Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258

Expertise Médicale Continue en néphrologie

Complications et prises en charge thérapeutiques des anomalies du

métabolisme phosphocalcique de l’insuffisance rénale chronique§
Complications and treatment of mineral and bone disorders in chronic kidney
disease
Guillaume Jean *, Charles Chazot
NephroCare1 Tassin-Charcot, 7, avenue du Maréchal-Foch, 69110 Sainte-Foy-lès-Lyon, France

I N F O A R T I C L E R É S U M É

Historique de l’article : Les troubles du métabolisme minéral et osseux sont fréquemment observés au cours de la maladie rénale
Disponible sur Internet le xxx chronique. Leurs conséquences métaboliques, osseuses et surtout cardiovasculaires justifient une
prévention et un traitement reposant sur des connaissances physiopathologiques ainsi que des
Mots-clés : recommandations internationales. Le diagnostic de ces troubles du métabolisme minéral et osseux est
Calcifications cardiovasculaires basé sur les dosages de l’hormone parathyroı̈dienne et des phosphatases alcalines qui permettent
Calcium d’identifier l’hyperparathyroı̈die ou l’ostéopathie adynamique, qui, à côté des anomalies du calcium et du
Dialyse
phosphore, sont associées aux complications osseuses et cardiovasculaires. En effet, la maladie rénale
Hormone parathyroı̈dienne
Maladie rénale chronique
chronique est associée à une fragilité osseuse et aux fractures. Bien que la biopsie osseuse ne soit plus
Pathologie osseuse réalisée, la densitométrie minérale osseuse n’est pourtant pas recommandée, car elle n’apporte pas
Phosphore d’élément au diagnostic et n’est pas un bon reflet du risque de fracture. Les calcifications
Troubles du métabolisme minéral et osseux cardiovasculaires sont un facteur de risque cardiovasculaire majeur associé aux troubles du métabolisme
Vitamine D minéral et osseux. La prévention des complications osseuses et des calcifications cardiovasculaires passe
par la normalisation de la calcémie, de la phosphatémie, par la correction de la carence en vitamine D, par
le maintien d’un renouvellement osseux optimal. L’arsenal thérapeutique disponible comporte la
prescription diététique, les paramètres de la dialyse, les dérivés du calcium, les chélateurs du phosphore,
les dérivés de la vitamine D, les calcimimétiques et la chirurgie parathyroı̈dienne. Nous proposons des
stratégies thérapeutiques basées sur des critères diagnostiques pour aider les néphrologues à
reconnaı̂tre et prendre en charge précocement les troubles du métabolisme minéral et osseux à tous
les stades de la maladie rénale chronique afin d’en réduire les complications, et améliorer le pronostic
osseux et cardiovasculaire.
C 2019 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Publié par Elsevier Masson SAS.


Tous droits réservés.

A B S T R A C T

Keywords: Mineral and bone disorders are frequently observed in chronic kidney disease. Prevening these
Calcium metabolic, bone and cardiovascular consequences requires a treatment strategy based on physiopa-
Chronic kidney disease
thology and international recommendations. The precise diagnosis of these mineral and bone disorders
Dialysis
is based on serum parathyroid hormone and alkaline phosphatases values allowing to identify secondary
Mineral and bone disorders
Parathyroid hormone
hyperparathyroidism and adynamic bone disease, that are both associated with cardiovascular
Phosphate complication together with calcium and phosphate imbalance. Chronic kidney disease-mineral and bone
Vascular calcification disorders are associated with bone disease and fractures. Bone biopsies are no longer performed and
Vitamin D bone mineral density can be used in order to assess the risk for fractures. Vascular calcification is a major
cardiovascular risk factor associated with chronic kidney disease-mineral and bone disorders and its

§
Cet article est paru initialement dans EMC-Néphrologie 2015 ;12(1) :1-15 [article 18-061-H-10]. Nous remercions la rédaction d’EMC-Néphrologie pour son aimable
autorisation de reproduction.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : guillaume-jean-crat@wanadoo.fr (G. Jean).

https://doi.org/10.1016/j.nephro.2019.05.001
1769-7255/ C 2019 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258 243

prevention needs to normalized both serum calcium and phosphate values, to correct vitamin D deficiendy
and to maintain an optimal bone turn over. The main treatments rely on are dietary counseling, dialysis
prescription, calcium supplement, phosphate binders, vitamin D derivatives, calcimimetics and surgical
parathyroidectomy. We suggest some treatments strategies based on diagnosis criteria in order to help the
nephrologist to identify and treat mineral and bone disorders at all chronic kidney disease stages, to
decrease complication frequency and to improve the bone and the cardiovascular prognosis of chronic
kidney disease patients.
C 2019 Société francophone de néphrologie, dialyse et transplantation. Published by Elsevier Masson SAS.


All rights reserved.

1. Introduction : troubles du métabolisme minéral et osseux de
la maladie rénale chronique
Au cours de la maladie rénale chronique, on observe
fréquemment des anomalies phosphocalciques biologiques asso-
ciées à une pathologie des glandes parathyroı̈diennes, une atteinte
osseuse communément nommée ostéodystrophie rénale et des
calcifications cardiovasculaires. Cet ensemble pathologique a
récemment été regroupé sous le terme de troubles du métabolisme
minéral et osseux de la maladie rénale chronique [1]. Ces
perturbations sont constantes et se manifestent par des anomalies
des concentrations sériques du phosphore, du calcium et des
hormones régulatrices comme l’hormone parathyroı̈dienne (PTH),
le calcitriol (1,25-OH2 cholécalciférol) ou le fibroblast growth factor
(FGF)-23 [2]. Ces anomalies surviennent précocement dès le
stade 3 de la maladie rénale chronique [3]. La rétention de
phosphate liée à la baisse de la filtration glomérulaire semble
actuellement être le mécanisme initial qui donne lieu à des
mécanismes compensateurs potentiellement délétères [4]. En
dehors de ces anomalies biologiques et endocriniennes, les
complications sont principalement osseuses, avec un risque accru
de fracture liée aux pathologies osseuses spécifiques : hyperpara-
thyroı̈die secondaire, ostéopathie adynamique, et non spécifique
(ostéoporose et ostéomalacie, connues depuis les années
1970) [5]. Plus récemment, les conséquences cardiovasculaires
de la maladie rénale chronique comme l’hypertrophie du
ventricule gauche et les calcifications cardiovasculaires ont été
associées à l’augmentation de la morbi-mortalité [6–8]. Comme
dans la population générale, il existe une association entre la
mortalité et les calcifications cardiovasculaires [9,10] qui sont
favorisées, entre autres, par les anomalies biologiques et osseuses
de la maladie rénale chronique [11]. Cela justifie que ce domaine
particulier soit pris en compte, non seulement au stade de la
dialyse, mais également dès les stades précoces de la maladie
rénale chronique et de la transplantation rénale.
Même si des recommandations internationales ont été publiées
comme celles de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(KDOQI 2003) [12], et plus récemment celles des Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO 2009) [1], elles sont le plus
souvent basées sur un faible niveau de preuves. Malgré cela, nous
avons choisi de baser notre article en grande partie sur ces
recommandations qui reflètent l’état actuel des connaissances.
Nous avons dû faire appel à notre expérience pour rédiger certains
arbres décisionnels et cas cliniques, comme nous l’avons fait
récemment [13].
2. Cibles et anomalies biologiques
Les cibles biologiques sont résumées dans le Tableau 1. Elles
proviennent essentiellement des recommandations selon les
KDIGO. L’isolement d’un seul paramètre biologique reste artificiel
étant donné les fortes interrelations qui existent entre eux, ce qui
explique que des anomalies biologiques soient le plus souvent
associées. Les anomalies biologiques principales et leurs traite-
ments sont résumés dans le Tableau 2 (Fig. 1).
2.1. Hormone parathyroı¨dienne
La PTH est sécrétée par les glandes parathyroı̈des en réponse
immédiate à l’hypocalcémie, mais aussi à plus long terme à la
carence en calcitriol, à l’hyperphosphatémie et peut-être à la
résistance au FGF-23 [4]. L’activité classique de la PTH s’accompa-
gne d’une augmentation rapide de la calcémie, par la mobilisation
du calcium osseux et, à plus long terme, du renouvellement osseux.
Cette activité est associée aux fragments N-terminaux, comportant
les sept premiers acides aminés, alors que certains fragments C-
terminaux (7–84) pourraient avoir une activité inverse et seraient
sécrétés en cas d’hypercalcémie [14].
Les dosages actuels font appel à des trousses dites « de
deuxième génération » (PTH intacte), qui dosent à la fois des
fragments actifs et des fragments inhibiteurs ou inactifs sur le
renouvellement osseux [15]. Récemment, des trousses de troi-
sième génération sont apparues, qui ne dosent que les fragments
actifs et dont les valeurs normales sont environ deux fois
moindres [16]. Il existe de grandes différences entre ces trousses,
qu’elles soient de deuxième ou de troisième génération [17]. Cela
explique que les KDIGO n’aient pas fixé de valeurs cibles, mais un
facteur multiplicateur du seuil supérieur de référence de la trousse.
Les recommandations pour la cible de concentration sérique de
PTH sont passées de 150 à 300 pg/mL pour une trousse de
deuxième génération (KDOQI 2003) [12] à deux à neuf fois la limite
supérieure de la trousse (KDIGO 2009) [1]. Cette cible supérieure

Tableau 1
Prise en charge thérapeutique des anomalies du métabolisme phosphocalcique au cours de la maladie rénale chronique : cibles biologiques proposées pour les patients
atteints d’insuffisance rénale chronique et dialysés. D’après les KDIGO 2009 [1].

Insuffisance rénale chronique stades 3-5 Dialyse

Calcémie totale Normes du laboratoire (2,1–2,55 mmol/L) Normes du laboratoire (2,1–2,55 mmol/L)
Phosphatémie Normes du laboratoire (0,8–1,45 mmol/L) « Vers » la norme
Concentration sérique de PTH Normes du laboratoire Deux à neuf fois la limite supérieure
Concentration sérique de phosphatases alcalines totales Normes du laboratoire Normes du laboratoire
Concentration sérique de phosphatases alcalines osseuses 9–20 mg/L 9–20 mg/L
25-hydroxyvitamine D2 ou D3 30–50 mg/L 30–50 mg/L

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes ; PTH : hormone parathyroı̈dienne.

244 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258

Tableau 2
Prise en charge thérapeutique des anomalies du métabolisme phosphocalcique au cours de la maladie rénale chronique : diagnostic et traitements des principales anomalies
biologiques.

Anomalies biologiques Causes Diagnostic Traitement

Hypercalcémie
Hypocalcémie
Hyperphosphatémie
Hypophosphatémie
Concentration sérique de PTH
supérieure à la cible
Concentration sérique de PTH
inférieure à la cible
Concentrations sériques de
phosphatases alcalines totales ou
osseuses supérieures à la cible
Excès d’apport de calcium et de
vitamine D
Cause osseuse : métastases,
myélome, immobilisation, etc.
Hyperparathyroı̈die primaire ou
tertiaire
Carence en calcium et vitamine D
Excès de calcimimétiques ou
bisphosphonates
Parathyroı̈dectomie
Excès d’apports alimentaires
Dialyse insuffisante
Excès de vitamine D active
Hyperparathyroı̈die
Carence d’apport
Excès de chélateurs
Excès de dialyse
Hyperparathyroı̈die secondaire
Hyperparathyroı̈die tertiaire
Excès de calcium ou de vitamine D,
hypercalcémie endogène
Excès de calcimimétiques,
parathyroı̈dectomie
Dénutrition, inflammation
Hépatopathie
Hyperparathyroı̈die
Ostéomalacie
Autres maladies osseuses
Concentration sérique de PTH basse,
contexte
Concentration sérique de PTH basse,
contexte
Concentration sérique de PTH haute
Concentration sérique de PTH haute
Contexte
Contexte, concentration sérique de PTH
basse
Enquête diététique
Critères d’épuration
Concentration sérique de PTH basse
Concentration sérique de PTH haute
Enquête diététique
Contexte
Critères d’épuration
Calcémie normale ou basse
Calcémie élevée
Contexte, hypercalcémie
Contexte
Contexte
Contexte, biologie hépatique
Concentration sérique de PTH "
Concentration sérique de PTH normale,
# vitamine D, # Ca  P
Bilan spécifique, contexte
# des apports de calcium et vitamine D
Traitement de la cause, bisphosphonates
Calcimimétiques, parathyroı̈dectomie
" des apports en calcium et vitamine D
Ajustement des calcimimétiques et
bisphosphonates
" des apports en calcium et vitamine D
Modification diététique
" de la performance, le temps ou la
fréquence des dialyses
# de la vitamine D active
" du calcium, calcimimétiques
" des apports protéiques
Ajuster les chélateurs
Réduction de la dialyse ?
" calcium, vitamine D, chélateurs
Calcimimétiques, parathyroı̈dectomie
# calcium et vitamine D active,
bisphosphonates si hypercalcémie
endogène
# des calcimimétiques
(parathyroı̈dectomie : voir hypocalcémie)
" des apports diététiques, traitement de la
cause
Traitement spécifique
Traitement de l’hyperparathyroı̈die
Vitamine D + calcium
Traitement spécifique

PTH : hormone parathyroı̈dienne ; Ca  P : produit phosphocalcique.

Fig. 1. Physiopathologie des deux principales formes d’ostéodystrophie rénale : l’hyperparathyroı̈die et l’ostéopathie adynamique avec les facteurs pouvant faire passer de
l’une à l’autre forme. PTH : hormone parathyroı̈dienne ; FGF : fibroblast growth factor ; IGF : insulin-like growth factor ; PTX : parathyroı̈dectomie.

de concentration sérique de PTH en cas de maladie rénale
chronique est en rapport avec une résistance osseuse à l’action
de la PTH qui est très variable, imprévisible et multifactorielle
(diabète, carence en vitamine D, différence ethnique, rôle de
l’ostéoprotégérine, accumulation de fragments C-terminaux de la
PTH). Sur le plan osseux, il faut retenir que dans la zone inférieure à
deux fois la limite de la trousse, l’hyperparathyroı̈die secondaire
est très rare et, qu’à l’inverse, l’ostéopathie adynamique est rare
pour des valeurs supérieures à neuf fois la limite supérieure.
Dans la zone recommandée, il est impossible de connaı̂tre le
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
renouvellement osseux avec précision [18,19] et l’utilisation de
marqueurs osseux est nécessaire ; il s’agit d’une zone
« d’incertitude ». La persistance d’une hyperparathyroı̈die secon-
daire s’accompagne d’une hyperplasie de cellules parathyroı̈dien-
nes qui deviennent progressivement résistantes au calcium
(diminution des récepteurs au calcium et à la vitamine D). Cela
aboutit à une hyperparathyroı̈die tertiaire avec une hypercalcémie
spontanée signant son caractère non freinable médicalement, en
dehors des calcimimétiques. En dialyse, des études observation-
nelles ont montré que des valeurs de concentration de PTH
supérieures à 300 ou 600 pg/mL ou inférieures à 50 à 150 pg/mL
(deuxième génération) étaient associées à la mortalité [20,21].
 Une concentration sérique de PTH inférieure aux cibles
biologiques peut avoir plusieurs significations [22] :
 une hypoparathyroı̈die vraie, avec une tendance hypocalcé-
mique, se rencontre le plus souvent dans les suites d’une
parathyroı̈dectomie,
 une concentration sérique de PTH entre une et deux fois la
limite supérieure peut être associée à un renouvellement
osseux normal. Le diagnostic repose sur des marqueurs osseux
normaux ou, plus rarement, sur biopsie osseuse,
 une concentration sérique de PTH basse iatrogène en rapport
avec des apports vitaminocalciques excessifs est fréquem-
ment observée. Les calcémies sont le plus souvent un peu plus
élevées et les marqueurs osseux diminués,
 une concentration sérique de PTH peut être diminuée en
réponse à une hypercalcémie endogène (granulomatose,
immobilisation, myélome, etc.). Le diagnostic repose sur le
contexte, les marqueurs osseux et une calcémie élevés :
 Une concentration sérique de PTH supérieure aux cibles
biologiques (plus de neuf fois la limite supérieure) est de
signification plus simple puisque le diagnostic d’hyperpara-
thyroı̈die est très probable ;
 Une concentration sérique de PTH dans les cibles (entre deux et
neuf fois la limite supérieure) peut correspondre à plusieurs cas,
car il s’agit d’une zone d’incertitude [23] :
 une hyperparathyroı̈die tertiaire avec une hypercalcémie,
 une hyperparathyroı̈die secondaire avec calcémie normale et
des marqueurs osseux élevés,
 une ostéopathie adynamique liée à une résistance osseuse à la
PTH avec des marqueurs osseux diminués,
 un os normal.
L’interprétation des marqueurs osseux est primordiale dans
cette zone.
2.2. Phosphore
La quantité de phosphore de l’organisme est d’environ 700 g
dont 85 % sont situés dans le squelette sous forme d’hydro-
xyapatite, 14 % sont intracellulaires et 1 % est extracellulaire. Le
phosphore extracellulaire est présent dans les phospholipides
(phosphore organique, 70 %) ou sous formes inorganiques
(phosphates inorganiques, 30 %) ; 15 % du phosphate inorganique
sont liés aux protéines ; 85 % sont complexés à des cations ou
circulent sous forme mono- ou dihydrogénée. Cette dernière
fraction est celle qui est dosée et elle ne peut représenter
l’ensemble du phosphore de l’organisme. La phosphatémie
normale est de 0,8 à 1,45 mmol/L (2,5–4,5 mg/dL). Les apports
nutritionnels sont très variables, entre 700 et 1400 mg/j, dont les
deux tiers sont excrétés dans les urines et un tiers dans les selles.
Les sources alimentaires sont les conserves (phosphates alimen-
taires) et les aliments riches en protéines animales (laitages,
viandes, poisson) ; 60 à 70 % du phosphore alimentaire sont
absorbés, en partie de manière passive, en partie régulée par le
245
calcitriol par un cotransporteur 2b sodium/phosphate (Npt2b). Au
niveau rénal, le phosphate inorganique est filtré par les glomérules
et 70 à 80 % sont réabsorbés par le cotransporteur (Npt2a) des
tubules proximaux ; 20 à 30 % du phosphate inorganique filtré sont
réabsorbés au niveau des tubes distaux. Cette réabsorption dépend
de la phosphatémie et elle est aussi régulée par la PTH et le FGF-23.
Lors de la maladie rénale chronique, l’homéostasie du phosphore
est perturbée dès que le débit de filtration glomérulaire est inférieur à
60 mL/min et bien avant qu’une hyperphosphatémie
n’apparaisse [3,24]. La rétention de phosphore est compensée, au
début, par l’augmentation du FGF-23 [25] et de la PTH qui augmentent
la phosphaturie. À partir d’un débit de filtration glomérulaire inférieur
à 30 mL/min, ces mécanismes compensateurs sont dépassés et une
hyperphosphatémie peut apparaı̂tre [26]. L’hyperphosphatémie
aggrave l’hyperparathyroı̈die secondaire, soit par son action directe
sur les cellules parathyroı̈diennes, soit par la baisse du calcitriol et
l’hypocalcémie secondaire [27]. En retour, cette hyperparathyroı̈die
peut aggraver l’hyperphosphorémie par l’augmentation du renou-
vellement osseux.
Les cibles biologiques sont celles de la normale du laboratoire
avant le stade de la dialyse, et « vers » cette cible en cas de dialyse.
En effet, une phosphatémie normale peut être associée à une
dénutrition et à une dialyse inadaptée. À l’inverse, elle peut être
observée en cas de nutrition, de chélation et de dialyse optimales.
La phosphatémie doit donc être interprétée en fonction des
paramètres nutritionnels, dialytiques et de la fonction rénale
résiduelle.
2.2.1. L’hypophosphatémie
L’hypophosphatémie est le plus souvent en rapport avec un
défaut d’apports en protéines animales et en laitages, ou plus
rarement avec une dialyse trop efficace (longue ou
fréquente) [28]. Un excès de chélateurs ou une carence en
vitamine D représentent d’autres causes qu’il faut rechercher et
corriger. Comme l’hypocalcémie, elle favorise l’ostéomalacie et
peut avoir des conséquences métaboliques, notamment muscu-
laires (asthénie).
2.2.2. L’hyperphosphatémie
L’hyperphosphatémie concerne surtout les patients aux
stades 5 et 5D de la maladie rénale chronique. Elle témoigne de
l’incapacité de la fonction rénale ou de la dialyse à épurer le
phosphore alimentaire. Une ostéopathie adynamique, en raison de
la diminution de la fixation osseuse des phosphates, ou, à l’inverse,
une hyperparathyroı̈die sévère augmentant leur relargage osseux,
peuvent favoriser une hyperphosphatémie. C’est également le cas
lors d’un excès de dérivés du calcitriol augmentant l’absorption
digestive des phosphates. L’hyperphosphatémie est associée à la
mortalité à tous les stades de la maladie rénale chronique [29]. En
dialyse, les seuils de phosphatémie associés à la mortalité varient
de 1,8 à plus de 2,2 mmol/L [6,20].
2.3. Calcium
La calcémie n’est pas le reflet de la masse calcique de l’organisme
car, d’une part le calcium sanguin ne représente qu’une faible part de
calcium total (1 %), et d’autre part, la calcémie est étroitement régulée
entre 2,15 et 2,55 mmol/L (8,6–10,2 mg/dL). Dans l’organisme, les
réserves en calcium sont d’environ 1000 g ; 99 % du calcium sont
présents dans la masse osseuse, 0,9 % est intracellulaire et 0,1 % est
extracellulaire. Ce calcium extracellulaire est mesuré en tant que
calcémie totale : 50 % sont libres (ionisés), 10 % sont complexés aux
anions, 40 % sont liés à l’albumine. La constante biologique régulée est
la calcémie ionisée dont la normale est chez l’adulte de 1,12 à
1,3 mmol/L (1 mg/dL = 0,25 mmol/L = 0,5 mEq/L). Les apports
alimentaires quotidiens varient entre 500 et 1000 mg. L’absorption
246 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
digestive du calcium se fait à travers l’épithélium intestinal par
l’intermédiaire de transporteurs vitamine D-dépendants et, en cas
d’apports plus importants, de façon passive et paracellulaire moins
dépendants de la vitamine D (calcitriol). Seuls 10 à 20 % du calcium
alimentaire sont absorbés, notamment en cas d’insuffisance
rénale [30]. Après filtration glomérulaire, le calcium est réabsorbé
en partie au niveau du tubule proximal (60–70 %) avec l’eau et le
sodium, 10 % sont réabsorbés dans la portion ascendante de l’anse de
Henle et le reste est réabsorbé dans le tube distal. De faibles variations
de calcémie inhibent ou stimulent la sécrétion de PTH pour mobiliser
ou laisser déposer le calcium dans le tissu osseux, en tout cas dans des
régions où le calcium est rapidement mobilisable. Au cours de la
maladie rénale chronique, la calcémie tend à diminuer en raison,
d’une part, de la diminution du calcitriol et, d’autre part, de
l’augmentation de la phosphatémie qui précipite le calcium [4]. La
carence en vitamine D, très fréquemment observée, aggrave cette
tendance hypocalcémique. Cependant, la calcémie est maintenue le
plus souvent dans les limites physiologiques, au moins au début, au
prix d’une hyperparathyroı̈die secondaire. En conséquence, l’excrétion
rénale du calcium va diminuer progressivement. Au cours de la
maladie rénale chronique, un apport minimal de calcium et de
vitamine D est le plus souvent nécessaire afin de maintenir la calcémie
et de prévenir l’hyperparathyroı̈die secondaire. Il est difficile de fixer
des valeurs théoriques idéales d’apport en calcium. L’existence d’une
hypoalbuminémie, fréquemment observée en cas de maladie rénale
chronique, rend difficile l’interprétation des valeurs de la calcémie
totale. Les formules de calcul intégrant la valeur de l’albuminémie
n’ont pas démontré d’avantage pour approcher la valeur de la
calcémie ionisée [31], d’autant que les mesures de l’albumine
plasmatique sont très variables. La mesure de la calcémie ionisée
reste techniquement délicate et n’est pas à la nomenclature des actes
biologiques remboursés. La calcémie totale reste donc, faute de mieux,
la plus utilisée.
Les causes d’hypo- et d’hypercalcémies sont résumées dans le
Tableau 2. Les études épidémiologiques récentes montrent que
l’hypercalcémie est rare, sans doute depuis la disponibilité des
chélateurs non calciques et des calcimimétiques qui peuvent, à
l’inverse, favoriser l’hypocalcémie qui est plus fréquemment
observée [20].
2.3.1. Hypercalcémie
Une hypercalcémie, quelle qu’en soit la cause (iatrogène,
endogène, hyperparathyroı̈die tertiaire) favorise les calcifica-
tions extra-osseuses, et doit être corrigée avant de devenir
symptomatique (asthénie, troubles digestifs, rénaux et neuro-
logiques) et d’engager le pronostic vital. Des études observa-
tionnelles ont montré un risque de surmortalité associé à
l’hypercalcémie [32].
2.3.2. Hypocalcémie
Une hypocalcémie, quelle qu’en soit la cause (carence en
calcium, en vitamine D, utilisation de calcimimétiques ou de
bisphosphonates, hypoparathyroı̈die) peut être symptomatique
(asthénie, spasmes musculaires) et favoriser les troubles de la
minéralisation osseuse (ostéomalacie).
2.4. Vitamine D
La vitamine D3 (cholécalciférol) provient de la transformation
d’un dérivé du cholestérol (7-déhydrocholestérol) sous
l’influence du soleil (ultraviolets B [UVB]) au niveau cutané. La
vitamine D2 (ergocalciférol) provient des végétaux. La totalité
des vitamines D2 et D3 est hydroxylée, majoritairement au
niveau hépatique, en 25-OH-D2 (ercalcidiol) et 25-OH-D3
(calcidiol). Ces derniers dérivés ont une demi-vie d’environ
3 semaines et peuvent être dosés en routine pour apprécier les
réserves en vitamine D [32]. Le dosage de la D2 est moins fiable et
certaines trousses ne la dosent pas correctement [33]. Il existe un
cycle saisonnier avec des concentrations sériques plus élevées
après les saisons ensoleillées. La majeure partie du 25-OH-D
circulante est fixée sur une protéine porteuse (vitamine D
binding protein), mais seule les formes libre (1 %) ou liée à
l’albumine (10 %) sont biodisponibles [34]. Cependant, les
dosages habituels mesurent l’ensemble de la 25-OH-D. Dans
la plupart des études, la carence en vitamine D est définie par une
concentration sérique de 25-OH-D inférieure à 10 ng/mL
(25 nmol/L) et l’insuffisance par une concentration sérique
entre 10 et 30 ng/mL [35].
Sous l’influence du FGF-23 qui l’inhibe, et de la PTH qui l’active,
la 25-OH-D est 1-hydroxylée au niveau rénal en calcitriol. Le
calcitriol provoque l’augmentation des cotransporteurs TRPV
permettant ainsi d’augmenter l’absorption intestinale de calcium
(surtout TRPV 6) et sa réabsorption tubulaire (TRPV 5 et 6). En
retour, le calcitriol diminue la synthèse de la PTH et la prolifération
cellulaire parathyroı̈dienne [32,36]. Au cours de la maladie rénale
chronique, la carence en vitamine D est très fréquente, de l’ordre de
80 % des cas [37]. Elle a été associée à la progression de la maladie
rénale chronique, aux calcifications cardiovasculaires, à la rigidité
artérielle, aux événements cardiovasculaires et à la mortalité [38–
40]. Le calcitriol est toujours déficient lors de la maladie rénale
chronique, du fait de la carence en 25-OH-D, de la concentration
sérique de FGF-23 élevée, puis de la perte progressive de la masse
rénale. Il n’est pas recommandé de doser le calcitriol en routine en
raison de sa demi-vie brève, de sa régulation précise, de sa
variabilité, du coût et des difficultés de son dosage, et de l’impact
des traitements par vitamine D.
2.5. Marqueurs osseux
Au cours de la maladie rénale chronique, il est important
d’évaluer le renouvellement osseux dont les excès ou les
insuffisances peuvent avoir des conséquences sur l’os (avec un
risque de fractures), sur le métabolisme minéral (hypercalcémie-
hyperphosphatémie) et sur les calcifications cardiovasculaires [41–
43]. Il existe de nombreux marqueurs osseux [44], mais peu sont
utilisables en pratique clinique. Selon les recommandations
KDIGO [1], la PTH et les phosphatases alcalines totales devraient
être mesurées régulièrement au stade 5D, avec une fréquence
pouvant aller de trois à six mois. Les phosphatases alcalines totales
sont augmentées essentiellement dans les pathologies hépatiques
et osseuses (hyperparathyroı̈die, ostéomalacie, métastases osseuses
et fractures). La concentration sérique des phosphatases alcalines
osseuses ne dépend que de l’activité des ostéoblastes et de leur
dégradation hépatique [38]. Plusieurs études ont rapporté l’intérêt
de ce dosage pour affiner le diagnostic osseux au cours de la maladie
rénale chronique [45]. Le dosage des phosphatases alcalines
osseuses n’est pas suffisamment spécifique des isoenzymes
osseuses et leur interprétation est impossible en cas
d’hépatopathie [46,47]. Les phosphatases alcalines osseuses seules,
ou en association avec la PTH, seraient des marqueurs intéressants
du renouvellement osseux, surtout utiles dans le diagnostic de
l’hyperparathyroı̈die lorsqu’elles sont supérieures à 20 g/L. Elles
sont également utiles pour le diagnostic d’ostéopathie adynamique
en cas de concentration sérique de PTH normale ou basse lorsque les
valeurs sont inférieures à 9 g/L. Il existe d’autres marqueurs osseux
comme les fragments du collagène osseux que l’on peut doser dans
le sang et les urines. Les plus fréquemment utilisés sont les
fragments carboxyterminaux cross-link telopeptides du collagène
osseux (cross-laps ou CTX) relargués en cas d’ostéoclastose. Il existe
peu d’études chez les patients dialysés, mais elles plaident pour leur
intérêt et leur indépendance de la fonction rénale résiduelle ou des
performances de la dialyse [48–50]. Les valeurs attendues en
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
dialyse sont quatre à six fois supérieures à celles de la population
générale à fonction rénale normale (1,5–2,5 g/L).
3. Bilan paraclinique morphologique
Les dosages biologiques font partie du bilan de routine de la
surveillance des patients au cours de la maladie rénale chronique.
Il apparaı̂t cependant important, dans le cadre de l’évaluation des
complications des troubles du métabolisme minéral et osseux, de
prescrire des examens paracliniques afin de mieux préciser l’état
osseux, vasculaire ou celui des glandes parathyroı̈des.
3.1. Biopsie osseuse
Cet examen invasif, à partir d’un fragment d’os trabéculaire de
la crête iliaque, ne fait plus partie des examens réalisés dans le
bilan des pathologies osseuses, en dehors des études cliniques. Les
KDIGO le recommandent cependant en cas de fractures patholo-
giques, d’hypophosphatémie, d’hypercalcémie inexpliquée et de
suspicion d’intoxication aluminique. Il a été remplacé par les
marqueurs osseux, la densitométrie minérale osseuse (par dual X-
ray absorptiometry ou DXA), ou par d’autres examens radio-
logiques. La biopsie osseuse a cependant permis de réaliser une
classification des lésions osseuses de la maladie rénale chronique
sous le vocable d’ostéodystrophie rénale [51]. Le double marquage
à la tétracycline (3 jours et 3 semaines avant la biopsie osseuse)
permet de mesurer la vitesse du renouvellement osseux. Trois
paramètres sont utilisés pour qualifier l’os :
 le renouvellement osseux ;
 la minéralisation ;
 le volume.
L’ancienne classification comportait cinq pathologies [52] :
 l’ostéopathie adynamique ;
 l’hyperparathyroı̈die modérée ;
 l’ostéite fibreuse (hyperparathyroı̈die évoluée) ;
 l’ostéomalacie ;
 l’ostéodystrophie rénale mixte associant une hyperparathyroı̈-
die modérée et un trouble de la minéralisation.
Cette classification est résumée dans le Tableau 3. Au cours de la
maladie rénale chronique, toutes les qualités osseuses peuvent être
altérées et les pathologies spécifiques peuvent se surajouter à une
ostéoporose définie par une diminution du tissu osseux favorisant
les fractures [53].
3.2. Bilan radiologique et échographique
Les KDIGO ne recommandent plus de réaliser des bilans
radiologiques osseux régulièrement. Le diagnostic de l’ostéodys-
trophie rénale ne doit plus attendre les lésions radiologiques
historiques. Les radiographies simples de l’aorte abdominale de
profil associées au score calcique de Kauppila et al. [54] sont
recommandées si l’on souhaite rechercher des calcifications
Tableau 3
Classification de l’ostéodystrophie rénale basée sur des critères histomorphométriques.
Critères histologiques
Ostéomalacie
Ostéopathie adynamique
Hyperparathyroı̈die modérée
Ostéodystrophie rénale mixte
Ostéite fibreuse (hyperparathyroı̈die sévère)
247
cardiovasculaires. Pour les calcifications des valves cardiaques et
des carotides, l’échographie reste un examen simple et fiable.
Cependant, l’examen de référence reste le score calcique d’Agats-
ton, aussi bien au niveau cardiaque que de l’aorte thoracique et
surtout abdominale [55]. Sa précision permet seule de dépister les
calcifications débutantes et surtout de suivre leur évolution. Les
KDIGO ne recommandent pas de rechercher systématiquement les
calcifications cardiovasculaires chez tous les patients, mais
seulement chez les patients à risque.
3.3. Densitométrie minérale osseuse
Il s’agit d’un examen facilement accessible et volontiers
prescrit par les médecins généralistes, les rhumatologues ou
les gériatres. Contrairement à la population féminine méno-
pausée de race blanche chez laquelle une nette relation existe
entre la densité minérale osseuse et le risque de fracture [56],
cette relation est beaucoup moins nette chez le patient avec
une maladie rénale chronique évoluée [57]. En effet,
l’ostéoporose n’est pas la pathologie osseuse la plus fréquente
au cours de la maladie rénale chronique et la densitométrie
minérale osseuse ne peut pas apporter d’élément d’orienta-
tion diagnostique en faveur de l’une des formes d’ostéodys-
trophie rénale qui sont plus fréquemment responsables de la
baisse de la densité minérale osseuse, et dont les traitements
restent très différents [58]. Enfin, la densité minérale osseuse
vertébrale est souvent faussée par les calcifications aortiques
ou intervertébrales, et il faut certainement privilégier le site
du col du fémur (os cortical) et du poignet distal (os
trabéculaire) [59]. Pour toutes ces raisons, il n’est pas
recommandé de prescrire une densitométrie minérale osseuse
systématiquement, mais uniquement en cas de fracture.
3.4. Scintigraphie osseuse
En dehors du bilan de pathologies néoplasiques et d’indications
particulières (maladie de Paget, ostéonécrose aseptique, algodys-
trophie), la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates est surtout
utilisée pour le bilan de fractures ou de fissures non visibles
radiologiquement [40]. Une fixation diffuse du squelette peut être
en faveur d’une hyperparathyroı̈die [41].
3.5. Explorations parathyroı¨diennes
La nécessité de localiser les glandes parathyroı̈des en cas
d’hyperparathyroı̈die sévère et d’indication de parathyroı̈dectomie
reste discutée. La scintigraphie des parathyroı̈des au Sesta-
méthoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) est indiquée en cas de récidive
d’hyperparathyroı̈die ou d’échec dans les suites d’une parathyroı̈-
dectomie afin de localiser un fragment laissé en place [42]. Elle
permettrait de préciser les données de l’échographie-Doppler
cervicale en rajoutant une information fonctionnelle. Il est
recommandé d’arrêter les traitements freinant l’hyperparathyroı̈-
die (calcimimétiques, calcium, vitamine D active) afin de
sensibiliser l’examen. À côté d’autres techniques comme la
tomodensitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique
Renouvellement Minéralisation Volume
## ## "
##  ##
"  "
"" ## "
"" " ""
248 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
Tableau 4
Synthèse des complications osseuses et cardiovasculaires des troubles du métabolisme minéral et osseux de la maladie rénale chronique.
Fragilité osseuse (ostéodystrophie rénale
+ ostéoporose)
Fréquence Environ 80 %
Conséquences Fractures Associations aux calcifications
cardiovasculaires
Facteurs de risque Ostéoporose (âge, sexe féminin, faible indice de
masse corporelle, antécédent de fractures,
corticoı̈des calcifications cardiovasculaires, carence
vitamine D), hyperparathyroı̈die, ostéomalacie,
ostéopathie adynamique
Diagnostic Biopsie osseuse, marqueurs osseux, pQCT, IRM,
densitométrie minérale osseuse (DXA)
Prévention Correction des facteurs de risque modifiables,
bisphosphonates avant le stade 4, et aux stades 4 et
5 : si corticostéroı̈des et en l’absence
d’hyperparathyroı̈die et d’ostéomalacie
Traitement Prévention secondaire des fractures :
bisphosphonates en l’absence d’hyperparathyroı̈die
et d’ostéomalacie ?
FGF : fibroblast growth factor ; pQCT : peripheral quantitative computerised tomography ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; DXA : dual X-ray absorptiometry.
(IRM), l’échographie est un examen simple et assez performant
pour identifier une hyperplasie des glandes parathyroı̈des
cervicales [43]. L’existence de glandes d’un diamètre supérieur à
1 cm est en faveur d’une hyperplasie sévère associée à un risque
d’échec du traitement médical. Couplée à la scintigraphie,
l’échographie reste un examen utile pour les décisions thérapeu-
tiques chirurgicales.
4. Complications des troubles du métabolisme minéral et
osseux
Les complications osseuses et cardiovasculaires sont les plus
fréquentes et les plus graves. Nous en avons fait un résumé dans le
Tableau 4.
4.1. Fragilité osseuse et fractures
À partir des données d’histomorphométrie, il a été montré que
les lésions osseuses fragilisantes étaient observées dans près de
80 % des cas [60]. Le risque de fracture est nettement accru en
dialyse avec quatre fois plus de fractures du col du fémur comparé
à la population générale [73]. Ces fractures sont associées à une
surmortalité [74]. Il semble que les fractures vertébrales ne soient
pas plus fréquentes que dans la population générale [61]. Le risque
de fracture du col du fémur est encore plus élevé après
transplantation [62]. En dehors de l’ostéoporose, les pathologies
osseuses favorisant les fractures sont l’hyperparathyroı̈die,
l’ostéopathie adynamique et l’ostéomalacie. Les principaux
facteurs de risque d’ostéoporose sont connus : l’âge, le sexe
féminin, un faible indice de masse corporelle (IMC) ou une
corticothérapie. Les fractures sont favorisées par les chutes, très
fréquentes chez les patients dialysés, elles-mêmes favorisées par
les baisses de tension, surtout après une séance de dialyse, mais
aussi par une artérite, une neuropathie, les troubles de la vision,
les médications psychotropes et hypotensives fréquemment
prescrites et la carence en vitamine D [75]. En dehors de la
densitométrie minérale osseuse, le bilan osseux peut faire appel
au peripheral quantitative computerised tomography (pQCT) ou à
l’IRM, qui permettraient d’avoir des informations sur la structure
osseuse [63].
Calcifications cardiovasculaires
Environ 80 %
Événements cardiovasculaires, calciphylaxie,
mortalité
Classiques (âge, hypertension artérielle, Urémiques (hyperphosphatémie,
dyslipidémie, sexe masculin, inflammation, hypercalcémie, concentrations sériques
diabète, tabac, antivitamines K) de PTH et/ou de 25-OH-D extrêmes,
ostéoporose, " FGF-23)
Radiographies simples, échographie,
tomodensitométrie cardiaque ou aortique
(score calcique d’Agaston)
Correction des facteurs de risque modifiables
?
4.2. Calcifications cardiovasculaires
Elles sont observées dès les stades précoces de la maladie rénale
chronique [64] et concernent près de 80 % d’une population de
dialysés adultes [10]. La physiopathologie fait intervenir la
transformation phénotypique de la cellule musculaire lisse en
cellule osseuse dont l’origine est multifactorielle, avec un
déséquilibre entre les protéines inhibitrices de la calcification
(fetuinA, matrix Gla protein, ostéoprotégérine, etc.) qui sont
diminuées, et les facteurs procalcifiants. Parmi ceux-ci, l’hyper-
phosphatémie apparaı̂t centrale à côté des facteurs de risque
traditionnels (âge, diabète, dyslipidémie, hypertension artérielle,
inflammation, antivitamines K). Le rôle délétère de l’hypercalcémie
est évident ; il est favorisé par des apports calciques ou de
vitamine D excessifs conduisant à une ostéopathie
adynamique [65]. Les calcifications cardiovasculaires ont été
nettement associées à la mortalité chez les dialysés [66] comme
dans la population générale [67]. On distingue deux types de
calcifications cardiovasculaires [9] :
 les calcifications intimales, avec des plaques calcifiées pouvant
être occlusives ;
 la calcification médiale (médiacalcose), non occlusive mais
favorisant la rigidité artérielle, l’augmentation de la vitesse de
l’onde de pouls et l’hypertrophie du ventricule gauche.
Ces calcifications cardiovasculaires peuvent être observées
dans différents territoires et par différentes techniques radio-
logiques. La technique de référence reste la tomodensitométrie
cardiaque [55], mais aussi aortique [68], ou des échocardiogra-
phies et des Dopplers artériels. Les KDIGO recommandent des
radiographies simples de l’aorte [54] avec un score de Framingham
(Kauppila).
4.3. Calciphylaxie
La calciphylaxie est une complication rare mais très sévère, qui
touche plus volontiers les patients atteints de maladie rénale
chronique. Il s’agit de l’obstruction des petits vaisseaux cutanéo-
graisseux par des dépôts phosphocalciques qui entraı̂ne des lésions
nécrotiques extensives et très douloureuses. Les facteurs de risque
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258 249

Tableau 5
Comment faire baisser la concentration sérique d’hormone parathyroı̈dienne ? Arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d’une hyperparathyroı̈die.

Chélateurs non Chélateurs Vitamine D Calcitriol et Calcimimétiques " calcium Parathyroı̈dectomie

calciques calciques native dérivés dialysat

Indication " de la calcémie Hyperparathyroı̈die Toujours 2e intention Hyperparathyroı̈die 2e intention 4e intention

secondaire, # de la tertiaire # de l’observance
calcémie 3e intention
Efficacité + +++ +++ +++ +++ +++ ++++
Effet secondaire Digestifs Digestifs O Aucun " du calcium et Digestifs, # de Aucun # de la calcémie
stéopathie phosphore si la calcémie Hématome,
adynamique, " de ostéopathie lésion récurrente
la calcémie adynamique
Contre-indication Aucune " de la calcémie " de la calcémie " de la calcémie # de la calcémie " de la calcémie Anesthésie
Coût ++++ +  ++ ++++ + ++

PTH : hormone parathyroı̈dienne. L’hyperparathyroı̈die est définie par une valeur anormale de la concentration sérique de PTH associée à un retentissement métabolique
(calcium, phosphore, marqueurs osseux), osseux (densitométrie, radiographies, biopsie osseuse) et parathyroı̈dien (hypertrophie des glandes parathyroı̈diennes). Les
principaux facteurs stimulant la sécrétion et la synthèse de PTH justifient ces traitements : l’hypocalcémie, justification d’augmenter les apports en calcium per os ou par le
calcium du dialysat ; la carence en vitamine D (25 et 1,25 OH), justifiant une supplémentation en vitamine D en première intention et un dérivé du calcitriol éventuellement ;
l’hyperphosphatémie justifiant l’emploi de chélateurs du phosphate ; la baisse progressive de la sensibilité des récepteurs du calcium justifiant l’utilisation de
calcimimétiques ou d’une parathyroı̈dectomie.

sont l’obésité, le diabète, l’utilisation des antivitamines K et
l’augmentation du produit phosphocalcique. Le diagnostic est le
plus souvent clinique, la biopsie cutanée n’étant pas spécifique [69].
5. Arsenal thérapeutique
L’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge d’une
hyperparathyroı̈die est résumé dans le Tableau 5.
5.1. Calcium
L’adaptation et l’individualisation de la balance calcique restent
des problèmes critiques pour le néphrologue. En cas d’hypo-
calcémie et d’hyperparathyroı̈die, une augmentation des apports
calciques est souvent recommandée, en association avec la
vitamine D. Ces apports vitaminocalciques justifient la surveillance
de l’évolution de la calcémie et de la concentration sérique de PTH
afin d’éviter un surdosage.
La supplémentation orale en calcium est largement utilisée et
les formes galéniques sont nombreuses, le plus souvent à base de
carbonate de calcium (CaCO3, comprimés ou sachets à 500 à
1500 mg associés ou non à la vitamine D). Il convient de la prendre
en dehors des repas pour augmenter son absorption qui serait
diminuée par la chélation du phosphore alimentaire.
Le dosage du calcium du dialysat peut être prescrit en fonction
de la calcémie, de la concentration sérique de PTH et des
marqueurs osseux. En augmentant de 0,25 mmol/L la concentra-
tion de calcium du dialysat, on peut faire baisser la concentration
sérique de PTH de plus de 50 %, celle des phosphatases alcalines
totales et la phosphatémie de près de 10 %, au prix d’une
augmentation de la calcémie de seulement 2 % [70]. La manœuvre
inverse donne des résultats symétriquement opposés. Il apparaı̂t
important de pouvoir prescrire le dosage du calcium du dialysat
qui reste un moyen efficace pour maı̂triser et adapter la balance
calcique. Il n’a pas été noté de différence de survie entre trois
concentrations de calcium du dialysat (1,25, 1,5 et 1,75 mmol/L)
dans une cohorte française de patients hémodialysés [71]. Les
KDIGO recommandent d’utiliser une concentration de calcium du
dialysat entre 1,25 et 1,5 mmol/L en intégrant sa prescription dans
l’optimisation de la balance calcique [1].
5.2. Chélateurs du phosphore
Ils se lient au phosphore alimentaire pour le rendre non
absorbable par le tube digestif. Ils ont en commun leur médiocre
tolérance digestive, surtout à forte dose, conduisant à une observance
thérapeutique imparfaite et à une efficacité très variable. Les études
interventionnelles restent à mener afin d’affirmer leur efficacité pour
prévenir les calcifications cardiovasculaires ou diminuer la mortalité
en dialyse. Cependant, il semble que dans les études observation-
nelles, les prescriptions de chélateurs soient associées à une meilleure
survie [72]. Aucun chélateur n’a démontré une supériorité nette en
termes de survie lors des essais comparatifs [73,74], même s’il existe
une tendance en faveur du sévélamer. Nous pensons cependant qu’il
existe une nette différence entre les calciques et non calciques qu’il
convient de prescrire de manière individuelle pour optimiser la
balance calcique.
5.2.1. Chélateurs calciques
Ils sont les plus anciens, datant de la fin des années 1980, après
l’arrêt de la prescription des chélateurs contenant de l’aluminium,
rendus responsables d’encéphalopathie et d’ostéomalacie [75,76]. On
distingue le CaCO3, utilisable à tous les stades de la maladie rénale
chronique, et l’acétate de calcium qui ne peut être prescrit qu’en
dialyse. L’acétate de calcium étant plus biodisponible que le CaCO3, il
nécessite d’apporter deux fois moins de calcium pour une chélation
équivalente. Cependant, les effets sur la PTH et les risques d’hyper-
calcémie sont comparables aux posologies habituelles [77]. L’étude
Treat to Goal a montré que, lorsqu’ils sont prescrits sans discernement,
les chélateurs calciques peuvent favoriser les calcifications cardio-
vasculaires en augmentant les épisodes d’hypercalcémie et d’ostéopa-
thie adynamique en comparaison au sévélamer [78]. Dans l’étude
CARE 2, avec l’acétate de calcium et une statine, il n’a pas été montré de
différence avec le sévélamer sur l’évolution des calcifications
cardiovasculaires [79].
5.2.2. Chélateurs non calciques
Il existe deux chélateurs non calciques en 2012 :
 le sévélamer, chélateur des sels biliaires, n’est pas absorbé et
permet une baisse du low density lipoprotein (LDL) cholestérol
significative (environ 20 %). Il existe sous forme de comprimés
à 800 mg : sévélamer hydrochloride ou sévélamer carbonate. Ce
dernier, qui existe également en sachet (2400 mg), a une
autorisation de mise sur le marché (AMM) en Europe pour traiter
les hyperphosphatémies supérieures à 1,78 mmol/L en
prédialyse ;
 le lanthanum carbonate existe en comprimés à mâcher (250,
500, 750 et 1000 mg), et récemment en sachet, pour une prise
unique par repas. Il est faiblement absorbé, mais la toxicité
250 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
potentielle des dépôts tissulaires à long terme [80] en a fait
récemment un traitement de seconde intention. Il a une AMM en
prédialyse, mais n’est pas remboursé dans cette indication.
5.3. Vitamine D native
Les recommandations suggèrent de maintenir la concentration
sérique de 25-OH-D supérieure à 20 ng/mL, mais le plus souvent
supérieure à 30 ng/mL [81]. La limite supérieure n’est pas définie avec
précision. Dans une méta-analyse des études d’intervention, il a été
montré que la zone 30 à 50 ng/mL est celle qui est associée à la
meilleure survie [82]. En dehors de la prévention et du traitement de
l’hyperparathyroı̈die [83], la supplémentation en vitamine D vise à
diminuer le risque des pathologies qui ont été associées à sa carence
comme l’ostéomalacie et le rachitisme, les fractures [84], certains
cancers, certaines maladies auto-immunes [85] et infectieuses, et les
maladies cardiovasculaires [86]. Il est maintenant reconnu que la
vitamine D circulante (25-OH-D) est directement active avec une
affinité 100 à 1000 fois inférieure pour le récepteur de la vitamine D,
mais avec des concentrations circulantes 1000 fois supérieures au
calcitriol. Elle est transformée en calcitriol par les reins et d’autres
cellules de l’organisme [87]. La demi-vie biologique de la
vitamine D2 est plus brève que celle de la D3, ne lui permettant
pas d’être prescrite avec des bolus espacés de plus de 2 mois [88]. Pour
ces raisons pratiques, nous utilisons le cholécalciférol (D3) sous forme
d’ampoule buvable à 100 000 unités, à raison d’une ampoule tous les
mois ou tous les deux mois après ajustement, en fonction des dosages
sanguins réalisés après quatre mois [89]. D’autres schémas théra-
peutiques sont aussi efficaces, en utilisant le cholécalciférol ou
l’ergocalciférol avec des rythmes d’administration très variables. Les
KDIGO n’ont pas fait de recommandation pratique pour cette
supplémentation. La principale contre-indication reste l’hypercalcé-
mie, qui est également le signe d’une toxicité. Celle-ci ne survient
qu’en cas de surdosage important (supérieur à 5000 U/j), ou en cas
d’association avec de fortes doses de calcium ou de dérivés du
calcitriol, et en cas d’ostéopathie adynamique. Pourtant, la normalisa-
tion de la concentration sérique de 25-OH-D n’augmente pas le risque
d’ostéopathie adynamique [89] et semble même améliorer le
renouvellement osseux [90]. La supplémentation en vitamine D est
efficace pour prévenir et traiter l’hyperparathyroı̈die secondaire
[91]. Le rôle de la vitamine D sur l’os et les muscles plaide en faveur
d’un effet protecteur sur les fractures [92].
5.4. Dérivés du calcitriol
Ils ont été les seuls dérivés de la vitamine D prescrits dans les
années 1980 et 1990 avant que l’on redécouvre les vertus des
dérivés natifs. Ils sont cependant plus puissants en termes de
ralentissement de la concentration sérique de de la PTH
(50 contre 40 %), mais aussi de risque d’hypercalcémie et
d’hyperphosphatémie, ce qui sous-entend de fréquents
surdosages [93]. Ils ne sont plus prescrits comme supplémentation
vitaminique D, mais pour leur action freinante sur la concentration
sérique de PTH [94]. Ils peuvent être prescrits quotidiennement ou
trois fois par semaine pour les patients dialysés du fait de leur
demi-vie biologique. L’alfacalcidol, qui est le plus fréquemment
prescrit, nécessite des posologies deux fois supérieures à celles du
calcitriol : entre 1 et 3 g/semaine. La forme injectable est rarement
utilisée, parfois pour optimiser l’observance, mais elle reste très
coûteuse et son efficacité n’est pas supérieure.
5.5. Calcimimétiques
Cette nouvelle classe thérapeutique est spécifique du traitement
de l’hyperparathyroı̈die résistante au traitement conventionnel et
surtout en cas d’hyperparathyroı̈die tertiaire avec
hypercalcémie [95]. Ce sont des activateurs allostériques des
récepteurs du calcium qui font diminuer la concentration sérique de
PTH et la calcémie. Leur principal effet secondaire est essentiel-
lement digestif, avec des nausées, vomissements et troubles du
transit, mais aussi une hypocalcémie favorisée par une carence en
vitamine D. Le seul produit disponible à l’heure actuelle est le
cinacalcet, que l’on prescrit en prise unique et à posologie croissante
en commençant par 30 mg/j et jusqu’à 180 mg/j dans de rares
cas [96]. Le cinacalcet est un traitement très intéressant en
association avec les dérivés du calcitriol ou du calcium à posologie
individualisée, étant donné ses effets bénéfiques sur la calcémie et
la phosphatémie [97,98]. Cette diminution de la phosphatémie,
observée dans la plupart des études, peut être due à une diminution
du calcitriol, par l’intermédiaire de la baisse de la concentration
sérique de PTH, et surtout à l’amélioration de l’anabolisme osseux.
Dans 10 % des cas, il est possible d’arrêter ce traitement
définitivement après plusieurs mois [99].
5.6. Traitements antiostéoporotiques
Les bisphosphonates sont les seuls qui ont pu être utilisés dans
de rares études au cours de la maladie rénale chronique. Ils se
fixent sur l’os en empêchant l’action des ostéoclastes. Ces
traitements sont normalement contre-indiqués aux stades avancés
de la maladie rénale chronique en raison des risques de troubles de
la minéralisation, mais surtout d’aggravation des effets osseux
d’une ostéopathie adynamique ou, au contraire, de la stimulation
de la concentration sérique de PTH par la baisse de la calcémie. Sa
principale indication est l’ostéoporose, qui reste un diagnostic
difficile en cas de maladie rénale chronique évoluée du fait de la
« pollution » par les autres formes spécifiques d’atteintes osseuses.
Nous retenons cependant deux indications marginales : l’ostéo-
porose cortisonique fracturaire [100] et l’hypercalcémie d’immo-
bilisation. Il est possible d’utiliser une forme injectable
(pamidronate hebdomadaire) au décours des séances de dialyse
(malgré son épuration par la dialyse), ou une forme orale
hebdomadaire. Un bilan dentaire est justifié par les risques
d’ostéonécrose de la mâchoire, rares mais dramatiques [101]. Son
utilisation systématique dans les premiers mois d’une transplan-
tation ou lors de l’utilisation de doses fortes ou prolongées de
corticoı̈des ne fait pas encore l’objet de recommandations, même si
elle semble logique.
5.7. Diététique
L’origine des phosphates alimentaires est essentiellement liée
aux additifs, mais aussi aux protéines animales et surtout aux
laitages. Une restriction de certains de ces aliments consommés en
excès doit être conseillée [102]. Le néphrologue, ou la diététi-
cienne, peut s’aider d’enquêtes alimentaires auto-administrées et
de la mesure du normalized Protein catabolic rate (nPCR), qui est un
reflet indirect de la consommation de protéines [103] ; le but des
conseils diététiques étant généralement de restreindre les apports
en phosphates sans réduire les apports protéiques. Les apports
calciques peuvent être également appréciés car une restriction des
laitages peut conduire à une baisse des apports calciques, ceux-ci
étant très variables, mais souvent inférieurs aux recommandations
pour la population générale (800–1000 mg/j).
5.8. Dialyse
La prescription de dialyse peut influencer le métabolisme
minéral, essentiellement par la concentration en calcium du
dialysat et par la durée et la fréquence des séances. Une dialyse
longue et/ou plus fréquente permet d’épurer davantage
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258 251

de phosphate [104]. L’apport de l’hémodiafiltration apparaı̂t aussi l’augmentation postopératoire de la concentration sérique
marginal. des phosphatases alcalines.

5.9. Parathyroı̈dectomie
Elle consiste en une résection de trois glandes et demie (7/8),
en laissant en place un moignon non hyperplasié afin de prévenir
une réelle hypoparathyroı̈die définitive [105]. Les contre-
indications sont rares et sont celles de l’anesthésie générale.
Le bilan préopératoire comporte une échographie cervicale et, en
cas de récidive, une scintigraphie au Sesta-MIBI afin de repérer le
moignon restant. Les complications sont liées au risque
d’hématome cervical, de paralysie récurrentielle et d’hypopara-
thyroı̈die définitive. Les suites sont marquées par une hypo-
calcémie et une hypophosphatémie en rapport avec une
reminéralisation osseuse, ainsi qu’une ostéoblastose prédomi-
nante permettant de reconstruire le tissu osseux expliquant
6. Stratégies thérapeutiques
Des arbres décisionnels sont proposés concernant l’hyper-
phosphatémie, l’hypophosphatémie, l’hypercalcémie, l’hypocalcé-
mie, une concentration sérique de PTH basse, ou haute, une
carence en vitamine D (Fig. 2–9).
6.1. Anomalies de l’hormone parathyroı̈dienne
Il s’agit probablement des décisions thérapeutiques parmi les
plus délicates à prendre étant donné la grande variabilité de la
concentration sérique de PTH, les différences de dosages et
l’absence de relation nette entre une valeur de concentration

Fig. 2. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique et thérapeutique de l’hyperphosphatémie en dialyse. CC : cinacalcet ; RO : renouvellement osseux (hormone
parathyroı̈dienne et marqueurs osseux) ; K : clairance de l’urée ; nPCR : normalized protein catabolic rate ; HDF : hémodiafiltration. L’hyperphosphatémie au cours de la
maladie rénale chronique est définie par une phosphatémie supérieure à 1,5 mmol/L. Au stade de la dialyse, les cibles ne sont pas définies clairement : « tendre vers la
normalité ». La phosphatémie élevée est un marqueur de bonne nutrition, ce qui perturbe l’interprétation de son effet potentiellement délétère sur le plan cardiovasculaire. On
distingue quatre causes, souvent imbriquées, d’hyperphosphatémie : un excès d’apports alimentaires, souvent reflété par les apports protéiques, justifiant une enquête et des
conseils diététiques ; une chélation inadaptée, que ce soit par sa prescription ou son observance ; une dialyse inadaptée, par sa durée, sa fréquence ou son efficacité ; un
renouvellement osseux excessif ou insuffisant peut être responsable d’une hyperphosphatémie par la libération ou l’absence d’accrétion osseuse des phosphates.

Fig. 3. Arbre décisionnel. Prise en charge de l’hypophosphatémie. PCR : normalized protein catabolic rate ; IV : intraveineux. L’hypophosphatémie est rarement observée dans la
maladie rénale chronique. Les conséquences cliniques sont essentiellement une asthénie et au long terme des troubles de la minéralisation osseuse. Il s’agit le plus souvent
d’apports alimentaires insuffisants dans le cadre d’une dénutrition protéique. La mesure du nPCR et/ou une enquête diététique permet de l’identifier. La supplémentation
protéique fait appel à des compléments alimentaires. Une dialyse excessive est rare, mais elle peut s’observer dans le cas de stratégies de dialyses longues et quotidiennes où il
peut être nécessaire d’enrichir le dialysat en phosphore (difficile en France). Les excès de chélateurs sont plus facilement identifiables et corrigeables. La carence en vitamine D
doit être évoquée systématiquement et faire prescrire de la vitamine D native avec ou sans un dérivé du calcitriol. La supplémentation en phosphore per os fait appel à
différentes spécialités, le plus souvent effervescentes.
252 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258

Fig. 4. Arbre décisionnel. Traitements des principales causes d’hypercalcémie. PTX : parathyroı̈dectomie ; PTH : hormone parathyroı̈dienne ; HPT I : hyperparathyroı̈die
primaire ; HPT III : hyperparathyroı̈die tertiaire ; CC : cinacalcet. Toute valeur anormale de calcémie totale devrait faire l’objet d’une vérification avec une mesure de la
calcémie ionisée qui est imprédictible, surtout par les valeurs de calcémies corrigées pour l’albumine. L’hypercalcémie reste une urgence métabolique dont la gravité est
fonction de son intensité et de sa durée (calcifications vasculaires et tissulaires). Les symptômes sont neurologiques, digestifs, une polyurie est fréquente. On distingue trois
catégories d’hypercalcémies qu’il convient d’identifier : un défaut de régulation par les cellules parathyroı̈diennes avec une baisse de la sensibilité ou du nombre de récepteurs
calciques avec un set point élevé, le traitement comporte des calcimimétiques ou une parathyroı̈dectomie, la concentration sérique de PTH est souvent peu élevée mais pas
effondrée ; une hypercalcémie « endogène » par libération excessive de calcium osseux (immobilisation, métastases, myélome) ou par un excès de production de calcitriol
(granulomatose, lymphomes, tuberculose), la concentration sérique de PTH est effondrée ; une hypercalcémie « exogène » liée à des apports de calcium, de vitamine D,
d’aluminium (qui se fixe sur le récepteur calcique) ou d’hormone thyroı̈dienne, la concentration sérique de PTH est aussi effondrée.

Fig. 5. Arbre décisionnel. Principales causes et traitements de l’hypocalcémie. PTX : parathyroı̈dectomie ; PTH : hormone parathyroı̈dienne ; CC : cinacalcet ; BP :
bisphosphonates ; CS : corticostéroı̈des. L’hypocalcémie devrait être vérifiée par une mesure du calcium ionisé. L’hypocalcémie sévère est symptomatique (asthénie, tétanie),
l’hypocalcémie modérée peut favoriser les troubles de minéralisation osseux. On distingue quatre catégories d’hypocalcémie : les carences d’apport en calcium (per os ou en
dialyse) et en vitamine D (concentration sérique de PTH haute) ; l’hyperphosphatémie (précipitation phosphocalcique) concentration sérique de (concentration sérique de
PTH haute) ; l’hypoparathyroı̈die vraie dans les suites d’une parathyroı̈dectomie (concentration sérique de PTH basse) ; des médications hypocalcémiantes comme les
bisphosphonates (avec concentration sérique de PTH haute) ou le cinacalcet (concentration sérique de PTH basse).

Fig. 6. Arbre décisionnel. Traitement des différentes causes de concentration sérique d’hormone parathyroı̈dienne (PTH) dite « basse ». PTX : parathyroı̈dectomie. Une
concentration sérique de PTH basse a été définie par les Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) comme inférieure à deux fois la limite supérieure de la trousse
utilisée. On distingue quatre grandes catégories : l’hypoparathyroı̈die avec tendance hypocalcémique, le plus souvent dans les suites d’une parathyroı̈dectomie. La
concentration sérique de PTH est souvent effondrée. Il convient d’apporter du calcium et de la vitamine D pour maintenir la calcémie supérieure à 2 mmol/L ; un excès
d’apport vitaminé et calcique, la calcémie est souvent élevée, les marqueurs osseux effondrés ; une hypercalcémie endogène (métastase, myélome, immobilisation,
sarcoı̈dose) avec des marqueurs osseux élevés, les bisphosphonates peuvent être utilisés ; une concentration sérique de PTH spontanément basse avec une calcémie, une
phosphatémie et des marqueurs osseux subnormaux, forme qu’il convient certainement de respecter ne disposant pas de traitement stimulant la sécrétion de PTH en dehors
d’une balance calcique négative.
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258 253

Fig. 7. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge d’une hyperparathyroı̈die. PTH : hormone parathyroı̈dienne ; HPT II : hyperparathyroı̈die secondaire ; HPT III :
hyperparathyroı̈die tertiaire ; RO : renouvellement osseux évalué par les marqueurs osseux ; CC : calcimimétiques ; calcium : apport per os (p.o.) ou par le dialysat ; PTX :
parathyroı̈dectomie. Nous avons considéré que le diagnostic d’hyperparathyroı̈die pouvait être évoqué à partir de quatre fois la limite supérieure de la trousse de dosage.
Cependant, dans la littérature récente, on trouve des seuils inférieurs (moins de trois fois) et notre parti pris n’est qu’indicatif. La prise en compte de la calcémie, et donc du set
point, est cruciale puisqu’elle permet de séparer les hyperparathyroı̈dies secondaires (calcémie normale) justifiant un traitement vitaminocalcique, des hyperparathyroı̈dies
tertiaires (calcémie élevé) avec une indication de calcimimétique en première intention puis de parathyroı̈dectomie en cas d’échec. L’interprétation des marqueurs osseux est
également essentielle afin d’identifier des résistances à l’action de la PTH dont le traitement reste à définir.

sérique de PTH et le risque d’hyperplasie parathyroı̈dienne, de
fragilité osseuse et de calcifications cardiovasculaires.
6.1.1. Hormone parathyroı̈dienne haute
Une concentration sérique de PTH élevée associée à des
marqueurs osseux et une calcémie élevée est en faveur d’une
hyperparathyroı̈die tertiaire, et doit faire prescrire un traitement
par calcimimétique ou, à défaut, une parathyroı̈dectomie. Il est
impossible à l’heure actuelle de fixer des limites biologiques
précises. Indépendamment de la valeur de la concentration sérique
de PTH, la gravité de l’hyperparathyroı̈die est liée essentiellement à
la calcémie élevée et au renouvellement osseux accéléré. En
l’absence d’hypercalcémie, et sans doute d’hyperphosphatémie
rebelle, un traitement conventionnel peut être proposé. Il
comporte des dérivés de la vitamine D native, puis active, des
chélateurs du phosphore, et une augmentation de la concentration
de calcium du dialysat. Ce n’est qu’en cas d’échec partiel ou total
que le cinacalcet est proposé en seconde intention. La para-
thyroı̈dectomie des 7/8 est nécessaire en cas d’intolérance,
d’inefficacité ou de non-disponibilité du cinacalcet.
254 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258

Fig. 8. Arbre décisionnel. Stratégie de prise en charge de l’insuffisance en vitamine D. PTH : hormone parathyroı̈dienne. Le seuil de 30 ng/mL (75 nmol/L) fait l’objet d’un large
consensus. Le choix de deux cibles en fonction de la concentration sérique de PTH repose sur l’effet ralentisseur de la supplémentation sur la PTH (-40 %) qu’il convient de ne
pas freiner de manière excessive. Nous proposons des stratégies très différentes : la vitamine D2 dont la demi-vie plus brève nécessite des prises rapprochées (quotidiennes à
hebdomadaires), attention au dosage car certains laboratoires utilisent une trousse qui ne reconnaı̂t que la vitamine D3 ; les protocoles proposés par les Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (KDOQI) ne sont pas logiques : dose de charge excessive, puis dose d’entretien insuffisante avec de la vitamine D2/2 mois ; la vitamine D3 qui peut
être administrée tous les mois ou tous les 2 mois selon les cas en raison de sa demi-vie plus longue ; les doses de charges sont inutiles et sont à risque de surdosage. Un contrôle
de 25-OH-D après 4 à 6 mois est conseillé afin de dépister une posologie excessive, qui est rare, mais surtout une posologie insuffisante ou une observance imparfaite ; un
dosage de la PTH, du calcium et du phosphore est réalisé en même temps.

Fig. 9. Anomalies du métabolisme phosphocalcique : interprétation des valeurs d’hormone parathyroı̈dienne (PTH) selon les marqueurs osseux (MO). OA : ostéopathie
adynamique ; HPT : hyperparathyroı̈die ; 2G : trousse de dosage de PTH de deuxième génération. Les Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ont défini une zone de
concentration sérique de PTH de sécurité, entre deux et neuf fois la limite supérieure de la trousse utilisée, qui devrait permettre de s’éloigner des zones à risque (osseux et
vasculaire) de l’ostéopathie adynamique et de l’hyperparathyroı̈die. Nous avons choisi les valeurs d’une trousse de deuxième génération, qui reste la plus utilisée à ce jour et
avec laquelle l’ensemble des études a été réalisé depuis 20 ans. Cette zone ne permet pas de s’assurer d’un renouvellement osseux optimal et, de ce point de vue, il s’agit avant
tout d’une « zone d’incertitude ». Il faut donc ajouter l’interprétation de marqueurs osseux, les plus fréquemment utilisés étant la concentration de phosphatase alcaline
osseuse. En fonction des valeurs de concentration sérique de PTH et des marqueurs osseux, nous proposons une interprétation diagnostique et des cibles afin d’optimiser la
prise en charge.

6.1.2. Hormone parathyroı¨dienne basse granulomatose, myélome, etc.) peuvent bénéficier d’un traite-
Les hypoparathyroı̈dies vraies avec hypocalcémie, le plus ment antirésorptif (bisphosphonates).
souvent dans les suites d’une parathyroı̈dectomie, nécessitent
des apports vitaminés et calciques afin de maintenir une 6.2. Anomalies du phosphore
calcémie proche de la normale. Les valeurs basses de la
concentration sérique de PTH liées à un excès de traitements 6.2.1. Hyperphosphatémie
pour la freiner (dérivés du calcitriol, calcium, cinacalcet) Sa prise en charge comporte quatre volets :
nécessitent seulement l’arrêt ou la diminution de ces traite-
ments. Les valeurs basses de la concentration sérique de PTH  une diminution des apports alimentaires en phosphore lorsqu’ils
associées à une hypercalcémie endogène (immobilisation, sont excessifs (plus de 1000 mg/j) ;
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
Fig. 10. Anomalies du métabolisme phosphocalcique : balance calcique. HPT : hyperparathyroı̈die ; OM : ostéomalacie ; OA : ostéopathie adynamique ; CCV : calcification
cardiovasculaire.
 une optimisation de la prescription de la dialyse (intensité,
durée, fréquence) ;
 la prescription de chélateurs calciques ou non calciques ;
 la correction des valeurs extrêmes de concentration sérique de
PTH et du renouvellement osseux.
6.2.2. Hypophosphatémie
Elle est rare mais, en dehors du traitement de sa cause (dialyse
excessive, dénutrition, excès de chélateur), elle doit être corrigée.
Le plus simple est la réalisation de perfusion de glucose-1-
phosphate disodique lors de la dernière heure de la séance de
dialyse. Les compléments oraux sous forme effervescente sont
souvent mal tolérés sur le plan digestif et moins efficaces.
6.3. Anomalies du calcium
6.3.1. Hypercalcémie
Il convient de diminuer ou d’arrêter les thérapeutiques
hypercalcémiantes, de prescrire des calcimimétiques ou une
parathyroı̈dectomie en cas d’hyperparathyroı̈die tertiaire, de
prescrire des bisphosphonates en cas de pathologie osseuse
(immobilisation cancer), une corticothérapie (lymphomes, gra-
nulomatose), des diurétiques de l’anse et éventuellement une
dialyse contre un bain appauvri en calcium (inférieur ou égal à
1,25 mmol/L).
6.3.2. Hypocalcémie
Son traitement repose sur l’augmentation des apports vitami-
nés et calciques, et l’arrêt des thérapeutiques hypocalcémiantes
(bisphosphonates, calcimimétiques).
6.4. Vitamine D
Les KDIGO recommandent de rechercher et de corriger la
carence en vitamine D à tous les stades de la maladie rénale
255
chronique. En dehors des dosages, la correction de la carence
apparaı̂t peu coûteuse et très bien tolérée. Que ce soit par des
apports quotidiens, hebdomadaires ou mensuels, les effets
secondaires sont très rares. Un dosage sanguin peut être réalisé
en cas de signe de surdosage (hypercalcémie) ou pour vérifier
l’observance ou l’efficacité du schéma proposé après quatre
mois.
6.5. Marqueurs osseux
Une augmentation isolée des marqueurs osseux, en dehors du
cadre de l’hyperparathyroı̈die, peut témoigner d’une ostéomalacie
favorisée par un produit phosphocalcique (Ca  P) trop bas et une
carence en vitamine D. Le traitement comporte des apports
vitaminés et calciques. Les marqueurs osseux bas sont en faveur
d’une ostéopathie adynamique.
6.6. Fractures
En présence d’une fracture récente, notamment d’un tassement
vertébral ostéoporotique, la prescription de bisphosphonates peut
avoir une efficacité antalgique lors des premiers mois. L’efficacité
de ces traitements au long cours reste à démontrer, mais il paraı̂t
logique de les maintenir en cas de fractures multiples et/ou de
circonstances les plus à risque comme la corticothérapie.
6.7. Calcifications vasculaires
Même s’il n’existe pas encore de traitement ayant montré une
efficacité pour réduire les calcifications cardiovasculaires, il
apparaı̂t licite de réduire tous les facteurs de risque modifiables
liés au métabolisme minéral : optimisation de la calcémie et de la
phosphatémie, maintien d’une concentration sérique de PTH
modérée et de marqueurs osseux normaux. Les KDIGO recom-
mandent de réduire la dose de calcium sans se baser sur des
données solides, mais par un principe de précaution.
256 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258

Tableau 6
Points essentiels de la prise en charge thérapeutique des anomalies du métabolisme phosphocalcique au cours de la maladie rénale chronique.
Les troubles du métabolisme minéral et osseux du patient atteint d’une maladie rénale chronique sont associés aux risques de fragilité osseuse et de calcifications
cardiovasculaires
La carence en 25-hydroxyvitamine D doit être recherchée et corrigée à tous les stades de la maladie rénale chronique
L’hyperphosphatémie est prise en charge par la diététique, les chélateurs du phosphore et une dialyse efficace
L’hyperparathyroı̈die, définie par une concentration sérique de PTH élevée et un retentissement métabolique et/ou osseux, est traitée par des apports de calcium, de
dérivés du calcitriol, puis par des calcimimétiques, et plus rarement par une parathyroı̈dectomie
L’ostéopathie adynamique, définie par une concentration sérique de PTH et des marqueurs osseux abaissés, nécessite le plus souvent une diminution des apports de
calcium et de vitamine D, sauf dans les suites d’une parathyroı̈dectomie
La présence de calcifications cardiovasculaires constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur qu’il convient de prévenir précocement
La densitométrie osseuse n’est pas recommandée systématiquement, car elle n’est pas directement associée au risque de fracture et elle n’apporte pas d’élément pour le
diagnostic de la pathologie osseuse
Toute fracture est une indication théorique de biopsie osseuse afin d’adapter le traitement à la pathologie

PTH : hormone parathyroı̈dienne.

6.8. Calciphylaxie Déclarations de liens d’intérêts

Sa prise en charge fait appel à la normalisation des
paramètres biologiques (calcium, phosphore, PTH), à l’arrêt
des antivitamines K, au thiosulfate de sodium (25 g intraveineux
après la dialyse), à la dialyse quotidienne, à l’oxygénothérapie
hyperbare et, selon les cas, aux calcimimétiques ou aux
bisphosphonates [69].
7. Balance calcique
La balance calcique externe est la différence entre les entrées
(absorption digestive et calcium du dialysat) et les sorties en
calcium dans l’organisme (selles, sueur, urines, dialysat)
(Fig. 10). Elle est très difficile à mesurer en pratique clinique,
surtout en cas de dialyse. Elle dépend, entre autres, des apports
alimentaires et médicamenteux en calcium, de la concentration
de calcium du dialysat, de la vitamine D, du renouvellement
osseux et de la calcémie ionisée. Une balance calcique négative
prolongée favorise l’hyperparathyroı̈die, l’hypocalcémie et
l’ostéomalacie. À l’inverse, une balance calcique positive
prolongée favorise l’hypercalcémie, l’ostéopathie adynamique
et les calcifications cardiovasculaires. Les apports vitaminés et
calciques doivent donc être prescrits en fonction de ce que l’on
peut appeler la balance calcique « apparente » qui, outre la valeur
de la calcémie, comporte celle de la concentration sérique de PTH
qui régule la balance calcique en quelques minutes, et les
marqueurs osseux qui sont des témoins au long terme de cette
balance calcique (plusieurs mois). La balance calcique interne
est liée aux échanges de calcium entre le squelette et les autres
secteurs. Elle est également impossible à quantifier et dépend
surtout du renouvellement osseux.
8. Conclusion
Les troubles du métabolisme minéral et osseux de la maladie
rénale chronique comportent un grand nombre d’anomalies
biochimiques et hormonales, avec un retentissement osseux et
cardiovasculaire. La prise en charge optimale de ces troubles
devrait permettre de diminuer la morbi-mortalité des patients
atteints d’une maladie rénale chronique. Cela implique une
démarche thérapeutique basée sur un diagnostic, une approche
physiopathologique et des recommandations (résumées dans le
Tableau 6). Même si la plupart de ces recommandations ne sont pas
encore basées sur les preuves, les moyens d’investigation et
l’arsenal thérapeutique actuels doivent permettre une prise en
charge adaptée à la plupart des situations.
Guillaume Jean déclare avoir reçu des honoraires des labora-
toires Vifor, Fresenius Medical Care et Sanofi. Charles Chazot
déclare être salarié des laboratoires Frenesius.
Références
[1] KDIGO CM, Working Group KDIGO. Clinical practice guideline for the diag-
nosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-min-
eral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009;113:S1–30 [suppl].
[2] Nitta K. Relationship between fibroblast growth factor-23 and mineral me-
tabolism in chronic kidney disease. Int J Nephrol 2010;2010:167984.
[3] Nakano C, Hamano T, Fujii N, Matsui I, Tomida K, Mikami S. Combined use of
vitamin D status and FGF23 for risk stratification of renal outcome. Clin J Am
Soc Nephrol 2012;7:810–9.
[4] Silver J, Levi R. Regulation of PTH synthesis and secretion relevant to the
management of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease.
Kidney Int 2005;95:S8–12 [suppl].
[5] Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS, Beresford SA, Heckbert SR.
Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease.
Kidney Int 2000;58:396–9.
[6] Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral
metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc
Nephrol 2004;15:2208–18.
[7] Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular
disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998;32(5 Suppl.
3):S112–9.
[8] Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Long-term
evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int 1998;54:1720–
5.
[9] London GM, Guerin AP, Marchais SJ, Metivier F, Pannier B, Adda H. Arterial
media calcification in end-stage renal disease : impact on all-cause and
cardiovascular mortality. Nephrol Dial Transplant 2003;18:1731–40.
[10] Jean G, Bresson E, Terrat JC, Vanel T, Hurot JM, Lorriaux C. Peripheral vascular
calcification in long-haemodialysis patients : associated factors and survival
consequences. Nephrol Dial Transplant 2009;24:948–55.
[11] London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP, Métivier F, de Vernejoul MC.
Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal dis-
ease. J Am Soc Nephrol 2004;15:1943–51.
[12] Eknoyan G, Levin A, Levin NW. Bone metabolism and disease in chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):1–201.
[13] Jean G. Comment je traite les troubles phosphocalciques en cas d’insuffisance
rénale chronique. Presse Med 2011;40:1043–52.
[14] Slatopolsky E, Finch J, Clay P, Martin D, Sicard G, Singer G. A novel mechanism
for skeletal resistance in uremia. Kidney Int 2000;58:753–61.
[15] Souberbielle JC, Roth H, Fouque DP. Parathyroid hormone measurement in
CKD. Kidney Int 2010;77:93–100.
[16] Melamed ML, Eustace JA, Plantinga LC, Jaar BG, Fink NE, Parekh RS. Third-
generation parathyroid hormone assays and all-cause mortality in inci-
dent dialysis patients : the CHOICE study. Nephrol Dial Transplant
2008;23:1650–8.
[17] Souberbielle JC, Boutten A, Carlier MC, Chevenne D, Coumaros G, Lawson-
Body E. Inter-method variability in PTH measurement : implication for the
care of CKD patients. Kidney Int 2006;70:345–50.
[18] Qi Q, Monier-Faugère MC, Geng Z, Malluche HH. Predictive value of serum
parathyroid hormone levels for bone turnover in patients on chronic main-
tenance dialysis. Am J Kidney Dis 1995;26:622–31.
[19] Barreto FC, Barreto DV, Moyses RM, Neves KR, Canziani ME, Draibe SA. K/
DOQI-recommended intact PTH levels do not prevent low-turnover bone
disease in hemodialysis patients. Kidney Int 2008;73:771–7.
 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
[20] Tentori F, Blayney MJ, Albert JM, Gillespie BW, Kerr PG, Bommer J. Mortality
risk for dialysis patients with different levels of serum calcium, phosphorus,
and PTH : the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J
Kidney Dis 2008;52:519–30.
[21] Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, Kovesdy CP, Kilpatrick RD, Shina-
berger CS. Survival predictability of time-varying indicators of bone disease
in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2006;70:771–80.
[22] Jean G, Lafage-Proust MH, Souberbielle JC, Granjon S, Lorriaux C, Hurot JM.
Que faire de ces valeurs d’hormones parathyroı̈diennes réputées trop basses
chez les patients dialysés ? Nephrol Ther 2012;8:462–7.
[23] Jean G, Souberbielle JC, Lorriaux C, Mayor B, Hurot JM, Deleaval P. Les formes
cliniques et biologiques de l’hyperparathyroı̈die secondaire en dialyse.
Nephrol Ther 2012;8:35–40.
[24] Moranne O, Froissart M, Rossert J, Gauci C, Boffa JJ, Haymann JP. Timing of
onset of CKD-related metabolic complications. J Am Soc Nephrol
2009;20:164–71.
[25] Prié D, Friedlander G. Reciprocal control of 1,25-dihydroxyvitamin D and
FGF23 formation involving the FGF23/Klotho system. Clin J Am Soc Nephrol
2010;5:1717–22.
[26] Roman-Garcia P, Carrillo-Lopez N, Cannata-Andia JB. Pathogenesis of bone
and mineral related disorders in chronic kidney disease : key role of hyper-
phosphatemia. J Ren Care 2009;35(Suppl. 1):34–8.
[27] Llach F. Secondary hyperparathyroidism in renal failure : the trade-off
hypothesis revisited. Am J Kidney Dis 1995;25:663–79.
[28] Mucsi I, Hercz G, Uldall R, Ouwendyk M, Francoeur R, Pierratos A. Control of
serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with
nocturnal hemodialysis. Kidney Int 1998;53:1399–404.
[29] Menon V, Greene T, Pereira AA, Wang X, Beck GJ, Kusek JW. Relationship of
phosphorus and calcium-phosphorus product with mortality in CKD. Am J
Kidney Dis 2005;46:455–63.
[30] Armas LA, Andukuri R, Barger-Lux J, Heaney RP, Lund R. 25-hydroxyvitamin D
response to cholecalciferol supplementation in hemodialysis. Clin J Am Soc
Nephrol 2012;7:1428–34.
[31] Gauci C, Moranne O, Fouqueray B, de la Faille R, Maruani G, Haymann JP.
Pitfalls of measuring total blood calcium in patients with CKD. J Am Soc
Nephrol 2008;19:1592–698.
[32] Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266–81.
[33] Cavalier E, Wallace AM, Knox S, Mistretta VI, Cormier C, Souberbielle JC.
Serum vitamin D measurement may not reflect what you give to your
patients. J Bone Miner Res 2008;23:1864–5.
[34] Bikle DD, Gee E, Halloran B, Kowalski MA, Ryzen E, Haddad JG. Assessment of
the free fraction of 25-hydroxyvitamin D in serum and its regulation by
albumin and the vitamin D-binding protein. J Clin Endocrinol Metab
1986;63:954–9.
[35] Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B.
Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for
multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18–28.
[36] Holick MF. Vitamin D and the kidney. Kidney Int 1987;32:912–29.
[37] Jean G, Charra B, Chazot C. Vitamin D deficiency and associated factors in
hemodialysis patients. J Ren Nutr 2008;18:395–9.
[38] Ravani P, Malberti F, Tripepi G, Pecchini P, Cutrupi S, Pizzini P. Vitamin D
levels and patient outcome in chronic kidney disease. Kidney Int
2009;75:88–95.
[39] Garcia-Canton C, Bosch E, Ramirez A, Gonzalez Y, Auyanet I, Guerra R.
Vascular calcification and 25-hydroxyvitamin D levels in non-dialysis
patients with chronic kidney disease stages 4 and 5. Nephrol Dial Transplant
2010;26:2250–6.
[40] London GM, Guérin AP, Verbeke FH, Pannier B, Boutouyrie P, Marchais SJ.
Mineral metabolism and arterial functions in end-stage renal disease :
potential role of 25-hydroxyvitamin D deficiency. J Am Soc Nephrol
2007;18:613–20.
[41] Danese MD, Kim J, Doan QV, Dylan M, Griffiths R, Chertow GM. PTH and the
risks for hip, vertebral, and pelvic fractures among patients on dialysis. Am J
Kidney Dis 2006;47:149–56.
[42] Goldsmith D, Ritz E, Covic A. Vascular calcification : a stiff challenge for the
nephrologist : does preventing bone disease cause arterial disease ? Kidney
Int 2004;66:1315–33.
[43] Asci G, Ok E, Savas R, Ozkahya M, Duman S, Toz H. The link between bone and
coronary calcifications in CKD-5 patients on haemodialysis. Nephrol Dial
Transplant 2011;26:1010–5.
[44] Urena P, de Vernejoul MC. Circulating biochemical markers of bone remo-
deling in uremic patients. Kidney Int 1999;55:2141–56.
[45] Urena P, Hruby M, Ferreira A, Ang KS, de Vernejoul MC. Plasma total versus
bone alkaline phosphatase as markers of bone turnover in hemodialysis
patients. J Am Soc Nephrol 1996;7:506–12.
[46] Garnero P, Delmas PD. Assessment of the serum levels of bone alkaline
phosphatase with a new immunoradiometric assay in patients with meta-
bolic bone disease. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:1046–53.
[47] Jean G, Souberbielle JC, Zaoui E, Lorriaux C, Mayor B, Hurot JM. Total and
bone-specific alkaline phosphatases in haemodialysis patients with chronic
liver disease. Clin Biochem 2012;45:436–9.
[48] Okuno S, Inaba M, Kitatani K, Ishimura E, Yamakawa T, Nishizawa Y. Serum
levels of C-terminal telopeptide of type I collagen : a useful new marker of
cortical bone loss in hemodialysis patients. Osteoporos Int 2005;16:501–9.
[49] Reichel H, Roth HJ, Schmidt-Gayk H. Evaluation of serum beta-carboxy-
terminal cross-linking telopeptide of type I collagen as marker of bone
257
resorption in chronic hemodialysis patients. Nephron Clin Pract
2004;98:c112–8.
[50] Waller S, Ridout D, Rees L. Effect of haemodialysis on markers of bone
turnover in children. Pediatr Nephrol 2007;22:586–92.
[51] Malluche HH, Mawad HW, Monier-Faugère MC. Renal osteodystrophy in the
first decade of the new millennium : analysis of 630 bone biopsies in black
and white patients. J Bone Miner Res 2011;26:1368–76.
[52] Moe S, Drueke T, Cunningham J, Goodman W, Martin K, Olgaard K. Definition,
evaluation, and classification of renal osteodystrophy : a position statement
from kidney disease : improving global outcomes (KDIGO). Kidney Int
2006;69:1945–53.
[53] Barreto FC, Barreto DV, Moyses MA, Neves CL, Jorgetti V, Draibe SA. Osteo-
porosis in hemodialysis patients revisited by bone histomorphometry : a new
insight into an old problem. Kidney Int 2006;69:1852–7.
[54] Honkanen E, Kauppila L, Wikstrom B, Rensma PL, Krzesinski JM, Aasarod K.
Abdominal aortic calcification in dialysis patients : results of the CORD study.
Nephrol Dial Transplant 2008;23:4009–15.
[55] Raggi P. Imaging of cardiovascular calcifications with electron beam tomog-
raphy in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;37(1 Suppl 2):S62–5.
[56] Delmas PD. Do we need to change the WHO definition of osteoporosis?
Osteoporos Int 2000;11:189–91.
[57] Nickolas TL, Leonard MB, Shane E. Chronic kidney disease and bone fracture:
a growing concern. Kidney Int 2008;74:721–31.
[58] Piraino B, Chen T, Cooperstein L, Segre G, Puschett J. Fractures and vertebral
bone mineral density in patients with renal osteodystrophy. Clin Nephrol
1988;30:57–62.
[59] Adragao T, Herberth J, Monier-Faugère MC, Branscum AJ, Ferreira A, Frazao
JM. Femoral bone mineral density reflects histologically determined cortical
bone volume in hemodialysis patients. Osteoporos Int 2010;21:619–25.
[60] Malluche HH, Porter DS, Monier-Faugère MC, Mawad H, Pienkowski D.
Differences in bone quality in low- and high-turnover renal osteodystrophy.
J Am Soc Nephrol 2012;23:525–32.
[61] Rodriguez-Garcia M, Gomez-Alonso C, Naves-Diaz M, Diaz-Lopez JB, Diaz-
Corte C, Cannata-Andia JB. Vascular calcifications, vertebral fractures and
mortality in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant
2008;24:239–46.
[62] Ball AM, Gillen DL, Sherrard D, Weiss NS, Emerson SS, Seliger SL. Risk of hip
fracture among dialysis and renal transplant recipients. JAMA
2002;288:3014–8.
[63] Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J Med
2005;353:164–71.
[64] Shroff RC, McNair R, Figg N, Skepper JN, Schurgers L, Gupta A. Dialysis
accelerates medial vascular calcification in part by triggering smooth muscle
cell apoptosis. Circulation 2008;118:1748–57.
[65] Guérin AP, London GM, Marchais SJ, Métivier F. Arterial stiffening and
vascular calcifications in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant
2000;15:1014–21.
[66] Guérin AP, Blacher J, Pannier B, Marchais SJ, Safar ME, London GM. Impact of
aortic stiffness attenuation on survival of patients in end-stage renal failure.
Circulation 2001;103:987–92.
[67] Wilson PW, Kauppila LI, O’Donnell CJ, Kiel DP, Hannan M, Polak JM. Abdomi-
nal aortic calcific deposits are an important predictor of vascular morbidity
and mortality. Circulation 2001;103:1529–34.
[68] Jayalath RW, Jackson P, Golledge J. Quantification of abdominal aortic calci-
fication on CT. Arterioscler Thrombo Vasc Biol 2006;26:429–30.
[69] Jean G, Terrat JC, Vanel T, Hurot JM, Lorriaux C, Mayor B. La calciphylaxie chez
le patient dialysé: la reconnaı̂tre pour la traiter aussitôt que possible. Nephrol
Ther 2010;6:499–504.
[70] Jean G, Mayor B, Hurot JM, Deleaval P, Lorriaux C, Zaoui E. Biological impact of
targeted dialysate calcium changes in haemodialysis patients: the key role of
parathyroid hormone. Nephrol Dial Transplant 2013;28:176–82.
[71] Jean G, Lataillade D, Genet L, Legrand E, Kuentz F, Moreau-Gaudry X. Les
concentrations élevées du calcium du dialysat ne sont pas associées à la
mortalité chez les patients hémodialysés: les résultats de l’étude ARNOS.
Nephrol Ther 2013;9:103–7.
[72] Isakova T, Gutierrez OM, Chang Y, Shah A, Tamez H, Smith K. Phosphorus
binders and survival on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2009;20:388–96.
[73] Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney
failure. N Engl J Med 2010;362:1312–24.
[74] Sankar DN, Suetonia CP, Jonathan CC, Grahame JE, Giovanni FMS. Benefits and
harms of phosphate binders in CKD: a systematic review of randomized
controlled trials. Am J Kidney Dis 2009;54:619–37.
[75] Andreoli SP, Bergstein JM, Sherrard DJ. Aluminum intoxication from alumi-
num-containing phosphate binders in children with azotemia not undergo-
ing dialysis. N Engl J Med 1984;310:1079–84.
[76] Drueke T. Dialysis osteomalacia and aluminum intoxication. Nephron
1980;26:207–10.
[77] Morinière P, Djerad M, Boudailliez B, el Esper N, Boitte F, Westeel PF.
Control of predialytic hyperphosphatemia by oral calcium acetate and
calcium carbonate. Comparable efficacy for half the dose of elemental
calcium given as acetate without lower incidence of hypercalcemia
Nephron 1992;60:6–11.
[78] Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Sevelamer attenuates the progression of
coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int
2002;62:245–52.
258 G. Jean, C. Chazot / Néphrologie & Thérapeutique 15 (2019) 242–258
[79] Qunibi W, Muenz LR. Progression of calcification in the Calcium Acetate
Renagel Evaluation-2 (CARE-2) Study. Am J Kidney Dis 2008;52:1022–3
[author reply 3-4].
[80] Slatopolsky E, Liapis H, Finch J. Progressive accumulation of lanthanum in the
liver of normal and uremic rats. Kidney Int 2005;68:2809–13.
[81] Souberbielle JC, Body JJ, Lappe JM, Plebani M, Shoenfeld Y, Wang TJ. Vitamin D
and musculoskeletal health, cardiovascular disease, autoimmunity and can-
cer: recommendations for clinical practice. Autoimmun Rev 2010;9:709–15.
[82] Melamed ML, Michos ED, Post W, Astor B. 25-hydroxyvitamin D levels and
the risk of mortality in the general population. Arch Intern Med
2008;168:1629–37.
[83] Jean G, Vanel T, Terrat JC, Chazot C. Prevention of secondary hyperparathy-
roidism in hemodialysis patients: the key role of native vitamin D supple-
mentation. Hemodial Int 2010;14:486–91.
[84] Ambrus C, Almasi C, Berta K, Deak G, Marton A, Molnar MZ. Vitamin D
insufficiency and bone fractures in patients on maintenance hemodialysis.
Int Urol Nephrol 2010;43:475–82.
[85] Baeke F, Gysemans C, Korf H, Mathieu C. Vitamin D insufficiency: implica-
tions for the immune system. Pediatr Nephrol 2010;25:1597–606.
[86] Barreto DV, Barreto FC, Liabeuf S, Temmar M, Boitte F, Choukroun G.
Vitamin D affects survival independently of vascular calcification in chronic
kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1128–35.
[87] Jean G, Terrat JC, Vanel T, Hurot JM, Lorriaux C, Mayor B. Evidence for
persistent vitamin D 1-alpha-hydroxylation in hemodialysis patients: evo-
lution of serum 1,25-dihydroxycholecalciferol after 6 months of 25-hydro-
xycholecalciferol treatment. Nephron Clin Pract 2008;110:c58–65.
[88] Armas LA, Hollis BW, Heaney RP. Vitamin D2 is much less effective than
vitamin D3 in humans. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5387–91.
[89] Jean G, Souberbielle JC, Chazot C. Monthly cholecalciferol administration in
haemodialysis patients: a simple and efficient strategy for vitamin D sup-
plementation. Nephrol Dial Transplant 2009;24:3799–805.
[90] Coen G, Mantella D, Manni M, Balducci A, Nofroni I, Sardella D. 25-
hydroxyvitamin D levels and bone histomorphometry in hemodialysis renal
osteodystrophy. Kidney Int 2005;68:1840–8.
[91] Kandula P, Dobre M, Schold JD, Schreiber M.J. Jr, Mehrotra R, Navaneethan SD.
Vitamin D supplementation in chronic kidney disease: a systematic review
and meta-analysis of observational studies and randomized controlled trials.
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:50–62.
[92] Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, Stuck AE, Staehelin HB, Orav EJ.
Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose depen-
Disponible en ligne sur
ScienceDirect
www.sciencedirect.com
dency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2009;169:551–61.
[93] Coburn JW. Use of oral and parenteral calcitriol in the treatment of renal
osteodystrophy. Kidney Int 1990;29:S54–61 [suppl].
[94] Martin KJ, Gonzalez EA. Vitamin D analogues for the management of second-
ary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 2001;38(5Suppl. 5):S34–40.
[95] Jean G, Vanel T, Terrat JC, Hurot JM, Lorriaux C, Mayor B. Traitement de
l’hyperparathyroı̈die secondaire, résistante aux thérapeutiques convention-
nelles, et de l’hyperparathyroı̈die tertiaire par le cinacalcet: une stratégie
efficace. Nephrol Ther 2010;6:105–10.
[96] Block GA, Martin KJ, de Francisco AL, Turner SA, Avram MM, Suranyi MG.
Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in patients receiving hemodi-
alysis. N Engl J Med 2004;350:1516–25.
[97] Messa P, Macario F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, The
OPTIMA. study: assessing a new cinacalcet (Sensipar/Mimpara) treatment
algorithm for secondary hyperparathyroidism. Clin J Am Soc Nephrol
2008;3:36–45.
[98] Jean G, Chazot C, harra CB. 12 months cinacalcet therapy in hemodialysis
patients with secondary hyperparathyroidism: effect on bone markers. Clin
Nephrol 2007;68:63–4.
[99] Jean G, Chazot C, Charra B. Six cases of successful cinacalcet cessation in
haemodialysis patients treated for secondary hyperparathyroidism. Nephrol
Dial Transplant 2007;22:2102–3.
[100] Sambrook PN, Kotowicz M, Nash P, Styles CB, Naganathan V, Henderson-
Briffa KN. Prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis:
a comparison of calcitriol, vitamin D plus calcium, and alendronate plus
calcium. J Bone Miner Res 2003;18:919–24.
[101] Pazianas M, Miller P, Blumentals WA, Bernal M, Kothawala P. A review of the
literature on osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis treated
with oral bisphosphonates: prevalence, risk factors, and clinical characte-
ristics. Clin Ther 2007;29:1548–58.
[102] Kariyawasam D. Phosphate management-a dietitian’s perspective. J Ren Care
2009;35(Suppl. 1):79–83.
[103] Rufino M, de Bonis E, Martin M, Rebollo S, Martin B, Miquel R. Is it possible to
control hyperphosphataemia with diet, without inducing protein malnutri-
tion? Nephrol Dial Transplant 1998;13(Suppl. 3):65–7.
[104] Gotch FA, Panlilio F, Sergeyeva O, Rosales L, Folden T, Kaysen G. A kinetic
model of inorganic phosphorus mass balance in hemodialysis therapy. Blood
Purif 2003;21:51–7.
[105] Llach F. Parathyroidectomy in chronic renal failure: indications, surgical
approach and the use of calcitriol. Kidney Int 1990;29:S62–8 [suppl].