SÍNTESIS SEMIOLÓGICA PARA HISTORIAS CLÍNICAS E INFORMES

Para construir una Historia Clínica, además de adecuarse al ámbito de aplicación se deben
tener en consideración ciertos aspectos. Si bien no existe un modelo UNICO DE H.C. está
consensuado en la Comunidad Científicas ciertas pautas en cuanto al lenguaje y los
aspectos a explorar.

MODELO DE HISTORIA CLINICA

1) DATOS FILIATORIOS DEL PACIENTE

Nombre y apellido:

Historia clínica n°: (en muchos lugares se archivan con el n° del DNI, o los cuatro últimos
dígitos).

Edad:

DNI:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Tel:

Ocupacion:

Obra social:

2) MOTIVO DE CONSULTA:

El profesional escribe cuáles han sido los motivos que llevan a alguien a una consulta. Es
decir, se relatan los padecimientos, las vivencias de padecimientos, que impulsan al
paciente o a su familia a dirigirse a un profesional, a una institución, etc. Encontramos aquí
o el padecimiento mudo del cuerpo: angustia en la neurosis, perplejidad en la psicosis. O
también la dimensión de la queja, es decir ese padecimiento puesto en palabras. Es
importante utilizar las palabras del paciente, cómo describe su sufrimiento, para rescatar lo
singular de su experiencia y no sólo la formalización de la misma en conceptos. Se debe
consignar si el mismo concurre espontáneamente o coercitivamente –oficio judicial o
imperativo de familiares o allegados- como así también, si concurre solo o acompañado con
el nombre y apellido de quien lo hace. Esto nos dará indicio sobre quién demanda en es

1
consulta y qué se demanda. Sabemos que muchas veces es la familia quien manifiesta
padecer del comportamiento extraño y cambiante de uno de sus miembros, en tanto este
miembro no registra como problemática su conducta y entonces la demanda hacia la acción
profesional se presenta de entrada en la familia.

3) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Los antecedentes de la enfermedad actual o pathobiografía consisten en el relato del

surgimiento sintomático desde su ocasionamiento hasta el momento actual de la consulta.
Es decir que apuntamos a buscar el punto de discontinuidad que da lugar al síntoma, la
escena que determina el eclosionamiento en la neurosis o el desencadenamiento psicótico.
Aún si no podemos localizar con exactitud esas “coyunturas dramáticas” como indicó Lacan,
podemos interrogar desde cuándo comenzó el malestar, qué hipótesis tiene el paciente de
este punto. Es a veces la familia quien puede delimitar el desde cuándo y no el paciente.

Es también aquí que podríamos preguntar cómo surgieron esos síntomas,

progresivamente, rápidamente o brutalmente. Cómo evolucionaron esos síntomas, qué
actitud tomó el paciente frente a ellos y si recibió algún tratamiento o autotratamiento (si
tomó alguna medicación, si tuvo una consulta previa a la que tiene con nosotros etc) son
datos observados también en este ítem.

Por otro lado podemos situar si el paciente presentó modificaciones o no a nivel de su

comportamiento y, si su vida familiar y profesional se modificaron o no.

4) ESTUDIO DE LOS ANTECEDENTES:

Son datos personales y familiares, previos al momento del surgimiento de los síntomas que
motivan la consulta. Nos indican la situación vital del paciente previa a la consulta actual (
por ejemplo si podía trabajar, estudiar, relacionarse con otros etc. o alguna patología clínica
o psiquiátrica se lo impedía). La lectura de estos antecedentes, tanto personales como
familiares, nos permitirán leerlo en relación con la enfermedad actual. Por ejemplo en una
psicosis desencadenada podemos buscar las distintas maneras de estabilización anteriores
al problema actual o entender las distintas coyunturas en que se desestabilizó el paciente.
Estos datos orientan en la dirección del tratamiento a seguir. Se pueden subdividir en:

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 - Antecedentes Familiares: Una manera de estudiarlos es la confección de un
genograma. El genograma es una representación gráfica de por lo menos tres
generaciones familiares. Nos brinda información de esa familia, de las relaciones
entre sus miembros (qué tipo de vínculo los une) y en la historia psiquiátrica nos
permite visualizar las enfermedades médicas o psiquiátricas que haya tenido esa
familia). Los datos obtenidos permitirán formular hipótesis sobre la relación entre el
padecimiento del paciente y su contexto social.
Hay una determinada manera de escribir en el genograma, mediante símbolos por
ejemplo:

: varón : embarazo

: mujer ( ) : adopción

Cada miembro es representado por un círculo o un cuadrado, si es mujer o varón. Y luego

las relaciones entre los miembros (relaciones biológicas o legales) se escriben de
determinada manera. Por ejemplo se utiliza una línea de puntos si una pareja viven juntos
pero no están casados.

Entonces se representa primero la estructura familiar (los miembros), luego se registra

información sobre esos miembros( si están vivos o muertos y eso se escribe de determinada
manera, la edad, si padecieron enfermedades psiquiátricas y esto se consigan abajo del
genograma o en hoja aparte mediante una llamada, etc). Por último se establecen las
relaciones entre los miembros (vínculos consanguíneos, etc.)

- Antecedentes personales: En este ítem podemos indagar diferentes aspectos:

a) Infancia (antecedentes prenatales, perinatales, parto, dentición, marcha, locuela,

enfermedades propias de la infancia, traumatismos, convulsiones,
acontecimientos traumáticos, medio familiar, escolaridad, etc.) Adolescencia
(relación con pares, rendimiento académico, uso de sustancias, etc) Adultez (

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 historia laboral, matrimonios, hijos, etc) Historia sexual ( desarrollo sexual,
problemas sexuales, etc)

b) Personalidad premórbida: completan a los precedentes e implican los datos

positivos acerca del desarrollo de la personalidad del paciente, antes de los síntomas que
se apuntaron como motivo de consulta, y se desarrollaron secuencialmente en los
antecedentes de la enfermedad actual. Es decir que aquí podemos indagar sobre el
funcionamiento del paciente antes de su padecimiento actual: características de su
comportamiento, afectividad, lenguaje, lazos sociales, rasgos identificatorios, etc.

c) Antecedentes psiquiátricos: En este punto se indagan la existencia o no de

enfermedades psiquiátricas previas, si fueron acompañadas de internaciones u otros
tratamientos (psicológicos, psicofarmacológicos, terapias grupales, etc.) y cómo respondió
el paciente a los mismos. Se registran aquí los diagnósticos asignados anteriormente, los
efectos de los tratamientos en el paciente, etc.

d) Antecedentes clínicos: Consignamos aquí aquellos antecedentes clínicos

relevantes.

-Sistema nervioso (se deben tener en cuenta todos los

signos que presente en este sistema dada la co-presencia de los mismos en la patología
psiquiátrica).

-Endócrino

-Cardiovascular

-Digestivo

-Respiratorio

-Sanguíneo

-Alergias

5) EXAMEN PSÍQUICO ACTUAL:

En este ítem se formalizará con los términos de la semiología psiquiátrica el padecimiento

actual del paciente. Implica el énfasis de una temporalidad sincrónica, un corte en el aquí y

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ahora que se complementará con la diacronía descripta cada vez que se entreviste al
paciente.

Las dos modalidades temporales son simultáneas, en el aquí y ahora se juega una diacronía
anterior que lo explica y en la diacronía se incluye un aquí y ahora que la caracteriza. Es
decir que la historia clínica privilegiará, a lo largo de su confección, una u otra de las dos
modalidades imposibles de separar.

¿Qué evaluamos en este apartado?:

-Aspecto externo: no es una función psíquica en sí mismo pero da cuenta de la

alteración o el funcionamiento psíquico, lo refleja muchas veces.

Constituye el primer contacto con el paciente. La marcha, su fascie, la vestimenta

(puede estar vestido en forma extravagante o bien discordante), su higiene (muchas
patologías se ponen de manifiesto con el descuido personal de los hábitos higiénicos)
pueden constituir una de las tantas formas en que se presenta el padecimiento.

-Actitud: nos brinda información sobre el lazo que establece con el entrevistador.
Este lazo podríamos entenderlo con el concepto de transferencia.

Podemos registrar si el paciente posee una actitud colaboradora ( es decir que se

muestra dispuesto al diálogo y a las preguntas del entrevistador), reticente (en el caso de
que oculte activamente información por ejemplo en los momentos de desconfianza en la
paranoia), discordante (en el caso de la esquizofrenia: por ejemplo, el paciente se niega
durante toda la entrevista a internarse, cuando se lo invita amablemente a pasar a la sala
de internación se muestra muy conforme ), o negativista (se opone con fuerza contraria a
cualquier intervención de un agente externo).

Es importante mencionar que la perplejidad se observa en la actitud del paciente y

su dificultad para comunicar lo inefable de la experiencia, lo que hace que el paciente
muchas veces impresione desorientado por ejemplo un paciente decía:“sé dónde estoy,
pero también sé que todo ha cambiado”. La perplejidad se opone a la reticencia, ya que en
este caso el paciente no habla porque no puede dar cuenta simbólicamente de la
experiencia de sufrimiento. Es un padecimiento mudo que no fue simbolizado. Recordemos
lo que Lacan decía en su Seminario III Las psicosis, sobre la pre-psicosis, como la
sensación que tiene el sujeto de haber llegado al borde del agujero. Agujero que más
adelante conceptualizará como forclusión del Nombre del Padre. Y relata un ejemplo de un

5
hombre que se metió tres meses en su cama para ubicarse, dice Lacan, a falta de tener
una clave. Es decir que la perplejidad es la manifestación clínica de esa falta de clave, de
sentido, frente a una pregunta que viene de allí donde no hay significante.

-Conciencia1

Es fundamental en todo examen psíquico corroborar el grado de lucidez de la

conciencia. Es decir, qué estado de activación (arousal) posee el paciente, ya que de lo
contrario puede quedar invalidado el resto del examen semiológico. En su sentido
psicológico la conciencia es la facultad de percatarse y reconocer algo, ya sea exterior- un
objeto- o interior –la experiencia del propio Yo-. La conciencia constituye así un
conocimiento que acompaña a nuestras impresiones y acciones, que atañe tanto a mí
mismo como al entorno. Es el conocimiento que tenemos de nosotros mismos y del entorno.
Implica una síntesis de las actividades perceptivas, intelectivas, afectivas y motoras. Por
ende los desórdenes de la conciencia influirían en todas estas actividades. En latín
conscientia remite a conscius que significa : ser conocedor, sabedor, etc. La definición de
la conciencia, así como de otros de los ítems del estado psíquico actual, dependerá de la
disciplina en cuestión. Recordemos la importancia del término en la fenomenología
jasperiana y en el órgano dinamismo de H. Ey. De ahí también las diferencias en distintos
autores sobre el modo de armar y describir la semiología. Sabemos cómo Freud privilegió
el inconsciente y no la conciencia. La conciencia para Freud no inscribe de manera duradera
la información recibida del mundo exterior, memoria y conciencia son incompatibles. Se
opone así a los autores que enfatizaron la conciencia como la función de conocimiento por
excelencia. Lacan enfatiza esta idea freudiana, de la conciencia como desconocimiento.
Enfatizando más la relación del sujeto a su inconciente que a la conciencia.

Volviendo a la semiología hay que entender que si un paciente no posee la lucidez

o la claridad necesaria de conciencia (por ejemplo, si está confuso) no podemos pretender
evaluar exhaustivamente otros elementos tales como contenido del pensamiento,
alteraciones sensoperceptivas o el juicio. La lucidez y claridad de conciencia se refieren a
una conciencia que funcionaría adecuadamente, donde percibo de manera nítida el sí
mismo y el entorno.

De acuerdo a una gradación cuantitativa , el nivel de conciencia puede oscilar desde:

la vigilia, confusión, somnolencia , el estupor y el coma. Esto significa que el grado máximo

1
Ver Álvarez J. M. y otros “Fundamentos de psicopatología psicoanalítica”. Ed. SINTESIS, Madrid, 2004

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de activación en cuanto al nivel de atención y concentración es la vigilia y el estado de
mayor compromiso del nivel de conciencia es el coma (sueño profundo) pasando por las
etapas intermedias descriptas.

Asimismo existe una gradación cualitativa del nivel de conciencia que implica un
estado de enturbiamiento del campo de conciencia. Son algunos tipos de estados
confusionales (delirium), las epilepsias parciales y otros estados (hipnosis, estados
segundos, ampliación de la conciencia, etc.)

Desórdenes cuantitativos de la conciencia:

Hipervigilancia: es la elevación o exaltación del nivel de conciencia. Generalmente

se acompaña de hiperactividad motora y psíquica, un aumento en la captación de
estímulos, bajo nivel de concentración en tareas específicas, expresiones emocionales
intensas, etc. Suele ser indicadora de una patología orgánica, de intoxicaciones con
cocaína, anfetaminas, alcohol, LSD. También podemos relacionarla con algunos estados
maníacos, con algunas formas iniciales de esquizofrenia y con el aura epiléptica.

La hiperfrenia es el grado máximo de su expresión.

Hipovigilancia: Es contrario a lo anterior provocando un enturbiamiento de la claridad

de conciencia. Podríamos diferenciar distintos grados:

Confusión: el paciente puede responder a órdenes verbales simples

adecuadamente, pero presenta dificultad en la ejecución de aquellas más complejas. Se
desorienta en grado variable en cuanto al tiempo, al espacio, a su propia persona y a la de
los otros.

Somnolencia: el paciente responde fácilmente a los estímulos verbales o dolorosos,

pero entra en somnolencia cuando el estímulo cesa.

Estupor: el paciente no responde a estímulos de intensidad moderada, en cambio

se despierta si estos son fuertes o repetidos. Luego de los mismos se vuelve a dormir
profundamente.

Coma: el paciente no se despierta por más intensos que sean los estímulos.

Dentro de los trastornos cualitativos tenemos:

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 Síndromes confusionales: presentan hipovigilancia, estrechameinto del campo de la
conciencia con frecuente producción de fenóemenos oniroides, deliroides, imaginativos, y
otros. Los acompañan desórdenes del pensamiento y del lenguaje, inhibición o agitación
psicomotriz. Son cuadros de inicio súbito, de duración escasa y por lo general hay
restitución íntegra al estado anterior. En ellos se observa obnubilación, desorientación
temporoespacial, incoherencia del pensamiento, alteraciones de la percepción visual e
ideas deliroides no sistematizadas. Pasemos ahora a delimitar algunos de estos cuadros:

a) delirium: es un trastorno de conciencia debido a intoxicaciones o a

afectaciones cerebrales. Sus síntomas son la desorientación temporo
espacial, amnesia, alucinación visual de tipo onírico, generalmente
zoopsias, además de confabulaciones e ideas deliroides en general
ocupacionales. Un ejemplo es el delirium tremens alcohólico. El grado de
vigilia oscila entre la excitación y el coma.
b) Onirismo: es un modo de actividad automática dominada por la presencia
de visiones y escenas animadas parecidas a las que vivenciamos en los
sueños. Charles Lasègue describió cómo los delirios alcohólicos son
sueños en el sentido de la realidad visual vivida. Predomina una alteración
de la experiencia perceptiva y el estado de vigilia se convierte, según E.
Régis, en una prolongación del sueño.
c) Confusión mental: se caracteriza por la obnubilación de conciencia,
desorientación espacio temporal y amnesia lacunar posterior a la
confusión. Se atribuye generalmente a factores etiológicos orgánicos,
intoxicaciones medicamentosas, abstinecia de medicamentos y tóxicos,
encefalopatías metabólicas, enfermedades neurológicas, etc.
d) Estados crepusculares: o estrechamiento del campo de conciencia. Son
estados de confusión parcial, empiezan y terminan bruscamente. La
actividad de la conciencia se enfoca en un solo objeto o grupo de objetos,
o sobre una idea. Lo que no entra en este enfoque aparece desconectado,
el sujeto parece actuar como un autómata. Pueden aparecer estos
estados en la epilepsia, en las intoxicaciones por sustancias, en
disociaciones histéricas (estados segundos, histerias crepusculares). El
enfermo permanece con la mirada en el vacío, contesta no
coherentemente, fijeza motora o deambula erráticamente, tiene amnesia
casi total sobre lo realizado en su deambular.

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 e) Coma psicógeno: se presenta cuando se descarta la lesión cerebral y las
causas tóxicas o metabólicas del coma. Puede presentarse en
catatónicos, en el estupor melancólico, en estrés traumático agudo, en
histeria y en simuladores.
f) Reacción exógena: son respuestas estereotipadas del encéfalo ante
agresiones externas muy diversas. Se caracterizan por la obnubilación
repentina, la desorientación temporo espacial y la confusión de personas
conocidas también repentinas.Además el lenguaje puede ser incoherente,
acompañarse de angustia o inquietud motora. Cuando el enfermo se
recupera de su reacción no recuerda todo lo acontecido salvo
parcialmente.

-Orientación

La orientación está estrechamente ligada a la conciencia, por ende sus trastornos

pueden ser delimitados dentro de esta función. La orientación implica la capacidad de
precisar los datos sobre nuestra situación en el entorno y sobre nosotros mismos.

Se refiere a si el paciente está orientado en relación a su cuerpo (orientación

autopsíquica) o al entorno (alopsíquica). Esta última se considera en cuanto a la orientación
en tiempo (¿qué día es hoy?, ¿es de día o de noche?), en espacio (¿sabe qué espacio es
este, una escuela o un hospital?) y en lugar (¿dónde queda este hospital, en qué ciudad,
provincia, país?).

En la esquizofrenia podemos observar cómo los fenómenos de fragmentación

corporal darían cuenta de una desorientación autopsíquica, ya que se caracterizan por la
vivencia de ajenidad en relación al cuerpo. Los delirios genealógicos, donde el psicótico
tiene la certeza de tener otro nombre y apellido de los que tiene, podríamos considerarlos
desde esta misma desorientación.

Será importante delimitar en este ítem las causas psíquicas u orgánicas de la

desorientación. La orientación témporo-espacial está alterada en estados confusionales y
en estados deficitarios como las demencias.

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 J.M.Álvarez2 distingue distintas formas de desorientación tomando como referencia
al autor J. A. Vallejo-Nágera :

1.Formas patogénicas:

a)desorientación apática: son pacientes desorientados pero con capacidad para

orientarse, no está perturbada la lucidez del sensorio, está relacionada con la falta de
interés. Por ejemplo, en sujetos sin patología psiquiátrica en los cuales hay desorientación
temporal por falta de interés (vacaciones). Se puede dar en las formas autísticas de la
esquizofrenia, donde el enfermo se sumerge en su vida interior desinteresándose por el
entorno. También puede observarse en la melancolía.

b)desorientación amnésica: la pérdida de memoria impide asociar percepciones y

recuerdos, privando al enfermo de los puntos de referencia para orientarse. Ejemplo
pacientes seniles.

c)desorientación lacunar: el paciente se olvida lo ocurrido en un determinado

período de tiempo, tiene una laguna amnésica. El ejemplo típico son los accidentados con
conmoción cerebral, los síndromes con obnubilación, los estados crepusculares, algunas
formas de epilepsia y a veces en psicosis agudas.

d)desorientación alucinatoria: las alucinaciones de los estados psicoorgánicos

producen desorientación.

e)desorientación delirante: el enfermo percibe normalmente lo que lo rodea pero lo

interpreta delirantemente. Por ejemplo en el delirio el enfermo cree estar en un país cuando
en realidad está en otro.

f)desorientación por obnubilación: en la obnubilación de la conciencia la percepción

de sí mismo y del mundo se torna borrosa, pudiendo desorientarse en tiempo y en lugar.

g) desorientación confusional: es la correlativa al síndrome confusional.

2.Trastornos de la orientación alopsíquica:

Desorientación temporal

Desorientación espacial: de lugar o del espacio: en la primera el paciente no sabe

dónde está (país, barrio, edificio etc.). En la segunda el enfermo no sabe de las

2
Álvarez J. M. y otros “Fundamentos de psicopatología psicoanalítica.” Ed. SINTESIS, Madrid, 2004

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proporciones y distribución de los objetos, el enfermo percibe distorsionadamente el
espacio. Por ejemplo en la esquizofrenia el enfermo identifica correctamente los objetos
pero cree que está en otro país(desorientación de lugar). En las intoxicaciones por drogas
alucinógenas, el sujeto sabe dónde está pero percibe desviadamente el espacio.

Desorientación temporoespacial: en cuadros confusionales, en demencias seniles,

en síndrome de Korsakoff, etc. También en psicosis y cuadros histéricos de tipo disociativo.

La corriente fenomenológica en psiquiatría ha distinguido entre la vivencia

cronológica y la subjetiva del tiempo. Los estudios de Minkowski en la melancolía y en la
manía dan cuenta de la alteración subjetiva del tiempo. O el conocido síndrome de Cotard
donde la inmortalidad del sujeto es una negación del tiempo.

3. Trastornos de la orientación autopsíquica. El autor distingue entre la alteración de

la conciencia de la propia identidad (Yo psíquico) y la sensación distorsionada de la propia
fisonomía, de las partes corporales etc. (yo corporal o imagen corporal)

Dentro de la primera alteración encontramos:

Despersonalización: es la vivencia de irrealidad y extrañeza de sí mismo, del cuerpo

y del entorno. Puede darse tanto en neurosis como en psicosis.

Personalidad múltiple: la identidad del sujeto alterna con otras identidades. Dentro
de estas observaciones se incluirían las personalidades como sí.

4. Trastorno de la conciencia del yo corporal: Recordemos las teorizaciones de

Freud y Lacan sobre el yo corporal o el estadio del espejo en el último autor., para delimitar
el marco teórico desde donde pensar estos trastornos. En la psicosis el cuerpo y sus
alteraciones se diferencian de los síntomas corporales en la neurosis. Dentro de las
alteraciones del yo corporal tenemos:

-anosognosia: es el desconocimiento o la indiferencia hacia una parte del cuerpo

que está dañada, alterada o paralizada. La causa son lesiones del hemisferio cerebral
izquierdo, esquizofrenia e histeria.

-miembro fantasma: es la sensación y la percepción de un miembro amputado. Es

un fenómeno de explicación neurológica.

-asomatognosia: es la experiencia subjetiva de desaparición del propio cuerpo,

asociada a los delirios de negación descriptos por Jules Cotard.

11
 -heautoscopia o autoscopia: es sujeto se ve así mismo como si de un doble se
tratara. Las explicaciones teóricas desarrolladas por lacan en su seminario La angustia
permiten entender estos fenómenos. También recordemos las conceptualizaciones
freudianas sobre lo ominosos para entender estos trastornos.

-Deuteroscopia: es ver fuera de mí una figura muy parecida a mí, en la forma de

vestir, en los gestos, en los rasgos, etc. Por ejemplo el síndrome de sosías: el paciente dice
que las personas que le eran familiares o próximas han sido sustituídas por un doble; o la
ilusión de Fregoli en la cual existe la certeza de que el perseguidor del delirio del paciente,
cambia repetidamente de rostro y aspecto.

-autoagnosias: es la incapacidad para reconocer partes del cuerpo: dedos, boca y

mentón.

-prosopoagnosia: incapacidad de reconocer caras ya conocidas, tanto la propia

como la de otros.

-dismorfofobia: se refiere a un aspecto corporal que es rechazado por el paciente.

Puede darse en neurosis o en psicosis. Hay una dostorisón d ela imagen corporal, el
paciente cree que su nariz es enorme y fea por ejemplo

-cenestopatía: es un trastorno de la sensibilidad corporal: sensaciones extrañas,

penosas, impresión de la modificación de la forma corporal, etc

-Atención

Es un elemento dentro del examen que se integra a lo antedicho y se continúa con

la sensopercepción y la memoria configurando las llamadas “funciones intelectuales
básicas”

En cuanto a sus alteraciones cuantitativas (más o menos atención) se señala la

hipoprosexia como un descenso del foco atencional por ejemplo en los estados de
confusión o tóxicos (alcohol, drogas), mientras que el estado hipervigilante con ascenso
atencional se consigna como hiperprosexia –lo cual puede obedecer también a estados
tóxicos o endógenos (cocaína, estados paranoicos, etc.). En forma cualitativa puede
diferenciarse en alteraciones de la atención espontánea (cuando hay un elemento exterior
que sustrae el foco de atención y lo vuelve al sujeto distraible, por ejemplo en los cuadros

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maníacos) y voluntaria (el foco de la atención está volcado a las vivencias internas, por
ejemplo en los estados depresivos).

Se denomina aprosexia a la pérdida extrema en la capacidad de atención y la

imposibilidad de concentrarse.

-Sensopercepción 3

Se ubican aquí los estados alucinatorios (alucinaciones psicosensoriales y

alucinaciones psíquicas) y las ilusiones, y por otro lado tenemos las alteraciones
cuantitativas ( disestesia, hiperestesia e hipoestesia) y cualitativas (sinestesia, alteraciones
en la vivencia del tiempo, escisiones perceptivas, etc.)

Definiremos aquellas alteraciones más desconocidas para el alumno, ya que los

cuadros alucinatorios han sido explicados en otras cursadas de la carrera.

Alteraciones cuantitativas:

Disestesia: implica la alteración propioceptiva (autosensibilidad o percepción del

cuerpo). Es la interioridad del cuerpo, sus órganos los que se ven alterados en la
percepción. Por ejemplo el paciente que dice que hay un ardor en su corazón, que sus
pulmones arden.

Hiperestesia o percepción acentuada: Es un aumento exagerado de la intensidad

de la sensación ante un estímulo perceptivo real, pudiendo llegar el paciente a superar el
umbral doloroso.

Hipoestesia: lo opuesto a lo anterior. Ejemplos analgesias de los esquizofrénicos

ante lesiones corporales, analgesias histéricas, etc.

Alteraciones cualitativas:

Traslaciones o distorsiones en las cualidades de las sensaciones: cambios en el

color, brillo de los objetos, o cambios en las cualidades de los sonidos. Se observan en las
intoxicaciones con LSD o en estados disociativos histéricos.

Metamorfopsias: son alteraciones en la forma o el tamaño (macropsias o

micropsias)de lo percibido mediante la visión. Pueden referirse a objetos externos o al

3
Op. Cit.

13
propio organismo. Se encuentran en sujetos sanos en el tiempo de transición entre el
sueño-vigilia, en psicosis tóxicas, en la epilepsia temporal, etc.

Escisiones perceptivas: El objeto percibido se desintegra en distintos elementos

sensoriales que no logran unidad. Se encuentra en la esquizofrenia y en algunas
intoxicaciones.

Sinestesia: consiste en una asociación anómala entre sensaciones. La sensación

percibida desencadena otra sensación correspondiente a otro sentido. Ejemplo percibo
colores y eso desencadena la percepción de una música.

Alteraciones en la vivencia del tiempo: es la vivencia subjetiva del tiempo, su

aceleración o enlentecimiento que difiere del tiempo cronológico.

-Memoria4

Las alteraciones mnésicas pueden ser múltiples y variables. Clásicamente se suelen

describir en tres órdenes: memoria ultracorta (fijada a la atención, por ejemplo repetir las
siete cifras escuchadas hace segundos)), memoria reciente (se refiere a horas, días. Por
ejemplo: ¿qué almorzó hoy?, ¿a qué hora se levantó?, ¿qué actividades realizó en el día
de ayer?), memoria remota (meses, años; es la que se conserva más en la senectud y
responde a la ley de Jackson que implica que lo último que se pierde es lo más
tempranamente adquirido)

Hay una memoria episódica (referida a hechos y lugares) y una memoria semántica
(que son las constelaciones semánticas que rodean a los hechos). Por ejemplo no es lo
mismo preguntarle al paciente qué almorzó hoy (memoria episódica) que interrogarlo
acerca de cuáles son los elementos que componen un almuerzo o una comida (memoria
semántica)

Alteraciones:

Amnesias: es la dificultad o la imposibilidad de adquirir, fijar y recuperar recuerdos.

Existen diversos tipos:

Amnesia anterógrada o de fijación: es la incapacidad de fijar nuevos recuerdos. Por

ejemplo se observa en la enfermedad de alzheimer, en el síndrome de Korsakoff, etc.

4
Op. Cit.

14
 Amnesia retrógrada o de evocación: queda afectada la rememoración de los
recuerdos fijados. Se presentan en estados de confusión mental, en traumatismos
craneales, en demencias, etc.

Amnesia anterorretrógrada: es la conjunción de las dos anteriores.

Amnesia lacunar: afecta únicamente un período temporal de la vida del paciente, un

nombre, un lugar, etc Generalmente hay motivos inconcientes de este olvido.

Hipermnesia: es una capacidad de evocación del recuerdo exagerada, el recuerdo

se vuelve detallado y su flujo incoercible. Se observa en estados maníacos con fuga de
ideas, autistas, débiles mentales, obsesivos, etc.

Ecmenesia o ecmnesia: es la evocación muy vívida de una situación pasada

acompañada de los dichos y gestos correspondientes. Sería como una reviviscencia del
pasado.

Paramnesia: los recuerdos se presentan distorsionados o falsificados. Se

transforman desde el presente hechos pasados. Por ejemplo el déjà vu , deja pensé, deja
entendu, jamais vu, jamais pensé.

-Pensamiento: resumiremos aquí algunas de las alteraciones del pensamiento

descriptas en distintos manuales de psiquiatría, ya que el campo es más vasto.

Alteraciones formales del pensamiento:

I-Del ritmo:

-Taquipsiquia (aceleración)

-Bradipsiquia (lentitud)

-Eupsiquia (ritmo normal)

II-De su continuidad o su curso:

-Disgregación

-Pararrespuestas

-Bloqueo

-Inhibición

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 -Perseveración

-Incoherencia

I-Alteraciones del ritmo del pensamiento

1) Taquipsiquia:
-Se expresa con una imperiosa necesidad de expresión

-Posee fluidez del lenguaje (logorrea) con falta de tropiezos

-Hay agilidad y vivacidad de los recuerdos y de las reacciones

espontáneas ante los estímulos

-Las representaciones dirigidas por el encadenamiento general del

pensamiento no toman el primer lugar sino las que se ven favorecidas
por los hábitos mentales

-Los pensamientos se imponen, no hay una idea sostenida ni

dirección persistente.
-En la Fuga de ideas se imponen las asociaciones por:
asonancia, contigüidad, oposición o contraste

Es un fenómeno típico del acceso maníaco, aunque también puede presentarse en

intoxicaciones (cannabis, cafeína, cocaína, anfetaminas) y en epilépticos.
Existe un grado extremo de aceleración del ritmo del pensamiento denominado
mentismo (el sujeto estuporoso asiste ante el desfile incohercible y extremadamente
rápido de representaciones tal como la precipitación de una película, que puede ser
la película de su vida).
2) Bradipsiquia:
Es una lentitud en los procesos psíquicos propia de los
sindromes orgánicos cerebrales en su conjunto. Podemos
encontrarlo en los dementes, estados confusionales,
personaliad epiléptica y retrasos mentales. Es frecuente en la
intoxicación por benzodiacepinas.

16
II – Alteraciones en la continuidad o curso del pensamiento:

1) Disgregación: el sujeto no puede mantener una idea directriz o finalidad en

su pensamiento. No hay una representación meta que pueda dar orden o
cohesión a las representaciones ni a las constelaciones afectivas que son
solidarias a ellas. El ejemplo típico es el pensamiento esquizofrénico.
2) Pararrespuestas: puede ser un epifenómeno del modo de pensar
esquizofrénico. Es el rasgo de ironía que lo caracteriza en una respuesta que
tiene relación con la pregunta y con una posible respuesta, pero esta no
conduce a ningún sentido compartido. De allí que da la impresión de broma
absurda o burla. Por ejemplo expresa un paciente de Bleuler:
- ¿Se siente bien usted?
- Sí
- ¿Algo pesa en su alma?
- Sí, el hierro es pesado.
3) Bloqueo, interceptación o barrage: el paciente interrumpe el curso del
pensamiento bruscamente y continúa con el mismo tema o con otro. Algunas
veces cuando se les interroga refiere que les han robado el pensamiento.
4) Inhibición: es el estancamiento del curso del pensamiento el cual está
tiranizado o empobrecido de representaciones. Por lo general estas
representaciones son dolorosas o displacenteras ( cuadro depresivo). El
paciente se queja de no poder pensar o de pensar siempre las mismas cosas.
Todo el universo de representaciones se encuentra limitado y despojado de
valor (“como en blanco y negro”)
5) Perseveración: es la imposibilidad de desprenderse de determinadas ideas,
el perseverante –según dice Pereyra en su tratado de psiquiatría- sería un
“indigente del pensamiento”. Se vuelve una y otra vez hacia las mismas
representaciones. Es propio de la personalidad epiléptica, aunque a veces el
pensamiento estereotipado del esquizofrénico puede presentar este
fenómeno.

17
 6) Incoherencia: es la fractura de todos los lazos asociativos, hay una anarquía
del pensamiento. El mismo se puede manifestar como en un sueño. Es el
caso del paciente confuso.

III) Alteraciones del contenido del pensamiento:

Ideas fijas: son ideas sostenidas con firmeza pero no con certeza inconmovible.

Ideas sobrevaloradas: son ideas cuyo origen posee un tamiz afectivo importante y son
generalmente inconmovibles. Es el origen de muchas creencias religiosas.

Ideas delirantes: son ideas que se imponen en el sujeto y que poseen el carácter de una
convicción inquebrantable lo que le da la certeza subjetiva. Pueden poseer diferentes
temáticas: místico-religiosas, persecutorias, de grandeza, eróticas, etc.

Ideas obsesivas: son ideas parásitas y de carácter repetitivo que implican una actitud de
lucha angustiosa y por lo general se apaciguan mediante el ejercicio de rituales.

-Lenguaje5 :

Mutismos

Alteraciones del paralenguaje( flujo, tono, timbre, entonación, etc):

Logorrea,

Bradilalia,

Taquilalia.

Alteraciones de la comunicación verbal propiamente dicha:

-Automatismos, iteraciones, impulsiones verbales:

Verbigeración, ecolalia,psitacismo.glosomanía o habla de la fuga de ideas, asociaciones

sonoras, etc

-Alteraciones sintácticas y gramaticales:

Agramatismo, parafasia, elipsis sintáctica, etc

5
Op. Cit.

18
-Alteraciones semánticas:

Incoherencia verbal, neologismos, glosolalia, lapsus, jergafasia, esquizofasia, etc.

Podríamos decir que estas alteraciones del lenguaje hablado también se encontrarían en
el lenguaje escrito. Dejamos de lado las conceptualizaciones psicoanalíticas lacanianas
sobre el lenguaje y sus trastornos en la psicosis y en la neurosis, ya que los alumnos han
visto en otras materias estos desarrollos.

-Afectividad

La definición de afectividad o afecto en psicopatología está atravesada por diferentes

corrientes teóricas, de ahí la dificultad en dar una única definición. La palabra afecto remite
a los verbos sentir y afectar, con sus distintas connotaciones semánticas. Desde la filosofía
el estudio del alma y del afecto dieron origen a distintas conceptualizaciones. Si bien no las
mencionaremos, hacemos sí alusión a ellas para entender la complejidad de la definición
de afectividad. El estudiante de psicología ha leído en las materias filosóficas estas distintas
definiciones. Desde la visión psicoanalítica Freud separó la representación del afecto y le
otorgó una importancia capital en el establecimiento de su primer modelo nosográfico. El
afecto en Freud tiene un sentido cuantitativo, está en relación con las catexias, con la
energía pulsional. Lacan dedicó un seminario a la angustia, afecto que no engaña, y
desarrolló también en otros seminarios lo que denominó las tres pasiones: amor, odio e
ignorancia.

En relación a esta diversidad de abordajes del tema, J. M. Álvarez6 dirá que en la

psicopatología clínica la afectividad es tratada como una “experiencia interior” un poco
inefable, que el sujeto comunica. El paciente da cuenta de los cambios en la vivencia de su
“darse cuenta de sí mismo”, es decir, comunica sensaciones subjetivas de placer-displacer
y, tales sensaciones se pueden corresponder con cambios objetivos, observables en el
cuerpo: sudoración, temblor, rubor, etc.

Mencionaremos algunos términos y sus definiciones:

Eutimia: es un estado de ánimo o humor normal. Ni la angustia ni la exaltación disfórica.

6
Op.Cit.

19
Distimia: Es la variación del estado de ánimo normal a lo largo de una línea que va desde
la tristeza, la inhibición, el tedio y la angustia por un lado y, en el otro extremo de la línea
tendríamos la alegría, la exaltación, el entusiasmo y el éxtasis.

Euforia, hipertimia, expansibidad: la euforia significa sensación de bienestar (en el sentido

de la abundancia, del exceso). La hipertimia o distimia expansiva constituyen la euforia
patológica, el humor se vuelve expansivo (alegría excesiva y desproporcionada, profunda
satisfacción de sí mismo, hiperactividad motora y vegetativa) Es típico en estados
maníacos.

Ludismo: es el impulso incontenible a bromear inadecuadamente, el apciente parece

incapaz de criticar o controlarlo. Puede observarse en estados maníacos, en intoxicaciones
agudas, etc.

Disforia: Significa dolor excesivo, insoportable. Es equivalente al humor displacentero. Se

observa en estados depresivos.

Irritabilidad: implica una hipersensibilidad a estímulos exteriores donde el paciente vivencia

como hostiles dichos estímulos, respondiendo agresivamente. Se observan en el paciente
estados de malhumor, enfado, predisposición a la agitación psicomotriz. Lo podemos
encontrar en la manía, en la paranoia, en las caracteropatías histéricas, en lesiones
cerebrales, etc

Beatitud: son sentimientos de alegría acompañados de inmovilidad motora y pensamiento

interior. Se pueden observar en estados de intoxicación , en estados maníacos, etc. Su
grado extremo es el éxtasis.

Tristeza patológica,humor depresivo o deprimido: es la sensación subjetiva de aflición ,

abatimiento, crisis de llanto, desánimo, característicos del estado depresivo.

Duelo: entraría ene este apartado. Recomendamos leer el artículo freudiano Duelo y
melancolía, donde describe las características del duelo.

Melancolía: rescatamos la conceptualización de la misma como psicosis en psicoanálisis.

Apatía: es una pérdida de las emociones, el paciente parece no interesarse por nada.

Anhedonia: pérdida de la capacidad en experimentar placer.

Miedo: reacción temerosa ante un peligro concreto.

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Ansiedad y angustia: la ansiedad se experimenta en la esfera psíquica y tiene poco correlato
neurovegetativo. Es una sensación de inseguridad, de intranquilidad, a veces se acompaña
de actividad motora- agitación- y síntomas físicos como taquicardia, sudoración, etc.

La angustia: el componente somático de opresión, dolor precordial, sensación de ahogo,

disnea, diarreas, sudor frío, hipotensión arterial, etc… la describen. Es un estado afectivo
que se destaca entre los otros. Es un estado displacentero que posee una localización
corporal precisa: la cabeza, el pecho, la laringe o el epigastrio. Puede asociarse a un estado
o crisis (la crisis de angustia y el llamado “ataque de pánico”). No mencionaremos aquí la
teoría lacaniana de la angustia, ya explicada en otras materias.

-Voluntad: es la facultad de realizar una acción. Podemos destacar algunas diferencias

semiológicas en este campo:

Abulia: es la conciencia de no poder desear actuar, según Ribot. El paciente pierde su

capacidad de iniciativa. Encontramos esto en la melancolía, la demencia, la oligofrenia, etc.

Negativismo o voluntad contraria: el paciente rechaza las demandas, comunicaciones de

los otros.

Hiperbulia o exceso de voluntad: es un exceso de voluntad en estados delirantes o en las

obstinaciones maníacas, por ejemplo: el acoso de los erotómanos a su objeto amado, las
acciones para conseguir grandes proyectos, etc.

Ambivalencia: imposibilidad de elegir entre acciones contrarias por la presencia simultánea

de deseos contrapuestos. Recordemos cómo Freud explica muchas conductas obsesivas
desde la ambivalencia afectiva.

Sugestibilidad y obediencia automática: el paciente es propenso a cambiar de opinión en

función de la influencia de otro. La obediencia automática es la realización instantánea de
cualquier orden.

Impulsiones, trastornos del control de impulsos: imposibilidad de controlar la conducta

frente a un determinado estímulo exterior o interior Por ejemplo: piromanías, compras
compulsivas, cleptomanía, adicciones, atracones con comida, etc. Pueden ser acciones
aisladas o repetitivas en el paciente.

Inhibición: imposibilidad funcional del yo.

-Juicio

21
El término juicio en psicopatología tiene distintas definiciones que en general se refieren a
todo acto intelectual, racional.7 Distinguiremos algunos términos:

Aumentos o excesos de juicio: el paciente puede sentir aumentada su capacidad de juicio,

de razonamiento. Se observa en estados tóxicos con psicoestimulantes, en la taquipsiquia
maníaca y en algunos interpretadores delirantes.

Disminución, debilitamiento: El juicio queda disminuido( algunos dirán suspendido) en

estados confusionales, debilitado en las demencias.

Desviado: estados psicóticos.

-Conciencia de situación y enfermedad:

Un paciente posee conciencia de situación cuando reconoce el encadenamiento de los

hechos que lo llevaron a tal instancia. Por ejemplo: alguien que registra que por un disturbio
en la vía pública fue llevado a la policía.

La conciencia de enfermedad es manifestada por un paciente en el momento en el que

asiente que posee un problema psíquico, mental, anímico o afectivo.

-Sueño y apetito

Es muy importante apuntar todas las variaciones del sueño y del apetito en el examen
psíquico o en la anamnesis realizada a los familiares o allegados al enfermo, ya que muchas
veces estas alteraciones son las que más precozmente se manifiestan en el origen o
desestabilizaciones de las enfermedades mentales.

6) DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO (DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO)

El corolario a todo examen psíquico siempre es el diagnóstico, el cual orienta acerca de las
posibilidades de tratamiento, el modo de intervenir con ese sujeto y una perspectiva del
pronóstico. El diagnóstico presuntivo es de carácter provisional y se sostiene durante un
tiempo hasta que pueda arribarse a otro más ajustado o preciso. Se llama sindrómico ya
que engloba un conjunto de signos agrupados con una frecuencia mayor al azar.

Por ejemplo: “Síndrome Depresivo”

7
Op.Cit.

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-Diagnóstico codificado (CIE 10 o DSM)

Los manuales de clasificación internacional CIE 10 (manual de la OMS) o el DSM IV

(clasificación de la American Psychiatric Asociation) tienen como objetivo la estandarización
de los diagnóstico a los fines de la investigación y el uso de las estrategias
psicofarmacológicas.

Por ejemplo: “Trastorno depresivo mayor recurrente” F 32

7) RÉGIMEN DE TRATAMIENTO:

Son aquellas pautas convenidas con el paciente y/o su entorno. Por ejemplo: hospital de
día+psicofármacos+tratamiento psicoterapéutico individual. O bien: control
psicofarmacológico quincenal+manejo de las indicaciones por parte de un hermano del
paciente+psicoterapia grupal, etc.

-Necesidad de internación y/o motivos de derivación:

Muchas veces la gravedad del cuadro clínico comporta un grado de riesgo cierto e
inminente para sí o para terceros lo cual hace que amerite su urgente internación en un
centro especializado (institución psiquiátrica).

Bibliografía consultada:

-Álvarez, J. M.; Esteban, R; Sauvagnat,F. en “Fundamentos de psicopatología

psicoanalítica.”, Editorial Síntesis, España 2004.

-Colina, F. Psiquiatría y cultura en “La invención de las enfermedades mentales” de J.M.

Álvarez Ed. Gredos, España 2008.

Rivas,E., Psiquiatría y Psicoanálisis La clínica de la sospecha. Ed Miguel Gomez ,España

2000.

Bercherie,P. Los fundamentos de la clínica. Historia y estructura del saber psiquiátrico.

Ed.Manantial, Bs.As. 1993.

DSM -IV – TR Breviario. Criterios Diagnósticos. Masson. 2005.

23
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