PRÉFET DU NORD

Sous-Préfecture de Valenciennes
Bureau des libertés publiques

Pôle étranger

Vous devez compléter ce dossier

apporter les originaux et les copies des pièces demandées à la fin de ce document
le jour du rendez-vous

Les copies doivent être claires, centrées et de bonne qualité

Première demande et Renouvellement de votre titre de

séjour portant la mention « étudiant »

demande de titre de séjour et liste des pièces à fournir

Sous-préfecture de Valenciennes - 6, avenue des Dentellières, CS 40469 - 59322 VALENCIENNES CEDEX

Tél. : 03 27 14 59 59 - Fax : 03 27 14 59 49
Horaires d’ouverture et modalités d ‘accueil disponibles sur : www.nord.gouv.fr
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Afin d’examiner le bien fondé de votre demande de titre de séjour, je vous prie de bien vouloir remplir
l’ensemble des rubriques ci-dessous.

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DEMANDEUR

Nom de naissance : ………………………………………………………….

Nom d’épouse : ……….………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………….
Date de naissance : .…………………………………………………………
Lieu de naissance : ………………………………………………………….
Nationalité : …………………..…………………………………………….
Filiation : père (Nom, prénom) : …………………………………………………………………………….
mère (Nom, prénom) :

Documents d’identité et de voyage présentés :

Passeport n° …………………délivré à …………………………… valable du …………. au ……………….
Visa : ………………………………………………………………………

Adresse dans le Nord (Chez) : ……………………………………………………

………………………………………………………………………………………….
Coordonnées :
n° de téléphone : ………………………………… adresse mail : ………………………………………………..
Date de votre entrée en France : ……………………………………..

sollicite le renouvellement de mon titre de séjour portant la mention « étudiant »

pour tout autre motif, veuillez le préciser : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

SITUATION FAMILIALE :

 Êtes-vous célibataire ? OUI  NON 

 Êtes-vous marié(e)? OUI  NON 

- Date et lieu du mariage : ……………………………………………………

- Nom, prénom et nationalité du conjoint : ……………………………………………………..

- Pays de résidence du conjoint :……………………………………….

- Êtes-vous polygame ? OUI  NON 

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  Si vous êtes divorcé(e) :
- Date du divorce : …………

 Si vous êtes séparé(e) de fait ou de droit :

- Date de la séparation : …………

 Si vous êtes veuf(ve):

- Date du décès de votre époux(se) : …………

 Si vous vivez en concubinage ou si vous êtes pacsé(e) :

- Nom, prénom et nationalité de votre concubin(e) / partenaire : …………………………………….

- Pays de résidence de votre concubin(e) / partenaire : …………………….

- Date et lieu de signature du PACS : ……………………………………

VOS ENFANTS :

Né(e) en Pays de
Sexe Date de Date d’entrée
Prénom Nationalité France résidence
M/F naissance en France
OUI / NON actuelle

Êtes vous rentré seul sur le territoire français (cocher la case correspondant à votre situation) ?
 Oui
 non, veuillez préciser le nom de la ou les personne(s) vous accompagnant :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Votre famille :

Date de Pays de résidence

Prénom Nom nationalité
naissance actuelle
père

mère

frères

sœurs

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Autre famille en France : …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

CURSUS UNIVERSITAIRE :

Année
Années Nom de l’établissement scolaire
validée/ ajournée

Travaillez vous en plus d’effectuer des études ?

 non
 oui, veuillez indiquer le nom de votre employeur et son adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

Je soussigné (Nom – Prénom) ………………………………………………..……….. atteste sur l’honneur

que les renseignements inscrits sur le présent formulaire sont conformes à la réalité de ma situation
personnelle.

Fait à Valenciennes, le (date) : Signature du demandeur :

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés,
un droit d’accès et de rectification aux données enregistrées s’exerce auprès de la préfecture ou
sous-préfecture de la résidence du demandeur. En cas de refus de fournir les informations
susmentionnées, l’administration ne pourra établir le titre sollicité. Toute fausse déclaration est
passible des peines d’emprisonnement et d’amende prévues par les articles 441-6 et 441-7 du
nouveau code pénal.
Je suis informé(e) que les titres, actes d’état civil et documents présentés dans le cadre de la
présente demande de titre de séjour feront l’objet d’une authentification auprès des autorités ou
organismes qui les ont émis.

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 Listes des pièces à fournir

Documents communs 1ère demande et renouvellement :

▀ Passeport en cours de validité (pages relatives à l’état civil, aux cachets d’entrée, aux visas)
▀ Acte de naissance (extrait avec filiation ou copie intégrale) (pour les Algériens, le n° de l’imprimé officiel est le EC 07)
▀ Justificatif de domicile
O au nom du demandeur : quittance de loyer délivrée par un organisme ou une société (si quittance manuscrite,
fournir le bail), facture d’eau, gaz, électricité, téléphone fixe (portable refusé), datée de moins de 3 mois
O hébergement :
* attestation d’hébergement : si c’est un logement « CROUS » vous devez fournir une attestation
indiquant que le logement peut être habitable par plusieurs personnes.
* pièce d’identité de l’hébergeant : s’il s’agit d’un hébergeant étranger son titre de séjour (ou RCS) doit
être en cours de validité et son adresse postale doit être mise à jour sur son titre de séjour
* justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom de l’hébergeant (facture d’eau, gaz, électricité,
téléphone fixe)
▀ Certificat de scolarité pour 2019-2020

▀ Justificatif des moyens d’existence (préciser) : 615 € minimum sur 10 mois

 Bourse

 Provisions sur un compte bancaire : relevés bancaires avec cachet et signature de la banque

 Prise en charge par un tiers domicilié soit :

O en France :
* certificat de prise en charge
* pièce d’identité du garant
* justificatif de ressources ( ex : trois dernières fiches de paie, avis d’impositions...)
O à l’étranger :
* déclaration de prise en charge avec signature légalisée
* pièce d’identité du garant
* attestation bancaire de virement permanent et irrévocable

 Activité professionnelle salariée/stage rémunéré : contrat de travail et 3 derniers bulletins de paie

▀ justificatif de couverture sociale : tout document attestant de son affiliation à la sécurité sociale (attestation de la
sécurité sociale)

▀ 3 photos d’identité récentes, conformes à la réglementation française

▀ 2 enveloppes libellées au nom et adresse de l’étudiant et affranchies au tarif en vigueur pour l’envoi d’une lettre de
moins de 20 grammes
Pour les étudiants relevant d’un programme de mobilité obligatoire au sein de l’union européenne, à condition
d’être inscrits dans un cursus d’au moins 2 ans (voir certificat de scolarité) :
Fournir l’attestation de l’école indiquant que le cursus comprend au moins une mobilité obligatoire pour l’obtention du
diplôme, ou la convention entre établissements d’enseignement supérieur. →

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Fournir en plus dans le cadre du renouvellement :

▀ Résultats de l’année précédente (relevés de notes SIGNES par le secrétariat pédagogique AVEC CACHET) /
attestation d’avancement pour les doctorats

▀ Visa long séjour valant titre de séjour ou titre de séjour en cours de validité :

En cas de visa long séjour valant titre de séjour : vous devez apporter votre VISA + soit la copie de la vignette OFII
(ancienne procédure jusque fin 2018), soit l’attestation « Confirmation de la validation de l’enregistrement de votre visa
long séjour valant titre de séjour » que vous a délivré l’OFII.

Attention : Si votre hébergeant est un ressortissant de nationalité étrangère, il doit fournir son titre de séjour en
cours de validité. Son adresse inscrite sur son justificatif de domicile doit être identique à celle notée sur son
titre de séjour.

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 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE
(à fournir à l’appui d’une demande de titre de séjour portant la mention « étudiant »
en cas d’absence ou d’insuffisance de ressources personnelles du demandeur)

Je soussigné M

Domicilié(e) à :

certifie garantir à M

des moyens d’existence suffisants pour la durée de l’année universitaire 2019/2020

J’atteste que les ressources financières (ou leur contrepartie en nature) que je lui procure et
dont l’étudiant(e) susnommé(e) dispose effectivement pour subvenir à ses besoins pendant
la durée de son séjour en France sont au moins égales à 615 euros par mois (article
R.313-7 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile).

Lien de parenté avec l’étudiant(e) :

Le garant fournit-il à l’étudiant(e) des prestations en nature ?  oui  non

Si oui, lesquelles ? (logement, …) ? :

Le garant fournit-il à l’étudiant(e) des prestations sous forme d’allocation financière ? 

 oui  non

Fait à

Le

Signature du garant

JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT :

- Carte nationale d’identité française ou titre de séjour du garant

ET
- Justificatif de la solvabilité du garant :
- 3 dernières fiches de paie du garant
ET
- copie intégrale du dernier avis d’impôt sur le revenu du garant

Article L.441-7 du code pénal : « est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 € d'amende le fait :
1°D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2°De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3°De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
 DECLARATION DE DOMICILE

Je soussigné M (Nom – Prénom de l’hébergeant) :

Déclare héberger

M (Nom – Prénom de l’hébergé) :

Lien de parenté :

A l’adresse suivante :

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

pour toute l’année 2019-2020.

Fait à ……………………………………………, le ………….…………………………….

Signature du (de la) déclarant(e),

JUSTIFICATIFS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT AU PRÉSENT CERTIFICAT :

- Carte nationale d’identité française ou titre de séjour de l’hébergeant en cours de validité

et avec une adresse identique à celle figurant sur le justificatif
ET
- Quittance de loyer, facture d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone fixe, au nom de
l’hébergeant datée de moins de 3 mois

Article L441-7 du code pénal : « est puni d'un an d'emprisonnement et de 15000 €

d'amende le fait :
1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement
inexacts ;
2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.