ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA BIOFÍSICA

Nombre: Dennis Chamorro

EL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
INTRODUCCIÓN

Figura 1 estructura de cabeza y cuello

El cáncer de cabeza y cuello es un grupo de cánceres que generalmente se originan en las células escamosas que
recubren el interior de la boca, la nariz y la garganta, constituye un grupo heterogéneo de tumores de una zona
anatómica bien definida. Es el séptimo cáncer más común en el mundo. A nivel internacional se calculan más
de 680.000 casos al año y se producen unas 350.000 muertes anuales.
Las causas más conocidas del cáncer de cabeza y cuello son más probables en los adultos mayores de 50 años
y es dos veces más probable en los hombres considerando factores como el alcohol y tabaco pero se aprecia un
incremento progresivo de los tumores relacionados con el virus papiloma (VPH), especialmente en orofaringe
y cavidad oral, constituyendo una entidad clínica y molecular diferente.
Los síntomas típicos incluyen una garganta irritada de forma persistente, dificultad para tragar, llagas en la boca
que no se curan y una voz ronca, y la hinchazón persistente del cuello debido a los ganglios linfáticos
inflamados.
Para confirmar un diagnóstico de cáncer y determinar si se ha diseminado lo podrían someter a una endoscopia,
una RMN de la cabeza, una TC de los senos paranasales, una TC de la cabeza, una radiografía dental
panorámica, una tomografía computarizada (TC) dental de haz cónico, una PET/TC, o a imágenes del pecho.
Si ninguna de éstas pruebas indica la presencia de cáncer, no se necesitarán más evaluaciones. No obstante, su
doctor podría querer monitorear su condición si sus síntomas persisten. Si se encuentra una anormalidad y las
pruebas no confirman que es benigno, su doctor podría ordenar una biopsia.
El tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello depende del tamaño, tipo, ubicación y tasa de crecimiento del
tumor, y de su salud en general. Las opciones incluyen radioterapia, cirugía, quimioterapia o una combinación
de las tres.
La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento para el paciente con CCC requieren un equipo
multidisciplinario con experiencia en todos los aspectos de cuidados especiales que requieren estos pacientes.
(Boulevard, 2015)
Clasificación
  Cáncer escamoso metastático de cuello con tumor primario oculto
 Cáncer de hipofaringe
 Cáncer de labio y de cavidad oral
 Cáncer de la glándula salival
 Cáncer de laringe
 Cáncer del seno paranasal y de la cavidad nasal
 Cáncer de nasofaringe
 Cáncer de orofaringe

CÁNCER DE NASOFARINGE
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos de rinofaringe pueden aparecer en cualquier grupo de edad. Con frecuencia su diagnóstico
se hace de forma tardía debido a la inespecificidad de signos y síntomas que producen y a la difícil interpretación
de las imágenes de la nasofaringe, incluso para profesionales experimentados. En su génesis se han implicado
factores ambientales, genéticos y virales, con una especial relación con el virus de Epstein-Barr. (Carmen Deus
Abelenda, 2014)
EPIDEMIOLOGÍA
El CNF es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría de los países occidentales, con una incidencia
inferior al 1/100000 hab. /año; sin embargo puede suponer hasta un 15/100000 de los tumores en algunas zonas
de China y del sudeste asiático. En la provincia de Guangdong, localizada en el sudeste de China, donde
encontramos la mayor incidencia (15-50/100000 hab. /Año), llegando a considerarse la tercera neoplasia más
frecuente en varones. Además, también encontramos unas cifras similares de incidencia en Hong-Kong y
Singapur, mientras que Alaska y la cuenca mediterránea son consideradas zonas de riesgo intermedio. La edad
media de aparición varía según la zona geográfica y el tipo histológico con un rango que oscila entre los nueve
y los setenta y cuatro años. Así, se habla de dos picos de incidencia, sobre todo en áreas endémicas, uno a los
20 años, y otro a los 50 años. Respecto al sexo, se presenta más frecuentemente en varones, a razón de 3 a 1.
(Carmen Deus Abelenda, 2014)
HISTOPATOLOGÍA
La neoplasia más frecuente de la nasofaringe es el tumor epitelial no glandular, no linfomatoso, conocido como
carcinoma nasofaríngeo.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece un sistema de clasificación que ha sido aceptado
unánimemente por patólogos de todo el mundo, dividiéndolos en tres tipos:

 Carcinoma epidermoide queratinizante (OMS tipo I): representa el 25% de los carcinomas de
nasofaringe y se presenta más frecuentemente en Países Occidentales (30-40%), siendo raros en zonas
endémicas (menos del 10%). Al microscopio electrónico se caracteriza por presentar células largas con
citoplasma eosinófilo que producen queratina, con puentes intercelulares (desmosomas).
Morfológicamente es bien diferenciado y similar a otros carcinomas epidermoides del tracto aéreo-
digestivo superior. (Carmen Deus Abelenda, 2014)

 Carcinoma epidermoide no queratinizante (OMS tipo II): representa el 15-20% de estos tumores. Al
microscopio electrónico presenta distintos tipos celulares desde formas maduras a anaplásicas, siendo
la producción de queratina escasa o nula. Se han denominado también carcinomas transicionales por su
parecido con los carcinomas del tracto urinario (Carmen Deus Abelenda, 2014)
  Carcinoma indiferenciado (OMS tipo III): representa el 63% de los carcinomas de nasofaringe. Son los
más frecuentes en zonas endémicas. Presenta múltiples variantes morfológicas; linfoepitelioma,
carcinoma de células claras, carcinoma anaplásico y otros. Al microscopio electrónico presenta una
proliferación linfoepitelial con células dispuestas en masas más o menos regulares, con núcleos
redondos u ovales y nucleolos prominentes. Los límites tumorales son imprecisos. Posee numerosos
elementos linfoides no neoplásicos en su seno, por lo que asemeja el linfoma de células largas, teniendo
que usar tinciones especiales y técnicas de inmunohistoquímica para su diferenciación. (Carmen Deus
Abelenda, 2014)

DIAGNÓSTICO
Es importante una correcta exploración física así como una minuciosa anamnesis. La nasofibroscopia con toma
de biopsia establece el diagnóstico definitivo. La realización de una resonancia magnética (RM) permitirá
valorar la posible infiltración en la base de cráneo (sobre todo del clivus) y la tomografía computarizada (TC)
valora mejor la afectación ósea. Como parte del estudio de extensión se pueden hacer una radiografía de tórax,
una TC de tórax y abdomen y una gammagrafía ósea (tipos II y III). La serología del VEB carece de
especificidad, por eso su uso resulta controvertido. La cuantificación del ADN del VEB con reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) es muy sensible y específica como screening y para la monitorización del tratamiento,
aunque su uso no está estandarizado. (Aguerri, 2013)
Endoscopia de nariz, laringe y faringe: este examen por endoscopia utiliza un instrumento óptico iluminado
flexible, llamado endoscopio, para examinar la cavidad nasal, la caja de la voz y la garganta. Con la ayuda de
anestesia tópica, se inserta el tubo en la boca o la nariz para sacar fotografías y evaluar las células anormales.
RMN de la cabeza: durante la RMN de la cabeza se utilizan un potente campo magnético, pulsos de
radiofrecuencia y una computadora para producir imágenes detalladas del interior de la cabeza y el cuello.
Actualmente, la RMN es el examen por imágenes de la cabeza más sensible en la práctica clínica de rutina.
TC de los senos paranasales: este examen de diagnóstico médico produce múltiples imágenes o fotografías de
las cavidades de los senos paranasales del paciente. Las imágenes de sección transversal generadas durante la
exploración por TAC pueden ser reformateadas en múltiples planos, e incluso pueden generar imágenes
tridimensionales (3D). Se utiliza principalmente para detectar diferentes tipos de cánceres de los senos
paranasales y de la cavidad nasal, y para planear las cirugías.
TC de la cabeza: al igual que la TC de los senos paranasales, la TC de la cabeza puede ayudar a detectar
anomalías de los senos paranasales y de la cavidad nasal.
Rayos X panorámicos dentales: también llamada radiografía panorámica, este examen dental bidimensional
(2D) con rayos X captura toda la boca en una sola imagen, incluyendo los dientes, las mandíbulas superior e
inferior, y las estructuras y tejidos circundantes. Puede ayudar a revelar la presencia de cánceres orales.
TC dental de haz cónico: este tipo de exploración por TC usa una tecnología especial para generar imágenes
tridimensionales (3-D) de estructuras dentales, tejidos blandos, nervios y huesos en la región craniofacial, en
una sola exploración. La TC de haz cónico se utiliza generalmente para confirmar que los tratamientos con
radiación estén dirigidos correctamente.
PET/TC: este tipo de examen por medicina nuclear combina la tomografía por emisión de positrones PET y
las exploraciones por TC para crear imágenes que identifican la ubicación anatómica de la actividad metabólica
anormal. Puede detectar el cáncer de cabeza y cuello, determinar si se ha diseminado, evaluar la eficacia de un
plan de tratamiento, y determinar si el cáncer ha regresado después del tratamiento.
Toma de imágenes del tórax o pecho: el lugar más común al cual se disemina el cáncer de cabeza y cuello es
el pulmón. Además, los/as pacientes con cáncer de cabeza y cuello (especialmente si son/fueron fumadores/as)
pueden tener un cáncer de pulmón no relacionado con el cáncer de cabeza y cuello. Su médico podría ordenar
una simple radiografía de tórax o una exploración por TC del tórax para investigar.
Si estos exámenes no indican la presencia de un cáncer, entonces no se necesitan más procedimientos o pasos.
No obstante, su doctor podría querer revisar el área en otras visitas más adelante.
Si estos exámenes no demuestran claramente que una anormalidad es benigna, podría ser necesario hacer una
biopsia. Una biopsia es la extracción de tejido para examinar en el mismo la presencia de una enfermedad. Las
biopsias se realizan de diferentes formas. Algunas biopsias consisten en la extracción de una pequeña cantidad
de tejido con una aguja, mientras que otras consisten en la extirpación quirúrgica de la totalidad del bulto
(nódulo) sospechoso.
Generalmente se extrae el tejido mediante la colocación de una aguja a través de la piel hasta la zona de la
anomalía. Esto generalmente se denomina aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés).
Las biopsias pueden hacerse en forma segura con guía por imágenes tales como el ultrasonido, los rayos X, la
tomografía computarizada (TC), o las imágenes por resonancia magnética (RMN). (Boulevard, 2015)
CLASIFICACIÓN TNM
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha designado los estadios mediante la clasificación TNM para
definir el cáncer de la nasofaringe (Tabla 1). (Aguerri, 2013)

Tabla 1. Clasificación TNM

TX Tumor primario
T0 No hay prueba de tumor primario
Tis Carcinoma in situ
T1 El tumor está confinado a la nasofaringe, o el tumor se extiende a la orofaringe o a la cavidad
nasal o a ambas, sin extensión parafaríngea
T2 Tumor con extensión parafaríngea
T3 Tumor invade las estructuras óseas de la base del cráneo o los senos paranasales o ambos
T4 Tumor con extensión intracraneal o compromiso de los nervios craneales o ambos, la hipofaringe,
la órbita o con extensión a la fosa infratemporal o el espacio masticador
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis unilateral en ganglio(s) linfático(s) cervical(es) ≤ 6 cm en su mayor dimensión, sobre
la fosa supraclavicular, o de los ganglios linfáticos retrofaríngeos o de ambos, de manera
unilateral o bilateral, ≤ 6 cm en su mayor dimensión
N2 Metástasis bilateral en ganglio(s) linfático(s) cervical(es), ≤ 6 cm en su mayor dimensión, sobre la
fosa supraclavicular
N3 Metástasis en ganglio(s) linfático(s) > 6 cm o en la fosa supraclavicular
N3a > 6 cm en dimensión
N3b Extensión a la fosa supraclavicular
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
Agrupación por estadios
Estadio 0 TisN0M0
Estadio I T1N0M0 (estadio temprano)
 Estadio T1N1M0 (estadio intermedio) T2N0M0
II T2N1M0

Estadio T1N2M0 (estadio avanzado) T2N2M0

III T3N0-1-2M0

Estadio T4N0-1-2M0 (estadio avanzado)

IVa
Estadio Cualquier TN3M0 (estadio avanzado)
IVb
Estadio Cualquier T-cualquier N-M1
IVc

TRATAMIENTO
El estándar del tratamiento del carcinoma de cavum es la radioterapia con o sin quimioterapia. El objetivo es
tratar el tumor primario con las potenciales áreas de invasión local y las estaciones linfáticas (todas las áreas
ganglionares cervicales bilaterales. En estadios avanzados el tratamiento de elección es la radioterapia-
quimioterapia. (Aguerri, 2013)
RADIOTERAPIA
La radioterapia es considerada el tratamiento de elección del carcinoma nasofaríngeo, por tratarse de un tumor
muy radiosensible y por tener una localización relativamente inaccesible para la extirpación quirúrgica. La
radioterapia externa es la utilizada con más frecuencia. Incluye en los campos de radiación tanto el tumor
primario como las zonas ganglionares relacionadas. Además, es posible también la utilización de radioterapia
estereotáctica sobre la lesión primaria en caso de tumores en estadios T3 y T4. Respecto a las dosis, se emplean
de 70 a 76 Gy, en fracciones de 1.8 a 2 Gy al día durante 6-7 semanas. Las áreas ganglionares se tratan por el
mismo campo lateral a 50 Gy en N0 y 65-70 Gy en casos de ganglios positivos. Otra opción, menos utilizada,
es la braquiterapia intracavitaria transnasal, que puede usarse de modo inicial asociada a la radioterapia externa
o reservarse para casos de recurrencia local, ofreciendo una mejor protección de los tejidos sanos. Se usa una
sonda endotraqueal pediátrica con fuentes radioactivas o un dispositivo usando Iridio 192 aplicado bajo
anestesia local, a dosis variables, desde 6 a 24 Gy en 2 a 5 fracciones tras la radioterapia externa. Con esta
asociación se logran controles locales superiores al 90% con una buena tolerancia. Con la radioterapia se
consigue un control local mayor del 75% llegando a más del 90% en estadios localizados. La supervivencia
global a 5 años varía entre 40 y 62% y la supervivencia libre de enfermedad está entre el 20 y el 60%. Los
fracasos post-radioterapia son debidos fundamentalmente a la presencia de metástasis a distancia. (Carmen Deus
Abelenda, 2014)
QUIMIOTERAPIA
La radioterapia aislada continúa siendo el tratamiento de elección para el carcinoma nasofaríngeo en estadio I
y II. Sin embargo, en tumores más avanzados (estadios III y IV), a pesar de la buena respuesta inicial, la
recurrencia local y el fracaso sistémico posterior, son problemas a tener en cuenta. Es en estos casos, donde se
ha visto que el empleo de quimioterapia, como adyuvante de la radioterapia, contribuye a un mejor control local
y regional de la enfermedad. Las mejores respuestas terapéuticas se consiguen con quimioterapia combinada,
siendo la asociación de cisplatino/ 5-fluoracilo, la más frecuentemente empleada. (Carmen Deus Abelenda,
2014)
CIRUGÍA
Debido a su localización en la línea media de la base del cráneo, la nasofaringe ha sido tradicionalmente
considerada como una estructura irresecable. Los avances en cirugía han facilitado nuevos abordajes
desarrollándose así, distintas rutas para acceder a esta área anatómica. La cirugía tiene un papel limitado en el
manejo de los pacientes con carcinoma de cavum. Se empleará en el caso de recurrencias locales, donde no es
posible la reirradiación, ya que esta se asocia a importantes complicaciones. Respecto a la posibilidad de realizar
un vaciamiento cervical, se llevará a cabo en aquellos casos con afectación ganglionar en los que la radioterapia
ha curado el tumor primario pero no ha controlado la enfermedad cervical. Además, la aparición de metástasis
regionales tras un periodo de desaparición de la enfermedad, también puede tratarse con cirugía. No debemos
de tratar de inicio con cirugía adenopatías cervicales, ya que a pesar de que pueden tener un gran tamaño
responden bien al tratamiento radioterápico. (Carmen Deus Abelenda, 2014)
Tratamiento por estadios
Estadios precoces: radioterapia (nivel de evidencia 2+, recomendación B).
Estadio intermedio: radioterapia-quimioterapia (nivel de evidencia 2–, recomendación D).
Estadios avanzados: radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante (nivel de
evidencia 1, recomendación A). La quimioterapia adyuvante no se recomienda de manera sistemática, aunque
es una opción válida en pacientes de alto riesgo y buen estado general (nivel de evidencia 1, recomendación A).
El estudio de Al-Sarraf (Intergroup study 0099), publicado en 1998, fue el primero que estableció el papel del
tratamiento con radioterapia-quimioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante como tratamiento
estándar. El estudio se cerró pronto debido a la sustancial diferencia de supervivencia a 3 años en el brazo de la
quimioterapia (76 % frente a 46 %). Posteriormente se revisó la supervivencia a 5 años y la supervivencia libre
de enfermedad y se siguió manteniendo el beneficio.
Posteriormente se han publicado numerosos ensayos fase III corroborando este efecto. Meta análisis como el de
Baujaut, publicado en 2006, demuestran una reducción del riesgo de muerte del 18 % y un aumento de
supervivencia global a 5 años del 6 % con la radioterapia-quimioterapia, quedando menos claro el papel de la
neoadyuvancia y la adyuvancia. Desde entonces, los avances más importantes han sido sobre todo tecnológicos,
a nivel del campo de la radioterapia, con la aparición de nuevas técnicas de tratamiento como la radioterapia
con intensidad modulada (IMRT), que permite aumentar la dosis al tumor y disminuirla a los órganos de riesgo,
minimizando la toxicidad de estos.
Respecto a las dianas moleculares, sabemos que el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) es
altamente expresado en el carcinoma de nasofaringe, y una fuerte expresión se asocia con baja supervivencia.
La combinación de anticuerpos monoclonales contra EGFR (cetuximab) con CDDP y radioterapia en carcinoma
de nasofaringe ha demostrado buena tolerancia, aunque más dermatitis en ensayos fase II como el publicado
por la radioterapiaOG en 2012. Este abordaje está siendo activamente estudiado en la actualidad, al igual que la
sobreexpresión de biomarcadores asociados con hipoxia. Serán necesarios estudios prospectivos que validen su
uso como predictores del resultado del tratamiento.
Se realizará vaciamiento cervical únicamente si hay enfermedad residual. En cuanto a las recidivas, el trata-
miento podría ser la reirradiación con o sin quimioterapia, dependiendo del estado general del paciente, el
tiempo entre irradiaciones, la localización y tamaño, la toxicidad de la irradiación anterior y la dosis en la
médula. Si esto no es posible se puede optar por la quimioterapia paliativa, al igual que en las metástasis.
Metástasis: quimioterapia paliativa, radioterapia paliativa.
Recidivas: reirradiación ± quimioterapia frente a quimioterapia paliativa.
TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN
En cuanto a la radioterapia, se ha avanzado en las técnicas de tratamiento, pasando por el 2D, 3D y actualmente
la IMRT. Debido a la proximidad de estructuras nerviosas críticas, como el tronco del encéfalo, la médula y la
vía óptica, el tratamiento del carcinoma de nasofaringe con IMRT ha sido el foco de investigación e
implementación de esta técnica. Un ensayo fase II, publicado en 2009 de la radioterapia OG, pone de manifiesto
que es factible el uso de la IMRT con o sin Quimioterapia en el tratamiento del carcinoma nasofaríngeo y que
los resultados de supervivencia libre de enfermedad son excelentes, así como una baja tasa de xerostomía.
El primer ensayo fase III aleatorizado, que comprara el tratamiento convencional frente a IMRT en tumores de
cabeza y cuello respecto a la incidencia de xerostomía, es el PARSPORT. El objetivo primario era la proporción
de pacientes con grado 2 o mayor de xerostomía a los 12 meses de finalizar el tratamiento. En este ensayo se
objetivó que el número de pacientes que referían grado 2 o mayor de xerostomía a los 12 meses era
significativamente menor en el grupo de IMRT que en el convencional (25 % frente a 15 %). (Aguerri, 2013)
Tomografía computarizada de simulación y sistemas de inmovilización
Tanto la TC de simulación como los sistemas de inmovilización deben estar recogidos en el protocolo de cada
servicio. No es diferente a cualquier TC de simulación de otro tumor del área otorrinolaringológica. Son tumores
donde cobra una importancia vital la correcta inmovilización del paciente, debido a la relevancia de los órganos
críticos cercanos a la nasofaringe.
Para una correcta delimitación de volúmenes se puede realizar la fusión de la TC de simulación con la RM o
TEP- TC. Con la llegada de la IMRT se necesitan métodos de delimitación más precisos. Respecto a la TEP-
TC, se están investigando otros radiofármacos diferentes a la 2-18F-fluoro-2-desoxi-D-glucosa como flúor-18-
fluoromisonidazol (FMISO) que detecta áreas de hipoxia y permite escalar la dosis.
En el caso de que el paciente haya recibido quimioterapia neoadyuvante, se delimitará el volumen tumoral
prequimioterapia; para ello es de utilidad hacer una TC de simulación antes de la quimioterapia y otra posterior
y fusionar. Si el tratamiento se va a hacer con IMRT, la delimitación del tumor y los órganos críticos debe ser
lo más exacta posible. (Aguerri, 2013)
Sistema de inmovilización
El paciente se colocará en posición de decúbito supino y brazos alineados a lo largo del cuerpo, en una
posición fácilmente reproducible. Se realiza una máscara termoplástica individualizada para inmovilización de
la cabeza. Pueden usarse otros elementos como bases de apoyo cervical, depresores linguales, tensor de
hombros. (Alejandra, 2016)

Fotografía tomada de un paciente

Fotografía de la Máscara
Termoplástica con depresor
Lingual
Hospital Universitario de La
Ribera(Alcira, Valencia) donde se Fotografía de Zócalos o
observa el tensor de Hombros Reposacabezas

Fotografía del Marco de Fijación Cintas de Fijación

Tornillos Laterales
 Bloque de ceja Bloque de mordida Tornillo de Barbilla

Fotografía al colocar la máscara y moldearla Fotografía al colocar las marcas de

Referencia

Fotografía al colocar los puntos de

Fotografía del Posicionamiento e inmovilización del
referencia
paciente
Simulación
Se utilizan entre 7 y 9 campos. En caso de 7 campos los ángulos de gantry comienzan desde 150 grados y se
van restando 50 grados (150, 100, 50, 0, 310, 260 y 210 grados respectivamente). En caso de 9 campos se
comienza en 160 grados y se van restando 40 grados (160, 120, 80, 40, 0, 320, 280, 240 y 200 grados
respectivamente)

Figura 2. Detalle de 7 campos para tratamiento de IMRT en protocolo de paciente.

 Figura 3. Detalle de 9 campos para tratamiento de IMRT en protocolo de paciente.

Volúmenes de tratamiento
Se delimitan siguiendo las Guías de Consenso. Los volúmenes de tratamiento son los mismos, con
independencia del tipo histológico y del estadio (Tabla 2). (Aguerri, 2013)

Tabla 2. Volúmenes de tratamiento

GTVp Tumor primario
GTVn Adenopatías patológicas
CTVn Niveles ganglionares electivos (II-V y retrofaríngeos, Ib para lesiones con extensión
e anterior o si el nivel II afectado, bilaterales) (21)
CTV2 Incluye en CTVne y las áreas de GTVp y GTVn más un margen (por la potencial
enfermedad microscópica). En el carcinoma de nasofaringe se debe incluir en este
volumen la nasofaringe entera, clivus, base del cráneo, fosa pterigoidea, espacio
parafaríngeo, seno esfenoidal y tercio posterior del seno maxilar y la avidad nasal
CTV1 Tumor y adenopatías patológicas más un margen (0,5-1 cm)
PTV Deriva de la expansión de los CTV (3-5 mm, si el tumor o el CTV están próximos a
estructuras críticas, puede ser de 1 mm) (1)

DOSIS Y FRACCIONAMIENTO
El fraccionamiento estándar consiste en administrar 66-70 Gy al tumor y 50 Gy a las áreas no afectadas, con un
fraccionamiento de 1,8-2 Gy.
Con las nuevas técnicas como la IMRT se puede administrar fraccionamientos alterados (IMRT con boost
integra- do). Como ejemplo, el fraccionamiento empleado en el ensayo fase II de radioterapiaOG 0225, donde
se administran 70 Gy a 2,12 Gy/sesión al tumor y adenopatías patológicas y 50,4 Gy a 1,8 Gy/sesión a las áreas
no afectadas.
En cuanto a la toxicidad crónica, principalmente podemos encontrar xerostomía, caries, disgeusia, disfagia
crónica, hipoacusia, trismus, osteonecrosis mandibular, etc. Menos frecuente es la mielitis o afectación de la vía
óptica. (Aguerri, 2013)
SEGUIMIENTO
Durante el tratamiento son pacientes que van a demandar bastantes consultas por la toxicidad del tratamiento.
Una vez finalizado, las revisiones serán trimestrales el primer y el segundo año, del tercer al quinto año serán
semestrales y posteriormente anuales.
Se recomienda en cada visita una exploración endoscópica. La RM o la TC tras el tratamiento se debe realizar
entre el segundo y tercer mes (posteriormente cada 4-6 meses), radiografía de tórax y analítica anuales. La
determinación del ADN de VEB en la monitorización no está estandarizada. (Aguerri, 2013)
RESUMEN
El carcinoma de nasofaringe difiere de otros carcinomas escamocelulares del área de cabeza y cuello por su
epidemiología, patología, historia natural y respuesta al tratamiento. (Aguerri, 2013)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello es complejo. Requiere un amplio equipo de
profesionales que intervienen en el diagnóstico, toma de decisiones, tratamiento, seguimiento y rehabilitación
de estos pacientes. Se incluyen las siguientes especialidades:
Cirugía Oral y Maxilofacial.
Otorrinolaringología.
Oncología Radioterápica.
Oncología Médica.
Radiodiagnóstico.
Anatomía Patológica.
Soporte nutricional.
Odontología y rehabilitación protésica oral.
Fisioterapia y Rehabilitación.
Apoyo psicológico.
Rehabilitación de fonación y deglución.
CASO CLÍNICO
Paciente del sexo masculino de 78 años de edad, dedicado a la agricultura durante 45 años, con tabaquismo
positivo durante 60 años de más de 30 cigarrillos al día, alcoholismo ocasional con base en consumo de cerveza
y rara vez destilados. Refirió pérdida de peso de aproximadamente 3 kg en los pasados tres meses, y disfagia a
sólidos y leve dificultad respiratoria en posición de decúbito en el último mes. A la exploración física se encontró
mala higiene dental, con algunas caries y enfermedad gingival; se observó una lesión de aproximadamente 6
cm de diámetro, fija en el paladar blando y el pilar anterior izquierdo, de coloración violácea y recubierta de
mucosa respiratoria con dos ulceraciones de aproximadamente 0.5 de diámetro; cuello totalmente negativo. Se
resecó la lesión mediante un abordaje oral con un abrebocas de Davis-Crowe, y se hizo disección y hemostasia
con electrocauterio de una potencia de 15 W, sin complicaciones y con sangrado de 30 cc. La evolución
posoperatoria fue satisfactoria. Se le prescribió radioterapia a dosis de 60 Gy dividida en 30 sesiones, y se le
realizó una gastrostomía para alimentación después de la segunda semana de radiación. La radioterapia terminó
con éxito; a los seis meses, el estudio de emisión de positrones por tomografía (PET) resultó negativo. (Ramón
A Horcasitas Pous, 2012)

Figura 4. Lesión que ocupa 90% de la luz faríngea.

Figura 5. Lesión de aspecto lobulado extirpada en su totalidad.

DISCUSIÓN
Cuando hay una lesión polipoidea en la laringe o la faringe, con crecimiento extremadamente rápido, debe
sospecharse carcinoma sarcomatoide; al ser éste un tumor con características mixtas, pueden observarse lesiones
de carcinoma epidermoide en forma muy reducida o casi nula, lo que hace más complicado el diagnóstico de la
lesión. (Ramón A Horcasitas Pous, 2012)
El pronóstico de las lesiones depende del grado de diferenciación histológica del elemento carcinomatoso y del
número de metástasis en el cuello; hay que recordar que en estadio temprano, estas lesiones no generan
metástasis a distancia. La mayoría de los autores recomienda tratar los tumores mediante cirugía, ya que se cree
que son radiorresistentes, aunque existen reportes de tratamiento con radioterapia en forma primaria en la laringe
con supervivencia de 95% a más de cinco años en 14 pacientes. La Clínica Mayo registró supervivencia de 63%
a cinco años en 28 pacientes tratados con cirugía combinada con radioterapia en estadios avanzados. (Ramón A
Horcasitas Pous, 2012)

DVH de paciente con cáncer de nasofaringe

La planificación técnica de radioterapia con intensidad modulada (IMRT) permite conformar la dosis deseada
a los volúmenes de tratamiento protegiendo los órganos vecinos.

Figura 6 Ejemplo de planificación

“IMRT” donde el volumen rojo va
prescrito a dosis postoperatoria y
el azul el área de bajo riesgo. En
la dosimetría el verde claro es la
curva de isodosis de 62,7Gy que
corresponde al 95% de la dosis
prescrita para este caso (PO: 66
Gy). Amarilla es la curva de
isodosis de 66 Gy que
corresponde al 100% de la dosis
prescrita.

La “IMRT” con boost integrado no necesita fases de tratamiento, por lo que facilita el manejo del paciente en
máquina. Además, presenta el beneficio de administrar fraccionamiento alterado en el sitio de tumor o lecho,
como se muestra en el ejemplo de Histograma Dosis‐Volumen (HDV) en un paciente diagnosticado de
carcinoma de nasofaringe y su planificación posterior. (Soler, 2014)
Figura 7.Histograma Dosis‐Volumen (HDV); donde se reflejan curvas más verticales, y
presencia de los órganos de riesgo que, normalmente en “3D” no se especifican.
 Figura 8. Planificación de nasofaringe. Se presenta PTV cubierto por el
95% de la dosis prescrita radical de 69,96 Gy (curva de isodosis verde),
áreas adyacentes de alto riesgo cubiertos por el 95% de la dosis prescrita
de 59,40 Gy (curva de isodosis naranja). (Soler, 2014)
Los datos del cubrimiento utilizados son: dosis radical (R) con la que se
trató a los pacientes de 69,96 Gy con un hipofraccionamiento de 2,12
Gy/sesión, cinco días a la semana. La dosis postoperatoria (PO) que se
administró de 66 Gy con fraccionamiento convencional. Si se
identificaba región de alto riesgo (AR), las dosis a las que se
prescribieron fueron de 59,40 Gy a 1,8 Gy/fracción, y por último las
dosis que se utilizaron en las regiones de bajo riesgo (BR) de 54,12 Gy
para un fraccionamiento de 1,64 Gy/fracción. (Soler, 2014)

ÓRGANOS DE RIESGO Y DOSIS LIMITANTE.

En el carcinoma de nasofaringe vamos a distinguir órganos de riesgo (OAR) críticos (médula, tronco y vías
ópticas) y otros menos críticos. La dosis limitante de los OAR críticos va a determinar que se pueda alcanzar
una dosis máxima en el tumor o no (Tabla 3). (Aguerri, 2013)
COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE SOPORTE
Como toxicidad aguda podemos observar mucositis, disfagia, odinofagia (pueden hacer que el paciente requiera
sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación), disgeusia, xerostomía, anorexia, astenia o hipoacusia.
(Aguerri, 2013)

Tabla 3. Órganos de riesgo y dosis limitante

Órgano Dosis limitante (Gy)
Médula Dosis máxima 45
Tronco de encélalo, vía óptica Dosis máxima 54
Articulación témporo-mandibular/mandíbula Dosis máxima 70
Parótidas Dosis media < 26 (al menos una parótida)
Lóbulos temporales Dosis máxima 60
Oído interno Dosis media < 50
Cristalino Dosis máxima < 25
Tiroides Dosis máxima 45
Cavidad oral Dosis media < 40
Referencias
Aguerri, A. R. (7 de octubre de 2013). Manual práctico de oncología radioterápica. Obtenido de
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