosticarea pacientilor, sau, cel putin pentru cei gravi.
3. În final, ca urmare a punctelor 1, 2 și prevalenței boalii, este
necesar un sistem de rețea pentru managementul acestor pacienți(fig. 1b),
deoarece acesta optimizeazăutilizarea cunoștințelor care reies din
interactivitate. Cu alte cuvinte, întrega rețea este mai mult decât suma
pieselor sale individuale.
Tabel 1. Caracteristicile tipice” și reale ale persoanelor care necesita
evaluarea OSAS

Pacienti tipici Pacienti reali


Sindromul Pickwick Pacienți vârstnici, copiii
Obezitatea Sarcina
Sforăitul puternic Fibromialgia
Pauză respiratorie UPPP
Hipertensiune arteriala sistemica Chirurgie bariatrică
Chirurgie maxilomandibulară
Pacienți cardiaci
Populație asimtomatica
Simptome ușoare până la moderate
Boli neurologice și psihiatrice
Miopatii și boli metabolice
UPPP: Uvulopalatofaringoplastie

Toate aceste trei puncte trebuiau luate în considerare in ceea ce priveste


abordarea noastra asupra managementului de diagnostic al pacientilor cu
OSAS.
Indiferent de strategia aleasă pentru diagnosticul OSAS (dupa cum se va
discuta), figura 2 arata un rezumat al diverselor aspecte și etapecare
trebuie întotdeauna urmate în fiecare caz. Dupa cum poate fi observat in
partea de sus a figurii 2, doua grupuri de pacientii trebuie evaluati.
1. Acei pacienti simptomatici (planuim sa tratam simptomele)
2. Acei pacienti care prezinta facori de risc (planuim sa combatem
factorii) pentru apnee obstructiva in somn, in ciuda absentei clasicelor
simptome. În acest caz există incertitudini asupra aspectelor
tratamentului. Desigur, acești pacienți trebuie evaluati, dar efectele
a) Prezent Viitor

Spital de referinta
Spital de non-referinta
Specialisti
Medicina de familie
Asistenti medicali

b)

Retea Fara retea


Conditii optime Fara conditii optime
Cost-eficienta Fara cost-eficienta
Figura 1. a) Stânga: situația actuală. Majoritatea pacienților sunt gestionați de
spitalul de referință. Dreapta: cea mai rezonabilă abordare de urmărire atunci
când o boală este frecventă. Toate nivelurile medicale ar trebui implicate, iar
când apneea de somn este ușoară, medicina de familie ar trebui implicată. b)
Intercomunicare între diferitele niveluri reprezintă modul optim de lucru. După
cum se menționează în text, o rețea optimizează utilizarea cunoștințelor care apar
din interactivitate. portocaliu: spitale de referință; albastru deschis: spitale
care nu fac referință; albastru închis: medici de familie; roșu: alte niveluri
medicale.

tratamentul cu presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii nu a fost


complet demonstrat în fiecare parte a situației prezentată în figura 2. La
pacienții cu hipertensiune arterială refractară este clar că pot fi
asimptomatici și tratamentul apneei obstructive in somn cu CPAP
îmbunătățește semnificativ presiunea sangelui (Barbe´ et al. 2010). În
schimb, rolul tratamentului cu CPAP în toate spectrele de pacienți
asimptomatici cu sindrom de apnee obstructiv in somn si sindrom metabolic
nu este limpede in prezent (Sharma et al., 2011; Lam et al., 2012). In
aceste cazuri, inca sunt necesare studii interventionale pe termen lung
(Lam et al., 2012).
Prin urmare, punctul cheie în deciderea realizarii unui studiu de
somnologie este istoricul simptomelor obținute de medic. Acest lucru va
determina, de asemenea, tipul de test ales și urgența aplicării sale. În
cazul pacienților cu risc crescut, dar fără simptome majore sau
asimptomatici, un test al somnului este obligatoriu la cei cu
hipertensiune arterială necontrolată sau boli de inimă cu o fracție de
ejecție de 40% ori la cei care sunt șoferi profesioniști cu obezitate
tronculara
Următorul pas este evaluarea clinică a OSAS, așa cum se observa în figura
2.În primul rând, ar trebui realizat un diagnostic diferențial bun.
Tabelul 2 prezintă entitățile de bază pe care orice profesionist in OSAS
trebuie să le știe: diagnostic diferențial, modaliatate de diagnosticare,
managementul și elementele de bază ale tratamentului, precum și
diagnosticul diferential ținând cont de alte cauzede somnolenta si
oboseala diurna; acestea sunt simptomele majore ale OSAS, dar uneori
determina confuzie deoarece pot avea diverse cauze si trebuie, de
asemenea, să fie înțelese. Cele mai importante dintre aceste alternativele
sunt timpul insuficient de somn și depresia. Mai mult, severitatea
simptomele trebuie verificata. În ce privește somnolența, pe lângă
clasicele chestionare care desigur trebuie să fie utilizate, sunt
indispensabile două întrebări simple: dacă lipsa somnului pe timpul noptii
induce somnolență diurna care îngreunează munca sau viața socială(mai ales
dimineața) și dacă pacientul prezinta somnolență în timpul sofatului.
Episoadele de sufocare în timpul nopții pot fi, de asemenea, foarte
stresante. Pe baza tuturor aceste date, studiul tipului de somn adecvat
poate fi ales din figura 2. Aceasta procedura este sustinuta de cateva
societati de somnologie, inclusiv reteaua spaniola de somn (Lloberes et
al., 2011).
Trecând mai precis la diferitele strategii de diagnostic oferite, figura 3
rezumă diversele posibilități, ilustrând faptul că atunci când o boală
este frecventa, aproape toate nivelurile medicale trebuie să fie
implicate. Acest lucru presupune folosirea unei retele de acces în care
fiecare pacient este gestionat la nivelul medical adecvat, ori la un
spital de referință sau non-referință ori la medicul de familie. Toate
aceste niveluri probabil trebuie să fie implicate, în special în timpul
urmăririi, dar și în strategia de diagnostic. Figura 3 arata un model
clasic de management al diagnosticului. Unele grupuri folosesc numai PSG
completa pentru diagnosticul OSAS, deși un număr semnificativ de centre
utilizează poligrafia respiratorie atunci când pacienții prezintă o
suspiciune crescuta de OSAS, dar nu prezintă nicio comorbiditate notabila.
Toate aceste proceduri sunt însă efectuate în spitale de referință și,
prin urmare, așa cum se poate observaîn tabelul 1, sunt supraaglomerate.
Figura 3 arata care ar putea fi cea mai adecvata abordare pentru
managementul diagnosticului in zilele noastre in cadrul spitalelor non-
referențiale care se ocupă de un număr destul de mare de pacienți,
întotdeauna în conformitate cu orientările din figura 2.
Atunci cand PSG este necesara, pacientii ar trebui sa fie trimisi la un
spital de referinta. În cele din urmă, in figura 3 se evidentiaza ce s-ar
putea întâmpla și, în mod ideal, ce se va întâmpla în viitorul apropiat
dacă vrem să cuprindem toti pacienții. Chiar și medicii de familie ar
putea diagnostica pacienți tipici, probabil prin utilizarea dispozitivelor
Pacienții cu risc ridicat Pacienti Simptome
Hipertensiune arteriala care
(rezistentă) Sforăit
trebuie Apnee confirmata
Obezitate (IMC> 35 kg/m2), mai
ales la șoferii profesioniști
evaluati Nicturie
Somnolenta sau oboseala
Înainte de chirurgia bariatrică
diurna
Hipertensiune pulmonara Somn neodihnitor
Tulburări metabolice și aritmii
(AF) Accident vascular cerebral
și insuficiență cardiacă
Miopatii
Intensitatea simptomelor
Unele boli respiratorii cu
Stare de somnolenta
hipercapnie
caretulbură viața socială
sau la locul de munca
Evalauarea
Stare de somnolenta in
clinica a timpul sofatului
OSAS Episoade severe de sufocare
Istoric și examinare
Diagnostic diferential compresiva
Igiena somnului
Examinare ORL completa
Restricția somnului
Spirometrie la fumători
Narcolepsia
RLS Analize biologice uzuale cu
Insomnie Hb glicozilata
Depresie Verificarea refluxului
Medicamente care induc somnolență
Diverse boli neurologice

Studiul
somnului

Simptome clare de apnee in Simptome cu comorbiditati cunoscute sau cu


somn fara comorbiditati suspiciune de tulburari de somn nelegate de
cunoscute respiratie

In caz de discordanta intre


RP PSG
simptomatologie si RP

Figura 2. Cei trei pași care trebuie urmați întotdeauna atunci când este
suspectată apneea in somn: detectarea(pacienții care urmează a fi evaluați);
evaluarea clinică pentru diagnosticul diferențial și evaluareaseveritatii bolii;
si, în sfârșit, studiul somnului, care ar trebui efectuat pe baza unei
probabilitati de apnee in somn și prezența comorbiditatilor. AF-fibrilatie
atriala, RLS-sindromul picioarelor nelinistite, Hb- hemoglobină, RP- poligrafie
respiratorie
Tabelul 2. Entități de bază în OSAH

Solmnolenta diurna Igiena precara a somnului sau


somnul insuficient
Schimbarea locului de munca
Apnee în somn
Depresie
Narcolepsie
Narcolepsie Cataplexie: episod brusc și tranzitoriu
de pierdere a tonusului muscular declansat de
emotii
Sindromul picioarelor nelinistite Picioarele trebuie miscate pentru
a opri senzațiile inconfortabile,
care se îmbunătățesc odată cu
mișcarea
Poate induce insomnie și somnolență
Depresia Lipsa de interes și plăcere în activitățile
zilnice, insomnie sau stare permenenta de
somn, lipsa de energie sau incapacitatea de
concentrare
Gânduri negative despre moarte sau chiar
sinucidere
Insomnia Dificultate de trezire (20 min) sau de
menținere a somnului cu senzatie de somn
de proastă calitate
Poate produce oboseală sau somnolență în
timpul zilei sau poate fi un simptom al
depresiei
Somnolenta indusa de medicamente Medicatia anxiolitica, unele
antidepresive, antihistaminice sau
narcotice
Pramipexol

Boli neurologice Infecții, tumori, Distrofia miotonică

Steinert, accident vascular cerebral etc.

Alte tulburari de somn


Tulburari de comportament REM Comportamente neobisnuite în timpul
somnului, de obicei violente
În unele cazuri, rezulta vătămarea
partenerului de pat
În unele cazuri, precede bolile
degenerative ale creierului (Parkinson)
Parasomnii clasice Somnambulism, teroare nocturna,
coșmaruri și entități cronobiologice de
baza

simplificate. Un factor important, după cum a fost menționat mai sus, și


așa cum a fost clrificat recent de Masa și colab. (2001a, b),
esteeficiența costurilor. Studiul efectuat de Masa și colab.(2001a, b) s-a
concentrat pe pacienții cu suspiciune de OSAS din cauza sforăitului,
apneei obstructive, somnolenței (Scor>10 la chestionarul Epworth) sau somn
neodihnitor, excluzand totodata pacientii cu suspiciune de tulburari ale
somnului sau boli severe si instabile cardiace sau pe aceia care nu au
reusit sa foloseasca poligrafia respiratorie ei insisi. Principalele
concluzii reliefate de autori au fost urmatoarele: un poligraf respirator
folosit la domiciliu, dar conectat la un spital printr-o procedură
telemetrică poate exclude sau confirma diagnosticul de OSAS si ca aceea
poligrafie respiratorie ultilizata in ambulator are aceeasi eficacitate
diagnostica precum PSG ( la un cost injumatatit sau chiar mai putin). Prin
urmare, un raport cost-eficienta satisfacator poate fi obtinut prin
urmarirea acestei strategii.
Probabilitate crescută
a) RP
la pre-testare
Element al
Suspiciune somnului
de SAHS Spital de
referinta Probabilitate scăzută PSG
la pre-testare completă

Unele spitale efectuează PSG completă la toți pacienții

b) Pacienți speciali (boli cunoscute, insomnie, depresie


sau suspiciune de entități neurologice)
Suspiciune
de SAHS Element al somnului
Element al
Medici de Spital de referintă
somnului
familie sau Echipă multidisciplinară
Spital de non-
alti Echpament complet
referintă
specialisti
RP
Poate diagnostica si monitoriza
un număr semnificativ de pacienti

c)
Medici de familie sau alt
specialist
Suspiciune
Dispozitive simplificate
de SAHS
Medici de Element al somnului
familie sau Spital de non-referintă
alti RP
specialisti
Element al somnului
Spital de referintă
Echipă multidisciplinară
Echpament complet

Figura 3. Un rezumat al diverselor strategii de diagnostic oferite. Deși acest


lucru va depinde de caracteristicile fiecărui centru sau țară, (b) este probabil
cel mai echilibrat. Spitalele de referință și cele care nu fac referință sunt
implicate în două tipuri de testare a somnului. a) este cea mai clasică abordare.
Este efectuata în centre de referință și uneori toți pacienții sunt studiați prin
intermediul unui PSG complet. În cele din urmă, c) reprezintă ce s-ar putea
întâmpla în viitor când un medic de familie sau un specialist poate utiliza
simplu tehnologia care joacă un rol important în screening și chiar diagnostic. În
ultimul caz, în special, acest lucru va apărea atunci când medicina pentru somn a
devenit bine înțeleasa și încorporata în rutina zilnică a medicilor care nu
profeseaza in spital. RP: poligrafie respiratorie.

În final, o altă întrebare importantă este cum să abordam procedura de


nivel 4 (una sau douăvariabile respiratorii) în diagnosticul OSAS. Cu cat
domeniul somnologiei este tot mai bine cunoscut, cu atat procediurile
menționate anterior vor fi complementare deoarece rețeaua este rentabila
și esențiala caci este singura cale de a controla cat mai mulți pacienți.
Acreditarea în somnologie reprezintă un avans uriaș. Pregătirea și
cunoștințele in domeniul medical care permit efectuarea unei evaluari
clinice bune este cel mai bun test de somn dintre toate.

Bibilografie
 N Barbe´ F, et al. (2010). Long-term effect of continuous positive airway pressure
in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med; 181: 718–726.
Collop NA, et al. (2007). Clinical guidelines for the use of unattended portable
monitors in the diagnosis of obstructive sleep apnea in adult patients. Portable
Monitoring Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med;
3: 737–747.
 Dempsey JA, et al. (2010). Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev; 90: 47–112.
 Dura´n J, et al. (2001). Obstructive sleep apnea–hypopnea and related clinical
features in a population-based sample of subjects aged 30 to 70 yr. Am J Respir
Crit Care Med; 163: 685–689.
 Herna´ndez L, et al. (2007). Management of sleep apnea: concordance between
nonreference and reference centers. Chest; 132: 1853–1857. N Lam JC, et al. (2012).
Obesity, obstructive sleep apnoea and metabolic syndrome. Respirology; 17: 223–236.
 Lloberes P, et al. (2011). Diagnosis and treatment of sleep apnea–hypopnea
syndrome. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol;
47: 143–156.
 Marin JM, et al. (2005). Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive
sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway
pressure: an observational study. Lancet; 365: 1046–1053.
 Masa JF, et al. (2011a). Therapeutic decision-making for sleep apnea and hypopnea
syndrome using home respiratory polygraphy: a large multicentric study. Am J Respir
Crit Care Med; 184: 964–971.
 Masa JF, et al. (2011b). Effectiveness of home respiratory polygraphy for the
diagnosis of sleep apnoea and hypopnoea syndrome. Thorax; 66: 567–573.
 Montserrat JM, et al. (2001). Effectiveness of CPAP treatment in daytime function
in sleep apnea syndrome: a randomized controlled study with an optimized placebo.
Am J Respir Crit Care Med; 164: 608–613.
 Sharma SK, et al. (2011). CPAP for the metabolic syndrome in patients with
obstructive sleep apnea. N Engl J Med; 365: 2277–2286.
 Societe de Pneumologie de Langue Francaise. (2010). Recommandation pour la pratique
Clinique. Syndrome d’apne´es hypopne´es obstructive du sommeil de l’adulte.
[Recommendations for clinical practice. Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
in adults]. Rev Mal Respir; 27: 806–833.
 Tera´n-Santos J, et al. (1999). The association between sleep apnea and the risk of
traffic accidents. Cooperative Group BurgosSantander. N Engl J Med; 340: 847–851. N
Thornton AT, et al. (2012). AASM criteria for scoring respiratory events:
interaction between apnea sensor and hypopnea definition. Sleep; 35: 425–432.

S-ar putea să vă placă și