Anticoagulant therapy

Chittima Sirijerachai
Indication for anticoagulant therapy

Venous thromboembolism: DVT, PE

Chronic atrial fibrillation (AF)
-with cardioembolic stroke
-with valvular heart disease
Valvular heart diseases
-with cardioembolic stroke
-with atrial fibrillation

Prosthetic heart valves

 Aspirin
Platelet Dipiridamole
Injury
activation Ticlopidine
Clopidogrel

Platelet
GP IIb/IIIa blocker
aggregation

Thrombin Heparin
LMWH
generation warfarin

Thrombin Heparin
thrombus Antithrombin
activity
 Anticoagulation drugs

• Oral anticoagulant: warfarin

• Heparin and LMWH

 IXa X TF

VIIIa VIIa

platelet

AT III Heparin
Xa
LMWH
Va
platelet
prothrombin thrombin

fibrinogen fibrin
 IXa X TF

VIIIa VIIa

platelet

warfarin

Xa
Va
platelet
prothrombin thrombin

fibrinogen fibrin
 Case discussion
ผูป วยหญิงอายุ 30 ป โสด
CC: ขาขวาบวมและปวดมา 3 วัน
PI: ไมมีโรคประจําตัว ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ไมมีอาการผิดปรกติอื่น

Doppler ultrasound:

right femoral vein thrombosis

Venous Thromboembolism
 Treatment of VTE

• Initial treatment
– Heparin
– LMWH
• Long term anticoagulant
– warfarin
Antithrombotic Risk of
activities hemorrhage
 Possible risk factors for
anticoagulation-induced hemorrhage
•Intensity of anticoagulation
•Concomitant drug therapy
•Aspirin
•NSAIDs
•Multiple drug therapy
•Comorbid conditions:
•Renal, hepatic dysfunction
•Coagulopathy, thrombocytopenia
•Recent operation or trauma
•Gastrointestinal tract lesion
•Severe uncontrolled hypertension
Initial treatment

Heparin
or 5-7 days
LMWH
 Unfractionated
Unfractionated heparin
heparin (UFH)
(UFH)

Advantages
Advantages Disadvantages
Disadvantages

-IV infusion
-Short half-life
-Require monitoring
-Present antidote
-Bleeding complication

-HIT
 LMWH

Advantages Disadvantages
Disadvantages

-SC route
-Long half-life
-OD or BID dosing
-Antidote?
-Monitoring not required
-Less HIT -Bleeding

-?less bleeding -HIT

 Case discussion
ผูปวยหญิงอายุ 30 ป โสด
CC: ขาขวาบวมและปวดมา 3 วัน
PI: ไมมีโรคประจําตัว ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ไมมอ
ี าการผิดปรกติอื่น

Doppler ultrasound:

right femoral vein thrombosis

Initial management:
Enoxaparin 60 mg sc bid

On day 3:
Warfarin 5 mg oral OD
 Goals of warfarin therapy
Target INR

Venous thromboembolism: DVT, PE 1.5-2.5

Chronic atrial fibrillation (AF) 2.5-3.5

Valvular heart diseases 2.5-3.5

Prosthetic heart valves 2.5-3.5

Approximate Half-Lives of Vitamin K
Dependent Factors and Anticoagulants

Factor VII 6 hrs

Factor IX 24 hrs

Factor X 36 hrs

Factor II 50 hrs

Protein C 8 hrs
Protein S 30 hrs
Effect of Coumadin on Clotting
Factor Concentrations

F II
F IX F X

F VII
 Start warfarin Warfarin
5 mg/day 3 mg/day

Day 1 3 5 7

INR 1.1 2.4 2.0 2.0

ผูปวยรูสึกปวดขานอยลงหลังไดรับการรักษา ไมมี
ภาวะแทรกซอนจากการใหยา แพทยอนุญาตใหกลับบานได
และนัดมาติดตามผลการรักษาอีก 2 สัปดาห
วันที่มา follow up ผูปวยสบายดี

INR = 1.1
 Drug interaction with warfarin
warfarin effects warfarin effects

•Acetaminophen
•Barbiturate
•Allopurinol
•Carbamazepine
•Antiarrhythmic
•Cholestyramine
•Amiodarone
•Estrogen
•quinidine
•Phenyltoin
•Antibiotics
•Rifampin
•ciprofloxacin
•Ketoconazole •Dicloxacillin
•Co-trimoxazole •Food with high vit K
•norfloxacin •Broccoli, cabbage
•Cimetidine •Green tea
•Sulfonylurea
ผูปวยรูสึกปวดขานอยลงหลังไดรับการรักษา ไมมี
ภาวะแทรกซอนจากการใหยา แพทยอนุญาตใหกลับบานได
และนัดมาติดตามผลการรักษาอีก 2 สัปดาห
วันที่มา follow up ผูปวยสบายดี
INR = 1.1

จากการซักประวัติ ไมพบสาเหตุที่ทําให warfarin ออกฤทธิ์

นอยลง แพทยจึงไดปรับขนาดยาใหแกผูปวยเปน 5 mg/day
1 เดือนตอมา ผูปวยมาตามนัด ไมมีอาการผิดปรกติ

ไมมีเลือดออกที่ใด
INR = 6.0
Treatment of warfarin overdose

Stop warfarin

Vitamin K

Fresh frozen plasma

 Vitamin K - Suggested dosing

• INR > 5.0 ; asymptomatic, mild bleeding

– 0.5 mg IV
– repeat INR 6 - 12 hours
– titrate as required

• INR > 9.5

– 1 mg IV
– repeat 6 hours
– more likely to require repeat doses
 Fresh Frozen Plasma

• Major bleeding

• Minor bleeding; risk groups eg. age