xvi LISTA DE COLABORADORES

Jerome A. Rossert, MD, PhD Pantelis A. Sara fi dis, MD, MSc, PhD Visith Sitprija, MD, PhD, MPH, FRCP, FRACP,
Desarrollo Clínico Global Vertex Profesor Adjunto y Honorario FRCPE
Pharmaceuticals Boston, MA, Consultor en el Departamento de Director de la reina Saovabha Memorial Institute
EE.UU. Nefrología del Hospital Hippokration Bangkok, Tailandia
Universidad Aristóteles de Tesalónica
Brad H. Rovin, MD Tesalónica, Grecia Nefrología
El profesor distinguido Lee A. Hebert Peter Stenvinkel, MD, PhD
Directora de Profesor
Nefrología Joanna M. Schaenman, MD, PhD Profesor Titular, Departamento de Nefrología del Hospital
División de Nefrología Departamento de Medicina de Ronald Reagan UCLA Universitario Karolinska Instituto Karolinska en Huddinge de
La Universidad Estatal de Ohio Médico Wexner Medical Center en Los Angeles, CA, EE.UU. Estocolmo, Suecia
Centrar
Columbus, OH, EE.UU.
Robert W. Schrier, MD Eric Stites, MD
Piero L. Ruggenenti, MD Profesor del Departamento de Medicina de la Universidad de la Profesor Adjunto División de Nefrología e Hipertensión
Unidad Profesor Adjunto Escuela de Medicina de Aurora, CO, EE.UU. Colorado Emérito de la Universidad de Colorado en Denver, Aurora,
de Nefrología Colorado, EE.UU.
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni; Cabeza

Departamento de Medicina Renal Alan Segal, MD Tetsuhiro Tanaka

IRCSS-Instituto di Investigación Farmacológica Profesor Asociado de la División de Nefrología del División de Nefrología y Endocrinología de la Universidad
“Mario Negri”, Departamento de Medicina, Universidad de de la Escuela de Medicina de Tokio Tokio, Japón
Bérgamo, Italia
Vermont Colegio de Medicina de
Graeme R. Russ, PhD, MBBS, FRACP Burlington, VT, EE.UU. Sydney Tang
Royal Adelaide Hospital de Cátedra de Medicina Renal y Yu Endowed
Adelaida, Australia Mark S. Segal, MD, PhD Profesor en la División de
Profesor y Jefe Nefrología del Departamento de
David J. Salant, MD, el BCH J. Robert Cade profesor de la División de Medicina de la Universidad de Hong
Sección Norman G. Levinsky Profesor Nefrología Medicina Hipertensión y Trasplante Kong Queen Mary Hospital de Hong
renal Renal Kong, China Nefrología
Departamento de Medicina Universidad de Florida, Facultad de Medicina
Escuela de Medicina de Boston, MA, EE.UU. Universidad de Gainesville, FL EE.UU.
de Boston Laurie A. Tomlinson, MBBS, PhD
Profesor Asociado de la Facultad de Epidemiología y
Martin A. Samuels, MD, DSC (HON), FAAN, MACP, Julian L. Seifter, MD Población
FRCP Brigham y Hospital de Mujeres de Boston, Salud
Miriam Sydney Profesor José de MA, EE.UU. London School of Higiene y tropical
Neurología Medicina de

Escuela Médica de Harvard; Silla Sanjeev Sethi, MD, PhD Londres, Reino Unido
División de Anatomía Patológica de la Clínica

Departamento de Neurología del Hospital Mayo de Rochester, MN, EE.UU. Marcello Tonelli, MD, SM, MSc, FRCPC
Brigham y de la Mujer; Consultor Senior de Vicepresidente Asociado (Investigación) del

Neurología del Hospital General de Departamento de Medicina de la Universidad de

Massachusetts, Boston, MA, EE.UU. Kumar Sharma, MD, FAHA Calgary, Alberta, Canadá
Cátedra y Profesor de Hillis
Jefe de la

Paul W. Sanders, MD medicina Li-Li Tong, MD

Thomas E. Andreoli, MD, Cátedra División de Nefrología Vicepresidente de Investigación, Profesor Asociado de la División de Medicina de Nefrología
en Nefrología Departamento de e Hipertensión Los Angeles Instituto de Investigación
Universidad de Alabama en Birmingham; Jefe de la Medicina Biomédica
Sección renal Universidad de Texas Health San Antonio San Puerto Universidad de California-Los Angeles
Centro Médico de Veteranos de Antonio, Texas, EE.UU. Escuela David Geffen de Medicina Torrance, CA,
Birmingham, AL, EE.UU. EE.UU.
Claire C. Sharpe, MBBS PhD FRCP
Jeff M. Sands, MD Lector en el Hospital Ciencias

Juha P. Kokko Profesor de Medicina y renal Kings College; del nefrólogo Peter S. Topham, MD, MB, CHB
División de consultor Rey College Hospital de Consultor Paredes nefrólogo John renales Hospitales de

Fisiología Renal Londres, Reino Unido Leicester NHS Trust Leicester, Reino Unido University Unidad

Departamento de Medicina de la

Universidad Emory de Atlanta, GA,

EE.UU.
 2
Fisiología renal
Matthew A. Bailey, Robert J. Unwin
ESTRUCTURA glomerular y
ULTRAESTRUCTURA
formación de la orina comienza con la producción de un infiltrado de ultra de plasma. Capítulo
1 describe la anatomía glomerular y la ultraestructura en detalle, y la presente discusión
proporciona sólo los elementos esenciales para la comprensión de cómo se forma el
ultrafiltrado. La vía para la ultrafiltración de plasma desde el glomérulo al espacio de
Bowman consiste en el endotelio fenestrado capilar, la membrana basal capilar, y la capa
visceral de células epiteliales (podocitos) de la cápsula de Bowman; los podocitos tienen
cuerpos celulares grandes y hacen contacto con la membrana basal sólo mediante
procesos de pie frente al citoplasma. células mesangiales, que fi ll los espacios entre los
capilares, tienen propiedades contráctiles y pueden alterar el área de superficie capilar
disponible para filtración.
La filtración se determina principalmente por el tamaño y la forma molecular de la filtra soluto y
en menor medida por su carga. El tamaño de corte no es absoluta, con resistencia a la filtración a
partir de un radio molecular efectivo de poco menos de 2 nm, mientras que las sustancias con un
radio efectivo de alrededor de 4 nm o mayor no se filtra en absoluto. Las fenestraciones entre las
células endoteliales de los capilares tienen un diámetro de 50 a 100 nm. Los procesos de pie
podocitos tienen hendiduras-con gaps- filtración un diámetro de 30 a 40 nm. Las hendiduras
filtración están puenteados por los diafragmas de hendidura (SDS), que por sí mismos son
penetradas por pequeños poros. El SDs probable constituyen la principal barrera de la filtración,
aunque el endotelio (por impidiendo el paso de células de la sangre) y la membrana basal también
contribuyen. 1 Además, los podocitos y células endoteliales están cubiertos por una glicocalix
compuesta de glucoproteínas con carga negativa, los glicosaminoglicanos, y proteoglicanos, y la
membrana basal es rica en proteoglicanos heparán sulfato. Esta acumulación de fijos cargas
negativas restringe filtración de grandes iones cargados negativamente, principalmente proteínas ( Fig.
2.1 ). Por lo tanto, con un radio efectivo de 3,6 nm (35 Å), albúmina es normalmente casi
completamente excluido de filtración. Si estos fi ja cargas negativas se pierden, ya que en algunas
formas de la enfermedad temprana o leve glomerular (por ejemplo, enfermedad de cambios
mínimos), albúmina aumenta fi lterability y los resultados de proteinuria. Sin embargo, se ha
propuesto que la albúmina es normalmente se filtra y luego reabsorbido casi completamente a lo
largo del túbulo proximal; esto sigue siendo controvertido. células tubulares proximales pueden
tomar hasta albúmina, y experimentos de ingeniería genética en ratones han identi fi ed dos
proteínas en la membrana apical-megalin y componentes cubilin-como esenciales de esta vía de
absorción. 2 Sin embargo, la supresión de este sistema de transporte tubular aumenta la excreción
de albúmina sólo aproximadamente seis veces, lo que sugiere que glomerular filtración es
normalmente baja y todavía es el principal determinante de la excreción de albúmina urinaria. Sin
embargo, estudios recientes sugieren que la filtración a la reabsorción
14
relación es dinámica y fisiológicamente regulada. 3 La relación se cambia en enfermedades
como la nefropatía diabética, lo que contribuye a la albuminuria en general. 4
La barrera glomerular es generalmente considerado como un filtro unidireccional pasiva, pero
este no es el caso. presión de filtración genera una diferencia de potencial a través de la barrera de
filtración, y aunque su magnitud es pequeña, esta diferencia de potencial puede ayudar en la
limpieza del filtro de forma continua por la conducción proteínas cargadas negativamente tales
como la albúmina de la SD y de nuevo en la sangre. 5
Tasa de filtración glomerular
A nivel de la única glomérulo, la fuerza impulsora de filtración glomerular (la de ultra fi neto
presión filtración) se determina por la suma de los gradientes de presión hidrostática y
oncótica (coloide osmótica) a partir de plasma al espacio de Bowman. El glomerular fi tasa de
filtración de un solo nefrona (SNGFR) está determinada por el producto de la presión de ultra
neto filtración y la ultrafiltración coeficiente; siendo este último un material compuesto de la
superficie disponible para la filtración y la conductividad hidráulica de las membranas
glomerulares. Así, la SNGFR se calcula como:
KPP
F
[( GC
- Bs
) (- π - π Bs ) ]
GC
dónde K F es la ultrafiltración coeficiente, PAG GC es el capilar glomerular presión hidrostática (~
45 mm Hg), PAG Bs es el espacio de Bowman presión hidrostática (~ 10 mm Hg), π GC es el
capilar glomerular presión oncótica (~ 25 mm Hg), y π Bs es el espacio de presión oncótica
Bowman (0 mm Hg).
presión de ultra filtración Net es de aproximadamente 10 mm Hg en el extremo aferente del
penacho capilar. Como filtración de plasma de producto de la sangre a lo largo de los capilares
glomerulares, las proteínas se concentran y la presión oncótica capilar glomerular ( π GC) aumenta.
En teoría, hacia el final eferente de un capilar glomerular, π GC puede ser igual al gradiente de
presión hidrostática neta, en cuyo punto de ultra fi presión filtración caería a cero: fi ltración de
equilibrio en el riñón humano se aproxima, pero rara vez (o nunca) obtenido ( Fig. 2.2 ). La tasa de
filtración (total) glomerular fi (TFG) es la suma de los SNGFRs de las nefronas en
funcionamiento en cada riñón. El rango normal de la TFG es amplio, pero típicamente es citado
en alrededor de 120 ml / min por 1,73 m 2 área de superficie. TFG se puede medir con técnicas
de aclaramiento renal. El aclaramiento renal de cualquier sustancia no metabolizada por los
riñones es el volumen de plasma necesario para proporcionar la cantidad de la sustancia
excretada en la orina por unidad de tiempo. Se trata de un volumen virtual que puede
expresarse matemáticamente como sigue:
CUPV
y
= y y ×
 CAPITULO 2 Fisiología renal 15

El tamaño y la carga Barrera Las presiones de filtración glomerular

UNA normal de los riñones Presion hidrostatica equilibrio de

gradiente ( Δ PAG ) filtración

100

35
Filtrabilidad (%)

75

50

Aniones

Presión (mm Hg)

25 moléculas neutras
cationes 25 gradiente de presión
oncótica ( Δπ)

1 2 3 4 La
albúmina
radio molecular efectivo (nm)

segundo La pérdida de cargas negativas fijas

15

100

Distancia a lo largo de capilaridad

75 Fig. 2.2 las presiones de filtración glomerular a lo largo de un capilar glomerular. El gradiente de
Filtrabilidad (%)

presión hidrostática ( Δ P = P GC - PAG B) es relativamente constante a lo largo de la longitud de un capilar,

mientras que el gradiente de presión oncótica opuesta ( Δπ = π GC) aumenta a medida fluido libre de
50
proteínas se separa por filtración, reduciendo así la presión de la filtración de ultra red. Se muestran
dos curvas: una en la que se alcanza el equilibrio de la filtración y una en la que está meramente

25 acercó.
Aniones, cationes,
moléculas neutras

1 2 3 4 La
albúmina las membranas celulares. La cantidad de PAH en la orina es la suma de que se filtra, más que
radio molecular efectivo (nm) secretan. aclaramiento de PAH se mide usando (IV) de infusión intravenosa para conseguir una
Fig. 2.1 Efectos del tamaño y la carga eléctrica en la fi lterability. ( A) riñón Normal. (B) Pérdida de fi concentración plasmática en estado estacionario de la HAP. Cuando la concentración en plasma
ja cargas negativas. Filtrabilidad de 100% indica que la sustancia se libremente filtra a; es decir, su es de menos de 10 mg / dl, aclaramiento de PAH es un marcador robusto de eficaz RPF, porque
concentración en el espacio de Bowman es igual que en el plasma capilar glomerular. Para las
en virtud de este umbral de concentración de la mayor parte de la PAH alcanzar los capilares
moléculas y iones pequeños (por ejemplo, Na +, Cl -), carga no tiene efecto en fi lterability; pero para
peritubulares se borra por la secreción tubular. Poco PAH aparece en el plasma venoso renal, y
los iones cuyas eficaz molecular radio excede 1,6 nm, los aniones se filtran con menos facilidad
la cantidad encontrada en la orina final se aproxima a la entrega a los riñones en el plasma. Por
que las moléculas neutras o cationes. Así, cantidades insigni fi cante de albúmina (anión)
lo tanto:
normalmente se filtró. Si el fi ja cargas negativas de las membranas basales glomerulares se
pierden, ya que a principios de nefropatía de cambios mínimos, de carga ya no influye en fi
lterability; en consecuencia, signi fi albúmina no puede filtración se produce.
RPF P× HAP = T HAP × V
o FPR T = ( HAP × VP
) HAP = eliminación de la PAH

dónde do y es el aclaramiento renal de y; T y y PAG y son las concentraciones de y en la orina y plasma,
respectivamente, y V es la tasa de flujo de orina. Si una sustancia libremente se filtra por el glomérulo
y no se reabsorbe o secretada por el túbulo, su aclaramiento renal es igual a la tasa de filtración
glomerular; es decir, el aclaramiento renal mide el volumen de fi plasma filtra a través de los
glomérulos por unidad de tiempo. Los diversos métodos para medir la tasa de filtración glomerular y
sus trampas se discuten en Capítulo 3 .
MEDICIÓN DE RENAL PLASMA FLOW
El uso de la técnica de limpieza y la disponibilidad de las sustancias que se someten tanto
glomerular filtración y casi completa (o eficaz) secreción tubular han hecho posible la
medición de plasma renal flujo (RPF; típicamente ~ 650 ml / min). Para-aminohipúrico
ácido (PAH, hipurato) es un ácido orgánico fi filtra por el glomérulo y activamente
secretada por el túbulo proximal a través de los transportadores de aniones orgánicos en
dónde T HAP y PAG HAP son las concentraciones de PAH en la orina y plasma, respectivamente,
y V es la tasa de flujo de orina. flujo sanguíneo renal (RBF) se puede calcular como sigue:
RBF FPR
= [ (100 - hematocrito )] × 100
Típicamente, RBF es de aproximadamente 1200 ml / min. La limitación más importante de
este método es la extracción renal de PAH, que es siempre menor que 100%. A altas
concentraciones de plasma, mayor que 10 mg / dl, las proteínas de transporte de aniones
orgánicos (OAT) que median la secreción de PAH se sature, la secreción tubular fraccionada de
PAH declina, y cantidades considerables de PAH aparece en las venas renales. Cuando esto
ocurre, eliminación de la PAH significativamente subestima FPR. En pacientes con insuficiencia
hepática o renal, la producción de toxinas y ácidos orgánicos débiles puede interferir con la
secreción de HAP o causar daño tubular, lo que conduce a la inhibición del transporte de HAP.
Ciertos fármacos, tales como probenecid, son ácidos orgánicos y compiten con PAH para tubular
dieciséis SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial
La autorregulación renal
Flujo (ml / min / g de riñón)
45
sanguíneo renal
la tasa de filtración glomerular flujo
23
1
100 200
La presión arterial media (mm Hg)
Fig. 2.3 autorregulación renal de la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal fl. Si
presión arterial media está en el intervalo de 80 a 180 mm Hg, las fluctuaciones en la presión
arterial tienen sólo efectos marginales en la tasa de filtración glomerular y flujo sanguíneo renal
fl. Este es un mecanismo intrínseco y puede ser modulada o anulado por factores extrínsecos.
secreción, reduciendo así aclaramiento de PAH. Por otra parte, la expresión de las proteínas de la
avena está regulada hormonalmente, que influyen en la extracción e fi ciencia de la HAP.
En una variedad de configuraciones de pacientes, la secreción de la HAP puede ser influenciada
por la abundancia / farmacocinética de la vía OAT, y eliminación de la PAH puede ser independiente
de la verdadera FPR. Dado que el aclaramiento de PAH es invasivo (que requiere la infusión
intravenosa) y caro y tiene el potencial de ser, enfoques de formación de imágenes no cuantitativos
alternativos no ópticos, tales como ultrasonidos Doppler y arterial spin etiquetado de imágenes de
resonancia magnética, se están re definido para medir RBF. 6
Autorregulación del flujo sanguíneo renal y la tasa de
filtración glomerular
Aunque las variaciones fisiológicas agudas en causa la presión sanguínea arterial cambios en
RBF y la TFG correspondiente, por lo general son de corta duración, porque los mecanismos
(autorregulación) compensatorios vuelven tanto RBF y la TFG hacia la normalidad dentro de
segundo 7 ( Fig. 2.3 ). La autorregulación se consigue principalmente a nivel de las arteriolas
aferentes y se cree que resulta de una combinación de los dos mecanismos siguientes:
Miogénica re fl ex. Aumento de la presión de perfusión renal se extiende arterias
y arteriolas aferentes, despolarizantes células de músculo liso para promover la
constricción de la pared del vaso.
retroalimentación túbulo glomerular ( TGF). Aumento de la presión de perfusión renal
aumentará entrega de cloruro de sodio (NaCl) a la región de la mácula densa de la
nefrona, una placa de células especializadas en el extremo distal de la rama ascendente
de Henle. El aumento de la entrega es detectado por el mácula densa, promoviendo la
vasoconstricción de la arteriola aferente suministro de glomérulo de la misma nefrona.
Estos mecanismos son tónicamente activa y dinámica. En combinación, actúan para
restaurar tanto RBF y PAG GC hacia normal, invirtiendo el cambio inicial en la TFG. El
sistema TGF es posible porque del aparato yuxtaglomerular (ver Capítulo 1 ), Que
consiste en la mácula
Comentarios túbulo glomerular
Arteriola
aferente
eferente
glomérulo
ATP
Macula
NaCl
densa ?
arteriola
La adenosina
Fig. 2.4 retroalimentación túbulo glomerular. Los cambios en la entrega de NaCl a la región mácula
densa de la rama gruesa ascendente de la causa bucle cambios Henle en el calibre de la arteriola
aferente. La respuesta está mediada por el trifosfato de adenosina (ATP), ya sea directamente o
después del metabolismo a la adenosina, y modulada por otros agentes producidos localmente
como la angiotensina II y el óxido nítrico. El aumento de la mácula densa resultados de la entrega
NaCl en aferente constricción arteriolar, reduciendo de este modo la TFG.
región densa de cada nefrona, el glomérulo adyacente, y aferentes y eferentes arteriolas ( Fig. 2.4 ).
Ambos mecanismos miogénico y TGF son dependientes de la señalización extracelular trifosfato
de adenosina (ATP). ATP se libera de las células durante tramo vascular y puede promover la
vasoconstricción a través de purinoceptores P2Y6. 8 ATP es también el principal mediador de TGF.
El aumento de la entrega de NaCl a la mácula densa conduce a aumento de la captación de NaCl
por estas células a través de un furosemida sensible a Na +, K +, 2Cl - cotransportador,
desencadenando la liberación de ATP en el espacio extracelular circundante. 9 ATP puede tener un
efecto vasoconstrictor directo sobre la arteriola aferente, la activación de P2X 1 purinoceptores para
despolarizar las células musculares lisas. Sin embargo, debido a que la mácula densa se separa
anatómicamente de la arteriola aferente por el mesangio extraglomerular, la señal nal fi para TGF
es probable que sea de adenosina, en lugar de ATP, que actúa sobre la arteriola aferente A 1 receptores
para causar vasoconstricción. 9
La sensibilidad de TGF es modulada por la angiotensina producida localmente II (Ang II), el óxido
nítrico (NO), y ciertos eicosanoides (véase la discusión más adelante).
La regulación TGF de la TFG puede ser más compleja de lo que generalmente se
describe, con evidencia de regulador diafonía entre los sitios de nefrones y la vasculatura
distal más allá de la mácula densa, 10 así como para la sincronización de flujo sanguíneo a
través de redes de nefronas en respuesta a cambios en la prestación de sodio. 11
A pesar de la autorregulación renal, varios factores extrínsecos (neurales y humorales) pueden
alterar la hemodinámica renal. cambios independientes o desiguales en la resistencia de aferentes y
eferentes glomerulares arteriolas, junto con alteraciones en K f ( cree que el resultado en gran medida
de la contracción de las células mesangiales / relajación), puede resultar en desproporcionadas, o
incluso contraste, los cambios en el FSR y la TFG. Además, los cambios en la resistencia vascular
regional pueden alterar la distribución de flujo sanguíneo en el riñón. Por ejemplo, la
vasoconstricción medular puede afectar a todo el riñón flujo sanguíneo, ya que la sangre puede ser
desviado a través de la corteza; sin embargo, esto hace que el hipóxico médula y vulnerable a la
lesión isquémica. 12
Fig. 2.5 indica cómo los cambios en las arteriolas aferentes y eferentes de resistencia pueden
afectar filtración neta de ultra fi. Tabla 2.1 listas de algunos de los factores vasoactivos que pueden
alterar la hemodinámica renal (ver Control Integrado de la función renal ). Además, el daño a la
arteriola aferente renal, como en pacientes con hipertensión y enfermedad renal progresiva, también
puede interferir con los mecanismos autorreguladores renales.
 CAPITULO 2 Fisiología renal 17

La hemodinámica glomerular El transporte tubular

transporte vectorial es el movimiento neto de sustancias de tubular fl UID a la sangre
la resistencia sanguíneo renal presión neta
(reabsorción) o viceversa (secreción). La membrana celular hacia el fluido tubular ( luminal
arteriolar glomérulo fluir de ultrafiltración
o apical) deben tener diferentes propiedades que la membrana frente a la sangre ( peritubular
o basolateral).
Controlar Tales epitelios se dice que son “polarizada”, permitiendo así el movimiento neto de sustancias a
través de la célula (ruta transcelular). los Unión estrecha,
Aferente Eferente
que es un punto de contacto cerca de la parte apical de las células adyacentes, limita el movimiento
del agua y solutos entre las células (ruta paracelular).
El aumento
transporte de solutos a través de las membranas celulares utiliza cualquiera de los mecanismos
aferente
pasivos o activos.

Transporte pasivo
Disminución
aferente Difusión simple siempre se produce por un gradiente electroquímico, que es un compuesto de la
concentración y los gradientes eléctricos (gradiente electroquímico). Con una molécula no
disociada, sólo el gradiente de concentración es relevante; para una cargada de iones el

El aumento gradiente eléctrico también deben ser considerados. La difusión simple no requiere una fuente
eferente de energía directa, aunque el transporte activo es generalmente necesario para establecer la
concentración inicial y gradientes eléctricos.

Disminución
eferente
Fig. 2.5 hemodinámica glomerular. Los cambios en aferente o la resistencia arteriolar eferente
alterarán el flujo sanguíneo renal y (generalmente) de presión de filtración de ultra red. Sin
embargo, el efecto sobre la presión de ultra filtración depende de los cambios relativos en aferente y
eferente resistencia arteriolar. El efecto global sobre la tasa de filtración glomerular dependerá no
sólo en el flujo sanguíneo renal y la presión de ultra filtración neta sino también en el ciente
ultrafiltración coef fi ( K F; ver Tabla 2.1 ).
Difusión facilitada ( acoplado o portador mediada por difusión) depende de una interacción de
la molécula o ion con una proteína transportadora de membrana fi específica que facilita su paso
a través de la bicapa lipídica de la membrana celular. En casi todos los casos de transporte
mediado por portador en el riñón, dos o más iones o moléculas comparten el portador: un resto se
mueve hacia abajo de su gradiente electroquímico, y el otro (s) se mueve en contra del gradiente
y se transporta “cuesta arriba”.
La difusión a través de un canal de membrana (o poros) formado por fi c integrales proteínas de
membrana específicas es también una forma de la difusión facilitada, ya que permite cargada, polar, y las

moléculas de lipofóbicos pase a través de la membrana a una velocidad alta.

TABLA 2.1 Fisiológica y farmacológica influye en glomerular Hemodinámica

la resistencia
arteriolar
El flujo sanguíneo Presión neta Ultra
Aferente Eferente renal filtración KF TFG

nervios simpáticos renales ↑↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓

La epinefrina ↑ ↑ ↓ → ? ↓

La adenosina ↑ → ↓ ↓ ? ↓

ciclosporina ↑ → ↓ ↓ ? ↓

Los AINE ↑↑ ↑ ↓ ↓ ? ↓

La angiotensina II ↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓ ↓→

La endotelina-1 ↑ ↑↑ ↓ ↑ ↓ ↓

Dieta rica en proteínas ↓ → ↑ ↑ → ↑

Óxido nítrico ↓ ↓ ↑ ? ↑ ↑ (?)

ANP (dosis alta) ↓ → ↑ ↑ ↑ ↑

PGE 2 / IGP 2 ↓ ↓ (?) ↑ ↑ ? ↑

Bloqueadores de los canales de calcio ↓ → ↑ ↑ ? ↑

Los inhibidores de la ECA, ARA II ↓ ↓↓ ↑ ↓ ↑ ?*

norte BENEFICIOS SEGÚN OBJETIVOS: El efecto global sobre la tasa de filtración glomerular (TFG) dependerá de flujo sanguíneo renal, la presión de filtración de ultra red, y la ultrafiltración coeficiente ( K F), que es controlada por
la contracción de las células mesangiales y la relajación. Los efectos se muestran son los que se observan cuando se aplican los agentes (o inhibido) en forma aislada; los cambios reales que se producen dependen de
la dosis y se modulan por otros agentes.
* En la práctica clínica, la TFG es generalmente disminuido o no afectado.
AS, Enzima convertidora de angiotensina; ARA II, bloqueadores del receptor de angiotensina; ANP, Péptido Natriurético Atrial; AINE, antiin no esteroideo inflamatoria drogas; PGE 2 / IGP 2, prostaglandinas E 2 y yo 2.
18 SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial
Transporte activo
movimiento de los iones directamente en contra de un gradiente electroquímico (cuesta arriba)
requiere una fuente de energía y se conoce como el transporte activo. En las células, esta
energía se deriva de la producción de ATP y su hidrólisis. El mecanismo más importante de
transporte celda activa es la bomba de sodio, que extruye iones de sodio (Na +) desde el interior
de la célula a cambio de los iones de potasio (K +) desde fuera de la célula. En el riñón, este
proceso es confinada a la membrana basolateral. La “bomba de Na” se deriva la energía de la
hidrólisis enzimática de ATP y se denomina más correctamente Na +, K + -ATPasa. Intercambia
3Na + para 2K + y es electrógeno, ya que extruye una carga neta positiva de la célula; Na +, K +
-ATPasa es un ejemplo de una primario mecanismo de transporte activo. Otros bien de fi nidas
procesos de transporte activos primarios en el riñón son el protón secretoras de H + -ATPasa,
importante en la secreción de iones de hidrógeno en la nefrona distal, y el Ca 2 + - ATPasa, en parte
responsable de la reabsorción de calcio.
Actividad de la basolateral Na +, K + -ATPasa se basa el funcionamiento de todos los procesos
de transporte pasivos descritos anteriormente. Se asegura de que la concentración intracelular de
Na + se mantiene baja (10 a 20 mmol / l) y la concentración de K + alta (~ 150 mmol / l), en
comparación con sus concentraciones extracelulares (~ 140 y 4 mmol / l, respectivamente). los bomba
de fugas
modelo de transporte de sodio utiliza el gradiente electroquímico establecido y mantenido por la
bomba de Na para permitir “fuga” de Na + en la célula a través de una variedad de proteínas de
transporte de membrana. Estos canales pueden ser Na + (en la nefrona distal) o proteínas
específicas portadoras fi membrana c que pareja Na + entrada a la in fl ux ( simporte o cotransporte) permeabilidad hidráulica sustancial requiere sólo una muy pequeña fuerza impulsora osmótica
o e fl ujo ( antiporte o contra-transporte) de otras moléculas o iones. En diversas partes de la
nefrona, glucosa, fosfato, aminoácidos, K +, e iones cloruro (Cl -) pueden todos ser cotransported
con Na +; Por otra parte, H 2+ y Ca 2+
puede ser contraproducente transportado contra la entrada de Na +. En cada caso, la molécula
no-Na o ion es transportado en contra de su gradiente electroquímico, utilizando energía derivada
del movimiento “cuesta abajo” de Na +. Su dependencia definitiva en la Na +, K + -ATPasa los
hace secundario transportadores activos.
TRANSPORTE EN SEGMENTOS ESPECÍFICOS nefrona
Entre las personas con TFG normal, aproximadamente 180 litros de plasma (en gran parte libre
de proteínas) se filtra cada día, lo que exige la reabsorción masiva por toda la nefrona. Fig. 2.6 muestra
los principales mecanismos de transporte que operan a lo largo de la nefrona (excepto el asa de
Henle, que se trata por separado).
Túbulo proximal
El túbulo proximal está adaptado para la reabsorción grueso del filtrado glomerular. Las células
epiteliales tienen microvellosidades (borde en cepillo) en su superficie apical que proporcionan una
gran área de absorción, y la membrana basolateral tiene pliegues, aumentando también su área de
superficie. Las células son ricas en mitocondrias, y estos se concentran en la membrana
basolateral de suministrar el Na +, K + -ATPasa con ATP. transporte túbulo proximal es muy
dependiente de la fosforilación oxidativa (metabolismo aeróbico) y es susceptible a la hipoxia y la
disfunción mitocondrial. Los medicamentos que son tóxicos para las mitocondrias (por ejemplo,
tenofovir) pueden causar el síndrome de Fanconi. Las estrategias futuras de protección
mitocondrial pueden ser útiles en el tratamiento de pacientes con algunas formas de lesión renal
aguda. 13
El túbulo contorneado proximal (PCT, convoluta pars) constituye los primeros
dos tercios del túbulo proximal, y el tercio final es el túbulo proximal recta ( pars
recta). El epitelio tubular proximal se subdivide en tres segmentos en base a
diferencias estructurales y funcionales sutiles: S 1 es el segmento corto inicial de la
PCT; S 2, el resto de la PCT y el segmento cortical de la recta pars; y S 3, el
segmento medular de la recta pars.
La isoforma NHE3 de la Na + + intercambiador de -H (antiporter) es la principal vía de Na +
entrada en las células tubulares proximales. Una batería de transportadores especializados también
se expresa en la apical de acoplamiento de membrana Na + entrada a otros solutos. Por lo tanto
representa el túbulo proximal para el grueso de Na +, K +, Cl -, y bicarbonato (HCO 3 -) reabsorción y la
reabsorción casi completa de aminoácidos y proteínas de bajo peso molecular (por ejemplo,
proteína de unión a retinol, α- y β- microglobulina) que han pasado la barrera de filtración. El túbulo
proximal reabsorbe casi toda la glucosa filtrada fi a través de la isoforma SGLT2 del cotransportador
de sodio-glucosa. En contraste con SGLT1, que también se expresa en el intestino delgado, SGLT2
es exclusiva para el riñón y se expresa predominantemente en el borde en cepillo de S 1 y S 2. inhibidores
de SGLT2 (gli fl ozins) inducir glucosuria y poliuria y puede disminuir los niveles de glucosa en
sangre y la presión arterial en la diabetes; en modelos animales se ha demostrado para reducir
diabetesassociated glomerular filtración hiper mediante la inhibición de TGF y pueden reducir la
albuminuria en la enfermedad renal diabética. Estos compuestos son ahora una nueva clase
importante de fármaco antidiabético que se usa principalmente para tratar la diabetes tipo 2.
La mayoría de los otros solutos filtra también se reabsorben en cierta medida en el túbulo
proximal (por ejemplo, ~ 60% de calcio, 80% de fosfato, 50% de urea). La expresión constitutiva
de acuaporina canales de agua 1 (AQP1) en ambas membranas confiere una gran
permeabilidad hidráulica a las células. Además, los complejos de unión de proteína (tales como
Claudina 1 y Zonula occludens 1) que conectan las células tubulares proximales son “leaky”,
facilitando la reabsorción de grandes cantidades de sodio, potasio, y agua. En general, la
(<5 mOsm / kg / H 2 O) y la osmolalidad de los cambios de fluidos tubulares pequeños a lo largo
de la proximal tubule- reabsorción “isosmótica”.
En la sección final del túbulo proximal (finales de S 2 y S 3), hay ef secreción deficiente de ácidos
y bases orgánicos débiles, incluyendo la mayoría de los diuréticos, PAH (ver La medición de flujo
sanguíneo renal ), Antiin no esteroideo drogas inflamatorio (AINE), fármacos antirretrovirales, y
algunos antibióticos. La maquinaria molecular para la secreción es complejo, mediada por 13
miembros de la familia SLC22 de proteínas de transporte. Este comprende OAT y transportadores
de cationes orgánicos (PTU) que funcionan como transportadores o intercambiadores facilitados. 14
Asa
de Henle
El asa de Henle es de fi nido anatómicamente como que comprende la pars recta del túbulo
proximal (grueso descendente extremidad), la descendente delgada y ascendiendo extremidades
(ascendente extremidades delgadas están presentes sólo en nefronas longlooped), la rama gruesa
ascendente, y la mácula densa. Además de su papel en más reabsorción de solutos (Na +, Cl -, K +,
Ca 2+,
mg 2 +), el asa de Henle es responsable de la capacidad del riñón para generar un concentrado o
diluido de orina, que se describe en detalle más adelante. La rama gruesa de Henle también
produce la proteína Tamm-Horsfall, también conocido como uromodulina, normalmente la proteína
más abundante en la orina. Las mutaciones en el gen que codifica, UMOD, causa rara autosómicos
enfermedades renales dominantes con formación medular quiste, hiperuricemia, y la pérdida
progresiva de la función renal. polimorfismos comunes de ganancia de función están asociados
con un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad renal crónica. El papel fisiológico de la
uromodulina no se entiende completamente, pero los estudios en ratones sugieren que activa Na
+, K +, 2Cl - cotransporte para promover la reabsorción de sodio en la rama gruesa de Henle.
Uromodulin también puede ser un inhibidor constitutiva de formación de cálculos de calcio y
proteger el riñón de ascendente infecciones urinarias. 15
nefrona distal
El túbulo distal comprende tres segmentos: el túbulo contorneado distal (DCT), en los que
tiazida sensible a la reabsorción de NaCl a través de un cotransportador de NaCl apical (NCC) dieciséis
ocurre; el túbulo de conexión (CNT),
 CAPITULO 2 Fisiología renal 19

Mecanismos de transporte importantes a lo largo de la nefrona

DCT células principales

lumen intersticio lumen intersticio

Na + Na + Na +

Na +
Cl - + K+

K+ K+
K+
Cl -
California 2+
California 2+ !

California 2+

Na + K

células intercaladas

PCT Alfa

lumen intersticio + -

Cl -
Na + Glucosa H+
Cl -
Glucosa K+
ácidos Aminoácidos
Na + Amino
Na + Na + Beta H
fosfato
HCO 3 - H + HCO 3
Na + K+
Cl -
Citrato
K+
Cl - Na +
Cl - Cl -
Formiato / oxalato HCO 3 -
K+ Cl -
Na + Cl -

Na +
H+
HCO 3 -

Fig. 2.6 Los principales mecanismos de transporte a lo largo de la nefrona. Las principales proteínas de transporte para solutos en las membranas apical y
basolateral de las células tubulares en las regiones fi cos de la nefrona. Estequiometría no está indicado; 1 en todos los casos: 1 no es. Los círculos rojos representar
transporte activo primario; círculos blancos representar el transporte mediado por portador (activo secundario); cilindros representar los canales iónicos.
En el túbulo contorneado proximal ( PCT), Na + entra en la célula a través de un intercambiador de Na + -H + y una serie de cotransportadores. En el túbulo
contorneado distal ( DCT), Na + entra en la célula a través de la tiazida sensible a Na + -Cl - cotransportador. En las células principales del conducto colector
cortical, Na + entra a través del canal de sodio epitelial (ENaC). En todos los casos, Na + se extruye a partir de las células a través de la basolateral Na +,
K + -ATPasa. Los transportistas en la rama gruesa ascendente de Henle se tratan por separado (ver Fig. 2.10 ).

cuya función es esencialmente intermedia entre la de la DCT y el siguiente segmento, el
conducto de recogida inicial (CD) que se compone del mismo tipo de células epiteliales como
el CD cortical (ver Fig. 2.6 ). Dos tipos de células componen el CD cortical: la célula
predominante, la director de escuela
célula (o células CD), es responsable de reabsorción de Na + y la secreción de K + 17
(Así como la reabsorción de agua regulado; véase la discusión más adelante). Na + entra en la
célula principal desde el lumen a través de canales apicales epiteliales de sodio (ENaC) y sale por la
basolateral Na +, K + -ATPasa. Este proceso
es electrogénico y establece una diferencia de potencial transepitelial lumen-negativas. K + entra
en la célula principal por el mismo basolateral Na +, K + ATPasa y las hojas por las vías de
transporte de K + en ambas membranas; sin embargo, la despolarización relativa de la membrana
apical (causada por la entrada de Na + a través de ENaC) favorece la secreción de K + en el
lumen, la ruta principal para los que es a través de los canales de potasio renal medular exterior
(ROMK). El otro tipo de célula en el túbulo distal tarde y CD cortical es la
intercalado ( IC) de la célula. Tipo A (o α) células IC secretan H + en el tubular
20 SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial

Manejo renal de sodio

Túbulo contorneado distal

8%

Corteza 5%

3%
contorneado
proximal
tubito
Conducto colector
50% Conexión
Proximal tubito
túbulo
recta 15%
35% 20%
médula
externa

ascendente
gruesa
7% rama

médula
descendente rama
interna
delgada ascendente
miembro Thin

! 1%

Fig. 2.7 manipulación a lo largo de la nefrona renal de sodio. Figuras fuera de la nefrona representan el porcentaje aproximado de la carga
filtrada reabsorbido en cada región. Las figuras dentro de la nefrona representan los porcentajes restantes. La mayoría de sodio filtró fi es
reabsorbido en el túbulo proximal y asa de Henle; control normal del día a día de la excreción de sodio se ejerce en la nefrona distal.

fluidas a través de H + -ATPasa y H +, K + -ATPasa. Tipo B (o β) células IC median HCO 3 - la equilibrio es por lo general menos que perfecto. La mayoría de los estudios se han centrado en el túbulo
secreción en la orina final, a cambio de Cl -. Un intercambiador de llamada Pendrin, codificada por SLC26A4,
proximal, porque el equilibrio glomerulotubular en este segmento estabiliza entrega de Na + y fluidas a
media la este proceso. Las células tipo B IC también expresan un intercambiador la nefrona distal, permitiendo ef secreción deficiente de K + y H +. Sin embargo, reabsorción de Na + en
cloruro-bicarbonato dependiente de Na + (NDCBE; SLC4A8). Funcionalmente junto con Pendrin, la rama gruesa de Henle y túbulo distal es también la entrega-dependiente. Esto explica en parte por
NDCBE logra el transporte de sodio electroneutral través de la célula de tipo B (ver Fig. 2.6 ). 18 qué los diuréticos que actúan sobre el túbulo proximal son menos eficaces en comparación con
aquellos que actúan más distalmente. Con diuréticos de acción distales, hay menos alcance más aguas
En el CD medular hay una transición gradual en el epitelio. Hay cada vez menos abajo para compensatoria reabsorción de Na +. Esto también explica por qué la combinación de dos
células IC, mientras que las células principales-como son modi fi ed tal que reabsorben diuréticos (que actúan en diferentes sitios de la nefrona) puede causar una diuresis más llamativo y
Na + pero, a falta de apicales canales de K +, no secretan K +. natriuresis.

Higos. 2.7 y 2.8 mostrar los sitios de Na + y K + reabsorción y la secreción a lo largo de la
nefrona. Tabla 2.2 esboza las consecuencias fisiopatológicas de defectos genéticos conocidos en
algunos de los principales transportadores de la nefrona (véase capítulo 47 para detalles).
BALANCE glomerulotubular
Debido a que la proporción de filtró Na + excretado en la orina es tan pequeño (normalmente <1%),
se deduce que sin un cambio compensatorio en la reabsorción, incluso pequeños cambios en la
carga filtra provocarían cambios importantes en la cantidad excretada en la orina final. Por ejemplo,
si la TFG fueron para aumentar en un 10%, y la tasa de reabsorción permanecido sin cambios, Na
+ excreción aumentaría más de 10 veces. Sin embargo, una característica intrínseca de la función
tubular es que la extensión de la reabsorción de Na + en un segmento nefrona dado es
proporcional a la entrega de Na + a ese segmento. Este proceso se llama glomerulotubular
equilibrio. En perfecto equilibrio, tanto la reabsorción y la excreción de Na + cambiarían
exactamente en la misma proporción que el cambio en la tasa de filtración glomerular, pero
glomerulotubular
El mecanismo de equilibrio glomerulotubular no se entiende completamente. En el túbulo
proximal, factores físicos (fuerzas de Starling) que funcionan a través de las paredes capilares
peritubulares pueden estar involucrados. Glomerular filtración de un líquido esencialmente libre
de proteínas significa que el plasma dejando los glomérulos en las arteriolas eferentes y el
suministro de los capilares peritubulares ha una presión relativamente alta oncótica, favoreciendo
la reabsorción de fluido de los túbulos proximales. Si la TFG se redujeron en ausencia de un
cambio en la RPF, la fracción filtración ( TFG / relación RPF) caería. capilar peritubular presión
oncótica también se reduciría, y la tendencia de la vasculatura peritubular para tomar fluido
reabsorbidos desde el túbulo proximal se vería disminuida. Volver reflujo de este fluido se cree
que ocurre a través de las uniones estrechas con fugas, lo que reduce la reabsorción neta ( Fig.
2.9 ). Sin embargo, este mecanismo podría funcionar sólo si la TFG cambió en ausencia de un
cambio correspondiente en la RPF; si los dos cambió en paralelo, la fracción de filtración
permanecería constante, sin cambio en la presión oncótica.
Un segundo factor que contribuye a glomerulotubular equilibrio en el túbulo proximal
podría ser el fi cargas de glucosa y aminoácidos filtró:

Manejo renal de potasio
10%
Corteza
contorneado
proximal
tubito
ramas 45%
Proximal
túbulo
recta
médula
externa
descendente
médula
delgada
interna
cortar
Fig. 2.8 manipulación a lo largo de la nefrona renal de potasio. Las figuras no se dan para porcentajes reabsorbidos o restantes en cada región ya que
la información cuantitativa es incompleta, pero la mayoría de potasio filtra fi es reabsorbido en el túbulo contorneado proximal y rama gruesa
ascendente de Henle; aproximadamente 10% de la carga filtrada alcanza el túbulo distal temprano. La secreción mediante la conexión de las células
del túbulo y las células principales en el último conducto de recogida túbulo-cortical distal es variable y es el principal determinante de la excreción de
potasio.
si sus cargas aumentan, debido al aumento de la TFG, las tasas de Na + acoplados glucosa y la
reabsorción de aminoácidos en el túbulo proximal también aumentará. Se ha propuesto que las
microvellosidades del borde en cepillo del túbulo proximal servir a una función “mechanosensing”,
la transmisión de los cambios de par de torsión (causada por tubular alterada flujo tarifas) para
citoesqueleto de actina de las células tubulares y modulando así la actividad del transportador. 19 Los
mecanismos son desconocidas, pero la liberación de mediadores paracrinos, tales como ATP,
dopamina, o Ang II en el uid lumen fl pueden contribuir. 20
Aunque los nervios simpáticos y ciertas hormonas renal puede en la reabsorción influencia
en el túbulo proximal y asa de Henle, en condiciones normales los efectos combinados de la
autorregulación y el equilibrio glomerulotubular asegurar una carga relativamente constante de
filtrado glomerular se entrega al túbulo distal. Es los segmentos fi nales de la nefrona que
ejercen normales del día a día de control de Na + excreción. Las evidencias indican un papel
importante para la tarde DCT dieciséis y la CNT, 21 Además del CD. 17 La aldosterona secretada por la
corteza suprarrenal estimula los receptores de mineralocorticoides dentro de las células de la
CNT y en las células principales. Esto conduce a la generación y la activación por fosforilación
de la reglamentación de suero de proteína y inducible por glucocorticoides quinasa 1 (SGK1),
que promueve el transporte de sodio mediante el aumento de la densidad de canales de Na +
(ENaC) en la membrana apical (ver Fig. 2.6 ), Y mediante la activación de la basolateral Na +, K +
-ATPasa. el transporte de Na + a través de la célula principal es aún mayor y la membrana apical
de este modo máximamente despolariza, facilitando así la secreción de K + en el fluido tubular.
los
CAPITULO 2 Fisiología renal 21
Túbulo contorneado distal
Conducto colector
Conexión
tubito
rama gruesa
ascendente
rama
ascendente
Thin
1% -100%
acoplamiento electrofisiológico de reabsorción de Na + a K + secreción explica por qué aldosterona
promueve la antinatriuresis y kaliuresis. Sin embargo, en condiciones de depleción de volumen,
aldosterona promueve la retención de sodio
sin la promoción de la excreción urinaria de potasio. El mecanismo que subyace a esta diferencia es
ahora mejor entendida. Durante la hipovolemia, la aldosterona y Ang II se acoplan a la red quinasa
WNK4 para activar diferencialmente NCC en la DCT, la promoción de la reabsorción de sodio de
potasio, mientras que también la inhibición de los canales de ROMK para limitar la secreción de
potasio. dieciséis Estudios recientes han demostrado los efectos directos de los pequeños cambios en la
concentración de potasio en el plasma en la ruta de la quinasa WNK y la actividad NCC que explica
los efectos reductores de la presión natriuréticos y la sangre de los aumentos en la ingesta de
potasio en la dieta. 22 Ang II también activa NDBCE y Pendrin en el tipo celular B IC para promover la
reabsorción de sodio de potasio.
Los receptores de mineralocorticoides tienen igual afinidad in vitro para la aldosterona y
otros corticosteroides adrenales, tales como cortisol. Las concentraciones circulantes de
cortisol enormemente superiores a los de la aldosterona, pero in vivo los receptores de
mineralocorticoides muestran especificidad para la aldosterona debido a la presencia a lo largo
de la nefrona distal de la enzima 11 β- hidroxiesteroide deshidrogenasa 2, que inactiva cortisol
en el entorno del receptor. 23 Las mutaciones en el gen que codifica 11 β- hidroxiesteroide
deshidrogenasa 2, o la inhibición de la enzima por derivados del ácido glicirretínico (que se
encuentra en el regaliz), pueden causar hipertensión de la estimulación excesiva y no regulada
de transporte Na + 24
y apetito por la sal 25 por el cortisol (véase también capítulo 38 ).
22 SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial

TABLA 2.2 Defectos genéticos en proteínas de transporte Los capilares peritubulares Modular
resulta en la enfermedad renal * La reabsorción de líquidos

Consecuencia de la Normal
transportador mutación lumen túbulo proximal intersticial capilar
fluido peritubular
Túbulo proximal
Apical Na + cotransportador -cystine cistinuria
Apical Na + -glucosa cotransportador (SGLT2) glucosuria renal
PAG ordenador personal
K + H 2Na
O + Na + (bajo)
Basolateral Na + -HCO 3 - cotransportador acidosis tubular renal proximal paracelular
Intracelular H + -Cl - intercambiador (CIC5) enfermedad de Dent backflux
π ordenador personal
(alto)
Rama gruesa ascendente
Apical Na + -K + -2Cl - cotransportador síndrome de Bartter tipo 1
de líquido
canal de K + Apical síndrome de Bartter tipo 2 reabsorbido
basolateral Cl - canal síndrome de Bartter tipo 3

basolateral Cl - proteína accesoria canal síndrome de Bartter tipo 4 Reducción de los capilares peritubulares presión oncótica

Na +
Túbulo contorneado distal K+
H2 O Na +
Apical Na + -Cl - cotransportador síndrome de Gitelman
El aumento
paracelular
Conducto colector π ↓personal
ordenador
backflux
canal apical Na + (células principales) La sobreexpresión: Liddle síndrome
subexpresión: tipo
presión
pseudohipoaldosteronismo 1b
intersticial Menos líquido
Criado reabsorbido
Aquaporin 2 canal (células principales) diabetes insípida nefrogénica
Fig. 2.9 Los factores físicos y la reabsorción tubular proximal. Influencia de la presión oncótica
basolateral Cl - / HCO 3 - intercambiador (células acidosis tubular renal distal
capilar peritubular en la reabsorción neta en los túbulos proximales. La captación de reabsorbate
intercaladas)
en capilares peritubulares se determina por el equilibrio de las presiones hidrostáticas y oncótica
Apical H + -ATPasa (células intercaladas) acidosis tubular renal distal través de la pared capilar. En comparación con los de los capilares sistémicos, la hidrostática
(con o sin sordera) capilar peritubular ( PAG ordenador personal) y oncótica ( π ordenador personal) presiones son de baja y alta,
respectivamente, de modo que la absorción de reabsorbate tubular proximal en los capilares se
* Para una cobertura más detallada de estas condiciones clínicas, véase
favorece. Si disminuye capilar peritubular presión oncótica (o aumenta la presión hidrostática),
capítulo 47 .
menos fluido se recoge, aumenta la presión intersticial y más fluido pueda fugarse de nuevo en el
lumen paracelular; por lo tanto, la reabsorción neta en los túbulos proximales se reduciría.

contracorriente
Una función importante del asa de Henle es la generación y el mantenimiento del gradiente osmótico
intersticial que aumenta a partir de la corteza renal (~ 290 mOsm / kg) a la punta de la médula (~
1.200 mOsm / kg). Como se indica en Capítulo 1 , Las asas de Henle de super fi nefronas ciales
convierten en la unión entre la médula exterior e interior, mientras que los de nefronas profundas
(nefronas en bucle largo) penetrar en la médula interna en diversos grados. Los bucles anatómicas
de Henle reabsorben aproximadamente 40% de filtró Na +, principalmente en la recta pars y la rama
gruesa ascendente, y aproximadamente 25% de agua filtrada fi en la recta pars y las extremidades
descendente delgadas de nefronas profundas. La evidencia sugiere que la delgada rama
descendente de super fi nefronas CIAL es relativamente impermeable al agua. 26 Tanto la extremidad
delgada ascendente (que se encuentra sólo en nefronas profundas) y la rama ascendente gruesa
son esencialmente impermeables al agua, aunque se reabsorbe Na +; pasivamente en la delgada
rama ascendente pero activamente en la rama gruesa ascendente. La rama ascendente gruesa
también opera como un sistema de bomba de fugas: la basolateral Na +, K + -ATPasa mantiene la
fuerza de accionamiento electroquímico para pasiva entrada Na + desde el lumen a través de la Na
+, K +, 2Cl - cotransportador (NKCC2) y en un grado más pequeño es el NHE3 ( Fig. 2.10 ). El NKCC2
apical es el sitio de acción de los diuréticos de asa como la furosemida y bumetanida. Na + sale de
la celda a través de la Na +, K + -ATPasa, y Cl - y la salida de K + a través de los canales iónicos
basolateral y una K + -Cl - cotransportador. K + también vuelve a entrar en el lumen a través de
canales de la membrana apical. Este “reciclaje” de K + en la luz tubular es necesario para el
funcionamiento normal de la Na +, K +, 2Cl - cotransportador, porque
la disponibilidad de K + es un factor limitante para el transportador (concentración de K +
en fluido tubular es mucho menor que Na + y Cl -). reciclaje potasio también es en parte
responsable de generar la diferencia de potencial transepitelial lumen-positiva que se
encuentra en la rama gruesa ascendente, que impulsa adicional reabsorción de Na + a
través de la vía paracelular; para cada Na + reabsorbido por la ruta transcelular, otro se
reabsorbe paracelular (ver Fig. 2.10 ). Otros cationes (K +, Ca 2+,
mg 2+) También son reabsorbidos por esta vía. La reabsorción de NaCl a lo largo de la rama gruesa
ascendente en ausencia de signi fi reabsorción de agua no puede significa que el fluido tubular
dejando este segmento es hipotónica; la rama gruesa ascendente también se llama el diluyendo
segmento.
La reabsorción de la rama gruesa ascendente del soluto sin agua genera un
gradiente osmótico “horizontal” de alrededor de 200 mOsm / kg entre el fluido tubular
y el intersticio. Esta separación es la
solo efecto osmótico. los U- disposición en forma de asa de Henle, en el que flujo en la rama
descendente es opuesta a aquella en la rama ascendente, multiplica el efecto solo para
generar una mucho más grande vertical (corticomedular) gradiente osmótico por un
proceso conocido como multiplicación contracorriente ( Fig. 2.11 ). El fluido que entra la
extremidad descendente desde el túbulo proximal es isosmótica (~ 290 mOsm / kg). Al
encontrar la hipertonicidad de la medular fluido intersticial (causada por NaCl reabsorción
en la rama ascendente impermeable al agua), el fluido en la rama descendente entra en el
equilibrio osmótico con su entorno,
 CAPITULO 2 Fisiología renal 23

Mecanismos de transporte en la gruesa
ascendente extremidades
lumen Las células de rama ascendente gruesa
ya sea por la entrada de soluto en la rama descendente (nefronas super fi ciales) o por la salida
de agua por ósmosis (nefronas profundas). Estos eventos, junto con la continuación de NaCl
reabsorción en la rama ascendente, resultan en un aumento progresivo de la osmolalidad
medular de la unión corticomedular a la punta papilar. Existe un gradiente osmótico similar en la
Líquido intersticial rama descendente delgada, y en cualquier nivel en la rama ascendente de la osmolalidad es
menor que en el tejido circundante. Así fluido hipotónico (~ 100 mOsm / kg) se entrega al túbulo
Na +
distal. En última instancia, la fuente de energía para la multiplicación contracorriente está activo

K+ reabsorción de Na + en la rama gruesa ascendente. Como se dijo anteriormente, reabsorción de

K+
Na + en la delgada rama ascendente es pasivo, aunque el mecanismo todavía no se entiende.
K+ K+

2Cl - K+

Na + Cl -
Na +
Cl - Papel de urea
H+
Las delgadas extremidades del asa de Henle son relativamente permeable a urea

Na + (ascendente más permeable que descendente), pero la rama gruesa ascendente y más allá
K+ difusión son urea-impermeable hasta la sección final de la CD medular interior. Durante antidiuresis,
Ca 2+
paracelular vasopresina inducida por la reabsorción de agua desde los CD concentra urea, de tal manera
mg 2+ +
que en el CD medular interior del terminal hay un gran gradiente de concentración entre el
fluido luminal fl y el intersticio. Esta sección de la CD medular interior expresa transportadores
diferencia de potencial de urea (UT-A1 y UT-A3), lo que permite la reabsorción pasiva de urea en el intersticio
positivo lumen
medular interior. Este proceso es también bajo el control de la vasopresina (AVP, también
Fig. 2.10 Mecanismos de transporte en la rama gruesa ascendente de Henle. El principal
conocida como hormona antidiurética). 27 Los intercambios de urea intersticial con capilares
mecanismo de la entrada celular es el Na + -K + -2Cl - cotransportador. La diferencia de potencial
vasa recta
transepitelial impulsa transporte paracelular de Na +, K +, Ca 2+, y Mg 2+.

Multiplicación contracorriente

Corteza

NaCl NaCl NaCl

290 H2 O 100 290

NaCl H 2 O NaCl
médula NaCl
externa H2 O
600 290 400 600

NaCl
médula H2 O
900 900 600 700 900
interna

Papila 1200 1200 1200

Fig. 2.11 multiplicación contracorriente por el asa de Henle. La nefrona dibujado representa una nefrona profunda (en bucle largo). Las cifras
representan osmolalidades aproximadas (mOsm / kg). equilibración osmótica se produce en la delgada rama descendente de Henle, mientras
NaCl se reabsorbe en la rama ascendente impermeable al agua; líquido hipotónico se entrega al túbulo distal. En ausencia de vasopresina, este
fluido permanece hipotónica durante su paso por el túbulo distal y el conducto colector, a pesar del gran gradiente osmótico que favorece la
reabsorción de agua. por lo tanto, se forma un gran volumen de orina diluida. Durante secreción máxima vasopresina, el agua se reabsorbe por
el gradiente osmótico, de manera que fluido tubular se convierte en isotónica en el colector cortical conducto y hipertónica en el conducto
colector medular. Se forma un pequeño volumen de orina concentrada.
24 SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial
(Ver la siguiente sección) y algunos urea entra en el S 3 segmento de la recta pars y el descendente
y ascendente extremidades delgadas; se devuelve luego a los CDs medulares interiores para ser
reabsorbido. El resultado neto de este proceso de reciclaje urea es añadir urea al intersticio
medular interior, lo que aumenta la osmolalidad intersticial. El hecho de que la alta concentración
de urea dentro del CD medular se equilibra con una concentración similarmente alta urea en el
intersticio medular permite que grandes cantidades de urea para ser excretados sin incurrir en la
pena de diuresis osmótica, debido a que la urea en el CD se representa osmóticamente inactivo.
Por otra parte, la alta concentración de urea en el intersticio medular también debe aumentar la
extracción de agua osmótica de las extremidades descendente delgadas de nefronas profundas,
elevando así la intraluminal concentración de Na + dentro de las extremidades descendente
delgadas.
Aunque hasta hace poco este proceso se pensó para prepararse para pasiva reabsorción de Na +
a lo largo de las extremidades ascendente delgadas, los ratones con eliminación genética de los
transportadores de urea UT-A1 y UT-A3 tienen un reducido en gran medida la concentración de urea
en el intersticio medular interior, pero una intersticial normales gradiente de NaCl. 27 Por lo tanto, los
mecanismos responsables de los gradientes de electrolitos medulares interiores aún no están claros.
Sin embargo, vale la pena destacar que la fuerza de conducción definitiva para la multiplicación
contracorriente está activo reabsorción de Na + en la rama gruesa ascendente. Por esta razón, los
diuréticos de asa interrumpen las mutaciones de gradiente y genéticos osmóticos en las vías de
contribuir a EF deficiente reabsorción de Na + en la causa síndrome de Bartter pérdida de sal gruesa
ascendente extremidad (ver capítulo 47 ).
vasa recta
Si los capilares que suministran la médula renal tenían una disposición anatómica más
convencional, estos vasos pronto disipar el gradiente osmótico medular debido a la
equilibración del intersticio hipertónica con la sangre capilar isotónica. Esto no ocurre en
ningún grado apreciable, debido a que la U- disposición en forma asegura que la entrada de
soluto y la pérdida de agua en los vasos rectos descendente se compensan por la pérdida de
soluto y la entrada de agua en la recta ascendente vasa. Este es el proceso de
intercambio contracorriente y es totalmente pasiva ( Fig. 2.12 ).
Cambio contracorriente
290 300
290 290
O
Sustancia disoluta
600 600
H2 O
Sustancia disoluta
900 900
H2 O
1200 1190 H 2 1200
Fig. 2.12 intercambio contracorriente por los vasos rectos. Las cifras representan
osmolalidades aproximadas (mOsm / kg). Las paredes vasa recta capilares son altamente
permeables, pero el U- disposición en forma de los vasos minimiza la disipación del gradiente
osmótico medular. Sin embargo, debido equilibración a través de las paredes de los
capilares no es instantánea, una cierta cantidad de soluto es retirado del intersticio.
La hipoxia renal medular
intercambio contracorriente por los capilares medulares se aplica también a oxígeno, que se difunde
desde descendente a ascendente vasa recta, sin pasar por las regiones más profundas. Este
fenómeno, combinado con continua el transporte de Na + dependiente de energía en el (medular
exterior) rama ascendente gruesa, hace que el tejido medular relativamente hipóxico. Así, la presión
parcial de oxígeno disminuye normalmente de aproximadamente 50 mm Hg en la corteza a 10 mm Hg
en la médula interna. 28 De hecho, la administración de furosemida, que inhibe el consumo de oxígeno
en la rama gruesa ascendente, aumenta la oxigenación medular. Como parte de la adaptación a este
ambiente relativamente hipóxico, las células medulares tienen una mayor capacidad para la glucólisis
que las células corticales. Por otra parte, una serie de proteínas de choque térmico se expresan en la
médula, que ayudan a la supervivencia celular mediante la restauración de las proteínas dañadas y
mediante la inhibición de la apoptosis. 28
El grado de hipoxia medular depende del equilibrio entre la sangre medular
flujo (influido por células contráctiles llama pericitos)
y el consumo de oxígeno en la rama gruesa ascendente. En salud, este equilibrio está modulada por
una variedad de agentes paracrinos autocrinos / (por ejemplo, NO, eicosanoides, ATP, adenosina;
véase la discusión más adelante), varios de los cuales puede aumentar la oxigenación medular
reduciendo simultáneamente la contracción de pericitos y el transporte ascendente del miembro de
espesor. Algunos casos de resultado nefropatía de radiocontraste inducida de una alteración en el
equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno, con la consiguiente lesión medular hipóxico en el
que se ven abrumados las adaptaciones celulares normales, con apoptótica posterior y la muerte
celular necrótica.
Vasopresina (ANTIDIURÉTICA hormonal) y la
reabsorción AGUA
La vasopresina u hormona antidiurética (AVP), es un nonapéptido sintetizado en las neuronas
especializadas de los núcleos supraóptico y paraventricular. La vasopresina es transportado
desde estos núcleos a la hipófisis posterior y libera en respuesta a los aumentos en la
osmolalidad del plasma y disminuye la presión sanguínea. Osmorreceptores se encuentran en
el hipotálamo, y también hay entrada a esta región de barorreceptores arteriales y receptores
de estiramiento auricular. Las acciones de la vasopresina son mediados por tres subtipos de
receptores: V 1a, V 1b, y V 2. La V 1a receptores se encuentran en el músculo liso vascular y se acoplan
a la vía de fosfoinositol; que causan un aumento de Ca intracelular 2+ lo que resulta en la
contracción. V 1a
receptores también han sido identificados en la membrana apical de varios segmentos de la
nefrona; activación por vasopresina luminal puede influir en el transporte de Na + en estos
segmentos. V 1b receptores se encuentran en la pituitaria anterior, donde la vasopresina modula la
liberación de hormona adrenocorticotrópica. V 2 receptores se encuentran en la membrana
basolateral de las células principales en el túbulo distal tarde y toda la longitud de la CD; que
están acoplados por un G s proteína para la generación de adenosina monofosfato cíclico, que en
última instancia conduce a la inserción de acuaporina 2 (AQP2) canales de agua en la
membrana apical de este segmento de otro modo waterimpermeable ( Fig. 2.13 ). En la forma
ligada al cromosoma X de la diabetes insípida nefrogénica, la forma heredada más común, el V 2 receptor
es defectuoso. 29
Varios acuaporinas han sido identificados en el riñón. 30 AQP1 se encuentra en las membranas
apical y basolateral de todos los túbulos proximales y de las extremidades descendente delgadas de
nefronas-largas en bucle; es en gran parte responsable de la alta permeabilidad al agua de forma
permanente de estos segmentos. AQP3 se expresa constitutivamente en la membrana basolateral
de las células CNT y células principales medulares corticales y exterior. AQP4 se expresa
constitutivamente en la membrana basolateral de las células principales medulares exteriores y
células CD medulares interiores; sin embargo, AQP2 es responsable de la permeabilidad al agua
variable del túbulo distal tarde y CD. la liberación de vasopresina aguda causa shuttling de AQP2 de
vesículas intracelulares

Acción de la vasopresina
lumen Células intersticio
H2 O
H2 O
La proteína quinasa A
V 2 receptor
AQP4 AQP3
ATP
contienen
AQP2 C.A.
La vasopresina
vesículas que
AQP2 acampar
H2 O H2 O
H2 O
Fig. 2.13 Mecanismo de acción de la vasopresina (hormona antidiurética). La vasopresina se une
a V 2 receptores en la membrana basolateral de la recogida de las células principales de los
conductos y los aumentos intracelular de monofosfato de adenosina cíclico ( acampar) producción,
provocando la inserción de acuaporina preformado 2 ( AQP2) canales de agua en la membrana
apical a través de reacciones intermedias que implican la proteína quinasa A. La permeabilidad al
agua de la membrana basolateral, que contiene acuaporinas 3 y 4, es permanentemente alta. Por
lo tanto la secreción de vasopresina permite el movimiento transcelular de agua de lumen para
intersticio. C.A, La adenilato ciclasa; ATP, trifosfato de adenosina.
a la membrana apical, mientras que los niveles de vasopresina crónicamente elevada
aumentan la transcripción y traducción del gen que codifica AQP2. La inserción apical de
AQP2 permite la reabsorción de agua, impulsada por la alta osmolalidad intersticial
alcanzado y mantenido por el sistema en contracorriente. La vasopresina también contribuye
a la eficacia de este sistema mediante la estimulación de la reabsorción de Na + en la rama
ascendente gruesa y la reabsorción de urea a través de los transportadores de UT-A1 y
UT-A3 en el CD medular interior. En el autosómico (raro) y (aún más raro) autosómicos
formas dominantes recesivos de la diabetes insípida nefrogénica, AQP2 es anormal y / o
deja de trasladar a la membrana apical. 29
Más frecuentemente, los defectos en AQP2 shuttling contribuyen a los defectos
urineconcentrating asociados tanto con hipocalemia e hipercalcemia. Con hipopotasemia
crónica, la expresión AQP2 en el CD se reduce, posiblemente reflejando la supresión
generalizada de las proteínas centrales para la concentración de orina 31 y la reducción en el
gradiente osmótico medular. Con la hipercalcemia, el aumento de Ca intraluminal 2+ concentraciones
que impiden la inserción de AQP2 en la membrana apical. Además, la estimulación del receptor
de calcio en la membrana basolateral de la rama gruesa ascendente (un receptor similar a la de
las glándulas paratiroides) reduce soluto transcelular reflujo mediante la inhibición de NKCC2 y
canales ROMK y también por la inhibición directa de la permeabilidad paracelular. 32 En general,
este reduce el gradiente osmótico medular para la reabsorción de agua.
El control integrado de la función renal
Una de las principales funciones de los riñones es la regulación del volumen de sangre, a
través de la regulación de volumen circulante efectivo, un volumen conceptual lo que refleja el
grado de plenitud de la vasculatura. Esta
CAPITULO 2 Fisiología renal 25
se consigue en gran medida mediante el control del contenido de sodio del cuerpo. Capítulo 7 describe
los mecanismos implicados en la regulación del volumen circulante efectivo. Esta discusión presenta
algunos de los sistemas mediadores más importantes.
Renal presión hidrostática intersticial y óxido nítrico
aumentos agudos en plomo presión sanguínea arterial a natriuresis presión. 20
Debido a que la autorregulación no es perfecto, parte de esta respuesta está mediada por el
aumento de RBF y la TFG (ver Fig. 2.3 ), Pero la causa principal se reduce la reabsorción tubular
resultante de un aumento de la presión hidrostática intersticial renal ( RIHP). Un RIHP elevada
reduce la reabsorción neta en el túbulo proximal mediante el aumento paracelular volver reflujo a
través de las uniones estrechas de la pared tubular (ver Fig. 2.9 ). El aumento de la RIHP se cree
que dependerá de óxido producido intrarenally nítrico (NO) y modulado por especies reactivas del
oxígeno. 20 Por otra parte, el aumento de la producción de NO en las células mácula densa, que
contienen la neuronal (tipo
I) isoforma de la sintasa de óxido nítrico (nNOS), embota la sensibilidad de TGF, permitiendo
con ello una mayor prestación de NaCl a la nefrona distal sin incurrir en una disminución
TGF-mediada de la TFG. 20
Otra acción renal de NO resulta de la presencia de inducible (tipo II) óxido nítrico sintasa
(iNOS) en células mesangiales glomerulares. la producción de NO Local contrarresta la
respuesta contráctil mesangial a los agonistas como Ang II y endotelina (véase la discusión
más adelante). Además, el NO puede contribuir a la regulación de la sangre medular flujo.
Localmente sintetiza NO compensa los efectos vasoconstrictores de otros agentes en los
pericitos de los vasa recta descendente, y reduce la reabsorción de Na + en la rama gruesa
ascendente; ambas acciones ayudan a proteger la médula renal de hipoxia. NO también
puede promover la natriuresis y diuresis a través de acciones directas en el túbulo renal. Por
lo tanto, además de su efecto sobre la rama gruesa ascendente, producido localmente NO
inhibe Na + y agua reabsorción en el CD. 33
Los nervios simpáticos renales
Reducciones en la presión arterial y / o resultado la presión venosa central en
aferente reducida de señalización de barorreceptores arteriales y los receptores de
volumen de la aurícula, que provoca una ex aumento fl re en descarga nerviosa
simpática renal. Esto reduce urinario excreción de Na + en al menos tres formas: (1)
constricción de las arteriolas aferentes y eferentes glomerulares (predominantemente
aferente), de este modo RBF y la TFG reducir directamente, y reduciendo
indirectamente RIHP; (2) la estimulación directa de la reabsorción de Na + en el
túbulo proximal y la rama gruesa ascendente del asa de Henle; y (3) la estimulación
de la secreción de renina por las células arteriolares aferentes (véase la discusión
más adelante). hiperactividad simpática renal ha sido asociado con la retención de
Na + y la hipertensión experimental. 34 Esta promesa temprana de pequeños estudios
no fue apoyado en un estudio doble ciego más grande, ensayo controlado por
simulación, 35 y en la evidencia presente denervación renal no se recomienda para el
tratamiento de la hipertensión resistente.
La renina-angiotensina-aldosterona
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) es central para el control de volumen fl
extracelular uid (ECFV) y la presión arterial. La renina es sintetizada y almacenada en las
células arteriolares aferentes especializadas que forman parte del aparato yuxtaglomerular y
se libera en la circulación en respuesta a (1) aumento de la descarga nerviosa simpática
renal, (2) reducción de estiramiento de la arteriola aferente después de una reducción en la
perfusión renal presión, y (3) reducen la entrega de NaCl a la región mácula densa de la
nefrona (ver Fig. 2.4 ). La renina cataliza la producción del decapéptido Ang I a partir del
angiotensinógeno (sintetizado en el hígado) circulante. Ang I se convierte
26 SECCIÓN I Anatomía y Fisiología Renal esencial

por la enzima convertidora de angiotensina ubicua (ACE) para el octapéptido Ang II, que
influye en el control de ECFV y la presión arterial como sigue: Interacciones entre mácula densa
y las arteriolas aferentes

y (particularmente) arteriolas eferentes, lo que aumenta la presión arterial, pero la reducción de RBF.

La tendencia de PAG GC Para aumentar es compensado por Ang II inducida por la contracción de arteriolar aferente La renina

células mesangiales, y la reducción K F y el efecto general en la tasa de filtración glomerular es de células granulares vasoconstricción

impredecible.
+ + +
adenosina
36
!
?

corteza. Como se describió anteriormente, la aldosterona estimula la reabsorción de sodio en el

túbulo distal y CD.

ATP + PGE 2
Los eicosanoides
?
+ nNOS NO +
Los eicosanoides son una familia de metabolitos del ácido araquidónico (AA) producido mácula densa celular

enzimáticamente por tres sistemas: ciclooxigenasa, con dos isoformas, COX-1 y COX-2, COX-2
ambos expresados ​en el riñón; citocromo P-450 + !!

? !
(CYP-450); y lipoxigenasa. Los principales eicosanoides renales producidos por el sistema de Na + ATP

la COX son las prostaglandinas E 2 ( PGE 2) y yo 2 ( IGP 2), K+

ambos de los cuales son vasodilatadores renales y amortiguar los efectos de los agentes K+

vasoconstrictores renales (por ejemplo, Ang II, norepinefrina) y el tromboxano A vasoconstrictor 2. En

circunstancias normales, la PGE 2 e IGP 2 lumen tubular
tienen efectos mínimos sobre la hemodinámica renal, pero en situaciones de estrés tales como 2Cl -
hipovolemia, que ayudan a proteger el riñón de los cambios funcionales excesivas. Por Fig. 2.14 Las interacciones entre mácula densa y arteriola aferente: mediadores de la secreción de
consiguiente, los AINE, que son inhibidores de la COX, puede causar significativo cae de la TFG. renina y la retroalimentación tubuloglomerular proponen. Tanto la ciclooxigenasa-2 ( COX-2) y

PGE 2 también tiene efectos tubulares, que inhiben la reabsorción de Na + en la extremidad gruesa
ascendente del asa de Henle, así como tanto Na + y la reabsorción de agua en el CD. 37 La acción
de PGE 2 en la rama gruesa ascendente, junto con un efecto dilatador en pericitos vasa recta, es
otro mecanismo de regulación paracrina que ayuda a proteger la médula renal de la hipoxia. Esto
puede explicar por qué la inhibición de la COX-2 puede reducir la sangre medular flujo y causar la
apoptosis de las células intersticiales medulares.
neuronal de óxido nítrico sintasa ( nNOS) sistemas de enzimas están presentes en las células de la
mácula densa. El aumento de la entrega de NaCl a la mácula densa estimula entrada NaCl en las
células a través de la Na + -K + -2Cl - cotransportador. Esto causa la constricción arteriolar aferente
a través de la adenosina o adenosina trifosfato ( ATP)
y también inhibe la actividad de COX-2; Este último efecto podría ser mediada parcialmente a través de la
inhibición de la óxido nítrico (mediada por nNOS) ( NO) producción. Generación de prostaglandina E 2 ( PGE 2) por
COX-2 estimula la liberación de renina. PGE 2 También modula la vasoconstricción, como lo hace NO.

El metabolismo de AA por renales CYP-450 enzimas produce ácidos

epoxieicosatrienoicos (EETs), ácido 20-hidroxieicosatetraenoico (20-HETE), y
ácidos dihydroxyeicosatrienoic (DHETs). Estos compuestos parecen tener múltiples
efectos autocrino / paracrino / segundo mensajero sobre la vasculatura renal y
túbulos todavía estar completamente desenredado. Al igual que con las
prostaglandinas, EETs son agentes vasodilatadores, mientras que 20-HETE es un
constrictor arteriolar renal potente y puede estar implicado en el efecto
vasoconstrictor de la Ang II, así como el mecanismo de TGF. 20-HETE también
constriñe pericitos vasa recta y puede estar implicado en el control de la sangre
medular flujo. Cierta evidencia sugiere que produce localmente 20-HETE y EETs
pueden inhibir la reabsorción de sodio en el túbulo proximal y rama ascendente
gruesa. En efecto, 38
Células. No está claro si IGP 2 también se sintetiza en las células de la mácula densa. Como se
discutió previamente, nNOS (tipo I isómero) también está presente en células mácula densa y
produce NO que embota TGF. NO también tiene un papel permisivo en la secreción de renina,
aunque el mecanismo no se entiende. El aumento en la mácula densa expresión COX-2 inducida
por una dieta baja en sodio se atenúa durante la administración de los inhibidores selectivos de
nNOS, que ha conducido a la especulación de que el NO es responsable del aumento en la
actividad de COX-2 y el incremento resultante en la secreción de renina yuxtaglomerular . Fig.
2.14 muestra los roles establecidos y propuestos de COX-2 y nNOS en la mácula densa.

Péptido Natriurético Atrial

Se activa el sistema de tercera enzima que metaboliza AA, el sistema de la Si el volumen de sangre aumenta de forma significativa, el estiramiento auricular resultante estimula la

lipoxigenasa, (en leucocitos, mastocitos y macrófagos) durante la inflamación y la liberación de péptido natriurético atrial (ANP) a partir de miocitos auriculares. Esta hormona aumenta la

lesión y no se considera aquí. excreción de sodio por la supresión de la liberación de renina y aldosterona y por medio de un efecto

COX-2 está presente en células mácula densa y tiene un papel crítico en la liberación de renina inhibidor directo sobre la reabsorción de sodio en el CD medular. ANP también puede aumentar la TFG,

de las células yuxtaglomerulares (células granulares) en respuesta a la reducción de la entrega NaCl porque las altas dosis causa la vasodilatación arteriolar aferente y la relajación de células mesangiales

a la mácula densa. 38 Una dieta baja en sodio aumenta expresión COX-2 en la mácula densa y (por lo tanto aumentando K F; ver Tabla 2.1 ).

aumenta simultáneamente la secreción de renina; la respuesta renina es prácticamente abolida en

COX-2 ratones knockout o durante la inhibición farmacológica de la COX-2. Por lo tanto es probable
que la renina baja observada durante la administración de los AINE es en gran medida una
consecuencia de la inhibición de COX-2. Además de COX-2, la enzima PGE sintasa se expresa en
células de la mácula densa, y el director de la COX-2 producto responsable de la mejora de la
secreción de renina se PGE 2, actuando sobre los receptores específicos c identificados en
yuxtaglomerular
endotelinas
Las endotelinas son péptidos vasoconstrictores potentes para que la vasculatura renal es
exquisitamente sensible. 39 Las endotelinas funcionan principalmente como agentes autocrina o
paracrina. El riñón es una rica fuente de endotelinas, la isoforma predominante siendo la
endotelina-1 (ET-1). ET-1 se genera a lo largo de la vasculatura renal, incluyendo aferente y
eferente

arteriolas, donde causa vasoconstricción, posiblemente mediada por la 20-HETE, y las células
mesangiales, lo que provoca la contracción (es decir, disminuye
K F). En consecuencia, renal ET-1 puede causar profundas reducciones en RBF y la TFG (ver Tabla
2.1 ).
En contraste con su efecto en la tasa de filtración glomerular, ET-1 puede actuar sobre el túbulo
renal para aumentar urinaria Na + y la excreción de agua. ET-1 los niveles son más altos en la
médula-en la rama gruesa ascendente renales, y, de manera más prominente, el CD medular interior.
La distribución de los receptores de endotelina renales (ET UNA y ET SEGUNDO) re fl eja los lugares de
producción; el receptor predominante en la médula interna es ET SEGUNDO. 39 Los ratones con deleciones fi c
CD-específica de cualquiera de ET-1 o ET segundo receptores exhiben hipertensión sensible a la sal,
mientras que ductspeci fi c ET UNA resultados deleción en ningún fenotipo renal obvio. ratones ET-1
knockout también muestran una mayor sensibilidad a la vasopresina que hacer ratones de tipo salvaje.
Hay más pruebas de que el NO media los efectos natriuréticos y diuréticos de medular ET segundo estímulo. 39
Tomado junto con la evidencia de que ET-1 puede inhibir la reabsorción de Na + en la rama gruesa
ascendente medular (también probablemente mediada por NO), estos hallazgos subrayan la
importancia potencial de ET-1 / NO interacciones en el control de Na + y la excreción de agua.
Las purinas
aumento de la evidencia indica que purinas extracelulares, tales como ATP, difosfato de adenosina
(ADP), adenosina, y ácido úrico pueden actuar como agentes autocrina o paracrina dentro de los
riñones mediante la activación de receptores de superficie celular fi cas. 9 purinoceptores se
subdividen en receptores P1 y P2. receptores P1 son sensibles a la adenosina y más habitualmente
se conocen como los receptores de adenosina ( UNA 1, UNA 2a, UNA 2b, y A 3). receptores P2 son sensibles a
los nucleótidos (por ejemplo, ATP, ADP) y se subdividen en P2X (canal de iones con entrada de
ligando) y P2Y (metabotrópicos) receptores, cada categoría que tiene un número de subtipos. 40 Como
se indicó anteriormente, A 1
y P2X 1 receptores se encuentran en las arteriolas aferentes y median la vasoconstricción.
Purinoceptores también se encuentran en las membranas apical y basolateral de las células tubulares
renales. La estimulación de una 1 receptores aumenta la reabsorción tubular proximal e inhibe CD
reabsorción de Na +, mientras que la estimulación de los receptores P2 generalmente tiene un efecto
inhibidor sobre el transporte tubular. 40 Así nucleótidos aplicado luminalmente, que actúa sobre una
variedad de subtipos de receptores P2, puede inhibir la reabsorción de Na + en el túbulo proximal,
túbulo distal, y CD, y la estimulación de P2Y 2 receptores en el CD inhibe la reabsorción de agua de la
vasopresina y minúsculas.
Los exosomas, hay otros factores extracelular vesículas y
Luminal
vesículas extracelulares se liberan en la orina de todas las células de la nefrona. Los exosomas son un
subtipo de vesículas que son aproximadamente 100 nm. Contienen proteínas, ARNm, y microRNA
específico a su célula de origen y han generado mucho interés como un depósito para el descubrimiento
de biomarcadores enfermedad renal. Estudios recientes muestran también que los exosomas pueden
señalar entre las células a lo largo del tracto urinario. Los estudios en líneas de células renales y en
ratones encontramos que estas vesículas son transportados a una célula receptora, se recogió bajo
control hormonal, y a continuación, puede influir en la función celular destinatario. 41 Por último, estudios
recientes han demostrado también la importancia y potencial relevancia clínica de enzimas (proteasas de
serina) en la orina que pueden activar ENaC y de ese modo afectar reabsorción de Na +, particularmente
en enfermedades proteinúricos tales como el síndrome nefrótico. 42
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 CAPITULO 2 Fisiología renal 28.e1

AUTO - CULO E SSMENT QUE

ITS ONS
1. Filtración en el glomérulo es un proceso pasivo. ¿Cuál de las si-
guientes afirmaciones es verdadera?

A. La albúmina es demasiado grande para ser filtran.

SEGUNDO. La albúmina no se filtra porque la barrera glomerular es positivamente

cargado.
DO. La presión hidrostática en los capilares glomerulares es el único
la fuerza de filtración.
RE. La dilatación de la arteriola aferente, pero no la arteriola eferente,
puede aumentar la tasa de filtración.

MI. células mesangiales No influencia fi tasa de filtración.

2. síndrome de Fanconi es un trastorno del túbulo proximal. Los pacientes pueden
presente con glucosuria, poliuria, hipercalciuria, hiperfosfaturia y proteinuria de bajo
peso molecular. Estas características se pueden explicar porque el túbulo proximal
normalmente:
A. Reabsorbe aproximadamente el 100% de la glucosa filtrada

SEGUNDO. Reabsorbe aproximadamente 65% de la filtró agua, a causa de

un gran gradiente osmótico transepitelial
DO. Activamente reabsorbe calcio a través de Ca 2 + - ATPasa en el apical
membrana
RE. Segrega fosfato a través del sistema transportador de aniones orgánicos
MI. Es un epitelio apretado, impermeable al movimiento de paracelular
proteínas
3. Se requiere que el gradiente osmótico córtico para con- orina
centración. ¿Cuál de los siguientes sería disminuir este gradiente?
A. El aumento de la vasopresina circulante

SEGUNDO. El aumento de flujo sanguíneo a través de la médula renal

DO. La activación del sistema nervioso simpático

RE. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
MI. Aumento del reciclado urea a través del sistema de conductos colectores