Anemiile hemolitice

Se caracterizeaza prin
distructia sporita a
eritrocitelor. Constituie
aproximativ 11% din toate
anemiile.Eritrocitele traiesc mai
putin de 50-60zile. Ca sa traiasca
120zile, trebuie sa aiba o
membrana integra , si globina
trebuie sa fie integra, sa nu fie
actiuni chimice, mecanice asupra
eritrocitului.
Clasificarea anemiilor
hemolitice
Ereditare
I.Anemii hemolitice cu dereglarea
structurii membranei
eritrocitelor(membranopatii)
1.Dereglarea structurii proteinelor
membranei
-microsferocitoza ereditara
-ovalocitoza ereditara
-stomatocitoza ereditara
2.Dereglarea structurii lipidelor
membranei:
-acantocitoza ereditara
II.Fermentopatiile(enzimopenii):
1.Deficit al fermentilor ciclului
pentozo-fosfat
-deficit al fermentului glucozo-6-
fosfat-dehidrogenza (G-6P-D)
2.Deficit al fermentilor glicolizei
-deficit al piruvatchinazei
-deficit al triozofosfatizomerazei
III.Hemoglobinopatiile
1.Dereglarea sintezei lanturilor
globinei(cantitative)
-talasemiile
2.Dereglarea structurilor lanturilor
globinei(calitative)
-anemia drepanocitara(siclemia)
Dobandite
I.Anemii hemolitice imune
1.Izoiumune
-boala hemolitica a nn
-anemii hemolitice
posttransfuzionale
2.Autoimune
3.Heteroimune(pe supraf unui
eritrocit se depune un virus,
medicament, se formeaza Ac ce
distrug eritrocitul)
4.Transimune(de la gravida cu
anemia autoimuna, Ac trec prin
placenta la fat, si distrug
eritrocitele)
II.Anemiile hemolitice ca rezultat al
dereglarii structurii membranei
determinata de mutatie somatica
-Maladia Marchiafava-Micheli
(Hemoglobinuria paroxistica
nocturna cu hemosiderinurie
permanent
III.Traumarea mecanica a
membranei eritrocitelor
-hemoglobinuria de mars
-anemiile hemolitice
microangiopatice, in caz de sdr
CID(se formeaza microtrombi, se
ingusteaza capilarul si eritrocitele
se distrug la trecerea prin
capilar),la pacienti cu
splenomegalii
IV.Actiuni toxice asupra eritrocitelor
(otraviri cu sarurile metalelor grele,
cu acizi, cu subst organice cu
actiune hemolitica)
V.Distructia eritrocitelor la pacienti
cu malarie

Distingem 2sdr clinice:

-sdr anemic
-sdr hemolitic

Sdr de hemoliza
-intracelulara
-intravasculara

85% din eritrocite se distrug in

maduva oaselor, 15% in splina,
ficat si lumenul vaselor
Sdr de hemoliza intracelulara
-icterul tegumentelor, sclerelor
-culoarea intunecata a urinei
-semnele hiperdistructiei->
majorarea bilirubinei pe contul la
fractia indirecta, urobilinurie,
majorarea stercobilinogenului
-semne de hiperregenerare->
anemia insotita de reticulocitoza!
(cel mai important semn al anemiei
hemolitice)
-in punctat medular: largirea seriei
eritroide, uneori semne de
hemapoieza megaloblastica(pt ca
se consuma acidul folic)

Sdr de hemoliza intravasculara

-toate de mai sus plus se adauga:
hemoglobinemie,
hemoglobinurie,hemosiderinurie

Anemia microsferocitara(se
intalneste mai frecvent,
Micovski Shulfat)
patogenia:
-este un defect al proteinelor si
anume al spectrinei care ne asigura
o elasticitate, o plasticitate si
permeabilitate selectiva a
membranei eritrocitului (d=7,2-
7,5 ) (capilarele2-3 microni, spatiile
intracapilare 0,5microni). Daca este
un defect al spectrinei se
deregleaza permeabilitate, nimeres
in interior ionii de na, cu ei
nimereste si apa si eritrocitul
devine sferic, atunci cand se face
mai mare, trece prin spatiile
inguste , se rupe o parte din
membrana , iar membrana isi
pastreaza capacitatea de
contractie si capetele se unesc,
mai trece o data, membrana iar se
rupe si membrana iar se uneste
devenind eritrocitul mai mic.
Eritrocitele se distrug in splina ,
avem o hiperfunctie a splinei,
splina se mareste ->
splenomegalie.

tablou clinic:(depinde de defectul

membranei, cu cat defectul r mai
mare, hemoliza e mai puternica si
se incepe chiar din frageda
copilarie)
-sdr anemic
-sdr de hemoliza intracelulara
Boala parcurge cu hemoliza
permanenta insa parcurge si sub
forma de crize hemolitice
provocate de infectii intercurente,
stresuri, efort psihic, fizic.
Orice tip de hemoliza, la distructia
eritrocitelor, se pot complica cu
tromboze pt ca la distructia
eritrocitelor se elimina
tromboplastina ce favorizeaza
coagularea sangelui si se pot
dezvolta trombi. Se pot dezvolta
ulcere trofice pe gambe datorita
hemolizei. Capul sub forma de tun
nasul sub forma de sea, palatul dur
inalt, ramanere in urma a
dezvoltarii fizice si psihice a
copiilor. Insa daca lipseste
hemoliza intensa, aceste semne
lipsesc.
La acesti pacienti se poate
complica cu calculi biliari(colica
biliara).Daca se gasesc calculi, nu
se inlatura doar vizica biliara dar si
splina.

-Analiza generala a sangelui:

scaderea continutului Hb si a
eritrocitelor, reticulocitoza (60-80;
in crize 200-500‰)
-marirea bilirubinei pe contul
fractiei indirecte, urobilinurie
-diagnosticul se confirma in baza
prezentei
microsferocitelor(depasirea a 20-
25% ) si se masiara diametrul
eritrocitelor(mai mic de 7), curba
Praist Johns deplasata spre stanga ,
varful 7,2-7,5.(se masoara in afara
crizei reticulocitare , pt ca in criza
diametrul lor e mai mare)

Tratament
-splenectomia(pacientii se
vindeca)-> doar cand hemoliza e
puternica
-la copii splenectomia e de dorit sa
fie efectuata dupa varsta de 5 ani ,
pt ca dupa splenectomie apar mai
frecvent complicatii infectioase iar
cand copii cresc imunitatea e mai
puternica.

Anemia prin deficit de glucozo-

6fosfat-dehidrogenaza
se intalneste mai frecvent in tarile
unde bantuit malaria (Italia, Grecia,
Africa, America latina)
patogenia: fermentul contribuie la
reducerea glutationului, adica
previne oxidarea lui, in caz
deficitului g-6f-d nu are loc
reducerea si se formeaza glutation
oxidat, duce la exidarea proteinelor
membranelor si distrugerea
eritrocitelor, cu durata vietii lor mai
mic.Hemoliza e provicata de unele
medicamente cu actiune oxidanta
prin care sunt:
sulfanilamidele(norsufazol, etazol,
biseptol, sulfanilmetoxin),
antimalaricele (chinina, aprichina) ,
preparatele din grupa
nitrofuranului(furazolidon,
nebrigamon, 5noc) ,
antituberculostatice(ftivazida) ,
aspirina in doze mari. La adm
acestor prep, a 2-a-3azi apar
semne de hemoliza intravasculara,
prima ce apar e culoarea
intunecata a urinei.Trebuie imediat
de anulat acest preparat, daca nu,
la 4-5zi hemoliza se intensifica,
urina devine neagra, starea
pacientului este grava, sunt semne
de intoxicare, febra, si se poate
complica cu sdr CID, ulterior cu
insuficienta poliorganica, prima
apare insuficienta renala. Hb poate
scadea chiar si pan la 20-30. In
aceste cazuri se indica riboflavina
0,005 de 3 ori pe zi, clavinat 2mg
de 3 ori in zi si preparatele
vitaminei E ca antioxidant 2mg de
3ori pe zi intramuscular . Paralel
tratament de dezintoxicare, diureza
fortata, solutie de soda, bicarbonat
de natriu de 4%, si profilaxia sdr
CID cu heparina sau fraxiparina,
crioplasma.Vaccinarea e
contraindicata!. Se determina
diagnosticul prin metoda
biochimica, se determina
cantitatea g-6p-d.
tablou clinic: depinde de deficitul.

Hemoglobinopatii
Deosebim 3 forme: hemoglobina
A(lanturile alfa , delta)96-98%,
hemoglobina A2(lanturile alfa,
delta)2-3%, hemoglobina fetala
(alfa, gama) 1-2%
In caz de talasemie are loc
blocarea, dereglarea sintezei unui
lant, cel mai frecvent beta cu
dezvoltarea in exces a lanturilor
partenere.
Mai frecvent se intalneste beta-
talasemia. Se intalneste in tarile
mediteraniene, orientul mijlociu,
asia de sud si de est, gagauzia,
bulgaria.
In caz de beta-talasemia, are loc
dereglarea dezvoltarii lantului beta
cu dezvolt in exces al la turilor alfa
care se precipita sub forma de
incluziuni intraeritrocariocitare,
intrareticulocitare, asa numitii
corpusculii fesati. Datorita acestor
incluziuni are loc o distructie
sporita a eritrocariocitelor la nivel
de maduva pana la stadiul de
reticulocit. De aceea in aceasta
anemia reticulocitoza nu este
foarte pronuntata.
Al doilea mecanism:datorita
acestor incluziuni are loc
dereglarea permeabilitatii
membranei eritrocitelor cu
patrunderea ionilor de natriu in
interior si respectiv cu distrugerea
intracelulara a eritrocitelor in
splina-> splenomegalie. In caz de
talasemie va fi prezenta o
hipocromie. In talasemia nu se
formeaza globina si nu are loc
hemoglobinizarea. Fierul majorat,
nu este utilizat.
Deosebim formele:
homozigota -> evolutie severa,
decedeaza in prima decada a vietii
heterozigota -> ajung la adulti,
deosebim forma severa (hemoliza
frecventa, splenomegalie,
eritrocitoza), forma minora, forma
minima, forma asimptomatica.
Tabloul clinic:
-sdr anemic
-sdr de hemoliza intracelulara cu
splenomegalie
-Pacientii raman in urma cu dezvolt
fizica , psihica, hipogonadism,
infanterism.
-osteoporoza pronuntata, craniu in
perie, fata mongoloida,
-in oasele tubulare, stratul cortical
se micsoreaza cu largirea stratului
medulara
Investigatii de laborator
-ASG: scaderea Hb, scaderea
eritrocitelor, reticulocitoza.
trombocitele, leucocitele, forma
leucocitara in norma. Morfologia
eritrocitelor: eritrocite de tras in
tinta, hipocrome cu cu un punct
hemoglobinizat in centru.
Se confirma diagnosticul prin
electroforeza hemoglobinei unde se
gaseste lantul mai putin
dezvoltat(lantul beta).
Complicatii: cu hemosideroza
secundara(fierul nu se urilizeaza
dar se foloseste concentrat de
eritrocite)
tratament:
-transfuzii de concentrat de
eritrocite desplasmatizate(spalate)
pt evitarea izosensibilizarii
-transplant medular

Anemia
drepanocitara(siclemia)
-schimbat locul acidului glutamic
cu valina, in pozitia 6
-hemoliza intracelulara, se distrug
in splina
-eritrocite in forma de secera, in
conditii de hipoxie
-se confirma diagnosticul prin
testul de siclizare, se pune garoul
la baza degetului pana se
invineteste si apoi se ia frotiu si
vedem aceste eritrocite in forma de
secera, sau se adauga metabisulfat
de natriu care contribuie la hipoxie

Anemiile dobandite autoimune

-se pot dezvolta la orice varsta, are
loc formarea de Ac impotriva
eritrocitelor cu Ag membranare in
norma, sufera sistemul imun
-B limfocite iese de sub controlul la
T limfocite si formeaza Ac
necontrolati.
-Acesti Ac sunt de origine de
imunoglobulina G

Deosebim anemii autoimune:

idiopatice
secundare
(colagenoze, ciroze, lupus
eritematos, limfoame etc)

Ac impotriva eritrocitelor
Ac impotriva eritrocariocitelor

Anemii hemolitice cu Ac la
cald(cel mai frecvent) la rece,
bifazice

Anemii hemolitice cu Ac la cald

sunt de origine de imunoglobina G,
se ataseaza de membrana
eritrocitelor si cand trec prin splina,
macrofagii le recunosc si le distrug.
Hemoliza are loc in splina,
intracelular
tablou clinic: deosebim cu evolutie
acuta si cronica
cu evolutie acuta-> starea
pacientului grava, repede scade
Hb, icterul pronuntat, culoarea
intunecata a urinei, toate semnele
de hemoliza intracelulara
cu evolutie cronica-> starea
pacientului nu sufera asa mult,
unicul semn al hemolizei poate fi
reticulocitoza. in 30% cazuri, poate
fi splenomegalie moderata
analiza generala a sangelui:
scaderea Hb, eritrocitelor,
reticulocitoza ce depinde de gradul
de hemoliza, uneori reticulocitoza
poate lipsi arunci cand sunt Ac
impotriva eritrocariocitelor->
eritroblastopenie(diagnosticul in
punctatul medular-> micsorarea
seriei eritroide 3-4%)
leucocitoza (12-14) deviere usoara
spre stanga pana la mielocite,
metamielocite unice, reactie
leucemoida la hemoliza
diagnosticul se confirma prin testul
Coombs direct -> gasim Ac pe
suprafata eritrocitelor, se iau
eritrocitele se inglobeaxa cu ser
antiglobulinic si apare aglutinarea.
Testul Coombs poate negativ cand
titrul de Ac este mic, atunci cand
avem o hemoliza lenta ne
pronuntata sau cand e foarte
pronuntata cand s-au distrus toate
eritrocariocitelor.
testul de agregare-hemaglutinare

tratamentul
-tratament de urgenta, pt se pot
distruge pana la ultimul
eirtrocariocit
-tratament e lupta cu Ac
-se indica corticsteroizi:
prednisolon 1mg la kg/corp, 60-
70mg
daca aceasta doza nu juguleaza
criza in primele 2zile putem mari
de 2-3 ori, dupa jugularea trecem
la doza de 1mg la kg/corp se
efectueaza pana la normalizarea
continutului Hb si a reticulocitelor.
Apoi doza se micsoreaza treptat
pana la 15-20mg si aceasta doza
se mentine in decurs de 3-4luni ,
apoi se anuleaza foarte lent. De la
asa tratament se vindeca doar 5-
7%. Majoritatea dau recedive, unde
se dau din nou corticosteroizi si de
face splenectomie(se considera ca
Ac se formeaza in splina si
eritrocitele se distrug tot in splina).
Dupa splenectomie se vindeca 75-
77% . Daca nu e eficacitate se dau
d
imunodeprinsanti ca : Vincristin,
6mercaptopurin, imora, ciclofosfan.
Paralel se face tratament de
dezintoxicare, daca Hb e mai joasa
de 70-> transfuzii de concetrat de
eritrocite desplamatizate sau alese
dupa proba Coombs indirecta.
hemoglobinuria paroxistica
nocturna(marchiafava micheli)
cu hemosidenurie permanenta
-Parcurge cu hemoliza
intravasculara
-este o maladie dobandita
-insuficienta de glucoproteine a
membranei eritrocitare care apara
eritrocitul de actiunea
complimentului activat
- se presupune ca are loc mutatia
la nivelul precursoarei mielopoiezei
si de aceea vor suferi si
granulocitele si trombocitele
-tendinta sore granulocitopenie si
trombocitopenie
-a fost numita astfel deoarece se
distrug aceste eritrocite mai mult in
conditii de mediu acid, in timpul
somnului fiind mai mult mediu acid.
-culoarea urinei intunecata/neagra
dupa somn, pe parcursul zilei se
normalizeaza
tablou clinic: semne de hemoliza
intravasculara, hemobloginemie,
hemoglobinurie din cauza ca in
norma ca sa treaca Hb pragul renal
trebuie sa fie Hb libera mai mare
120-130%, conjugata cu
captoglobina.Captoglobina e
micsorata, nu se conjuga toata hb
libera cu captoglobina si poate
trece pragul renal cand e mai mic
de 120 si avem hemoglobinurie.
Hemosiderinurie-> cand trece hb
prin rinichi, o partea din fier se
reabsoarba in tubii renali, se
depunde sub forma de
hemosiderina, dar epiteliul tubilor
renali e descuamabil si odata cu
descuamarea se elimina si fierul.
Splenomegalia lipseste pt hemoliza
are loc in lumenul vaselor
complicatii: tromboze
analiza generala a sangelui:
scaderea continutului Hb,
eritrocitelor, tendinta la leucopenie,
trombocitopenie, formula
leucocitara in norma, reticulocitoza.
la acesti pacienti se poate dezvolta
un deficit de fier. Diagnosticul se
confirma prin testul Hem si proba
cu zaharoza. se ia serul bolnavului
in 3 eprubete, 1se introduce in
termostat pt inactivarea
complimentului, se scoate din
termostat si se adauga eritrocitele
bolnavului in toate 3 si acid
clorhidric in primele 2. Hemoliza
are loc in a 2aeprubeta .
inactivarea complimentului si lipsa
acidului clorhidric nu are loc
hemoliza.
tratament: transfuzii de
concentrat de eritrocite
desplamatizate, pt ca se inlatura si
complimentul odata cu plasma
diagnostic diferential: vine
pacientul cu icter, ce geneza este
icterul?
cel mai important semn e
reticulocitoza. Anemia ereditara
sau dibandita? ereditara->
anamneza, morfofologia
eritrocitelor, dobandite ->
plasmodiu- focar epidemiologic,
tablou clinic, si se vede plasmodiu
ff bine in frotiu
toxic: anamneza
mecanic:
imune: izoiumune avem Rh conflict
transimune-medicamente, infectii
virale, mama ce sufera de anemie
hemolitica
heteroiumune: pe eritrocit se
fixeaza ori medicam ori virusu,
anamneza, a suportat infectie
virala
autoimuna marchefava micheli:
hemoliza intravasculara,
leucopenie, trombocitopenie->
testul Heam(hem)