Sunteți pe pagina 1din 10

Biochimie Clinică

Ateroscleroza

Principalele mecanisme implicate în geneza plăcii de aterom sunt:


- Acumularea de colesterol în peretele vascular şi formarea celulelor spumoase (secundar
migrării monocitelor din sânge în peretele vascular);
- Iniţierea unui proces inflamator responsabil de proliferarea CMN (celulelor musculare
netede) din peretele arterial;
- Acumularea de ţesut conjunctiv şi formarea unei capsule fibroase;
- Formarea de microtrombi în spaţiul subendotelial;
- Prezenţa unei disfuncţii endoteliale cu/fără zonă de deendotelizare;
- Posibilitatea fisurării capsulei fibroase a ateromului şi declanşarea unor complicaţii
trombotice prin contactul sângelui cu materialul ieşit prin placa fibroasă.

Fazele inițiale ale procesului de ateroscleroză implică formarea și acumularea de celule


spumoase în intima vaselor. Procesul este favorizat de disfuncția endotelială, ce poate fi cauzată de
factori hemodinamici, chimici sau de un dezechilibru între numărul de particule LDL şi numărul de
particule HDL. Creșterea concentrației particulelor LDL conduce la inhibarea expresiei receptorilor
pentru LDL (down-regulation), și la scăderea preluării LDL de către țesuturi. Particulele de LDL
persistă în circulație și pot suferi modificări (oxidări, glicozilări, degradarea ApoB). Celulele
endoteliale exprimă molecule de adeziune, care determină migrarea monocitelor în spațiul
subendotelial. Endoteliul normal sintetizează NO (oxid de azot), cu efect anti-aterogen, compus
care are rol vasodilatator, antiinflamator și de inhibare a agregării plachetare. Dar
hipercolesterolemia inhibă sinteza NO prin inhibarea expresiei enzimei NO sintetazei.
Creşterea numărului particulelor LDL determină preluarea acestora de receptorii
„scavanger” de pe monocite/macrofage, receptori care nu sunt reglabili şi de aceea aceste celule pot
încorpora cantităţi mari de LDL native dar mai ales LDL ox rezultând celulele spumoase („foam
cells”), la nivelul peretelui arterial. Celulele spumoase reprezintă o sursă de citokine cu efect pro-
inflamator și de agenți oxidanți (de exemplu anionul superoxid) molecule care întrețin procesul
inflamator și contribuie la progresia plăcii de aterom. O parte din celulele spumoase se lizează şi
eliberează în spaţiul subendotelial materialul lipidic, hidrolaze lizozomale, anionul superoxid, cu
efecte toxice asupra celulelor din vecinătate (celule musculare netede, celule endoteliale).
Celulele musculare netede migrează din tunica medie în spaţiul subendotelial, proliferează și
sintetizează material conjunctiv (glicozaminoglicani, fibre de colagen), care se depune la periferia
miezului lipidic formând o capsulă fibroasă. Dacă această capsulă fibroasă este groasă şi elastică
atunci apar semne clinice de AP (angină pectorală) stabilă. Dacă această capsulă este subţire şi/sau
excentrică, se poate rupe uşor. Cand placa se fisureaza, componentele miezului său vin în contact
cu plasma sangvină. În urma contactului dintre factorii plasmatici ai coagularii cu factorul tisular
exprimat pe suprafata macrofagelor din placa de aterom fisurată, se declanșează procesul coagularii,
cu formarea unui tromb sangvin. Clinic, acest fenomen se manifestă diferit, de la angină instabilă,
infarct de miocard (IMA) până la moarte subită. Proliferarea celulelor musculare netede determină
şi îngroşarea diametrului vascular cu scăderea lumenului şi creşterea rezistenţei vasculare ceea ce
va determina creşterea tensiunii arteriale.

1
Biochimie Clinică
Asociaţia Cardiacă Americană (AHA) a divizat evoluţia plăcii ATS în faze distincte:
 fazele iniţiale ale dezvoltării plăcii (I-III) sunt plăci stabile care prezintă un cap fibros gros,
regulat şi nu prezintă risc de ruptură, iar clinic bolnavul e asimptomatic;
 fazele finale IV-VI – (spre care marea majoritate a pacienţilor evoluează) prezintă plăci cu
cap fibros subţire, fragil, vulnerabil la ruptură. Capul fibros poate fi subţiat prin procese
inflamatorii şi/sau infiltraţie monocitară, activarea metaloproteinazelor (eliberate din
celulele inflamatorii prezente în interiorul plăcii ateromatoase), prezenţa LDLox, creşterea
nivelurilor factorilor de creştere şi alte fenomene. Stresul determinat de presiunea diastolică
crescută poate produce ruperea plăcii ATS în zona vulnerabilă (cel mai frecvent, zona dintre
marginea plăcii şi peretele normal, sau la zona de bifurcaţie a 2 artere). Exprimarea miezului
lipidic la torentul circulator determină agregarea trombocitelor, formarea trombului iar clinic
apare durerea toracică.
Ruptura plăcii ATS va determina sindromul coronarian acut (SCA). Manifestările clinice
sunt variabile, de la asimptomatic la angină instabilă si IMA. Ocluzia incompletă a vasului
se manifesta clinic ca angină pectorală instabilă. Ocluzia completă a vasului determina
IMA.

Fig.1 Fiziopatologia Sindromului Coronarian Acut

Fenomenele patogenice care determină apariţia SCA sunt (fig1):


- ruptura ateromului în zona de minimă rezistenţă, fenomen care din punct de vdere biochimic se
caracterizează prin creşterea nespecifică a proteinelor de fază acută: proteina C reactivă (CRP),
amiloidul, etc.
CRP poate fi crescută şi anterior rupturii plăcii, ceea ce denotă un proces inflamator activ la
nivelul plăcii ateromatoase, fenomen responsabil de subţierea şi ruperea capului fibros al plăcii.
Datele din literatură arată că pacienţii cu boală coronariană şi cu valori crescute ale CRP au risc

2
Biochimie Clinică
crescut de-a face un infarct de miocard şi de aceea se indică dozarea CRP la toţi pacienţii cu
manifestări clinice ale bolii coronariene dar şi la pacienţii care au factori de risc cardiovasculari.
- în urma ruperii plăcii ateromatoase, materialul lipidic vine în contact cu sângele şi se activează
fenomenul de coagulare cu apariţia unui tromb intracoronarian. Din punct de vedere paraclinic, în
sânge vom crește markerii de hipercoagulabilitate: fragmentele protrombinice F 1+2 , complexele
trombină – antitrombină (II – ATIII ), monomerii solubili ai fibrinei, p-selectina (proteina de pe
suprafaţa trombocitului).
- apariţia trombului intracoronarian va determina scăderea fluxului sangvin intracoronarian cu
apariţia semnelor imagistice de hipofuncţie a peretelui miocardic; în paralel se activează fenomenul
de fibrinoliză (spontan sau terapeutic), care paraclinic poate fi evidenţiat prin creşterea complexelor
plasmină – antiplasmină 2 (P- AP2) cât şi a produşilor de degradare ai fibrinei. (D-dimer).
- dacă fenomenul de fibrinoliză iniţiat în stadiul anterior nu a fost eficient şi trombul nu a putut fi
lizat, are loc apariţia ischemiei cardiace care se manifestă atât electrocardiografic (subdenivelarea
segmentului ST) cât şi biochimic – creşterea enzimei glicogen fosforilaza BB
- Prelungirea stării de anoxie la nivelul celulei miocardice mai mult de 4 ore, este însoţită de
moartea celulară – necroza miocardică care se manifestă elecrocardiografic prin unda Q de
necroză şi supradenivelarea segm ST, iar biochimic prin creşterea markerilor enzimatici şi
neenzimatici de necroză (CK-MB, troponinele, etc)

Ruptura plăcii

 markeri ai inflamaţiei (CRP, amiloid A)

Tromb intracoronarian

 creşterea fact. de coagulare (fragm. Protrombinice F1+2; II – ATIII


 creşterea monomerii solubili ai fibrinei
 creşterea p-selectina (prot. De pe membrana trombocitului)

Scăderea fluxului coronarian

 modificări imagistice
 activarea sistemului fibrinolitic (spontan/terapeutic)
creşterea complexelor P- AP2, produşi de degradare a fibrinei (D-dimer)

Ischemie miocardică

 indicatori de ischemie precoce: gligogen fosforilaza BB


 EKG - subdeniv. ST

Necroză miocardică
 markeri biochimici: CKMB, cTnT, cTnI
 EKG – ST supradenivelat

Fig.2 Fiziopatologia plăcii ateromatoase

3
Biochimie Clinică
Explorarea metabolismului lipidic în bolile cardiovasculare

Lipidele serice reprezintă o clasă heterogenă de substanţe care cuprind: trigliceridele (TG),
colesterolul total (CT), fosfolipidele (FL) şi acizii graşi liberi (AGL). Pentru practică se dozează
TG, CT şi fracţiunile colesterolului: HDL-colesterolul şi LDL-colesterolul.
Celelalte fracţiuni lipidice cât şi separararea lipoproteinelor serice se realizează numai în
laboratoare specializate.
În vederea obţinerii unor valori corecte ale lipidelor serice, se impun următoarele precauţii:
- subiectului i se indică un regim de viaţă normal, timp de 2 săptămâni
- trebuie să se ţină un post de 12 – 14 ore înainte de recolta sângelui în vederea dozării
lipidelor (lipidele alimentare se menţin în spaţiul sangvin între 12 şi 16 ore)
- sângele se recoltează dimineaţa, pe nemâncate şi trebuie urmărit aspectul macroscopic al
serului – apariţia opalescenţei/ lactescenţei indică un ser lipemic, cu valori crescute ale TG.
Valorile de referinţă pentru lipide sunt:
- CT 140 – 200 mg/dl
- TG 50 – 150 mg/dl
- HDL-C la F: 55 – 65 mg/dl, la bărbaţi 45 – 55 mg/dl, limita inferioară fiind de 40mg/dl
(„valoarea pragului aterogen”)
- LDL-C < 129mg/dl (această limită este mai scăzută la subiecţii care prezintă factori de risc
cardiovasculari – tabelul I)

Tabelul I. Factorii de risc pentru bolile cardiovasculare

Modificabili Nemodificabili
Hipercolesterolemia Antecedente personale de boala cardiovasculară
Hipertensiunea arterială Antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare
Fumatul Sexul masculin
Diabetul zaharat Vârsta
Hiperfibrinogenemia
Hiperhomocisteinemia
Scăderea HDL-C
Creşterea TG serice
Obezitatea

Dozarea lipidelor serice este utilă la:


- pacienţi cu factori de risc pentru boli cardiovasculare
- pacienţi cu boli cardiovasculare
- pacienţi cu antecedente heredo-colaterale de boli cardiovasculare (Infarct/ atac cerebral
apărut la subiecţi cu vârste mai mici de 60 de ani)
- pacienţi cu semne clinice de hiperlipemie (prezenţă de xantelasme, lipoame, etc)
- pacienţi la care serul recoltat dimineaţa, pe nemâncate, după un post de 12 – 14 ore, este
lipemic
- de reţinut că la pacienţii cu infarct miocardic dozarea lipidelor trebuie făcută în primele 24
ore de la debut. Ulterior modificările care apar influenţează valoarea lipidelor serice.

Metabolismul miocardului

Metabolismul predominant aerob al miocardului îi permite să folosească mai multe tipuri de


compuși biochimici prezenți în plasmă, pentru obținerea de energie. Acizii grași reprezintă
combustibilul principal, dar miocardul poate folosi și glucoza, lactatul și în mai mică măsură, corpii
cetonici și aminoacizii. Prin degradare, acizii grași furnizează o mare cantitate de energie, dar
metabolismul lor este strict aerob. Miocardul poate stoca acizii grași și glucoza (sub forma de

4
Biochimie Clinică
trigliceride, respectiv glicogen), dar depozitele sunt mici, miocardul fiind dependent de aportul
permanent de substanțe cu rol energetic, realizat prin circulația coronariană.
Ischemia miocardică (fluxul sangvin coronarian insuficient față de necesitățile metabolice
ale miocardului) conduce la hipoxie, care afectează căile metabolice aerobe. În condiții de hipoxie,
metabolismul miocardic devine anaerob, iar glucoza este degradată la lactat, prin glicoliză
anaerobă. Creatin fosfatul (prezent în cantitate mică în celula miocardică) și glicogenul sunt
metabolizate rapid, iar ATP-ul scade. La 15-20 de minute după instalarea ischemiei, mai mult de
60% din ATP-ul celular este consumat, iar cantitatea de lactat ajunge să crească de 12 ori,
comparativ cu nivelul din aerobioză. Când ischemia devine ireversibilă, apar leziuni ce afectează
integritatea membranelor celulare, iar compușii intracelulari sunt eliberați în spațiul extracelular.
Eliberarea proteinelor din celulele miocardului și apariția lor în sângele periferic este dependentă de
localizarea lor intracelulară, de masa moleculară, de viteza cu care sunt îndepărtate din circulație și
de fluxul sangvin din zona necrozată a miocardului.

Modificări biochimice în IM
Nespecifice
 Leucocitoză – o valoare maximă la 24 ore cu normalizare în 7 zile;
 VSH crescut.
 Creşterea glicemiei în primele zile de boală secundar hipersecreţiei hormonilor de stres care
sunt şi hiperglicemici (adrenalina, cortizolul, etc)

Specifice
1. CK (creatin fosfokinaza):
 CK este din punct de vedere structural un dimer, care poate exista sub forma a 3 izoenzime:
o CKMM
o CKMB
o CKBB
 miocardul conţine atât CKMM (80%) cât şi CKMB (≈20%);
 CKMB nu este strict specifică miocardului, această izoenzimă găsindu-se într-un procent mic
(1-5%) şi în celula musculară striată scheletică, dar şi în alte ţesuturi;
 în IM, CK este crescut cu creşterea CKMB (N-5% din valoarea CK);
 unii autori susţin că o creştere de 7-8% a CKMB, cu valori normale ale CK este predictivă
pentru IM;
 enzima creşte la 4-8 ore de la debut, cu un maxim la 16-36 ore şi normalizare în 3-6 zile;
 CK:
o creşteri importante – IM, rabdomioliză, distrofie musculară progresivă, leziuni toxice
musculare (miopatia alcoolică);
o creşteri modeste:
 injecţii intramusculare cu diazepam, peniciline, tetracicline, unele antiaritmice;
 hipotiroidism sever;
 afecţiuni cardiace: miocardite, traumatisme cardiace, chirurgie cardiacă, resuscitare
cardiacă;
 efort fizic excesiv la persoane neantrenate;
 aplicarea şocurilor electrice în cursul tratamentului de conversie a unei aritmii;
 hipoxia musculară severă din timpul stărilor de şoc (şoc cardiogen, şoc hemoragic);
În cadrul CKMB – există izoforme datorită unei carboxipeptidaze care scindează un rest de
lizină (de la capătul C-terminal al proteinei)
Pentru CKMB – s-au descris 2 izoforme: MB1 şi MB2.
Pentru CKMM – s-au descris 3 izoforme: MM1, MM2, MM3.
Dintre aceste izoforme, s-a demonstrat că MB2 şi MM3 sunt specifice miocardului.

5
Biochimie Clinică
2. CKMB – masă:
 prezintă o creştere la 4 ore de la debutul IM;
 e mai sensibilă decât dozarea activităţii enzimatice a CK, CKMB, deoarece
se corelează mai bine cu gradul de întindere a leziunii necrotice;

3. LDH (lactat dehidrogenaza)


 Din punct de vedere biochimic este un tetramer, care se prezintă sub forma a 5 izoenzime
(LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5):
o LDH1, LDH2:
 specifice miocardului;
 cresc în IM şi în anemia megaloblastică (mai ales LDH2);
 în IMA -  LDH1 >  LDH2.
 începe să crească la 8-14 ore, cu un maxim la 24-60 ore şi normalizare la 7-15 zile;
 se dozează când CK - normal; pacientul s-a prezentat la câteva zile de la debutul bolii.

4. GOT (ASAT) – valori normale: < 37 u/l (B) şi < 31 u/l (F)
 începe să crească la 6-10 ore, cu un maxim la 18-48 ore şi normalizare la 3-6 zile;
 creşte şi în infarctul pulmonar (caz în care CK are valori normale) şi în bolile hepatice;
 creşte puţin în bolile musculaturii striate spre deosebire de CK;
 raportul CK/ASAT:
o = 5 suspiciune de IM;
o = 10-27  suspiciune de leziune a musculaturii striate scheletice.
În cazul complicaţiilor IM:
 insuficienţa acută a inimii drepte (care determină congestie hepatică):
o creşte GPT (ALAT), creşte LDH4-5;
o scade sinteza proteică;
o scade colinesteraza.
o crește pro-NT BNP
 şoc cardiogen cu hipoxie generalizată care interesează şi musculatura striată creşte CK (cu
creşterea CK-MM) şi LDH4-5.

Discuţii:
 de regulă modifiările EKG preced creşterea enzimelor şi în 80% din cazuri diagnosticul de IM
este pus de EKG;
 în 20% cazuri sunt utili markerii cardiaci:
o fără semne clinice („IM silenţios”);
o EKG neconcludent:
 microinfarcte disemnate;
 hipertrofie miocardică preexistentă;
 sechele de IM anterior;
 bloc de ramură stâng, sindromul Wolff Parkinson White.
 în caz de reinfarctizare – cele 3 enzime cresc, pe când EKG – neconcludent;
 evaluarea extinderii leziunii miocardice şi prognosticul unui IM se poate realiza prin determinări
seriate de CKMB. Totuşi gravitatea IM depinde de localizare (prognostic nefast în IM care
interesează sistemul excitoconductor, deşi este puţin extins);
 terapia trombolitică – asigură o repermeabilizare a arterelor coronare şi reperfuzie a
miocardului; biochimic se constată creşterea masivă a enzimelor datorită „spălării” acestora din
zona de leziune şi trecerea lor în torentul circulator. În această situaţie creşterea CK şi ASAT
contrastează cu evoluţia, de regulă favorabilă;
 în angina instabilă – cauzată de procese trombotice parietale care nu produc o ocluzie completă
a unei ramuri a arterelor coronare:

6
Biochimie Clinică
o creşteri moderate de CK şi ASAT;
o dozarea enzimelor trebuie făcută seriat pentru a putea surprinde o eventuală trecere la IM.
 miocardite:
o în stări acute cu procese necrotice diseminate – cresc enzimele cardiace;
o apariţia unei insuficienţe cardiace drepte - vor începe sa crească ALAT şi LDH4-5.
 insuficienţa cardiacă:
o enzimele cardiace prezintă valori normale;
o cu interesare hepatică:
 scade colinesteraza (scade sinteza proteinelor hepatice);
 creşte fosfataza alcalină, GGT (semne de colestază).
 chirurgie cardiacă creşterea enzimelor.

5. Mioglobina (Mb):
Proteină citoplasmatică, cu rol în stocarea O2 la nivel muscular. Nu este specifică
miocardului
 serică şi urinară creşte în IMA la 2- 4 ore de la debut, dar revine la normal în 12-24 ore;
 nefiind specifică miocardului, este mai utilă în urmărirea răspunsului la tratamentul trombolitic
– dublarea valorii sale la 90 de minute după tratament → răspuns bun la trombolitice;
 valori normale: 70-110 μg/l;
 se găseşte în concentraţie mai mare în muşchiul scheletic decât în cel cardiac.

6. Troponinele:
Troponinele reprezintă un complex proteic din clasa proteinelor reglatoare din miofibrila
celulei musculare, alcătuit din 3 proteine: T, C şi I.
 Troponinele cardiace sunt markeri specifici miocardului, fiind diferite structural de troponinele
muşchiului scheletic; actual există kituri pentru dozarea troponinei T cardiace (cTnT) şi
troponinei I cardiace (cTnI);
 mai specifice decât enzimele;
 cresc mai rapid decât CK şi se menţin crescute mai mult timp decât LDH (7-14 zile)
cresc şi în angina instabilă cu CKMB = N – aceşti bolnavi au risc crescut de-a face infarct.

7. H-FABP („heart – fatty acid binding protein”):


 Intervine în transportul acizilor graşi intracelular;
 în miocard concentrația HFABP este mai mare decât în muşchiul scheletic;
 raportul Mb/HFABP > 20 (în muşchiul scheletic) şi ≈ 5 (în miocard);
 creşte la 2-4 ore de la debut cu normalizare în 24 ore. Raportul Mb/HFABP < 10 ar fi
sugestiv pentru o afectare miocardică.

8. Factorii peptidici natriuretici


ANP (factorul natriuretic atrial) si BNP (factorul natriuretic cerebral) - nu sunt strict
specifici pentru insuficienţa cardiacă; sunt secretaţi de miocardul atrial respectiv ventricular în
toate situaţiile în care se produce dilatarea atrială respectiv ventriculară. Odată secretaţi,
acţionează la nivel renal inhibând reabsorbţia de Na şi în consecinţă este stimulată eliminarea
renală de Na, care se însoţeşte şi de o eliminare suplimentară de apă ceea ce determină scăderea
volemiei. În mod normal sunt secretaţi sub forma unor precursori care ulterior se scindează într-
un fragment N-terminal (fără funcţie biologică) şi hormonul activ. În plasmă sunt eliberate atât
fragmentele N-terminale cât şi hormonii activi, în concentraţii echimoleculare. Fragmentele N-
terminale au timp de înjumătăţire mai mare decât hormonii activi şi de aceea pentru evaluarea
funcţiei cardiace se preferă dozarea fragmentelor N-terminale.
Insuficienţa cardiacă apare atunci când ANF şi BNP nu mai pot compensa funcţia cardiacă.
8.1 NT-proANP (fragment N terminal al peptidului natriuretic atrial):

7
Biochimie Clinică
 valori normale: 0,11-0,6 mmol/l;
 dozare în:
o IM - în faza subacută – pentru prognostic;
o insuficienţă cardiacă – pentru diagnostic şi monitorizarea terapiei;
o cardiomiopatia dilatativă.
 în toate acest situaţii NT-proANP este crescut.
Discuţii:
pentru recoltă bolnavul trebuie să stea la orizontală cel puţin 5 minute înainte;

activitatea fizică intensă va determina creşteri ale NT-proANP;

tahicardia va determina creşteri ale NT-proANP;

peptidul se elimină pe cale renală şi hepatică şi de aceea este crescut în insuficienţa

renală sau insuficienţa hepatică.
8.2 BNP (brain natriuretic peptide) şi NT-proBNP (fragment N-terminal al BNP) –sunt secretaţi
de miocardul ventricular in condiţii de insuficienţă ventriculară
 Cresc cu severitatea bolii si valorile crescute se corelează cu riscul letal
 Sunt utile pentru monitorizarea terapiei – de exemplu la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă la care fracţia de ejecţie se îmbunătăţeşte, dar BNP rămâne crescut  creşte
riscul letal
 Marker de predicţie după IMA – se corelează cu disfuncţia ventriculară.

9. Glicogen fosforilaza BB (GP-BB)


 Este enzima de pe calea glicogenolitică, responsabilă de transformarea glicogenului
în glucoză
 Se activează rapid în situaţii de hipoxie, lizează glicogenul şi apoi este exportată
rapid în spaţiul extracelular, probabil prin sistemul de tuburi cât şi prin
permeabilizarea membranei celulei miocardice secundar ischemiei
 Este marker de ischemie al cardiomiocitelor în fazele iniţiale, valorile încep să
crească la 2-4 ore după apariția leziunii miocardice si revin la normal în 36-72 de ore
 Specificitatea sa este comparabilă cu a CK-MB
 Studii clinice arată că sensibilitatea GP-BB în primele 2 ore de la debutul infarctului
este mai mare decât a CK-MB masă, cTnT, cTnI

10. Proteina C reactivă (CRP).


Proteina de faza acuta, produsa de catre ficat sub actiunea IL6, dar si de CMN si
macrofagele din placa ateromatoasa. La subiectii nomali valoarea sa este aproape nedetectabila, dar
in conditii de IMA creste in primele 6-8 ore de la debut cu o valoare maxima la 48 de ore.
Unele studii sugereaza rolul proinflamator al acestei molecule, cât și implicarea sa directă în
inițierea și progresia plăcii ateromatoase. Astfel CRP este implicată în activarea și chemotactismul
monocitelor circulante, în medierea disfuncției endoteliale, în inducerea unui status protrombotic,
stimularea producției de noi citokine proinflamatorii la nivelul plăcii aterosclerotice, activarea
sistemului complement.
Multiple studii prospective, pe scară largă, au demonstrat rolul CRP în predicţia bolilor
cardiovasculare, inclusiv a evenimentelor acute ale SCA. Valori crescute ale CRP-ului identifică
pacienţi clinic asimptomatici, cu risc cardiovascular crescut, cu valori ale CT şi LDL-C normale.
Astfel Asociaţia Americană de Cardiologie recomandă CRP drept factor de risc independent
pentru bolile cardiovasculare. Pentru cardiologie se recomanda dozarea fractiunii hs-CRP („high
sensitivity CRP”), al carui „cut-off” este mult mai scazut. Dozarea acestui marker este utilă pentru
evaluarea riscului global la subiecţi asimptomatici clinic, dar mai ales la cei care prezintă şi alţi
factori de risc clasici. Punctele de „cut-off” pentru practica medicală sunt: valori hsCRP< 1mg/L –
pentru risc scazut, si valori > 3mg/L pentru risc crescut de evenimente cardiovasculare.

8
Biochimie Clinică
Dintre medicamente, statinele au un efect benefic, de scădere a valorilor CRP cu aprox. 20 –
30%. Sunt necesare în continuare studii pentru evidenţierea grupelor de pacienţi care răspund cel
mai bine la acestă medicaţie.
Un alt avantaj al acestui marker este că dozarea sa este deja standardizată, iar CRP este o
moleculă stabilă, neinfluenţată de alimentaţie, de ritmul circadian şi are un timp prelungit de
înjumătăţire.

Alti markeri:

1. Ac anti LDLox – aceşti Ac scad în IM cu aproximativ 4 ore înaintea creşterii CK;


2. malondialdehida (MDA):
a. marker de peroxidare lipidică;
b. creşte la 2 ore de la debutul IM şi după tratamentul trombolitic.
3. Lp (a) lipoproteina (a) – este o particula LDL care are legat de apoB 100 1-2 particule de apo(a).
Apo(a) are omologie structurală cu plasminogenul şi de aceea interferă cu acesta pentru situsul
de activare al tPA (activator tisular al plasminogenului). Concentraţii crescute ale acestei
particule lipoproteice vor determina un dezechilibru intre coagulare si fibrinoliză in favoarea
coagulării.
4. Acizii graşi liberi (AGL) – concentrația crește secundar lipolizei activată de hormoni de stres
(adrenalină, etc.). AGL leagă Mg de aceea scade Mg ionic în ser. Deoarece terapia cu Mg în IM
este controversată, la subiecţii cu IM dozarea Mg este utilă, tratamentul cu Mg aplicându-se
numai celor cu valori scăzute ale Mg ionic. Mai mult, scăderea Mg va stimula eliberarea de
adrenalină  închiderea cercului vicios; adrenalina în doze mari şi mai ales pe infarct produce
aritmii.
1. Mg se administrează cu B6 care determină creşterea concentraţiei
intracelulare a Mg. Deficitul de Mg este accentuat de tratamentul cu Ca.
2. scăderea Mg ionic este strâns legată de scăderea K +. Deoarece dozarea
Mg ionic e dificilă, se indică dozarea K+ - când acest cation este scăzut
 se indică administrare şi de Mg !

5. Adiponectina
-peptid produs de adipocite
-factor antiaterogen
-intervine mentinera funcționalitatii normale a endoteliului vascular
-intervine in mentinerea unui raspuns celular normal la acțiunea insulinei.

6. Interleukina 6 (IL6) – citokina proinflamatorie, secretata de diverse celulele din placa


ateromatoasa (monocite/macrofage, celule endoteliale). Stimulează producția de factori
chemotactici de către macrofage, producția de factori de adeziune de către celulele endoteliale
si proliferarea celulelor musculare netede. Numeroase studii clinice si epidemiologice au
investigat valoarea predictiva a interleukinei 6 pentru evenimente acute cardiovasculare, chiar la
subiecti aparent sanatosi. Astfel, valori crescute ale IL6 la 48 de ore de la internare, la pacienti
cu angina instabilă s-au asociat cu o morbiditate si o mortalitate intraspitalicească crescute. Mai
mult, pacientii cu valori crescute ale IL6 ar trebui sa beneficieze de o stategie terapeutica mai
invazivă.

7. Acidul uric
8. Fibrinogenul
9. Adiponectina – moleculă produsă de adipocite, cu efecte antiinflamatorii, inhibă activarea
monocitelor, celulelor musculare netede si a endoteliului vascular. De asemenea, inhibă secreția de
IL6 de către monocitele activate. Este scazută la obezi, la cei cu scaderea toleranței la glucoză, la

9
Biochimie Clinică
diabetici sau la cei cu sindrom metabolic, explicând corelațiile fiziopatologice dintre aceste entități
clinice și predispoziția acestor pacienti de a dezvolta ateroscleroză și boli cardiovasculare.
10. Metaloproteinaza matriceală 9.
11. Galectin-3 este un membru din familia galectinelor, o lectină care leagă β-galactozidele cu rol
în modularea inflamaţiei, imunităţii şi a cancerului. Recent s-au adus dovezi ale rolului
galectinului-3 in fiziopatologia insuficienţei cardiace. Experimentele pe modele animale cu
insuficinţă miocardică au arătat că această proteină se exprimă în exces pe miocard, în insuficienţa
cardiacă decompensată comparativ cu insuficienţa cardiacă compensată. Galectin-3 în exces va
stimula migrarea macrofagelor, proliferarea fibroblastelor cu dezvoltarea fibrozei cardiace. Fibroza
cardiacă şi remodelarea au un impact negativ asupra evoluţiei şi prognosticului pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă. Astfel, măsurarea acestui marker alături de BNP ar fi utilă pentru o mai bună
evaluare a riscului de deces la subiecţii cu insuficienţă cardiacă. Sunt necesare studii mai profundate
despre biologia acestui parametru pentru a dezvolta o terapie anti-galectin-3 în tratamentul
insuficienţei cardiace.

10