I. IDENTITAS KLIEN.

Inisial Klien :Ny. R

Umur :65 Tahun Tgl. MRS :20-Juli-2016

Jenis Kelamin :Perempuan Diagnosa :Tuberkulosis Paru

Suku/Bangsa :Melayu

Agama :Islam

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Pendidikan :SMP

Alamat :Sui Rasau

Penanggung : Askes

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :

Penyakit berat yang pernah diderita : TBC

Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Mengkonsumsi obat OAT selama 6bulan

Kebiasaan berobat : Berobat kerumah sakit

Alergi :-

Kebiasaan merokok / alcohol :-

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan Utama :Pasien mengeluh sesak nafas

Riwayat Keluhan Utama :pasien mengeluh sesak kurang lebih 3 hari, dan batuk
kurang lebih 2 minggu, pasien berobat ke pukesmas tidak ada perubahan.

Upaya yang telah dilakukan :Berobat ke pukesmas kurang lebih 2 minggu, tidak ada
perubahan. Langsung dirujuk ke Rumah Sakit
 Riwayat Penyakit Dahulu:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan : Pasien dirawat dirumah sakit, dengan minum obat
OAT rutin selama 6 bulan dan sukses.

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram :

- Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit TBC sebelumnya

- Genogram
-

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Tingkat Ketergantungan : Sebagian

Tanda-tanda vital, TB dan BB : TD : 130/80 mmHg

:S : 36,8 C

:N :110 x / menit

: RR : 40 x / menit

:TB : 140 cm

:BB : 45kg

4444 4444

4444 4444

Kekuatan Otot: ( ki ) ( ka )

Terpasang infuse ditangan kanan

SISTEM TUBUH:

Hidung : Simetris

Trakhea : Batuk, terdapat Sputum dan Nyeri

Suara Tambah : Ronchi

Benduk dada : Simetris

Cardiovaskuler

Suara jantung : Normal ( S1/S2 tunggal )

Edema : Tidak derdapat edema

Persyrafan ( B3 : Brain )

Composmentis

Glasgow Coma Scale ( GCS ) :

E :Eye (4) V : Verbal (5) M : Motorik (6)

Nilai total : 15

Kepala : Simetris, Tidak terdapat lesi

wajah : Simetris

Mata :

Sklera : Putih

Konjungtiva :Merah muda

Pupil : Isokor

Refleks Tendon Normal:

Patella (+)
Persepsi sensori :

Pendengaran :

- Kiri : Baik

- Kanan : Baik

Penciuman : Baik

Pengecapan : Baik

Penglihatan : Baik

Perabaan : Panas : Baik

Dingin : Baik

Tekan : Baik

Perkemihan-Eliminasi Uri

Produksi urine : ± …… ml. Frekuensi : ………….. x/hari

Warna : Kuning Bau : Khas

Pencernaan- Eliminasi Alvi

Mulut dan tenggorok : Mukosa lembab, Merah muda

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan

BAB : 2 hari 1 kali, konsistensi : ……………………

Tulang-Otot-Integumen ( B6 : Bone )

Kemampuan pergerakan sendi :Bebas

 Extremitas :

- Atas : Tidak ada kelainan

- Bawah : Tidak ada kelainan

Kulit :

- Warna kulit : Pucat

- Akral : Hangat

- Turgor : elastic kurang dari 1 detik normal 2-3 detik

Sistem Endokrin

Pasien mengalami kelemahan

System Reproduksi

Pasien menolak untuk di kaji

IV. POLA AKTIVITAS.

Makan : Pasien makan sedikit kurang lebih 4 sendok bubur

Frekuensi : 3 x/hari, waktu makan (tidak teratur)

Jenis menu : Bubur dan buah

Minum :Pasien minum air putih

Frekuensi : 5-6 x/hari kurang lebih 150 cc

Jenis menu : Air putih dan air kopi

 Kebersihan diri :

Mandi : 1 x/hari.

Keramas : 2 x/minggu.

Sikat gigi : 1 x/hari.

V. PSIKOSOSIAL.
Sosial/Interaksi :

Dukungan keluarga : Aktif

Dukungan Kelompok/teman/masyarakatn :Aktif

Reaksi saat interaksi :Respon lambat

Spiritual :

Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah

Sumber kekuatan/harapan saat sakit :Allah

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat
ini : (Ya)

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan : ( Ya )

Kebutuhan Pembelajaran :

Pengetahuan tentang penyebab penyakit : Tidak

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

( ) Ya ( * ) Tidak ( ) keliru
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb :11,8 normal :11,5-16,5 gr%

Leukosit :11,700 normal :4.000-11.000/mm3

Eritrosit :4,3 normal :4,1-5,1 juta/mm

Trombosit :180.000 normal :150.000-400.000/mm

Hematokrit :37 normal :35-47 %

M.C.H :27 normal :27-32 Pg

M.C.H.C :32 normal :31-35 Gr/dl

M.C.V :87 normal :77-96 Fl

Glukosa sewaktu :112 normal : <180 Mg/dl

- Sputum : pemeriksaan tanggal 21,juli 2016 (warna putih bening)

:Pemeriksaan tanggal 22 juli 2016 (warna putih kental dan ada sedikit darah)

VII. TERAPI MEDIS

-Terapi oral

Tanggal Terapi Oral Terapi Injeksi

20 juli 2016 Ambroxol 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1
Pct 3 x 1 Ranitidin 2 x 1
21 juli 2016 Ambroxol 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1
Pct 3 x 1 Ranitidin 2 x 1
22 juli 2016 Antasid 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1
Ulsafat tablet 3 x 1 Ranitidin 2 x 1
Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds. Pasien mengeluh sesak Penumpukan secret dijalan nafas
nafas Ketidakefektifan
pembersihan jalan
Do. Keadaan umum pasien Obstruksi jalan nafas nafas
tampak gelisah
.saat batuk tidak mampu
mengeluarkan dahak Ekspansi paru tidak maksimal
. sesak saat berbaring datar
. Ronchi (+)
Ketidakefektifan pembersihan
TTV; TD 130/80 mmHg jalan nafas
N 110 x / menit
R 40 x / menit
T 36,8 c

2. Ds. Pasien mengeluh mual dan Mual dan muntah Ketidakseimbangan

muntah, disertai nyeri di perut nutrisi kurang dari
dan menolak untuk makan. kebutuhan tubuh.
Intake makanan yang masuk
Do. Keadaan umum pasien ketubuh kurang
Kurang minat untuk makan.
. Menolak untuk makan.
.Turgor kulit tidak elastis, Asupan nutrient yang tidak
kembali kurang lebih 1 detik adekuat
. Mukosa mulut dan bibir
. Hb 11,8
Porsi makan ; hanya mampu Ketidakseimbangan nutrisi
menghabiskan 4 sendok makan kurang dari kebutuhan tubuh.
BB : SMRS = 45 kg
: MRS = 33 kg

3. Ds.Pasien sering menanyakan Kurang familier dengan sumber-

tentang penyakitnya sumber informasi Defisiensi
pengetahuan
Do. Keadaan umum Pasien
tampak bingung Kurangnya pemahaman tentang
. pasien tampak kurang paham proses penyakit
dengan berulangnya penyakit
yang diderita.
Defisiensi pengetahuan
Diagnosa Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

MASALAH
MUNCUL TERATASI
1. Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
berhubungan dengan Obstruksi jalan nafas

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungam dengan Mual
dan muntah

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

Kurang familier dengan sumber-sumber
pengetahuan

Rencana Kepeawatan

N0 DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakuakan Guidance
pembersihan jalan nafas tindakan keperawatan -. Monitor respirasi dan status O2
berhubungan dengan 3x24 jam R/ Mengetahui perkembangan
Obstruksi jalan nafas ketidakefektifan jalan nafas.
pembersihan jalan nafas
dapat teratasi dengan Support
kriteria hasil ; -. Berikan posisi yang nyaman (
1. Mendemonstrasi semi fowler)
kan batuk efektif R/ untuk memaksimalkan proses
dan Mampu ventilasi
 mengeluarkan
sputum Teaching
2. Suara nafas -. Ajarkan metode batuk efektif
bersih R/ Agar pasien mengetahui dan
3. Mampu bernafas mampu mendemonstrasikan batuk
dengan mudah efektif
4. Menunjukan Anjurkan minum air hangat
jalan nafas yang R/ mengencerkan dahak
paten (frekuensi
menunjukan
dalam rentang
yang normal, Environment
tidak ada suara -. Berikan lingkungan yang
nafas abnormal) nyaman dengan membatasi
pengunjung
R/ agar pasien tidak sesak

Kolaborasi
-. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapi oksigen
R/ untuk membantu proses
pernafasan
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat mukolitik
R/ untuk mengencerkan dahak
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Guidance
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan -. Monitor jumlah nutrisi dan
kebutuhan tubuh selama 3x24 jam kandungan kalori
berhubungan dengan ketidakseimbangan R/ mengetahui asupan nutrisi
mual dan muntah nutrisi kurang dari yang masuk dan keluar
kebutuhan dapat teratasi
dengan kriteria hasil; Support
1. Adanya -. Anjurkan pasien untuk
peningkatan meningkatkan intake makanan
berat badan R/ agar kebutuhan nutrisi harian
sesuai tujuan terpenuhi
2. Berat badan
ideal sesuai Teaching
dengan tinggi -. Berikan informasi tentang
badan kebutuhan nutrisi
3. Tidak ada tanda- R/ agar pasien tau kebutuhan
tanda malnutrisi harian tubuh
4. Tidak terjadi
penurunan berat Environment
badan yang -. Melibatkan keluarga dalam
 berarti. proses makan
R/ agar pasien merasakan
terlibatnya support sistem

Kolaborasi
-. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
R. agar kebutuhan pasien
terpenuhi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
memberikan porsi yang hangat dan
menarik
R/ agar makanan yang hangat dan
menarik dapat meningkatkan selera
pasien
Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat anti emetic dan
vitamin penambah selera makan
R/ mengurangi mual dan
menambah selera makan

3. Defisiensi pengentahuan Setelah dilakukan Guidance

berhubungan dengan tindakan keperawatan -. Berikan penilaian tentang
sumber-sumber 3x24 jam defisiensi tingkat pengetahuan pasien tentang
pengetahuan pengetahuan dapat proses penyakit yang spesifik
teratasi dengan kriteria R. mengetahui seberapa dalam
hasil ; pasien mengetahui penyakitnya
1. Pasien dan
keluarga mampu Support
melaksanakan -. Sediakan informasi pada pasien
prosedur yang di tentang kondisi dengan cara yang
jelaskan secara tepat
benar R/ agar pasien mengetahui
2. Pasien dan penyakit yang dideritanya
keluarga dapat
menjelaskan Teaching
kembali apa -. ajarkan perubahan gaya hidup
yang telah yang di perlukan untuk mencegah
dijelaskan komplikasi dimasa yang akan
perawat/ tim datang dan proses pengontrolan
kesehatan penyakit
lainnya R/ agar tidak terjadi komplikasi
dan berulangnya kembali penyakit
yang sama
 Environment
-. Berikan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi
pengunjung
R/ agar pasien merasa nyaman

Kolaborasi
-. Kolaborasikan dengan dokter
untuk pilihan terapi atau
penanganan yang tepat
R/ agar pasien mendapatkan
terapi yang tepat

Catatan asuhan keperawatan

NO Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf Evaluasi

1 20.juli Ketidakefektifan 1. Monitor respirasi S. pasien mengatakan
2016 pembersihan jalan dan status O2 sesak , batuk batuk
nafas berhubungan R/ pasien mengatakan
dengan obstruksi sesak O. Ronchi (+)
jalan nafas . Terdapat sputum
2. Berikan posisi yang
nyaman ( semi A . Masalah
fowler) ketidakefektifan
R/ pasien lebih pembersihan jalan
nyaman nafas belum teratasi

3. Ajarkan metode P. intervensi

batuk efektif dilanjutkan
R/ pasien mengikuti 1. monitor respirasi
dan status O2
4. Berikan lingkungan 2. ajarkan metode
yang nyaman batuk efektif
 dengan membatasi 3. berikan
pengunjung lingkungan yang
R/ pasien tampak nyaman dengan
dapat istirahat membatasi
pengunjung
5. Kolaborasi dengan 4. kolaborasi dengan
dokter untuk dokter untuk
pemberian terapi pemberian terapi
oksigen oksigen
R/ pasien Kolaborasi dengan
mendapatkan terapi dokter untuk
oksigen pemberian obat
mukolitik
. kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat mukolitik
R/

2 Ketidakseimbangan 1. Monitor jumlah S. pasien mengatakan

nutrisi kurang dari nutrisi dan mual dan tidak ada
kebutuhan tubuh kandungan kalori nafsu makan
berhubungan R/ untuk mengetahui
dengan mual dan asupan nutrisi dan kalori O. pasien tampak
muntah yang masuk dan keluar lemah
. pasien hanya
2. Anjurkan pasien memakan 4-5 sedok
untuk meningkatkan bubur dari yang telah
intake makanan di sajikan
R/ pasien kurang
mengerti A . masalah
ketidakseimbangan
3. Berikan informasi nutrisi kurang dari
tentang kebutuhan kebutuhan tubuh
nutrisi belum teratasi
R/ pasien
mendengarkan P. intervensi
dilanjutkan
4. Melibatkan keluarga
dalam proses makan 1. Monitor jumlah
R/ pasien dan nutrisi dan kandungan
keluarga kalori
mendengarkan 2. anjurkan pasien
untuk meningkatkan
5. Kolaborasi intake makanan
dengan ahli gizi untuk 3. Kolaborasi dengan
menentukan jumlah ahli gizi untuk
 kalori dan nutrisi yang menentukan jumlah
dibutuhkan kalori dan nutrisi
R/ agar kebutuhan
pasien terpenuhi Kolaborasi dengan
dokter untuk
.Kolaborasi dengan pemberian obat anti
ahli gizi untuk emetic dan vitamin
memberikan porsi yang penambah selera
hangat dan menarik makan
R/ agar makanan yang
hangat dan menarik
dapat meningkatkan
selera pasien

.Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat anti emetic dan
vitamin penambah selera
makan
R/ pasien mengtakan
masih mual dan tidak
selera makan

3 Difesiensi 1. Berikan penilaian S. Pasien mengeluh

pengetahuan tentang tingkat penyakit berulang
berhubungan pengetahuan pasien
dengan kurang tentang proses penyakit O. Pasien tampak
familier dengan yang spesifik kurang mengetahui
sumber-sumber R/ pasien tidak banyak penyakit yang diderita
informasi mengetahui tentang
proses penyakit A . Masalah defisiensi
pengetahuan belum
2. Sediakan informasi teratasi
pada pasien tentang
kondisi dengan cara P. Intervensi
yang tepat dilanjutkan
R/ pasien 1. Berikan penilaian
mendengarkan saat tentang tingkat
perawat/tim menjelaskan pengetahuan pasien
tentang proses
3. Ajarkan perubahan penyakit yang spesifik
gaya hidup yang di
perlukan untuk 2. Sediakan
mencegah komplikasi informasi pada pasien
dimasa yang akan datang tentang kondisi
dan proses pengontrolan dengan cara yang tepat
 penyakit 3. Ajarkan perubahan
R/ anjurkan pasien gaya hidup yang di
untuk menjauhi rokok perlukan untuk
dan alkohol mencegah komplikasi
dimasa yang akan
4. Berikan lingkungan datang dan proses
yang nyaman dengan pengontrolan penyakit
membatasi pengunjung
R/ pasien merasa
nyaman

5. Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
yang tepat
R/ pasien mendengan
anjuran perawat (untuk
sering-sering membaca)

1 21, juli Ketidakefektifan 1. Monitor respirasi S. Pasien mengatakan

2016 pembersihan jalan dan status O2 batuk tidak hilang, dan
nafas berhubungan R/ pasien mengatakan sesak berkurang
dengan obstruksi sesak
jalan nafas O. Masih terdapat
2. Ajarkan metode sputum
batuk efektif
R/ pasien mengikuti A Masalah
ketidakefektifan
3. Berikan lingkungan pembersihan jalan
yang nyaman nafas belum teratasi
dengan membatasi
pengunjung P. intervensi
R/ pasien tampak dilanjutkan
dapat istirahat
1 . ajarkan metode
4. Kolaborasi dengan batuk efektif
dokter untuk
pemberian terapi 2 . kolaborasi dengan
oksigen dokter untuk
R/ pasien pemberian terapi
mendapatkan terapi oksigen
oksigen
Kolaborasi dengan
. kolaborasi dengan dokter untuk
dokter untuk pemberian pemberian obat
obat mukolitik mukolitik
R/
2 Ketidakseimbangan 1. Monitor jumlah S. Pasien mengatan
nutrisi kurang dari nutrisi dan tidak selera makan dan
kebutuhan tubuh kandungan kalori mual
berhubungan R/ untuk mengetahui O. Pasien terlihat
dengan mual dan asupan nutrisi dan kalori lemah, pasien hanyam
muntah yang masuk dan keluar memakan 4-5 sendok
bubur yang telah
2. Anjurkan pasien disajikan
untuk meningkatkan
intake makanan A . masalah
R/ pasien kurang ketidakseimbangan
mengerti nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
3. Kolaborasi dengan belum teratasi
ahli gizi untuk
menentukan jumlah P. intervensi
kalori dan nutrisi yang dilanjutkan
dibutuhkan
R/ agar kebutuhan 1 . anjurkan pasien
pasien terpenuhi untuk meningkatkan
intake makanan
.Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian 2 . kolaborasi dengan
obat anti emetic dan dokter untuk
vitamin penambah selera pemberian obat
makan antiemetic dan vitamin
R/ pasien mengtakan penambah selera
masih mual dan tidak makan
selera makan

3 Difesiensi 1 Berikan penilaian S. Pasien

pengetahuan tentang tingkat
berhubungan pengetahuan pasien O. Pasien sudah
dengan kurang tentang proses penyakit sedikit memahami
familier dengan yang spesifik tentang proses
sumber-sumber R/ pasien sudah mulai penyakit
informasi tau sedikit-sedikit
tentang penyakit yang A . Masalah defisiensi
dideritanya pengetahuan belum
teratasi
2. Sediakan informasi
pada pasien tentang P. Intervensi
kondisi dengan cara dilanjutkan
yang tepat
R/ pasien 1 . Sediakan informasi
 mendengarkan saat pada pasien tentang
perawat/tim menjelaskan kondisi dengan cara
yang tepat
3. Ajarkan perubahan
gaya hidup yang di 2 . Ajarkan perubahan
perlukan untuk gaya hidup yang
mencegah komplikasi diperlukan untuk
dimasa yang akan datang mencegah komplikasi
dan proses pengontrolan dimasa yang akan
penyakit datang dan proses
R/ anjurkan pasien pengontrolan penyakit
untuk menjauhi rokok
dan alkohol
1 22, juli Ketidakefektifan 1. Ajarkan metode S. Pasien mengatakan
2016 pembersihan jalan batuk efektif sudah tidak sesak,
nafas berhubungan R/ pasien mengerti batuk-batuk berkurang
dengan obstruksi dan mengikuti
jalan nafas O. Pasien terlihat baik
2. Kolaborasi dengan . sputum berkurang
dokter untuk
pemberian terapi A . masalah
oksigen ketidakefektifan
R/ pasien pembersihan jalan
mendapatkan terapi nafas belum teratasi
oksigen
P. intervensi di
. kolaborasi dengan hentikan
dokter untuk pemberian
obat mukolitik
R/

2 Ketidakseimbangan 1. Anjurkan pasien S. Pasien mengatakan

nutrisi kurang dari untuk meningkatkan mual berkurang, selera
kebutuhan tubuh intake makanan makan bertambah
berhubungan R/ pasien mengerti,
dengan mual dan dan selera makan O. Pasien tampak
muntah bertambah menghabiskan ½ porsi
bubur yang telah di
2. .Kolaborasi dengan sajikan
dokter untuk
pemberian obat anti A . Masalah teratasi
emetic dan vitamin
penambah selera P. intervensi di
makan hentikan
R/ pasien mengtakan
mual berkurang, dan
 selera makan bertambah
3 Difesiensi 1. Sediakan informasi S. Pasien mengatakan
pengetahuan pada pasien tentang sudah sedikit-sedikit
berhubungan kondisi dengan cara mendapatkan infomasi
dengan kurang yang tepat tentang penyakit yang
familier dengan R/ pasien diderita
sumber-sumber mendengarkan dan mulai
informasi mengerti saat O. Pasien tampak
perawat/tim menjelaskan sudah memahami
tentang penyakit yang
2. Ajarkan perubahan dideritanya
gaya hidup yang di
perlukan untuk A . Masalah difesiensi
mencegah komplikasi pengetahuan teratasi
dimasa yang akan datang
dan proses pengontrolan P. intervensi di
penyakit hentikan
R/ anjurkan pasien
untuk menjauhi rokok
dan alkohol