LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN DIABETES MELLITUS

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi/ Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relative.
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai
dengan hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi
insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan
menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, makrovaskuler, dan
neuropati.

2. Epidemiologi/ Insiden Penyakit

Menurut data stastistik tahun 1995 dari WHO terdapat 135 juta
penderita Diabetes Mellitus di seluruh dunia. Tahun 2005 jumah penderita
Diabetes Mellitus diperkirakan akan meningkat mencapai sekitar 230 juta,
dan diprediksi jumlah penderita Diabetes Mellitus lebih dari 220 juta di
tahun 2010 dan lebih dari 300 juta di tahun 2025. Dari WHO di tahun 2002
diperkirakan terdapat lebih dari 20 juta penderita Diabetes Mellitus di
tahun 2025. Pada tahun 2030 bisa mencapai 21 juta penderita. Saat ini
penyakit Diabetes Mellitus banyak dijumpai pada penduduk Indonesia.
Bahkan WHO menyebutkan di Indonesia menduduki ranking keempat
setelah India, China, dan Amerika Serikat.
Menurut Ketua Indonesia Diabetes Association (Persadia)
Soegondo, Diabetes Mellitus Tipe II merupakan yang terbanyak, yaitu
sekitar 95% dari keseluruhan kasus Diabetes Mellitus. Selain faktor
genetik, juga bisa dipicu oleh lingkungan yang menyebabkan perubahan
 gaya hidup tidak sehat, seperti makan berlebihan (berlemak dan kurang
serat), kurang aktivitas fisik, stress.
Jumlah penderita diabetes di Indonesia hingga kini mencapai 14 juta
orang. Rata-rata 50% dari jumlah pasien diabetes baru menyadari mereka
menderita sakit gula setelah memeriksakan ke dokter. Selain itu, hanya
30% saja klien diabetes yang berobat. Sekitar 2,5 juta jiwa atau 1,3% dari
210 juta penduduk Indonesia setiap tahun meninggal dunia karena
komplikasi sakit kencing manis (Diabetes Mellitus). Jumlah penderita
kencing manis di Indonesia kii mencapai 5 juta jiwa atau 5% dari jumlah
penduduk. Terbukti jumlah penderita Diabetes Mellitus saat ini terbesar
berada di daerah perkotaan mencapai 2,8% dan di pedesaan baru 0,8% dari
jumlah penduduk.

3. Penyebab/ Faktor Predisposisi

Adapun penyebab terjadinya diabetes mellitus menurut tipe Diabetes
Mellitus itu sendiri yaitu:
a. DM tipe 1
Diabetes yang tergantung insulin ditandai dengan penghancuran sel-
sel beta pancreas yang disebabkan oleh :
1) Faktor genetik penderita tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri,
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetic
kearah terjadinya diabetes tipe 1. Kecenderungan genetic ini
ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA
(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan
gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses
imun lainnya.
2) Faktor imunologi (autoimun). Pada diabetes tipe 1 terdapat bukti
adanya suatu respons autoimun. Respon ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jarigan normal tubuh
dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Otoantibodi
terhadap sel-sel pulau langerhans dan insulin endogen (internal)
 terdeteksi ada saat diagnosis dibuat dan ahkan beberapa tahun
sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes tipe 1.
3) Faktor lingkungan : virus atau toksin tertentu dapat memicu
proses autoimun yang menimbulkan destruksi sel beta.
b. DM tipe 2
Mekanisme yang tepat menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe 2 masih belum diketahui. Factor
genetic memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65
tahun).
2) Obesitas.
3) Riwayat keluarga.

4. Patofisiologi
Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan
mengalami metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi
glikogen dan 20% sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada diabetes
mellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi
insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya
terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada
dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.
Penyakit diabetes mellitus disebabkan oleh karena gagalnya
hormone insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat
diubah menjadi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi
hiperglikemi. Ginjal tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang
batas untuk gula darah adalah 180mg% sehingga apabila terjadi
hiperglikemi maka ginjal tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi
sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang
menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang
disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air
hilang dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan
 dehidrasi intraseluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien
akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus
yang disebut polidipsi.
Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya
transport glukosa kel sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan
simpanan karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena
digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut
poliphagia. Terlalu banyak lemak yang dibakar maka akan terjadi
penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah
meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak
hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,
akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton dan bau buah-
buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi
koma yang disebut koma diabetic.

5. Pathway
Pathway Terlampir

6. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus adalah sebagai berikut :
a. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
Sangat tergantung pada insulin. Disebabkan oleh kerusakan sel beta
pankreas sehingga tubuh tidak dapat memproduksi insulin alami
untuk mengontrol kadar glukosa darah.
b. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
Tidak tergantung insulin. Disebabkan oleh gangguan metabolisme
dan penurunan fungsi hormon insulin dalam mengontrol kadar
glukosa darah dan hal ini bisa terjadi karena faktor genetik dan juga
dipicu oleh pola hidup yang tidak sehat.
c. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
Disebabkan oleh gangguan hormonal pada wanita hamil. Diabetes
mellitus (gestational diabetes mellitus, GDM) juga melibatkan suatu
kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin
yang tidak cukup, sama dengan jenis-jenis kencing manis lain. Hal ini
dikembangkan selama kehamilan dan dapat meningkatkan atau
menghilang setelah persalinan. Walaupun demikian, tidak menutup
kemungkinan diabetes gestational dapat mengganggu kesehatan dari
janin atau ibu, dan sekitar 20%–50% dari wanita-wanita dengan
Diabetes Melitus gestational sewaktu-waktu dapat menjadi penderita.

Diabetes Mellitus tipe 1 Diabetes Mellitus tipe 2

Penderita menghasilkan sedikit Pankreas tetap menghasilkan
insulin atau sama sekali tidak insulin. Tetapi tubuh membentuk
menghasilkan insulin kekebalan terhadap efeknya,
sehingga terjadi kekurangan
insulin relative.
Umumnya terjadi sebelum usia Bisa terjadi pada anak-anak
30 tahun, yaitu anak-anak dan dan dewasa, tetapi biasanya
remaja terjadi setelah usia 30 tahun.
Para ilmuwan percaya Faktor resiko untuk diabetes
bahwa faktor lingkungan tipe 2 adalah obesitas dimana
(berupa infeksi virus atau sekitar 80-90% penderita
faktor gizi pada masa kanak- mengalami obesitas.
kanak atau dewasa awal)
menyebabkan sistem kekebalan
menghancurkan sel penghasil
insulin di pankreas. Untuk
terjadinya hal ini diperlukan
kecenderungan genetik.
 90% sel penghasil insulin Diabetes Mellitus tipe 2 juga
(sel beta) mengalami cenderung Diturunkan secara
kerusakan permanen. genetic dalam keluarga
Terjadi kekurangan insulin
yang berat dan penderita
harus mendapatkan suntikan
insulin secara teratur.

7. Gejala Klinis
Seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes Melitus apabila
menderita dua dari tiga gejala yaitu :
a. Keluhan Trias : poliuria (banyak kencing), polidipsia (banyak
minum), polifagia (banyak makan).
b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl.
c. Kadar glukosa darah dua jam setelah makan lebih dari 200 mg/dl.
Keluhan lainnya yang sering terjadi adalah : berat badan menurun,
lemah, kesemutan, gatal, visus menurun, bisul/luka, keputihan. Gejala-
gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah :
a. Katarak.
b. Glaucoma.
c. Retinopati.
d. Gatal seluruh badan.
e. Pruritus vulvae.
f. Infeksi bakteri kulit.
g. Infeksi jamur di kulit.
h. Dermatopati.
i. Neuropati perifer.
j. Neuropati visceral.
k. Amiotropi.
l. Ulkus neurotropik.
m. Penyakit ginjal.
n. Penyakit pembuluh darah perifer.
 o. Penyakit coroner.
p. Penyakit pembuluh darah otak.
q. Hipertensi
Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relative sekarang menjadi
absolute dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas
hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia,
dehidrasi dan ketonemia. Pada pasien dengan kebingungan dan koma,
merupakan gangguan metabolisme serebral yang tampak lebih jelas.
Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain :
a. Grade 0 : tidak ada luka
b. Grade I: kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
c. Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
d. Grade III : terjadi abses
e. Grade IV : gangren pada kaki bagian distal
f. Grade V : gangrene pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

8. Pemeriksaan Fisik
Adapun pemeriksaan fisik yang khas dapat diperiksa pada penderita
diabetes mellitus adalah:
a. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan
kabur/ganda, diplopia, lensa mata keruh.
b. Neuro sensori
Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori, kekacauan
mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
c. Kardiovaskuler
Takikardi/nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural,
hipertensi dysritmia.
 d. Pernafasan
Takipnue pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas, batuk
dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya infeksi,
panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium menurun
tajam), RR > 24 x/menit, nafas berbau aseton.
e. Gastro intestinal
Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas, wajah
meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
f. Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk, diare
(bising usus hiper aktif).
g. Reproduksi/seksualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada pria,
dan sulit orgasme pada wanita.
h. Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki, reflek
tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
i. Integumen
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor jelek,
pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak), kulit rusak,
lesi/ulserasi/ulkus.

9. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

a. Gula darah meningkat
Kriteria diagnostik WHO untuk DM pada dewasa yang tidak hamil :
Pada sedikitnya 2 x pemeriksaan :
1) Glukosa plasma sewaktu/random > 200 mg/dl (11,1 mmol/L).
2) Glukosa plasma puasa/nuchter > 140 mg/dl (7,8 mmol/L).
3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian
sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial) >
200 mg/dl.
 b. Tes Toleransi Glukosa
Tes toleransi glukosa oral : pasien mengkonsumsi makanan tinggi
kabohidrat (150 – 300 gr) selama 3 hari sebelum tes dilakukan,
sesudah berpuasa pada malam hari keesokan harinya sampel darah
diambil, kemudian karbohidrat sebanyak 75 gr diberikan pada pasien:
1) Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok.
2) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.
3) Osmolaritas serum : meningkat, < 330 mosm/dl.
4) Elektrolit
5) Natrium : meningkat atau menurun
6) Kalium : (normal) atau meningkat semu (pemindahan seluler)
selanjutnya menurun.
7) Fosfor : lebih sering meningkat.
8) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan Po
menurun pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan kompensasi
alkolosis resperatorik.
9) Trombosit darah : H+ mungkin meningkat (dehidrasi) ;
leukositosis; hemokonsentrasi merupakan resnion terhadap
sitosis atau infeksi.
10) Ureum/kreatinin : meningkat atau normal (dehidrasi/menurun
fungsi ginjal).
11) Urine : gula dan aseton (+), berat jenis dan osmolaritas mungkin
meningkat.

10. Therapy/ Tindakan Penanganan

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba
menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk
mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada
setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien.
Penatalaksanaan DM:
a. Diet
Perhimpunan Diabetes Amerika dan Persatuan Dietetik Amerika
Merekomendasikan 50 – 60% kalori yang berasal dari :
1) Karbohidrat 60 – 70%
2) Protein 12 – 20 %
3) Lemak 20 – 30 %
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita.
2) Mengarahkan pada berat badan normal.
3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda.
4) Mempertahankan kadar KGD normal.
5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik.
6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.
7) Menarik dan mudah diberikan.
b. Latihan
Latihan dengan cara melawan tahanan dapat menambah laju
metabolisme istirahat, dapat menurunkan BB, stres dan menyegarkan
tubuh. Latihan menghindari kemungkinan trauma pada ekstremitas
bawah, dan hindari latihan dalam udara yang sangat panas/dingin,
serta pada saat pengendalian metabolik buruk. Gunakan alas kaki
yang tepat dan periksa kaki setiap hari sesudah melakukan latihan.
c. Penyuluhan
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS)
merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita
DM, melalui bermacam-macam cara atau media misalnya : leaflet,
poster, TV, kaset video, diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Anti Diabetes) Mekanisme kerja sulfanilurea
a) Kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas.
b) Kerja OAD tingkat reseptor.
2) Insulin
Beberapa cara pemberian insulin
a) Suntikan insulin subkutan
Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam,
sesudah suntikan subkutan, kecepatan absorbsi ditempat
suntikan tergantung pada beberapa faktor antara lain :
(1) Lokasi suntikan
Ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yaitu dinding
perut, lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan
(lokasi) janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan
rotasi tempat suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi
perubahan kecepatan absorbsi setiap hari.
(2) Pengaruh latihan pada absorbsi insulin
Latihan akan mempercepat absorbsi apabila
dilaksanakan dalam waktu 30 menit setelah suntikan
insulin karena itu pergerakan otot yang berarti,
hendaklah dilaksanakan 30 menit setelah suntikan.
(3) Suhu
Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan
mempercepat absorbsi insulin.
(4) Dalamnya suntikan
Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin
dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat
efeknya daripada subcutan.
b) Suntikan intramuskular dan intravena
Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik
atau pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan
subkutan. Sedangkan suntikan intravena dosis rendah
digunakan untuk terapi koma diabetik.
 11. Komplikasi
Hiperglikemia yang terjadi dari waktu ke waktu dapat menyebabkan
kerusakan berbagai sistem tubuh terutama saraf dan pembuluh darah.
Beberapa komplikasi dari diabetes yang sering terjadi adalah:
a. Meningkatnya resiko penyakit jantung dan stroke.
b. Neuropati (kerusakan saraf) di kaki yang meningkatkan kejadian
ulkus kaki, infeksi, dan bahkan keharusan untuk amputasi kaki.
c. Retinopati diabetikum, yang merupakan salah satu penyebab utama
kebutaan, terjadi akibat kerusakan pembuluh darah kecil di retina.
d. Diabetes merupakan salah satu penyebab utama gagal ginjal.
e. Resiko kematian penderita diabetes secara umum adalah dua kali lipat
dibandingkan bukan penderita diabetes.
Dengan pengendalian metabolisme yang baik, menjaga agar kadar
gula darah berada dalam kategori normal, maka komplikasi akibat diabetes
dapat dicegah/ditunda.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Identitas pasien berisi nama, usia, jenis kelamin, alamat, No. RM,
agama, status maritas, suku bangsa, diagnosa medis.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan utama gatal-gatal pada
kulit yang disertai bisul/lalu tidak sembuh-sembuh, kesemutan/rasa
berat, mata kabur, kelemahan tubuh. Disamping itu klien juga
mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, BB
menurun, diare kadang-kadang disertai nyeri perut, kramotot,
gangguan tidur/istirahat, haus-haus, pusing-pusing/sakit kepala,
kesulitan orgasme pada wanita dan masalah impoten pada pria, mudah
lelah, sering megantuk.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat hipertensi/infark miocard akut dan diabetes gestasional.
 2) Riwayat ISK berulang.
3) Penggunaan obat-obat seperti steroid, dimetik (tiazid), dilantin
dan penoborbital.
4) Riwayat mengkonsumsi glukosa/karbohidrat berlebihan.
5) Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya,
mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya
apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk
menanggulangi penyakitnya.
6) Tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan yang
telah digunakan klien.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
e. Pola Kebutuhan Dasar Fungsi Gordon
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pada pasien ganggren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi
dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan
tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk
tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama,
lebih dari 6 juta dari penderita DM tidak menyadari akan
terjadinya resiko Kaki diabetik bahkan mereka takut akan
terjadinya amputasi.
2) Pola Nutrisi Metabolik
Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi
insulin maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga
menimbulkan keluhan sering kencing, banyak makan, banyak
minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut
dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan
 penderita. Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit
jelek, mual/muntah.
3) Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik
yang menyebabkan klien sering kencing (poliuri) dan
pengeluaran glukosa pada urine (glukosuria). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan
istirahat dan tidur, takikardi/takipnea pada waktu melakukan
aktivitas dan bahkan sampai terjadi koma. Adanya luka gangren
dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah menyebabkan
penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
5) Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka ,
sehingga klien mengalami kesulitan tidur.
6) Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/mati rasa
pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan
mengalami penurunan, gangguan penglihatan.
7) Pola Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang
sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan
dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem).
8) Pola Peran-Hubungan
Luka ganggren yang sulit sembuh dan berbau menyebabkan
penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.
 9) Pola Seksual-Reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ
reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,
gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi serta orgasme. Adanya peradangan pada daerah
vagina, serta orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.
risiko lebih tinggi terkena kanker prostat berhubungan dengan
nefropati.
10) Pola Toleransi Stress-Koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan
reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah
tersinggung dan lain – lain, dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif/
adaptif.
11) Pola Nilai keprercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh
serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah
penderita.
f. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada
leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental,
gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah
penglihatan kabur/ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Neuro sensori
Disorientasi, mengantuk, stupor/koma, gangguan memori,
kekacauan mental, reflek tendon menurun, aktifitas kejang.
 3) Kardiovaskuler
Takikardi/nadi menurun atau tidak ada, perubahan TD postural,
hipertensi dysritmia.
4) Pernafasan
Takipnue pada keadaan istirahat/dengan aktifitas, sesak nafas,
batuk dengan tanpa sputum purulent dan tergantung ada/tidaknya
infeksi, panastesia/paralise otot pernafasan (jika kadar kalium
menurun tajam), RR > 24 x/menit, nafas berbau aseton.
5) Gastro intestinal
Muntah, penurunan BB, kekakuan/distensi abdomen, aseitas,
wajah meringis pada palpitasi, bising usus lemah/menurun.
6) Eliminasi
Urine encer, pucat, kuning, poliuria, urine berkabut, bau busuk,
diare (bising usus hiper aktif).
7) Reproduksi/seksualitas
Rabbas vagina (jika terjadi infeksi), keputihan, impotensi pada
pria, dan sulit orgasme pada wanita.
8) Muskulo skeletal
Tonus otot menurun, penurunan kekuatan otot, ulkus pada kaki,
reflek tendon menurun kesemuatan/rasa berat pada tungkai.
9) Integumen
Kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung, turgor
jelek, pembesaran tiroid, demam, diaforesis (keringat banyak),
kulit rusak, lesi/ulserasi/ulkus.
10) Aspek psikososial
a) Stress, anxientas, depresi.
b) Peka rangsangan.
c) Tergantung pada orang lain.
g. Pemeriksaan diagnostik
1) Gula darah meningkat > 200 mg/dl.
2) Aseton plasma (aseton) : positif secara mencolok.
3) Osmolaritas serum : meningkat tapi < 330 m osm/lt.
 4) Gas darah arteri pH rendah dan penurunan HCO3 (asidosis
metabolik).
5) Alkalosis respiratorik.
6) Trombosit darah : mungkin meningkat (dehidrasi), leukositosis,
hemokonsentrasi, menunjukkan respon terhadap stress/infeksi.
7) Ureum/kreatinin : mungkin meningkat atau normal lochidrasi
atau penurunan fungsi ginjal.
8) Amilase darah : mungkin meningkat > pankacatitis akut.
9) Insulin darah : mungkin menurun sampai tidak ada (pada tipe I),
normal sampai meningkat pada tipe II yang mengindikasikan
insufisiensi insulin.
10) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid
dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.
11) Urine : gula dan aseton positif, BJ dan osmolaritas mungkin
meningkat.
12) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada
saluran kemih, infeksi pada luka.

2. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:
a. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic) ditandai dengan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat,
polidipsi, merasa lemas, suhu tubuh meningkat, status mental
berubah.
b. Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan
berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, membrane
mukosa pucat, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
iskemik jaringan ditandai dengan pengisian kapiler >3 detik, nadi
perifer tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
 menurun, nyeri ekstremitas, edema, penyembuhan luka lambat, bruit
femoral.
d. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai
dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola
napas berubah, nafsu makan berubah, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri.
e. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer
ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri,
perdarahan, kemerahan, hematoma.
f. Resiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes).
g. Resiko Cedera berhubungan dengan perubahan sensasi.

3. Intervensi Keperawatan
1. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diuresis
osmotic) ditandai dengan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, polidipsi, merasa
lemas, suhu tubuh meningkat, status mental berubah.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. X 24 jam

kekurangan volume cairan dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. TTV dalam rentang normal:
 Suhu : 36,5-37,5 0C
 Nadi : 60-100 x/menit
 RR : 12-24 x/menit
 TD : 100/60-139/99 mmHg
b. Nadi perifer dapat teraba.
c. Turgor kulit <3 detik, membrane mukosa lembab.
d. Tidak ada rasa haus yang berlebihan.
e. Hematokrit rentang normal
 Dewasa pria : 42% - 54%
 Dewasa wanita : 38% - 46%
Intervensi Rasional
1. Monitor adanya kehilangan 1. Mengetahui keadaan umum
cairan dan elektrolit. pasien
2. Mengurangi risiko kekurangan
2. Monitor adanya mual, muntah,
voume cairan semakin
dan diare bertambah.
3. Monitor status hidrasi 3. Mengetahui perkembangan
rehidrasi.
(membran mukus, tekanan
4. Untuk mengetahui kesimbangan
ortostatik, keadekuatan denyut antara cairan yang masuk dan
nadi) keluar agar tidak terjadi
dehidrasi.
4. Monitor keakuratan intake dan
5. TTV merupakan acuan untuk
output cairan mengetahui keadaan umum
5. Monitor vital signs klien.
6. Rehidrasi optimal
6. Kolaborasi dan monitor
pemberian terapi IV

2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan faktor biologis ditandai dengan

berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal, membrane
mukosa pucat, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan.
Tujuan : setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama … x 24 jam
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan.
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan.
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
d. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
e. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
Intervensi Rasional
1. Kaji status nutrisi pasien 1. Pengkajian penting dilakukan
untuk mengetahui status nutrisi
2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan pasien sehingga dapat
untuk selalu melalukan oral menentukan intervensi yang
hygiene. diberikan.
3. Delegatif pemberian nutrisi 2. Mulut yang bersih dapat
yang sesuai dengan kebutuhan meningkatkan nafsu makan
pasien : diet pasien diabetes 3. Untuk membantu memenuhi
mellitus. kebutuhan nutrisi yang
4. Berian informasi yang tepat dibutuhkan pasien.
terhadap pasien tentang 4. Informasi yang diberikan dapat
kebutuhan nutrisi yang tepat dan memotivasi pasien untuk
sesuai. meningkatkan intake nutrisi.
5. Anjurkan pasien untuk 5. Zat besi dapat membantu tubuh
mengkonsumsi makanan tinggi sebagai zat penambah darah
zat besi seperti sayuran hijau sehingga mencegah terjadinya
6. Anjurkan pasien untuk makan anemia atau kekurangan darah
selagi hangat 6. Makanan dalam kondisi hangat
7. Delegatif pemberian terapi dapat menurunkan rasa mual
antiemetik (Ondansentron 2×4 sehingga intake nutrisi dapat
(k/p) dan Sucralfat 3×1 CI) ditingkatkan.
8. Diskusikan dengan keluarga dan 7. Antiemetik dapat digunakan
pasien pentingnya intake nutrisi sebagai terapi farmakologis
dan hal-hal yang menyebabkan dalam manajemen mual dengan
penurunan berat badan. menghamabat sekres asam
9. Timbang berat badan pasien jika lambung.
memungkinan dengan teratur. 8. Membantu memilih alternatif
pemenuhan nutrisi yang adekuat.
9. Dengan menimbang berat badan
dapat memantau peningkatan
berat badan.

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

iskemik jaringan ditandai dengan pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer
 tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun,
nyeri ekstremitas, edema, penyembuhan luka lambat, bruit femoral.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan …. x jam ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Kulit hangat dan kering
b. Ada nadi perifer/kuat
c. TTV dalam batas normal
d. Pasien sadar atau berorientasi
e. Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
f. Tidak tampak edema
g. Bebas dari rasa nyeri atau ketidaknyamanan.
Intervensi Rasional
1. Melakukan penilaian 1. Untuk mengetahui keadaan
komprehensif dari sirkulasi umum klien.
perifer (mis : memeriksa denyut 2. Antiplatelet atau antikoagulan
nadi perifer, edema, capillary berguna untuk mencegah
refill, warna, dan suhu) terjadinya penggumpalan
2. Memberi obat antiplatelet atau darah.
antikoagulan, jika di perlukan 3. Untuk memperlancar
3. Merubah posisi pasien peredaran darah.
setidaknya setiap 2 jam, jika di 4. Untuk mencegah terjadinya
perlukan luka pada ektremitas karena
4. Melindungi ektremitas dari kurangnya suplay darah dan
cedera oksigen.
5. Mempertahankan hidrasi yang 5. Hidrasi yang adekuat dapat
adekuat untuk menurunkan membantu untuk mencegah
kekentalan darah kekentalan darah.
6. Monitor status cairan, termasuk 6. Agar mengetahui antara cairan
asupan dan keluaran yang masuk dan keluar
7. Meninggikan daerah ekstremitas seimbang atau tidak.
sebesar 20 derajat atau lebih di
 atas tingkat jantung, jika 7. Agar suplay darah dan oksigen
diperlukan. dapat mencapai ke daerah
8. Monitor tanda vital klien. ekstremitas.
9. Kaji lokasi dan luasnya edema. 8. TTV merupakan acuan untuk
mengetahui keadaan umum
klien.
9. Untuk mengetahui lokasi dan
luasnya edema yang dialami
klien.

4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan

mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi
nadi meningkat, sulit tidur, tekanan darah meningkat, pola napas berubah,
nafsu makan berubah, menarik diri, berfokus pada diri sendiri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan … x 24 jam nyeri akut
dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Melaporkan bahwa nyeri berkurang atau terkontrol.
b. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
c. Skala Nyeri 0-1 dalam rentang skala NRC.
d. Mampu mengontrol nyeri.
Intervensi Rasional
1. Kaji nyeri termasuk lokasi, 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, klien.
kualitas, intensitas nyeri dan 2. Untuk mengetahui tingkat
faktor presipitasi. ketidaknyamanan dirasakan
2. Observasi reaksi oleh klien.
ketidaknyaman secara 3. Untuk mengalihkan perhatian
nonverbal. klien dari rasa nyeri.
3. Gunakan strategi komunikasi 4. Untuk mengetahui apakah nyeri
terapeutik untuk yang dirasakan klien
 mengungkapkan pengalaman berpengaruh terhadap yang
nyeri dan penerimaan klien lainnya.
terhadap respon nyeri. 5. Untuk mengurangi factor yang
4. Tentukan pengaruh pengalaman dapat memperburuk nyeri yang
nyeri terhadap kualitas hidup dirasakan klien.
(nfsu makan, tidur, 6. Pemberian “health education”
aktivitas,mood, hubungan dapat mengurangi tingkat
sosial). kecemasan dan membantu klien
5. Tentukan faktor yang dapat dalam membentuk mekanisme
memperburuk nyeri dan lakukan koping terhadap rasa nyeri.
evaluasi dengan klien dan tim 7. Untuk mengurangi tingkat
kesehatan lain tentang ukuran ketidaknyamanan yang
pengontrolan nyeri yang telah dirasakan klien.
dilakukan. 8. Agar nyeri yang dirasakan klien
6. Berikan informasi tentang nyeri tidak bertambah.
termasuk penyebab nyeri, 9. Agar klien mampu
berapa lama nyeri akan hilang, menggunakan teknik
antisipasi terhadap nonfarmakologi dalam
ketidaknyamanan dari prosedur. memanagement nyeri yang
7. Control lingkungan yang dapat dirasakan.
mempengaruhi respon 10. Pemberian analgetik dapat
ketidaknyamanan klien (suhu mengurangi rasa nyeri pasien.
ruangan, cahaya dan suara).
8. Hilangkan faktor presipitasi
yang dapat meningkatkan
pengalaman nyeri klien
(ketakutan, kurang
pengetahuan).
9. Ajarkan cara penggunaan terapi
non farmakologi (distraksi,
guide imagery, relaksasi).
10. Kolaborasi pemberian
analgetik.

5. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer

ditandai dengan kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri,
perdarahan, kemerahan, hematoma.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x jam kerusakan
integritas kulit dapat teratasi
Kriteria hasil:
a. Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan
b. Kondisi luka tidak terinfeksi
Intervensi Rasional
1. Pantau perkembangan 1. Mengevaluasi status kerusakan
kerusakan kulit klien setiap hari. kulit sehingga dapat
2. Cegah penggunaan linen memberikan intervensi yang
bertekstur kasar dan jaga agar tepat.
linen tetap bersih, tidak lembab, 2. Keadaan yang lembab dapat
dan tidak kusut. meningkatkan
3. Lakukan perawatan kulit secara perkembangbiakan
aseptik 2 kali sehari. mikroorganisme dan untuk
4. Monitor karakteristik luka, mencegah terjadinya lesi kulit
meliputi warna, ukuran, bau dan akibat gesekan dengan linen.
pengeluaran pada luka. 3. Untuk meningkatkan proses
5. Bersihkan luka dengan normal penyembuhan lesi kulit serta
salin. mencegah terjadinya infeksi
6. Lakukan pembalutan pada luka sekunder.
sesuai dengan kondisi luka. 4. Memonitor karakteristik luka
7. Pertahankan teknik steril dalam dapat membantu perawat dalam
perawatan luka pasien. menentukan perawatan luka dan
penangan yang sesuai untuk
pasien.
 5. Normal salin adalah cairan
fisologis yang mirip dengan
cairan tubuh sehingga aman
digunakan untuk membersihkan
dan merawat luka.
6. Permbalutan luka dilakukan
untuk mempercepat proses
penutupan luka. Pemilihan
bahan dan cara balutan
disesuaikan dengan jenis luka
pasien.
7. Perawatan luka dengan tetap
menjaga kesterilan dapat
menghindarkan pasien dari
infeksi

6. Resiko Infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes).

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x jam resiko
infeksi dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi (Nyeri, kemerahan, panas,
bengkak)
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi.
c. Jumlah leukosit dalam batas normal (4.500-10.000 sel/mm3
Intervensi Rasional
1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Meminimalkan risiko infeksi.
dipakai klien lain. 2. Meminimalkan patogen yang
2. Instruksikan pengunjung untuk ada di sekeliling pasien.
mencuci tangan saat berkunjung 3. Mengurangi mikroba bakteri
dan setelah berkunjung. yang dapat menyebabkan
3. Cuci tangan sebelum dan infeksi.
sesudah tindakan keperawatan.
4. Gunakan universal precaution 4. Untuk mencegah terjadinya
dan gunakan sarung tangan infeksi nosocomial.
selma kontak dengan kulit yang 5. Untuk mencegah terjadinya
tidak utuh. infeksi.
5. Observasi dan laporkan tanda 6. Untuk mengetahui tanda dan
dan gejala infeksi seperti gejala infeksi.
kemerahan, panas, nyeri, tumor. 7. Hasil laboratorium WBC
6. Catat dan laporkan hasil menetukan apakah klien
laboratorium, WBC. mengalami suatu infeksi.
7. Kaji warna kulit, turgor dan 8. Untuk mencegah terjadinya
tekstur, cuci kulit dengan hati- infeksi.
hati. 9. Agar tidak terjadi infeksi dan
8. Ajarkan keluarga bagaimana terpapar oleh kuman atau
mencegah infeksi. bakteri.
9. Rawat luka dengan konsep 10. Memandirikan klien dan
steril. keluarga.
10. Ajarkan klien dan keluarga 11. Agar keluarga pasien
untuk melakukan perawatan mengetahui tanda dan gejala
luka. dari infeksi.
11. Berikan penjelasan kepada klien 12. Pemberian antibiotik untuk
dan keluarga mengenai tanda mencegah timbulnya infeksi
dan gejala dari infeksi.
12. Kolaborasi pemberian
antibiotik.

7. Resiko Cedera berhubungan dengan perubahan sensasi.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam resiko
cedera dapat teratasi.
Kriteria hasil:
a. Klien terbebas dari cedera.
 b. Klien mampu menjelaskan cara untuk mencegah cedera.
c. Klien mampu menjelaskan faktor penyebab cedera dari lingkungan.
Intervensi Rasional
1. Sediakan lingkungan yang aman 1. Mencegah terjadinya risiko
untuk klien. cedera.
2. Identifikasi kebutuhan 2. Menentukn kebutuhan klien
keamanan klien, sesuai dengan terhadap dan keamanan dan
kondisi fisik dn fungsi kognitif menentukan intervensi yang
klien dan riwayat penyakit tepat.
terdahulu. 3. Mencegah resiko cedera.
3. Memasang side rail tempat tidur 4. Mencegah resiko cedera.
4. Jauhkan objek yang berbahaya 5. Menghindari resiko cedera.
dari lingkungan klien. 6. Mengurangi keletihan pada klien
5. Jauhkan dari panjanan yang yang dapat menyebabkan resiko
tidak diperlukan seperti cedera.
mengerikan dan panas. 7. Membantu petugas kesehatan
6. Batasi pengunjung. mengurangi resiko cedera untuk
7. Identifikasi kebiasaan dan klien dari kebiasaan yang
faktor resiko yang dilakukan dan faktor-faktor
mempengaruhi untuk cedera. penyebabnya.
8. Cari informasi riwayat cedera 8. Mengurangi resiko cedera
pasien dari keluarga. berulang pada pasien.
9. Kunci roda dari kursi roda, 9. Mengurangi resiko cedera.
tempat tidur saat memindahkan 10. Melatih klien untuk
klien. meminimalisir faktor penyebab
10. Ajarkan klien bagaimana cara resiko cedera.
duduk, berdiri, dan berjalan
yang aman untuk
meminimalkan cedera bila
diperlukan.
4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi yang sudah
ditetapkan diatas, apabila semua intervensi sudah dilaksanakan tetapi
masalah klien belum teratasi, maka intervensi dapat dimodifikasi dan
dilakukan ulang dalam implementasi lanjutan.

5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah melakukan intervensi yang telah dibuat
untuk mengetahui respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan. Berdasarkan diagnose keperawatan di atas, evaluasi hasil yang
diharapkan adalah sebagai berikut:
a. Hipovolemi klien dapat teratasi.
b. Defisit nutrisi klien dapat terpenuhi.
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer dapat teratasi.
d. Nyeri akut klien dapat teratasi.
e. Kerusakan integritas kulit yang dialami klien dapat teratasi.
f. Resiko infeksi tidak terjadi.
g. Resiko cedera tidak terjadi.
 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Fisik (per sistem)
b. Pengkajian fungsional lansia (menggunakan Indeks Katz dan
Barthel Indeks)
c. Pengkajian Kognitif (menggunakan SPMSQ dan MMSE)

d. Pengkajian status emosional

e. Pengkajian psikososial
f. Pengkajian spiritual
g. Pengkajian Depresi, menggunakan Geriatric Depression Scale
(GDS)
h. Pengkajian Risiko jatuh, menggunakan Morse Scale/ tes- TUG
(TIMED UP AND GO)
i. APGAR keluarga
2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
3. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa keperawatan, tujuan
keperawatan, intervensi, dan rasional tindakan)
4. Implementasi
5. Evaluasi
Daftar Pustaka
Minimal 5 literatur (text book atau jurnal dengan sumber refresi minimal 10
tahun) kecuali sangat diperlukan untuk mendukung teori yang diapakai dan tidak
ada terbitan terbaru.
Lampiran 5

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Asuhan Keperawatan gerontik pada LansiA dengan Diagnosa Medis Diabetes

Mellitus di Ruang Nakula Tanggal 7 September 2019

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Ny.S
2. No. Rekam Medis : 14159867
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat Tanggal Lahir : Gianyar, 12 Mei 1949
5. Umur : 70 Tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Sudah Menikah
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD
10. Alamat Rumah : Sengguan Kangin, Gianyar
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn.T
12. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
13. Tanggal masuk ke RS : 7 September 2019
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan badannya terasa lemas walaupun tidak melakukan
aktivitas berat
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Ny.S mengatakan badannya terasa lemas walaupun tidak melakukan
aktivitas berat dari 5 hari yang lalu dan pada punggung kaki kanan Ny. S
terdapat luka , lalu keluarga Ny.S membawa Ny.S berobat ke RS
Sanjiwani Gianyar melalui UGD. Setibanya di UGD pasien mendapatkan
tindakan cek gula darah, pemasangan infus NaCl 0,9% dan ternyata gula
darah Ny.S hampir 400mg/dl. Sekarang Ny.S dilakukan rujukan untuk
opname di ruang rawat inap untuk melakukan tindakan lebih lanjut
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Ny.S mengatakan sudah memiliki riwayat Diabetes kurang lebih 5 tahun
yang lalu tetapi belum pernah dirawat di RS
E. GENOGRAM
terlampir
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ny.S mengatakan memang dulu ayahnya menderita penyakit sama seperti
Ny. S yaitu diabetes.
G. RIWAYAT PEKERJAAN
Ny.S mengatakan saat masih muda pernah berdagang dipasar berjualan
canang
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Ny.S mengatakan lingkungan rumahnya bersih serta banyak pepohonan
yang sejuk
I. RIWAYAT REKREASI
Ny.S mengatakan saat masih muda sering berekreasi bersama alm. suami
serta anaknya ke pantai
J. SISTEM PENDUKUNG
Ny.S mengatakan setelah suaminya meninggal anaknya tidak perduli lagi
dengan Ny. S dan Ny. S merasa tidak mendapat dukungan dari orang satu
satunya yang Ny. S harapkan.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
Ny.S mengatakan sering beribadah menghaturkan sesajen setiap hari dan
melakukan persembahyangan
2. Keyakinan tentang kesehatan
Ny. S mengatakan kesehatan itu sangat penting, jika sehat bisa melakukan
semua aktivitas apapun
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Baik (Sadar)
2. Tingkat kesadaran
3. (Composmetis)
4. Glasgow Coma Scale (GCS): :V : 5, M : 4, V : 5
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36,5oC
b. Nadi : 80x/menit
c. Tekanan darah

Tgl 5/10/2019 6/10/2019 7/10/2019

TD 110/90 120/80 120/80
 d. Pernafasan : 20x/mnt
6. Tinggi badan : 150cm
7. Berat badan : 40kg
IMT (Indeks Massa Tubuh)
𝐵𝐵 40
IMT = 2 = =26,66 (normal)
(𝑇𝐵) (1,50)2

8. Sistem Kardiovaskuler
Jantung:
I: warna kulit sesuai dgn warna kulit bagian tubuh lainnya.
P: tidak ada pembesaran jantung.
P: perkusi suara redup.
A: tidak terdapat bunyi jantung tambahan
9. Sistem Pernafasan
Dada:
I: pengembangan dada simetris kanan dan kiri, tulang dada terlihat jelas
P: taktil fremitus teraba sama sama antara kanan dan kiri, depan dan belakang.
P: perkusi dada redup.
A: bunyi nafas vesikuler
10. Sistem Integument
Ekstremitas atas:
- Kuku bersih, capilary refil kembali <3 detik
Ekstremitas bawah:
- Kuku bersih, capilary refil kembali <3 detik, telapak kaki pecah-pacah, terdapat
luka di punggung kaki kanan dengan kedalam luka 3 cm dan luas 5cm
12. Sistem Perkemihan :
BAK : 3-6 kali dalam sehari, urin warna kuning
Ny. S mengatakan tidak merasakan nyeri saat BAK. Tidak ada
inkontinensia urine

13. Sistem Muskuloskeletal :

Kekuatan otot :

4444 4444

4444 4444

I4. Sistem Imun Hematologi

I : terdapat lesi pada punggung kaki kanan
P : akral teraba hangat , turgor kulit elastis , crt < 2 detik
15. Sistem Gastrointestinal :
 BAB : 1 hari sekali, konsistensi padat kadang cair, warna kuning dan bau
khas.
Bising usus pasien 18x/menit

16. Sistem Reproduksi

Genetalia : tidak terkaji
17. Sistem Neurosensori :
a. Nervus Olfaktori (N.I)
Pasien mampu membedakan bau yang dirasakan
b. Nervus Optikus (N.II)
Pasien mampu melihat objek yang ditujukan
c. Nervus Okulomotoris (N.III)
Pasien mampu menggerakkan konjungtiva, reflex pupil
d. Nervus Trochlearis (N.IV)
Pasien mampu memutar bola matanya dengan baik
e. Nervus Trigeminus (N.V)
Pasien mampu menggerakkan rahang kesemua sisi
f. Nervus Abdusen (N.VI)
Pasien mampu menggerakkan konjungtiva dengan baik
g. Nervus Fasialis (N.VII)
Pasien mampu mengekspresikan keadaan wajah dengan baik
h. Nervus Verstibulocochlearis (N.VIII)
Pasien mampu melakukan test wibber dan rinne dengan baik
i. Nervus Glosofaringeus (N.IX)
Pasien mampu membedakan rasa manis dan asam
j. Nervus Vagus (N.X)
Pasien mampu menelan dengan baik
k. Nervus Asesoris (N.XI)
Pasien mampu menggerakkan bahu dengan baik
l. Nervus Hipoglosus (XII)
Pasien mampu menjulurkan lidah dari sisi ke sisi dengan baik

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria:
Katagori Keterangan
 A Kemandirian dalam hal makan, kontinen
(BAB atau BAK), berpindah, ke kamar
kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu
dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi
tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi,
Lain tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E atau F
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi meskipun klien dianggap mampu

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan
memotong, mengoles 2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan
(Bathing) orang lain
1
1 = Mandiri
3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan
diri orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam 1
perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan
(Dressing) orang lain
1 = Sebagian dibantu 2
(missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai
kecil kateter dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia
2
(maks, 1x 24 jam)
2 = Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak
besar teratur atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia 2
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan
toilet orang lain
1= Membutuhkan bantuan,
2
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang) 3
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak

mampu)
1 = Menggunakan kursi
3
roda
2 = Berjalan dengan bantan
satu orang
 3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan
2
(alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil: Hasil dari interprestasi Ny. s adalah 15
(ketergantungan ringan)
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan
10 pertanyaan.

Keterangan
Skore No Pertanyaan Jawaban
Kesalahan 0-2
+ -
: Fungsi
√ 1 Tanggal berapa hari ini? benar
intelektual
√ 2 Hari apa sekarang? salah
utuh
Kesalahan 3-4 √ 3 Apa nama tempat ini? benar
: √ 4 Berapa nomor telepon benar
Kerusakan Anda?
intelektual Dimana alamat Anda?
ringan (tanyakan bila tidak
Kesalahan 5-7 memiliki telepon)
: √ 5 Berapa umur Anda? benar
Kerusakan √ 6 Kapan Anda lahir? salah
intelektual √ 7 Siapa Presiden Indonesia benar
sedang sekarang?
Kesalahan 8- √ 8 Siapa Presiden sebelumnya? benar
10 : √ 9 Siapa nama Ibu Anda? benar
Kerusakan √ 10 Berapa 20 dikurangi 3? benar
intelektual (Begitu seterusnya sampai
berat bilangan terkecil)
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan
Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 4 (tahun) (musim) (tanggal)
(hari) (bulan apa sekarang?)
5 4 Dimana kita: (Negara
bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1
detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang
benar
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap
kebenaran. Berhenti setelah
5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang
ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 8 Nama pensil dan melihat (2
poin)
Mengulang hal berikut :
tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
27 Nilai total
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL
Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Iya
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Iya
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Iya
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Iya

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Iya
b. Ada atau banyak pikiran? Iya
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Iya
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Iya
Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif
(+)

Emosional pasien tampak (+)

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang,sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi :
Ny. S merupakan seorang pribadi yang cukup pendiam , semenjak
ditinggal oleh suaminya meninggal dunia Ny. S menjadi pribadi yang
cenderung menutup diri dari lingkungan sekitar hanya sesekali mau terjun
kemasyarakat misalnya gotong royong (ngayah). Sikap pasien pada orang
lain tidak terlalu terbuka, hanya pada keadaan tertentu pasien mau
menceritakan perasaannya kepada orang lain termasuk kepada keluarga
dan anaknya. Harapan Ny.S pada orang lain yaitu pasien berharap suatu
saat anaknya maupun keturunannya tidak memiliki riwayat penyakit
seperti Ny. S.
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien, dan lain-lain :
Ny. S beragama hindu , Ny. S sesekali melakukan kegiatan gotong
royong(ngayah) dipura, Ny.S berkeyakinan bahwa kematian bukanlah
akhir dari segalanya karena pada saat menuju kematian Ny. S percaya
bahwa alm suaminya sudah menantinya disana , Ny. S juga berharap saat
meninggal nanti ingin pada saat tidur saja langsung meninggal, supaya
tidak merepotkan keluarga atau anaknya
 PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini TIDAK
merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah YA
meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
hampa/ kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa TIDAK
mempunyai harapan yang baik di
masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa YA
mempunyai pikiran jelek yang
mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki TIDAK
semangat yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa YA
sesuatu yang buruk akan terjadi pada
Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia TIDAK
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
tidak mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
resah dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang YA
tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini YA
sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup TIDAK
Bapak/ Ibu sekarang ini
menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
sedih dan putus asa?
 17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak YA
berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk YA
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh TIDAK
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi YA
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa YA
orang lain lebih baik keadaanya
daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah YA
karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa TIDAK
ingin menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit YA
berkonsentrasi?
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang TIDAK
waktu bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka YA
berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu TIDAK
membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih YA
tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Skor dari Ny. S yaitu 20 dimana menunjukkan Ny. S mengalami depresi
ringan
R. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl : 05/10/2019
No Item Penilaian Jam : 10.00 wita
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan 0 0
bifokal 1 0
b. Kacamata bifokal 1 0
c. Gangguan pendengaran 2 0
d. Kacamata multifokal 2 0
e. Katarak/ glaukoma 3 0
f. Hamper tidak melihat/
buta
3 Aktivitas
a. Mandiri 0 0
b. ADL dibantu sebagian 2 0
c. ADL dibantu penuh 3 0
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh< 1 tahun 1 1
c. Jatuh < 1bulan 2 0
d. Jatuh pada saat dirawat 3 0
sekarang

5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 0
b. Kesulitan mengerti 2 0
perintah 2
c. Gangguan memori 3 0
d. Kebingungan 3 0
e. Disorientasi 0
6 Pengobatan dan Penggunaan
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1 0
b. Antihipertensi/ 2 2
hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
 c. Sedative/ 0
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/ 0
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0 0
b. Menggunakan alat 1 0
bantu berpindah 2
c. Kordinasi/ 3 0
keseimbangan 4
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 0
e. Dibantu 0
penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan 0
banyak furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0 0
b. Inkotinensia urine/feses 1 0
c. Nokturia 2 0
d. Urgensi/frekuensi 3 0
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit 2 2
jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3 0
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam 0

Total skor 6
Keterangan
Risiko Rendah 0-7 √
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
 3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer)
dengan kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh rendah : √
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi
S. APGAR keluarga
NO ITEMS SELALU KADANG TIDAK
PENILAIAN (2) -KADANG PERNAH
(1) (0)
1 A: Adaptasi 0
Saya puas bisa
kembali pada
keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila
saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership 0
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan
masalah dengan saya
(hubungan)
3 G: Growth 0
Saya puas bahwa
keluarga(teman-
teman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek 0
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih
atau mencintai
5 R: Resolve 1
Saya puas dengan
cara teman atau
 keluarga saya dan
saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 0 1 0
Penilaian: Kesimpulan  Ny.S mengalami disfungsi keluarga yang sangat
tinggi dengan skor 1
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total n ilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang : √
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

T. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
Data laboratorium yang berhubungan
Test Hasil Normal
ALT 16,4 10-40
AST 14,8 10-42
BUN 22,1 7-18
Creatinin 1,22 0,6-1,3
Glukosa 400mg/dL 80-120
Ureum 47,29 20-40
RBC 3,8110gr/uL 3,7-6,5
HGB 10,19 12-18
HCT 31,6 47,75
MCV 82,9 80-99
MCH 26,5 27-31
PLT 386 150-450
RDW 42,2 35-47
PDW 9,9 9-13

2. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain :

- Pemeriksaan GDS < 400 mg/dL
3. Diagnosa medis :
- Diabetes Milletus
 4. Terapi medis, obat dan lain-lain :
- Terapi akupuntur
Hari/Tgl/Jam Nama Obat Dosis Rute
Sabtu Ranitidine 2x1 Oral
05/10/2019 Novorapid 3 x 10unit SC
Lantus 1 x 12unit SC
Glimefirid 3 x 500mg Oral

II. ANALISA DATA

NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM
1 05/10/2019 DS : Ny. S mengatakan Sel beta Resiko
10.00ita badannya terasa lemas pancreas ketidakstabilan
terganggu
DO : tampak kadar gula darah kadar glukosa
Ny. S < 400 mg/dL dalam darah
Defisiensi
insulin

Retensi insulin

Hiperglikemia

Kadar glukosa
tidak terkontrol

Ketidak
Ketidakstabilan
 kadar glukosa
dalam darah
2 05/10/2019 DS : Ny. S mengatakan Kurangnya Ketidakefektifan
10.00 wita merasa kesepian karena dukungan sosial manajemen
ditinggal oleh suami kesehatan
meninggal Kegagalan
DO : Ny. S tampak cenderung memasukkan
regimen
mengurung diri didalam
pengobatan
kamar dan enggan untuk
bersosialisasi
Ketidakefektifan
manajemen
kesehatan
3 05/10/2019 DS : Ny. S mengatakan Hiperglikemia Kerusakan
10.00 wita punggung kakinya terdapat Integritas Kulit

luka
Aliran darah
DO : Tampak terdapat lesi melambat
dipunggung kaki Ny. S ,
dengan kedalaman 3 cm dan
Iskemik
panjang 5 cm jaringan

Nekrosis

Ganggren

Kerusakan
integritas kulit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1. Resiko ketidakstabilan kadar gula dalam darah b.d kurang pengetahuan
tentang manajemen penyakit
 2. Ketidakefektifan manajemen kesehatan b.d kurang dukungan sosial d.d
pasien tampak cenderung mengurung diri didalam kamar dan enggan
untuk bersosialisasi
3. Kerusakkan integritas kulit b.d gangguan sensasi akibat dari diabetes
milletus d.d tampak terdapat lesi dipunggung kaki pasien , dengan
kedalaman 3 cm dan panjang 5 cm

IV. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Nama/
O Keperawatan TTD
1 Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan O:
kadar gula dalam darah pengkajian selama 3 x 24 - Monitor kadar
b.d kurang pengetahuan jam diharapkan tingkat glukosa dalam
tentang manajemen kadar glukosa dalam darah
penyakit plasma dan urine yang - Monitor tanda dan
berada dalam rentang gejala
normal dengan kriteria hiperglikemia
hasil : N:
1. Glukosa darah tidak - Instruksikan pada
ada defiasi dari kisaran pasien dan keluarga
normal mengenai
2. Hemoglobin glikosilat manajemen diabetes
tidak ada defiasi dari - Berikan insulin
kisaran normal sesuai resep
3. Urine glukosa tidak - Lakukan terapi
ada defiasi dari kisaran komplementer
normal akupuntur sesuai
dengan indikasi dan
SOP yang berlaku
E:
- Edukasikan pada
pasien dan keluarga
mengenai
mencegahan ,
pengenalan tanda
hiperglikemia
C:
- Konsultasikan
dengan dokter terkait
 pemberian injeksi
insulin
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan O:
manajemen kesehatan tindakan keperawatan - Monitor ttv pasien
b.d kurang dukungan selama 3 x 24 jam - Catat nilai GDS
sosial d.d pasien diharapkan manajemen pasien
tampak cenderung kesehatan diri pasien N:
mengurung diri dapat efektif dengan - Motivasi pasien
didalam kamar dan kriteria hasil : untuk mengurangi
enggan untuk 1. Pasien mampu makanan yang
bersosialisasi menerapkan diet DM mengandung gula
2. Pasien mampu ikut E:
serta secara mandiri - Berikan
melakukan aktivitas fisik pendidikkan
ringan minimal selama 5 kesehatan tentang
menit dalam sehari DM
3. Gula darah pasien C:
dalam rentang normal - Kolaborasikan
dengan tim medis
lainnya seperti
psikiatri
3 Kerusakkan integritas Setelah dilakukan O:
kulit b.d gangguan tindakan keperawatan - Monitor
sensasi akibat dari selama 3 x 24 jam karakteristik luka ,
diabetes milletus d.d diharapkan kerusakan meliputi warna ,
tampak terdapat lesi integritas kulit dapat ukuran , bau , dan
dipunggung kaki pasien teratasi dengan kriteria pengeluaran pada
, dengan kedalaman 3 hasil : luka
cm dan panjang 5 cm 1. Kondisi luka N:
menunjukkan adanya - Melakukan
perbaikkan jaringan pembaluttan pada
2. Kondisi luka tidak luka sesuai dengan
terinfeksi kondisi luka
E:
- Edukasikan kepada
pasien dan keluarga
terkait terjadinya
infeksi pada luka
C:
- Kolaborasikan
dengan tim medis
lainnya untuk
 pemberian
antiseptic pada luka
pasien

V. IMPLEMENTASI

No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon klien
Diagnosa TTD
1 5/10/201 I - Memonitor kadar glukosa dalam DS : Pasien mengatakan
9 darah badannya terasa lemas
Jam DO : Gula darah pasien <
10.00 400mg/dl
wita
 - Memberikan insulin sesuai
resep
- Melakukan terapi
komplementer akupuntur sesuai
dengan indikasi dan SOP yang
berlaku
- Mengedukasikan pada pasien
dan keluarga mengenai
mencegahan , pengenalan tanda
hiperglikemia
- Mengkonsultasikan dengan
dokter terkait pemberian injeksi
insulin
2 II - Monitor ttv pasien
- Catat nilai GDS pasien
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Pasien diberikan
insulin 10unit
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Pasien diberikan terapi
akupuntur untuk
menstabilkan insulin
DS : Pasien dan
keluarganya mengatakan
belum mengerti tentang cara
pencegahan dan pengenalan
tanda hiperglikemia
DO :
Pasien dan keluarganya
tampak belum mengerti
tentang cara pencegahan
dan pengenalan tanda
hiperglikemia
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Pasien tampak lemas
DS : -
DO : Tampak ttv pasien
dalam rentang normal
S : 36,50C
N : 80x/mnt
RR : 20 x/mnt
TD : 110/90 mmhg
DS : -
DO : Tampak gula darah
pasien meningkat < 400
mg/dl
 - Motivasi pasien untuk
mengurangi makanan yang
mengandung gula
- Berikan pendidikkan kesehatan
tentang DM
- Kolaborasikan dengan tim
medis lainnya seperti psikiatri
3 III - Memonitor karakteristik luka ,
meliputi warna , ukuran , bau ,
dan pengeluaran pada luka
- Melakukan pembalutan pada
luka sesuai dengan kondisi luka
DS : Pasien mengatakan
sedang berusaha untuk
mengurangi makanan manis
DO : Pasien tampak
memahami apa yang
dibicarakan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
sedikit paham tentang
penyakit yang dideritanya
DO : Pasien tampak
mengerti apa yang
dijelaskan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
nyaman dapat berbiacara
dengan tim medis psikiatri
DO : Pasien tampak mau
menerima kehadiran tim
psikiatri dalam pengobatan
yang dilakukan
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas dan
terdapat luka dipunggung
kaki sebelah kanan
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm

- Mengedukasikan kepada pasien
dan keluarga terkait terjadinya
infeksi pada luka
- Mengkolaborasikan dengan tim
medis lainnya untuk pemberian
antiseptic pada luka pasien
DS : Pasien dan
keluarganya mengatakan
belum mengerti terkait
terjadinya infeksi pada luka
DO : Pasien dan
keluarganya tampak belum
mengerti terkait terjadinya
infeksi pada luka
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Pasien tampak
diberikan antiseptic pada
luka pasien
 No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon klien
Diagnosa TTD
1 6/10/201 I - Memonitor kadar glukosa dalam DS : Pasien mengatakan
9 darah badannya terasa lemas
Jam DO : Gula darah pasien <
10.00 300mg/dl
wita

- Memberikan insulin sesuai DS : Pasien mengatakan

resep badannya terasa lemas
DO : Pasien diberikan
insulin 10unit

- Melakukan terapi DS : Pasien mengatakan

komplementer akupuntur sesuai badannya terasa lemas
dengan indikasi dan SOP yang DO : Pasien diberikan terapi
berlaku akupuntur untuk
menstabilkan insulin

- Mengedukasikan pada pasien DS : Pasien dan

dan keluarga mengenai
mencegahan , pengenalan tanda
hiperglikemia
keluarganya mengatakan
belum mengerti tentang cara
pencegahan dan pengenalan
tanda hiperglikemia
DO :
Pasien dan keluarganya
tampak belum mengerti
tentang cara pencegahan
dan pengenalan tanda
hiperglikemia

- Mengkonsultasikan dengan DS : Pasien mengatakan

dokter terkait pemberian injeksi
insulin
2 II - Monitor ttv pasien
badannya terasa lemas
DO : Pasien tampak lemas
DS : -
DO : Tampak ttv pasien
dalam rentang normal
S : 36,50C
N : 80x/mnt

- Catat nilai GDS pasien
- Motivasi pasien untuk
mengurangi makanan yang
mengandung gula
- Berikan pendidikkan kesehatan
tentang DM
- Kolaborasikan dengan tim
medis lainnya seperti psikiatri
3 III - Memonitor karakteristik luka ,
meliputi warna , ukuran , bau ,
dan pengeluaran pada luka
RR : 20 x/mnt
TD : 110/90 mmhg
DS : -
DO : Tampak gula darah
pasien < 300 mg/dl
DS : Pasien mengatakan
sudah mampu untuk
mengurangi makanan manis
DO : Pasien tampak
memahami apa yang
dibicarakan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
sudah paham tentang
penyakit yang dideritanya
DO : Pasien tampak
mengerti apa yang
dijelaskan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
nyaman dapat berbiacara
dengan tim medis psikiatri
DO : Pasien tampak mau
menerima kehadiran tim
psikiatri dalam pengobatan
yang dilakukan
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas dan
terdapat luka dipunggung
kaki sebelah kanan
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak

- Melakukan pembalutan pada
luka sesuai dengan kondisi luka
- Mengedukasikan kepada pasien
dan keluarga terkait terjadinya
infeksi pada luka
- Mengkolaborasikan dengan tim
medis lainnya untuk pemberian
antiseptic pada luka pasien
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm
DS : Pasien dan
keluarganya mengatakan
belum mengerti terkait
terjadinya infeksi pada luka
DO : Pasien dan
keluarganya tampak belum
mengerti terkait terjadinya
infeksi pada luka
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO : Pasien tampak
diberikan antiseptic pada
luka pasien
 No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon klien
Diagnosa TTD
1 7/10/201 I - Memonitor kadar glukosa dalam DS : Pasien mengatakan
9 darah badannya terasa lebih
Jam bertenaga
10.00 DO : Gula darah pasien <
wita 200mg/dl

- Memberikan insulin sesuai DS : Pasien mengatakan

resep badannya terasa lebih
bertenaga
DO : Pasien diberikan
insulin 8unit

- Melakukan terapi DS : Pasien mengatakan

komplementer akupuntur sesuai
dengan indikasi dan SOP yang
berlaku
badannya terasa lebih
bertenaga
DO : Pasien diberikan terapi
akupuntur untuk
menstabilkan insulin

- Mengedukasikan pada pasien DS : Pasien dan

dan keluarga mengenai
mencegahan , pengenalan tanda
hiperglikemia
keluarganya mengatakan
sudah paham mengenai
pencegahan , ataupun
pengenalan hiperglikemia
DO : Pasien dan
keluarganya tampak sudah
mengerti tentang cara
pencegahan dan pengenalan
tanda hiperglikemia

- Mengkonsultasikan dengan DS : Pasien mengatakan

dokter terkait pemberian injeksi
insulin
badannya terasa lebih
bertenaga
DO : Pasien tampak mampu
mengikuti instruksi dari tim
medis
2 II - Monitor ttv pasien
- Catat nilai GDS pasien
- Motivasi pasien untuk
mengurangi makanan yang
mengandung gula
- Berikan pendidikkan kesehatan
tentang DM
- Kolaborasikan dengan tim
medis lainnya seperti psikiatri
3 III - Memonitor karakteristik luka ,
meliputi warna , ukuran , bau ,
dan pengeluaran pada luka
DS : -
DO : Tampak ttv pasien
dalam rentang normal
S : 36,50C
N : 80x/mnt
RR : 20 x/mnt
TD : 110/90 mmhg
DS : -
DO : Tampak gula darah
pasien meningkat < 200
mg/dl
DS : Pasien mengatakan
sudah mampu untuk
mengurangi makanan manis
DO : Pasien tampak sangat
memahami apa yang
dibicarakan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
sudah paham tentang
penyakit yang dideritanya
DO : Pasien tampak
mengerti apa yang
dijelaskan oleh tim medis
DS : Pasien mengatakan
nyaman dapat berbiacara
dengan tim medis psikiatri
DO : Pasien tampak mau
menerima kehadiran tim
psikiatri dalam pengobatan
yang dilakukan
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa segar
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak

- Melakukan pembalutan pada
luka sesuai dengan kondisi luka
- Mengedukasikan kepada pasien
dan keluarga terkait terjadinya
infeksi pada luka
- Mengkolaborasikan dengan tim
medis lainnya untuk pemberian
antiseptic pada luka pasien
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa jauh lebih
baik
DO : Punggung kaki pasien
sebelah kanan tampak
terdapat luka dengan
kedalam 3 dan lebar 5cm
DS : Pasien dan
keluarganya mengatakan
sudah mengerti terkait
terjadinya infeksi pada luka
DO : Pasien dan
keluarganya tampak sudah
mengerti terkait terjadinya
infeksi pada luka
DS : Pasien mengatakan
badannya terasa jauh lebih
baik
DO : Pasien tampak
diberikan antiseptic pada
luka pasien
 VI. EVALUASI
No Tanggal/Jam No Dx Evaluasi Nama/
TTD
1 7/10/2019 I S:
Jam 11.00 wita - Pasien mengatakan badannya sudah terasa lebih segar
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Kadar glukosa pasien 200mg/dl
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

2 7/10/2019 II S:
Jam 11.30 wita - Pasien mengatakan sudah memahami tentang penyakit
yang dideritanya
O:
- Pasien tampak mengerti tentang apa yang dijelaskan
tim medis
- Kadar glukosa pasien 200mg/dl
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

7/10/2019 III S:
3 Jam 11.45 wita - Pasien mengatakan luka kakinya sudah mullai
mengering
O:
- Pasien tampak lebih rileks
- Luka pasien tampak sudah mongering dan sudah tumbuh
jaringan baru
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Assosciation. (2013). Diagnosis and classification of diabetes

mellitus. Diabetes care, 34 (1), S62-S69. 5
Sarwono, W, DKK. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
Bulecheck, Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, J. McCloskey.
2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Fifth Edition. Iowa :
Mosby Elsavier.
DLBS. 2014. Medicinus: Diabetes Mellitus. Edisi 2 Vol 27. Tanggerang: Medical
Dexa.
Infodatin. 2014. “Waspada Diabetes”.
(http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodati
n-diabetes.pdf). Jakarta: Kemenkes RI. Diakses pada tanggal 09 Maret
2018.
Jhonson, Marion. 2016. Iowa Outcomes Project Nursing Classification (NOC). St.
Louis ,Missouri ; Mosby.
Margareth,dkk. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis.
Yogyakarta: Medi Action.
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta :
Mediaction.
Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Yogyakarta: Nuha Medika.
Purwanto, Hadi. 2016. Keperawatan Medikal Bedah II: Modul Bahan Ajar Cetak
Keperawatan. Jakarta: Kemenkes RI.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry
Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC
file:///C:/Users/LENOVO/AppData/Local/Temp/872-Article%20Text-1095-1-10-
20170729.pdf