Sunteți pe pagina 1din 15

CURS 13.

Virusuri Hepatitice

Hepatita reprezinta o afectiune necroticoinflamatorie la nivel hepatocitar cu etiologie diversa –


toxica, alcoolica, autoimuna, metabolica, medicamentoasa, etc. – foarte frecvent asociata insa cu
cauze infectioase, in special de natura virala.
Din punct de vedere al transmiterii:
- Virusuri cu transmitere pe cale enterica, digestiva, fecal-orala - virusurile hepatitice A si E
- Virusuri cu transmitere preponderent parenterala, percutana/permucoasa, adica prin
solutii de continuitate la nivelul tegumentelor si mucoaselor cand organismul vine in contact cu
secretii infectioase ( inclusiv transfuzii, interventii mica/mare chirurgie, injectabile, echipament
incomplet sterilizat etc ) – VHB, VHC, VHD
Cele cu transmitere enterica determina hepatite usoare, numai acute, care evolueaza benign,
autolimitant, cronicizarea neintalnindu-se deobicei.
Cele cu transmitere parenterala au evolutie mai severa, cu aparitia hepatitelor cronice, in
procente diferite in functie de virus, varsta celui infectat si care poate la randul sau sa evolueze in
2 forme:
- hepatita cronica persistenta, virusul ramane in organism cu replicare intermitenta, leziuni
hepatice minime si in special de natura inflamatorie si evolutia pe termen lung a pacientului este
nesemnificativa din punct de vedere al complicatiilor
- hepatita cronica agresiva, replicare continua, leziuni hepatice evoluate, cu infiltrat
inflamator nelimitat la nivelul spatiului port, cu inflamatie masiva, care depaseste spatiul port, cu
necroza hepatocitara importanta, necroza in masa de carne – piece-meal necrosis’ - in care
aspectul ficatului este de ‘carne tocata, hepatocitele fiind inlocuite de incercari de regenerare, care
deobicei este ineficienta si se face prin proliferarea fibroblasterlor. Tesutul fibrotic inlocuieste
parenchimul hepatic, apar noduli de regenerare, benzi fibroase cu concretizarea cirozei hepatice
cu insuficienta hepatica ascita, edeme ale membrelor inferioare, varice esofagiene, encefalopatie
celulara, carcinom hepatocelular primitiv ( in prezenta de cofactori care vor fi enumerati)
In afara virusurilor hepatitice clasice ( A-E) sunt descrise si virusuri care pot afecta ficatul si care
determina afectiune necroticoinflamatorie hepatica (incomplet caracterizate F si G). Virusuri
hepatotrope, care pot determina diseminare secundara dupa boala primara localizata in alt organ –
enterovirusuri (meningite virale cu complicatii hepatice - - Coxsackie), herpesvirusuri (EBV,
CMV, HSV1, VZV in reactivarile latente, dar uneori si in cele primare), arbovirusuri (in special
flavivirusurile transmise prin tantari - virusul Febrei Galbene (febra + icter), Denga, West Nile
etc.).
Clinic afectiunile sunt relativ silentioase, decurg asimptomatic, singurul semn descris fiind o stare
de astenie profunda, fizica si psihica, somnolenta, cu senzatie de corp batut, incapacitate de
concentrare persistenta, semne pseudodigestive inapetenta, meteorism si usoare dureri difuze
abdominale, greata; sau simptomatologie asemanatoare gripei mialgii, artralgii si cefalee.
Hepatitele virale se complica cu aparitia icterului (BD), care apare clinic la concentratii de minim
2,5 mg/dl; la peste 3 mg/dL apare si icterul tegumentar; hepatomegalie dureroasa mai ales la
palpare epigastru/hipocondru drept.
Din punct de vedere clinic astfel, hepatitele virale au o simptomatologie nu foarte diferentiabila,
dar evolutia este foarte distincta.
.Hepatitele cu transmitere preponderent parenterala
>360 purtatori cronici VHB, 170 milioane purtatori cronici VHC

1
VHB

Transmitere
VHB preponderent, dar nu exclusiv parenteral transmis.
Concentratie
o Inalt : >106, 107 virioni/ml : sange, ser, exsudat rani
o Moderat: lichid spermatic, saliva, secretie vaginala, lichid spermatic
o Scazut: urina, materii fecale, secretie sudoripara, secretie lacrimala, lapte matern
1. In cazul concentratiilor inalte de virioni in mediile de transmitere:
2001: 21 milioane infectii VHB atribuite practicilor nesigure de administrare a injectiilor
in mediul spitalicesc.
VHB rezista in mediul exterior pentru o saptamana. Sunt necesare metode mai puternice
de decontaminare si de dezinfectie a suprafetelor si a echipamentelor prin cicluri repetate de
autoclavare, de obicei la 121 grade Celsius cel putin 20 minute mai mult decat in mod obisnuit.
Foarte important pt cabinetele stomatologice, etc.
HBV isi pastreaza infectivitatea la 30 grade, pt minim 6 luni si la 15 grade pt 15 ani, fata
de HIV care este un virus care nu rezista indelung in mediul extern.

Precautiile standard utilizate in spital : tratarea oricarei persoane asemeni unui infectat
VHB/VHC/etc, folosirea mecanismelor de protectie individuala schimbat frecvent ( mai ales
manusi ), reducerea manipularii instrumentelor taioase, inclusiv a acelor retractabile care sa evite
posibilitatea accidentelor. Separarea fizica a ariilor si echipamentelor curate si contaminate pentru
evitarea cross contaminarii. Evitarea contaminarii medicatiei adm injectabil. Siguranta injectiilor
– separarea si eliminarea deseurilor taioase/contamine/dezinfectia si sterilizarea mediului.
2. A doua posibilitate de transmitere este reprezentata de:
105 virioni/mL saliva/sperma/secretie vaginala – VHB este o boala cu transmitere
sexuala, fiind un principal factor de transmitere la adulti, dar si maternofetal in special in cursul
nasterii, perinatal. Nu este posibila dupa nastere prin alaptare ( asa cum se poate la HIV ).
Saliva 104-105 virioni/dL contine o cantitate mare de VHB, ceea ce predispune
transmiterea mai ales interfamiliala prin utilizarea in comun de obiecte casnice, in colectivitati de
copii prin contact direct, cu cat persoanele vizate sunt si mai imunodeprimate ( eventual chiar in
colectivitati infectate HIV )
3. A treia cale de transmitere:
In urina, materii fecale, secretiile glandelor sudoripare, lacrimi, lapte matern titrul este
scazut, indetectabil, iar transmiterea este teoretic imposibila.

Structura VHB.
VHB – genom ADN, dimensiuni relativ mici; familia este Hepadnaviridae singurul cu
genom ADN dintre v. hepatitice, celelalte avand genom ARN.
Genomul este partial dublu spiralat si partial circularizat, alcatuit din gene suprapuse,
cum au fost descrise si la HIV. Genele permit VHB sa codifice un numar de proteine mult mai
mare decat ar fi teoretic posibil, cunoscand lungimea genomului viral. Suprapunerea intre diferite
gene inseamna ca practic in momentul in care se produce traducerea proteinelor, va exista o
cantitate mai mare de proteine. VHB prezinta si o variabilitate in acest sens decat majoritatea
virusurilor ADN, pentru ca o mutatie aparuta intr-o regiune de suprapunere va afecta un numar
mai mare de protiene antigenice, variantele rezultante avand o antigenicitate si virulenta diferite
fata de VHB salbatic.

2
Gena S, pre-S1, pre-S2, codifica anvelopa de suprafata cu Ag HBs, codificand
antigenicitatea de suprafata.
Gena C cu pre-C precursor codifica capsida cu Ag HBc – simetrie eicosaedrica,
codificand antigenicitatea de centru
Tot gena C codifica Ag HbE – nu este proteina structurala a VHB, ci provine din antigenul
de centru HBc si apare doar in cursul replicarii virale, fiind marker de infectivitate virala cu
contagiozitate mare a pacientului. (E=epidemicitate/evolutivitate)
=> Gena C -> Ag HbE + Ag HbC
Gena P ( foarte lunga ) codifica ADN polimeraza, RT ( revers transcriptaza ), care normal
era prezenta la retrovirusuri.
Gena X in mom in care ea se exprima proteina cu rol transactivator pentru niste gene
celulare normale care controleaza ciclul de diviziune celulara, astfel incat in momentul in care se
exprima determina expresia aberanta a unor factori care coordoneaza diviziunea celulelor cu
aparitia de celule transformate – cancerizare posibila. Gena X este astfel responsabila de
carcinogeneza, prin aparitia unor diviziuni celulare haotice si excesive.

Replicarea
VHB dupa patrundere la nivel hepatocitar (complex de receptori responsabil) in citoplasma
celulei se activeaza polimeraza VHB. Aceasta polimeraza completeaza spira scurta incompleta din
ADN viral, dand nastere unui ADNds complet circularizat, complet spiralizat, purtand numele de
ADN CCC – covalent, circular, inchis. Initial are aspect incolacit nativ, “ca un melc” si sub
influenta polimerazei are loc completarea acidului nucleic viral si circularizarea acestuia, avand o
lungime mult mai mare comparativ cu genomul nativ. Aceasta forma circulara poate ramane in
stare epizomala cel mai frecvent in nucleul hepatocitului.
Cateodata ADN CCC se poate integra la nivel hepatocitar, ce uce la persistenta virusului
si existenta unor rezervoare hepatice de VHB (similar infectiei HIV). In cursul integrarii se
produce si activarea genei X – factor carcinogen, cu aparitia in decursul unor decade a
carcinomului hepatic primitiv.
In cele mai multe cazuri ramane insa in stare epizomala si serveste la transcierea unui
ARNm liniar, desfacut, relaxat si cu o lungime mult mai mare comparativ cu genomul viral initial.
Acest ARNm are doua portiuni: ARNm pregenomic, care va servi pentru fabircarea de noi acizi
nucleici virali si alta portiune care codifica proteinee strc. Arn pregenomic serveste ca tinta pentru
RT, care foloseste matrita de ARNm pt a da nastere unui ADN ss , care incepe un proces de
replicare semiconservativa cu generarea unui ADN partial ds, cu lungime egala cu genom parental.
Intervine astfel mai intai o polimeraza care completeaza spira scurta si circularizeaza, apoi se
formeaza un ARNm .

3
Proteinele capsidei virale vor fi dirijate in interiorul citoplasmei catre acidul nucleic viral
nou format cu care se asambleaza, determina circularizarea acestuia datorita spatiului mic pe care
il are genomul la dispozitie. Alta parte din ARNm serveste pt fabricarea antigenului HbS de
suprafata. Acest antigen de suprafata se dirijeaza spre membrana hepatocitului si la acest nivel se
va asambla cu acest complex format din noul acid nucleic viral si capsida virala sau proteinele
virale produse in exces ( sunt mult mai numeroase proteinele produse aici fata de acizii nucleici)
se vor autoasambla la nivelul membranei hepatocitare formand niste membrane subvirale,
particule neinfectioase, fara genom.
Astfel se formeaza doua tipuri de particule, unele infectioase, virionii cu genom prezent
care se elibereaza prin inmugurire, dar si particule vide, care se formeaza prin autoasamblarea
proteinelor virale produse in exces, care nu poseda genom. Acest fapt este caracteristic pentru
VHB.
Raportul intre particulele infectioase si cele vide este de 107 fata de 1014.
In ME a sangelui unui pacient infectat cu VHB se vor putea observa 3 tipuri :
o Particule infectioase complete (42 nm) in care se vad doua straturi proteice, mai putin
numeroase
o Doua tipuri de particule mai mici, unele filamentoase, unele sferice ( vide ) (22 nm)

Baruch Blumberg – triburi native Australia a descoperit o proteina noua in sangele


locuitorilor, dar ulterior si in sangele donatorilor europeni, astfel descoperindu-se VHB.

Ag HbS se autoasambleaza in particule vide la nivelul mb hepatocitare unde se intalnesc


MHC I. Asocierea HbS in curs de asamblare si complexul major de histocompatibiltate face din
hepatocit o tinta pentru LTc. Practic acest hepatocit devine un fel de APC, iar LTC vor ataca
hepatocitele. Patogenia este explicata mai ales prin actiunea citotoxica a LTC si mai putin prin
actiunea virusului. Citopatogenia virus-mediata nu este factorul cauzal al leziunilor
hepatocitare evolutive.

Patogenia => Liza imun-mediata.


Particulele vide goale pot sa fie caraus pentru virusul hepatitic delta, fiind un virus defectiv.
7kB, nu isi poate farica suficienta proteine pentru un invelis stabil si astfel VHD nu poate infecta
singur celulele hepatice. Devine eficient daca se inclaveaza in invelisurile produse in exces de

4
VHB, acesta devenind un virus helper. Hepatita delta apare astfel numai la pacientii cu hepatita B,
incapsidandu-se in particulele vide ale VHB.
Prezenta HbS poate fi asociata astfel cu
 Coinfectie B-D, transmise simultan cel mai frecvent pe cale parenterala ( sange si derivate
de sange ) , patrunzand in acelasi timp in organism. VHD se incapsideaza in invelisurile
produse de B, atacand la randul lui hepatocitele, impreuna cu VHB.
 Suprainfectia B-D – hepatita cronica instalata deja cu replicare virala continua/intermitenta,
cu producerein numar mai mare sau mai mic de particule vide, apare infectia cu D.
Coinfectia B-D este mai severa ca boala acuta ( inflamatia si necroza fiind mult mai
importante) fata de monoinfectia B, dar cu un risc mai scazut de cronicizare, explicata prin
faptul ca VHD este cu genom ARN. Virusurile ARN sunt cele care stimuleaza puternic sinteza de
IFN endogen, spre deosebire de virusurile ADN care nu sunt asa eficiente. IFN stavileste replicarea
si limiteaza stimularea LT datorita rolului imunomodulator.
ARN => IFN cu valori important crescute
Suprainfectia este mai severa; daca infectia acuta poate scapa nedetectata, cronicizarea este
foarte frecventa. La suprainfectia VHD pacientul se decompenseaza, cresc puternic
transaminazele, apar anomalii de coagulare, etc. Progresia catre ciroza si catre carcinom hepatic
primitiv este mult mai importanta fata de monoinfectia cu VHB.

Particulele vide duc la:


o Stimularea raspunsului imun citotoxic cu progresia leziunilor hepatice
o Co/suprainfectie cu VHD
COINFECTIE – IgM anti VHD + IgM anti VHB
SUPRAINFECTIE – IgM anti VHD + IgG anti VHB
Modul de evolutie a coinfectiei cu VHD – pe termen lung prognosticul este bun, iar pentru
dg trebuie sa exista Ag HbS prezent. Coinfectia inseamna ca ambele infectii sunt acute, cu IgM
prezenti.
In suprainfectie obligatoriu Ag HbS, dar vom vedea IgG cu infectie cronica de VHB si IgM
anti VhD cu infectia acuta.
In absenta de co/suprainfectie de VHD, monoinfectia VHB poate progresa catre vindecare
sau cronicizare.
In general cronicizarea se face intr-o forma persistenta, cu replicare virala intermitenta, cu
simptomatologie redusa si cu evolutie buna. Multi pacienti stopeaza replicarea virala, cu leziuni
hepatocitare limitate “purtatori inactivi HbS” si cu forme neinfectioase in sange ( vide ).
Exista posibilitatea persistentei in forme cronice agresive cu replicare virala continua cu
HbE prezent, cu simptomatologie progresiva catre insuficienta hepatica si necesitatea de
transplant.
Un caz aparte este cel cu replicare virala continua si progresie ale leziunii hepatice, dar fara
antigen HbE, fiind cazul hepatitei cronice cu antigen HbE negativ sunt produse Datorita unor
mutatii in regiunea CORE/PRECORE – unde se codifica HbE, ce duce fie la stoparea productiei
antigenului fie a unui produs truncat nerecunoscut de aparatul diagnostic. Prognosticul este mai
sever fata de forma clasica. Ambele forme de cronicizare cu replicare virala continua duc in timp
la ciroza hepatica cu insuficienta hepatica decompensata cu ascita, cu caput medusae, cu edeme
ale membrelor inferioare, cu varice, cu encefalopatie hepatica greu de tratat. Unii pacienti pot
evolua spre carcinom hepatic primitiv fie trecand prin ciroza, fie direct, cu hepatita cronica
evolutiva.
Cel mai mare procent de cronicizare este in transmiterea materno – fetala, de peste 90%,
in ciuda faptului ca hepatita acuta decurge intr-o forma asimptomatica de cele mai multe ori, icterul
fiind destul de rar, sub 10%. In timp se progreseaza catre cronicizare cu replicare intermitenta sau

5
continuu, fiind rezervorul principal de persoane infectate. Sunt regiuni cu infectii cronice VHB
care depaseste 8% din populatie, multe persoane fiind infectata de la nastere.
Daca infectia este dobandita parenteral sau direct intre 1-5 ani, rata de cronicizare este de
30%.
La varste mai mari rata de cronicizare este foarte redusa, adultii facand 2-10% progresie
cronica. Formele asimptomatice sunt insa mai reduse, fiind forme bine exprimate, cu
simptomatologie care poate cere internarea pacientului.

Gradele diferite de cronicizare se pot explica astfel, in trei etape mari:


Faza initiala de imunotoleranta cu replicare virala activa, cu concentratii mari de 105 -
107 de acid nucleic viral in sange. Transaminazele sunt normale si histologie hepatica normala sau
usor modificata cu infiltrat inflamator minim. Odata instalata liza imun imediata duce la necroza
hepatica, cu cresterea puternica a transaminazelor, cu semne de inflamatie activa progresiva,
aflandu-ne in faza replicativa a cronicizarii. Daca RI raspunde bine, replicarea virala se stopeaza
si leziunile sunt oprite. Incarcarea virala va fi in declin, transaminazele se normalizeaza si functia
hepatica isi revine – “purtatori inactivi”, faza non-replicativa, fara replicare prezenta, cu multe
particule vide si foarte putine particule infectioase. Aceasta este evolutia normala.
La copii faza de imunotoleranta este foarte lunga. Ag HbE traverseaza placenta, virusul nu;
Ag HbE induce o toleranta fata de el si fata de antigenul inrudit, cel de centru al VHB, astfel incat
raspunsul citotoxic va fi ineficient fata de virionii produsi la nou nascut si acest virus se va putea
replica la un nivel inalt fara sa genereze liza imun mediata cu transaminaze crescute si modificari
hepatice – VIREMIE INALTA FARA TRANSAMINAZE CRESCUTE.
La adult efectul tolerogen se pierde dupa 1-2 saptamani, cu aparitia lizei imun mediate cu
distrugerea hepatocitara. Daca RI este bun, se ajunge la purtator inactiv, dar daca nu, se ajunge la
hepatita cronica agresiva cu leziuni hepatice progresive spre ciroza cu ficat lemnos cu noduli de
regenerare, cu fibroza si in timp cu aparitia carcinomului hepatic primitiv.
Hepatita cronica activa – 4 criterii:
1. Ag HbS prezent peste 6 luni ( primul indiciu de cronicizare );
2. Persistenta replicarii virale - pentru replicarea virala ne uitam la ADN viral peste 104 -
105 ca sa arate infectivitate virala si replicare virala continua, bazandu-ne in prezent
mai putin pe HbE datorita formelor mutante cu alterarea structurii ag HbE.
3. Modificarile hepatice indica necroza hepatica ascoiata cu transaminaze persistent sau
intermitent crescute, cu aspect histopatologic cu activitate necroinflamatorie
cuantificabila prin diferite scoruri in cadrul biopsiilor hepatice.
4. Fibroza se poate clasifica prin Fibroscan in prezent, foarte util pentru identificarea
pacientilor care evolueaza spre ciroza, fara a mai face punctie biopsica hepatica.
Nivelul incarcarii virale ( AN in sange ) este markerul cel mai bun in progresiile de
hepatita virala, pentru ca surprinde si cazurile in care exista mutatii CORE/PRECORE ( in zona
genelor C si Pre-C, cu non-exprimarea Ag HbE ) Cu cat incarcarea virala este mai scazuta, cu atat
scad sansele de dezvoltare a cirozei sau a carcinoamelor hepatice si invers valabil.

Hepatita cronica VHB


1. Ag HbS > 6 luni
2. Viral load > 104 – 105 copii/mL
3. Transaminaze crescute
4. Biopsie hepatica pozitiva
 Tratament
Infectia acuta cu VHB nu se trateaza, pentru ca rata de cronicizare este mica; iar la copil
exista faza de imunotoleranta cu o hepatita cronica persistenta cu replicare virala minima,
netrandu-se invaziv ci se asteapta sa se observe progresia.

6
Se trateaza in schimb toate formele de hepatita cronica agresiva, fie cu HbE pozitiv, fie
mutant in cazul mutatiilor Core/Precore, deci forme cu incarcare virala mare si cu inflamatie activa
la nivel hepatic.
1. Se trateaza fie cu IFN, cu rol dublu antiviral si imunomodulator. IFN alfa recombinat,
ce presupune administrarea IFN de cel putin un an injectabil. Acest tip de IFN alfa recombinat se
administreaza zilnic, greu de tolerat de pacient, cu multe reactii adverse de anticelularitate fata de
cele cu turn-over rapid, afectand MOH ducand la neutropenie, trombocitopenie, anemie ce duce la
oprirea tratamentului sau administrarea in plus de factori de crestere ( EPO/TPO, care sa
suplineasca productia deficitara de la nivelul MOH ) ; apar efecte adverse neurologice cu
somnolenta, tentatii de suicid; efecte adverse gastrointestinale cu diaree, greturi, varsaturi,
fenomene care scad complianta la tratament si duce la abandonarea tratamentului.
In prezent exista o forma de IFN mai bine tolerata – IFN – PEGilat ( alfa recombinat cu
polietilenglicol care ii creste stabilitatea IFN si timpul de injumatatire mult crescut ). Poate fi
administrat o data pe saptamana, ce creste aderenta pacientilor pe 48 saptamani – 1 an cu efecte
adverse mult reduse. Rata de succes cu acest tip de tratament este destul de mica 40% raspunzand
la tratament.
2. A doua posibilitate de tratament este cu analogi nucleozidici / nucleotidici care inhiba
RT ( deja facuti pt HIV, usor de translatat pentru VHB. Exista substante utile in coinfectia
cu HIV/VHB raspunzand bine ).
Lamivudina 3TC cu reactii adverse de anemie, rash, dar cu rata ridicata de rezistenta. Se
administreaza oral dimineata 100 mg. minim un an.
Adefovir
Entecavir – buni pentru tratamentul cazurilor cu rezistenta la Lamivudina, rata
scazuta de rezistenta
Tenofovir – aprobat doar pentru HIV deocamdata, nu si pentru VHB
Telbivudin
Costul este destul de ridicat, depasind 1500-2000 euro per an pe pacient. Adefovir si
Entecavir sunt necompensate.
Tratamentul se incepe cand replicarea virala este de minim 104 copii/mL, 2000 unitati
internationale exprimat clasic, fiind pragul de debut terapeutic european.. Americanii asteapta pana
la 20 000 U.I. si transaminaze crescute semnificativ. Se trateaza monoterapie fie IFN, fie analogi
nucleozidici.
La pacient tanar se incearca intai IFN-PEGilat, apoi se dau tratamente secundare cu
medicamentele mai noi daca nu raspunde bine la IFN. Se incearca obtinerea unui raspuns
virusologic sustinut, adica la 6 luni de la oprirea tratamentului ag HbS nedetectabil. Cu ambele
tipuri de tratament 50-55% pacienti ating dupa un an raspunsul virusologic sustinut; in caz contrat
se continua tratamentul.
Nu se administreaza combinatii ( IFN+analogi nucleozidici / asociatii de analogi
nucleozidici ), deoarece nu s-a evidentiat un raspuns virusologic mai bine reprezentat.

Pana in prezent se facea acid nucleic VHB, dar este foarte costisitor pentru urmarirea
infectiei.
In prezent se face titrul antigenului HbS, la 12 saptamani.
Exista posibilitatea existentei unui rezervor viral insa in cazul integrarii in nucleul
hepatocitar, care poate servi pentru replicarea virala reluata la ceva timp de la oprirea unui
tratament reusit.
 Preventia
Este foarte buna in preventia infectiei cu VHB. Vaccinul este produs prin , prin insertia
genelor S/PreS1/PreS2 in drojdie de bere in laborator, rezultand numai antigenul HbS. Se
stimuleaza RI anti HbS, singurii cu actiune protectoare care neutralizeaza patrunderea virusului in

7
organism. Nu exista reactii adverse; trebuie facut de personalul medical, fiind un grup de risc
principal. Vaccinul trebuie executat corect, cu 3 doze de vaccin, admnistrate la 0-1-6 luni pentru
adulti si 0-2-6 luni pentru copii. Programul universal de vacinare a tuturor nou nascutilor s-a
instituit in 1995. Este obligatorie executarea celor 3 doze, altfel seroconversia nu exista. Exista si
o forma accelerata cu administrarea lunara. Se recomanda booster la 4-5 ani dupa administrarea
initiala.
Ac Anti HbS -10 mU/mL pentru protectie. Cu cat mai mare este titrul insa, cu atat mai
mare este persistenta imunoglobulinelor. Este necesara SCHEMA COMPLETA DE
VACCINARE.
Pentru cei cu risc transmitere maternofetala ( copii nascuti din mame seropozitive HbE + )
pe langa vaccin se mai administreaza si imunoglobuline specifice anti VHB intravenos, preluate
de la donatorii imunizati, care sunt insa scumpe.

AC ANTI HBS si HBS sunt markeri mutual exclusivi – nu exista HbS cand exista Ac Anti
HbS

Romania a fost zona endemica pentru VHB, exista 1/3 (29%) din populatie cu IgG anti
HbC, deci cu infectie naturala in istoric. Rata de purtatori cronici este de 4,5 % cu predominanta
in regiunea Moldovei.

Triajul donatorilor de sange este obligatoriu, dar testarea se face prin HbS care apare
precoce, dar nu suficient de devreme, existand FEREASTRA SEROLOGICA, in care poate fi
transmis virusul, dar nu exista ac anti HbS. Pentru evitarea ferestrei serologice se poate face
incarcarea virala.
Se evita contactul direct cu un fluid infectios in primul ajutor.

Virusul Hepatitic C

Virus responsabil de 170 milioane infectii cronice la nivel global.


3,5% din populatie la noi in tara, cu prevalenta marita la persoanele de peste 45 ani. Exista
disparitate intre diferitele regiuni geografice, cu prevalenta mai mare catre nord si prevalenta mai
mica in vest.
VHC este un virus foarte recent descoperit, in 1989 prin tehnici de biologie moleculara. Se
stia ca exista o serie de hepatite cu transmitere prin sange denumite generic non-A/non-B; pacientii
ramaneau cu inf cu un virus necunoscut; ceea ce ii diferentia de infectatii VHB ii diferentia aspectul
punctiei biopsiei hepatice, un aspect dat de numeroase incluziuni intracitoplasmatice grupate la
interfata dintre membrana hepatocitara si citoplasma care dadeau un aspect spongios. Acest aspect
se regasea atat la non-a/non-b, cat si la cimpanzeii care erau infectati cu sange de la aceste persoane
si dezvoltau o hepatita cu grad mare de cronicizare si cu aceleasi leziuni hepatice. Pornind de la
plasma cimpanzeilor, s-a reusit extractia de acizi nucleici totali, s-au creat mai multe biblioteci de
ADN (?) complementar in laborator, si cu ajutorul acestora au fost facute o serie de proteine care
au fost puse in contact cu serurile pacientilor non-A/non-B, s-a vazut care reactioneaza cu
anticorpii din sangele pacientilor; aceasta proteina a fost considerata a fi specifica virusului care
determina hepatita respectiva.
Apoi s-a determinat secventa nucleotidica ce codifica proteina respectiva si s-a ajuns la
concluzia ca ARN ss(+), foarte similar cu flaviviridae ( virusul febrei galbene reprezentat spre
exemplu pentru aceasta familie, care este endemic in Africa centrala cu icter anemie hemolitica sd
febril si sd. hemoragipar ). Toate virusurile din flaviviridae sunt transmise prin tantari. Noul virus
izolat nu este transmis in acest mod; pt ca nu recunoaste aceeasi cale de transmitere si are tropism
exclusiv spre hepatocit, a fost inclus in genul hepacivirus ( singurulg virus uman din acest gen

8
descoperit pana la ora actuala ). ARN ss+, este anvelopat, a carui structura a fost elucidata in
ultima perioada ca si ciclul replicativ asociat acestui virus.

Transmitere VHC
 Preponderent parenterala, asociata inainte de ‘89 cu transfuziile din sangele pacienti cu
hepatita non-A/ non-B nediagnosticati. In prezent se poate infectarea prin transfuzie, pt ca exista
o fereastra serologica foarte lunga ; transplant deorgane. Detectia se face prin cautarea anticorpilor,
ceea ce poate reiesi negativ in testari, chiar daca donorul de sange este infectat si in fereastra
serologica.
Durata ferestrei serologice : 82 zile ( 54 – 192 ) cea mai lunga perioada dintre toate virusurile
transmise prin sange. Se datoreaza circularii prin sange asociat de LDL, care ecraneaza
antigenicitatea virala si determina o seroconversie mult intarziata. Fereastra serologica se reduce
in momentul in care se face testarea de acid nucleic viral prin RT PCR, ceea ce evalueaza prezenta
infectiei la mai putin de o saptamana de la infectie; costurile sunt insa prea mari pentru a fi
implementate pe scara larga, ceea ce nu permite astfel aplicarii acestor testari la nivel national
pentru transfuzii. Scaderea riscului rezidual de infectare prin transfuzie este foarte importanta,
masiva de la peste 4,7% la mai putin 0,5% cu RT PCR efectuat.
 Principala grupa de risc este reprezentata de toxicomanii care folosesc droguri injectabile
si pentru care VHC determina epidemii. Nu se cunoaste exact nr persoanelor care utilizeaza droguri
injectabile, insa se apreciaza ca 1% din populatia Bucurestiului folosesc droguri intravenoase (
heroina / heroina + etnobotanice ).
* Programele de reducere a riscului pentru populatiile vulnerabile pentru schimbul de ace din
farmacii ( se schimbau acele folosite cu ace noi ) in Bucuresti – 97% infectati VHC; 67% HIV +
VHC; 33% triplu infectati HIV + VHC + VHB; populatie numeroasa reprezentata atat de tineri
pornind cu 15 ani, mergand pana la adulti de 35 ani, fara asigurare medicala, fara locuinta, traiesc
singuri si pot disemina infectia foarte usor catre populatia generala. Astfel, toxicomanii reprezinta
cea mai importanta grupa de risc pentru infectia VHC.
 Hemodializa constituia un factor de risc important pana la mijlocul anilor 90, dar s-au
introdus programe de testare si s-au inlocuit o serie de piese ale aparaturii care au devenit de unica
folosinta, astfel incat s-a diminuat riscul de infectie. Foarte multi pacienti ai sectiilor de
hemodializa erau infectati cu VHC, in conditiile in care apartinatorii acestora si personalul medical
foarte rar erau infectati.
 Leziuni accidentale in mediul spitalicesc – non spitalicesc – prevalenta 1-2% personal
medicosanitar
 Perinatal – eficienta redusa, in cursul nasterii doar daca mama este viremica. Rata medie
de infectie a nou nascutului nu depaseste 6%, mai ridicata la coinfectie HIV, fara asociere cu modul
de nastere/alaptare; copiii infectati sunt asimptomatici, evolutie buna pe termen lung, cronicizare
mai rara decat in cazul HVB.
 Transmitere sexuala, cu eficienta foarte redusa, considerata inexistenta pana de curand,
cand au inceput sa apara cazuri in cuplurile homosexuale care sunt infectati HIV si coinfectati
VHC in absenta consumului de droguri sau cu risc de transmitere parenterala; rar in cupluri
monogame.

Replicare VHC
Ciclul replicativ debuteaza cu adsorbtia la receptori – exista complex de receptori care
conditioneaza patrunderea in hepatocit – comuni pt metabolismul lipidic : receptor selectiv pt
HDL colesterol, receptori pt LDL, mai recent descris si Niemann - Pick C1 like 1 ( NPC1L1)
proteina critica pentru absorbtia colesterolului – molecula cheie in internalizarea VHC.
Eliberarea – la polul apical al hepatocitului, unde exista o densitate mare de rafturi lipidice
cu continut bogat in LDL, care sunt preluate de VHC si cu care circula liber prin plasma,

9
ecranandu-si antigenicitatea; daca celulele sunt depletate de insule membranare lipidce eliberarea
particulelor virale scade foarte foarte mult – astfel moleculele LDL fiind esentiale pt eliberare si
intrare in organism.
Exista legatura profunda intre metabolismul lipidic si infectarea VHC – consecinta practica
este incidenta mult mai mare a bolilor CV, dislipidemiilor si sd. metabolice a bolnavilor VHC si
de asemenea tendinta de asociere tratamentului antiviral un tratament anticolesterolemic cu
administrarea pe termen lung de statine:
Statine – inhibitori competitivi ai HMG-CoA reductaza – Fluvastatin – ( rol farmacologic de
scadere a colesterolului )
EZETIMIBE – antagonist receptor NPC1L1
Reduce replicarea virala si reduce complicatiile cardiovasculare.
Odata patruns, in citoplasma hepatocitara, VHC urmeaza fazele obisnuite pt ARN ss+:
AN viral este tradus direct prin ribozomii gazdei, intr-un precursor polipeptidic cu o lungime
egala cu lungimea genomului viral, precursor foarte lung care va fi clivat apoi in mai multe
proteine functionale. Clivarea se face cu o proteaza codificata de genele NS3, NS4A. Proteaza taie
precursorul polipeptidic in proteine structurale care vor alcatui capsida si anvelopa si o serie de
proteine nonstructurale esentiale pentru replicarea virala – proteinele sunt proteaza insasi precum
si o alta proteina, numita NS5B, care este polimeraza VHC, care asigura formarea unui complex
replicativ care se asambleaza la nivelul membranei hepatocitare si genereaza incluziile
citoplasmatice care dau aspectul tipic spongios al ficatului pacientilor non A/non B. Polimeraza
asigura replicarea genomului viral, dar nu singura ci impreuna cu o serie de factori de transcriere
celulari recrutati de aceasta proteina la niveul membranei hepatocitare formand un web
membranos, o retea de incluzii citoplasmatice in care se replica virusul.

Cealalta proteina nonstructurala NS5A are rol dublu face parte din complexul replicativ fiind
recrutata de NS5B la nivelul webului membranos si participand la replicarea genomului si pe de
alta parte conduce asamblarea proteinelor virale nou asamblate cu acizii nucleici noi formati. Sunt
2 proteine structurale : cele pentru capsida si pt anvelope si mai multe anvelope nonstructurale,
proteaza NS3-NS4A, polimeraza NS5B, proteina NS5A, care conduce si replicarea genomului
si asamblarea virionilor. Dupa replicarea acidului nucleic viral, acesti noi acizi nucleici virali
servesc pentru codificarea proteinelor structurale virale care vor fi asamblate in virioni completi

10
cu ajutorul unei alte proteine – NS5A, cu rol dublu, atat in complexul replicativ fiind recrutata de
NS5B la nivelul webului membranos, pe de alta parte conducand asamblarea proteinelor virale.
Toate aceste trei proteine nonstructurale sunt tinte pentru dezvoltarea de noi
medicamente antivirale:
1. inhibitori de proteaza NS3/NS4A
2. inhibitori de polimeraza NS5B
3. inhibitori de proteina NS5A – conduce si replicarea genomului si asamblarea
virionilor
Noi medicamente antivirale:
1: Trei medicamente deja aprobate, doi inhibitori de proteaza prima generatie si unul de
generatie a doua.
2: Inhibitor de polimeraza NS5B aprobat pentru aplicarea in practica, se asteapta si pentru
UE.
3: Exista in faze finale de studii clinice inhibitori de proteina NS5A.
Variabilitatea extrema a VHC este responsabila de o serie de caracteristici a infectiei virale
– 85 % dintre cazuri cronicizeaza, infectie persistenta. Aceasta variabilitate este datorata naturii
extrem de infidele a polimerazei virale, ARN polimeraza ARN dependenta (NS5B), este o
polimeraza care executa foarte multe greseli in cursul replicarii VHC – aceste greseli sunt mutatii
punctiforme care sunt inglobate intr-un genom viral foarte mic cu rata mare de replicare, deci un
numar mare de mutatii pe o secventa genomica scurta cu o replicare rapida, ceea ce va duce la
faptul ca fiecare virion rezultat poate sa aiba cel putin o mutatie in interiorul sau. Ce este particular
pentru VHC este ca aceste mutatii nu sunt distribuite uniform de- a lungul genomului, desi
fiecare gena poate sa contina o astfel de mutatie, majoritatea mutatiilor apar in regiunea
hipervariabila HVR, o regiune de 27 codoni, care codifica una din proteinele anvelopei virale, deci
stratul cel mai expus al virusului, impotriva caruia se formeaza anticorpii antivirali sufera cele mai
multe modificari, ce duc la o populatie virale foarte eterogena si variabila.
=> 6 genotipuri majore – 20-48% diferente in ceea ce priveste nucleotidele
In interiorul fiecarui genotip varial exista cvasispeciile - tulpini virale foarte inrudite dpdv al
secv nucleotidice, dar distincte totusi antigenic. In momentul in care ne ne infectam cu un genotip,
ne infectam si toate cvasispeciile acestui genotip. RI al gazdei incearca sa neutralizeze ac variante
virale, dar nu poate sa se concentreze asupra fiecarui individ. Se va concentra pe cvasispecia
dominanta, lasand unele tulpini virale care sunt minoritare initial sa se replice in mod obisnuit -
aceasta vor scapa de sub supravegherea RI si vor da infectie persistenta, cronica. (Poate sa rezulte
o varianta care este complet neutralizabila de RI, dar poate fi selectata si o cvasispecie non
neutralizabila – escape mutants care evadeaza de sub raspunsul imun determinand o rata enorma
CRONICIZARE a infectiei cu VHC)
Existenta mai multor genotipuri virale are foarte multe consecinte practice : distributia
geografica a genotipurilor.
 In Europa genotipul 1B ( 95% pana acum 2-3 ani, in prezent la 80%, inclusiv Romania)
 In State genotipul 1A (80%)
 In Asia exista genotipuri 2 si 3 asociate cu rate mai mari de progresie catre cancer hepatic
primitiv
 In Egipt si Africa de Nord genotipul 4 – prin transmitere iatrogena, tratamente parenterale
injectabile pt Schistostoma Mansoni cu seringi care nu erau de utilizare unica ( anii ’70) – peste
30% din populatia Egiptului este infectata cu acest genotip viral
 La cei care isi administreaza droguri injectabile incep sa apara alte genotipuri fata de cele
clasice din populatia generala, ceea ce explica de ce peste tot in Europa apar in prezent aceste noi
genotipuri – genotipurile 1A, 3
 Africa de sud si Hong Kong – genotipurile 5 si 6.

11
Genotipurile au rate diferite de progresie; Evolutia naturala este mai severa pentru genotipul
1 in general, in particular 1B. Tratamentele clasice evolueaza cel mai slab pe genotipul 1 , 1b mai
ales.
Exista si posibilitatea unor reinfectii cu genotipuri distincte. Aceste reinfectii se vad din ce in
ce mai frecvent la toxicomani care pot face clearence spontan al virusului, care se reinfecteaza,
crescand rata de cronicizare, mai ales pentru pacienti cu imunosupresie adaugata. Drogurile
neurotrope ( noile psihotrope, cum sunt etnobotanicele din Romania ) dau imunosupresie severa –
pacientii care se interneaza au LTH CD4 = 50/mL3, asemanator infectie HIV in faza de SIDA.

Evolutia naturala a infectiei cu VHC


Incubatia 6-7 saptamani (2-26sapt)
Hepatita C in faza acuta – asimptomatica; de aceea majoritatea infectiilor acute scapa
nediagnosticat – icterul prezentandu-se in mai putin de 20% cazuri
Exista numeroase manifestari extrahepatice de tip autoimun : crioglobulinemie, lichen plan,
porifiria cutanea tarda, sialoadenita limfocitara, glomerulonefrita membranoasa – foarte multe
diagnostice de VHC se pun unor pacienti care se interneaza pentru afectiuni non – hepatice (
reumatologice, spre exemplu) . Nu se cunoaste daca VHC este trigger pentru aceste infectii
autoimune sau daca infectiile autoimune reprezinta un teren mult mai susceptibil infectivitatii
VHC.
Evolutia este in general proasta, catre cronicizare in 85% din cazuri. Infectia cronica are
insa o evolutie lenta, evolutia spre hepatopatie terminala cu fibroza masiva si dezvoltarea cirozei
apare doar in 10-20%, cu evolutia facuta pe parcursul catorva decade.
Pacientii care dezvolta fibroza extreme progreseaza deobicei si ei extrem de lent, progresia
rapida fiind vazuta doar in 25% din cazuri ajung decompensarea cirozei si cu mortalitate mai ales
pe fond hemoragic, dar si pe carcinom hepatic primitiv. Pacientii cu ciroza cauzata de infectie
VHC vor progresa lent catre boala hepatica terminala, care nu mai permite buna functionare a
ficatului si care necesita transplant hepatic. La nivel mondial infectia VHC este principala cauza
de nevoie de transplant. Problema cu transplantul este ca de cele mai multe ori se reinfecteaza
grefa, imediat dupa reperfuzarea organului transplantat, ceea ce pune numeroase probleme legate
de etica efectuarii transplantului – pacientul are neaparat nevoie de transplant pentru supravietuire,
dar in conditiile in care disponibilitatea de organe este redusa este discutabila oferirea unui astfel
de pacient cu risc crescut de reinfectie. Se incearca sa se faca tratament antiviral pre si post-
transplant care sa scada incarcarea virala cat mai mult, ducand astfel la scaderea considerabila a
sanselor de reinfectare a grefei ( sansele de pana acum erau foarte reduse, 10-12% cazuri pana
acum dadeau roade; cu noile medicamente antivirale au crescut procentajele de reusita, iar
reinfectiile se produc mult mai rar. Medicamentele sunt foarte recente, din 2011, astfel incat
experienta este foarte limitata in acest moment. ).

Tratamentul
Scopul este obtinerea de RVS (raspuns virusologic sustinut) – stoparea replicarii virale cu
ARN VHC nedetectabil nu numai pe parcursul tratamentului, ci si la cel putin 6 luni de la incheiera
tratamentului, cu vindecare completa de infectie.
In cazul VHB vindecarea nu era un concept corect deoarece intotdeauna exista forma de ADN
CCC integrat in nucleul hepatocitar, din care se putea reactiva usor la oprirea tratamentului, ducand
la recadere.
In cazul VHC toata replicarea este in citoplasma, nu sun t rezervoare intra/extrahepatice astfel
incat odata ce obtinem RVS consideram ca pacientul este vindecat. Studiile pe termen lung, pe 10-
15, ani in proportie de 99,8% raman fara replicare virala acesti pacienti.
Cu ce se face tratamentul?
1. Administrarea de IFN, de la inceputul anilor ’90.

12
2. IFN + RIBAVIRINA
3. IFN PEG-ilat + RIBAVIRINA – amandoua medicamentele au dubla actiune antivirala si
imunomodulatorie. Pentru ribavirina, care este un analog de guanina mec antiviral consta in
mutageneza letala, ce duce cresterea masiva a numarului de mutatii incorporate in genomul viral,
care duc la aparitia unor tulpini neviabile, care nu au competente replicativa si virusul practic este
inlaturat complet. Ribavirina accentueaza apoptoza celulelor infectate si grabeste cleareance-ul
hepatocitelor infectate. Tratamentul combinat cu IFN PEG-ilat (inj s.c., timp de injumatatire lung,
administrat o data pe saptaman ) + RIBAVIRINA 1 data pe saptamana/ oral zilnic se face 24-48
saptamani – ratele de succes sunt insa intre 54-55%. Exista cazuri de pacienti fie nonresponderi,
la care nu se atinge viremie nedectabila niciodata sau apar recaderi, in care replicarea virala este
reluata la oprirea tratamentului.
Predictori nefavorabili ai raspunsului nefavorabil la tratament:
 Genotipul 1 – cel mai slab raspuns la tratament. Pacientii infectati au rate de RVS mult
mai mici comparativ cu celelalte genotipuri - 56%
Genotipurile 2,3 – rate de succes de 80%
 Limita scade si mai mult cu cat incarcarea virala este mai crescuta in momentul
inceperii tratamentului, ratele de raspuns fiind micsorate.
 Fibroza avansata, cu septuri fibrotice sau deja in stadiul de ciroza – predictor nefavorabil
– 25%
In plus s-a observat ca exista o diferenta de raspuns in functie de rasa pacientilor. Rasa
neagra, afromericanii, raspundeau cel mai slab comparativ cu rasa caucaziana. Acest lucru a fost
explicat de curand cand s-a gasit un factor genetic care conditioneaza raspunsul la tratament -
Polimorfism la nivelul genei pentru IL28B – citokina cunoscuta sub numele de IFN lambda (
IFN alfa – efect antiviral cel mai marcat, ea se foloseste ca IFN recombinat in terapia antivirala; a
fost descris si IFN lambda, cu rol antiviral si imunomodulatorcare are receptori numai la nivelul
hepatocitelor, avand o actiune tintita pe celula hepatica ). Exista trei forme la nivelul genei :
genotipul C/C ( este cel mai favorabil – pacientii cu acest genotip au RVS sustinut, deoarece toate
genele stimulate de IFN sunt exprimate mult mai bine in tesutul hepatic. Ratele de raspuns pentru
aceste genotipuri sunt mult mai mari, chiar daca sunt infectati cu genotipuri nefavorabile, cu
incarcare virala mare si cu fibroza avansata )
Exista o diferenta majora de raspuns daca exista genotipul nefavorabil T/T – 33% au RVS.
Genotipul favorabil CC este distribuit in proportii distincte la diferitele rase – asiaticii si
caucazienii au in frecvente mult mai mari acest genotip, in timp ce rasa neagra are genotipul
favorabil intr-un procent mult mai mic.

13
De ce se produc aceste diferente mari de raspuns in cazul infectiei cu un genotip fata de alte
genotipuri? – pentru ca VHC are metode prin care evadeaza de sub RI innascut – blocheaza
mecanismul de actiune antivirala al IFN, atat cel endogen si exogen administrat ca tratament. IFN
se bazeaza pe inductia unei enzime oligoadenilat sintetaza si care degradeaza ARNm viral si
activarea unei proteinkinaze care va fosforila factorul de initiere a sintezei proteice si in aceasta
forma fosforilata, factorul va fi inactiv si nu va permite sinteza proteinelor virale.
In fiecare din aceste punct HVC poate actiona asupra si bloca actiunea IFN:
- proteina capsidei virale si precursorul polipeptidic rezultat in urma traducerii
genomului inhiba oligoadenilat sintetaza
- proteina NS5A blocheaza proteinkinaza
- proteina anvelopata blocheaza fosforilarea factorului de sinteza proteica
Proteaza virala actioneaza de la bun inceput clivand caile care activeaza sinteza de IFN:
inafara de TLR, care sunt la nivelul membranei celulare, exista si niste receptori care recunosc
patternurile moleculare ale patogenilor (PAMP) in citoplasma – gena RIB - gena inductibila de
acid retinoic care conditioneaza la sinteza endogena de IFN.

Toate aceste mecanisme sunt mai bine exprimate la genotipul 1B.


In prezent exista noi medicamente antivirale mult mai eficace.
Tratamentul cu IFN PEGilat si RIBAVIRINA va fi retras cel mai probabil in curand, datorita
noilor medicamente aprobate.
Difera in functie de genotip
– 1 – se recomanda tripla terapie care asociaza un inhibitor de proteaza cu peginterferon
si ribavirina;
– 2 – optiuni terapeutice – regimuri exclusiv orale fara administrare de IFN si care asociaza
un inhibitor de polimeraza NS5B cu ribavirina /sau/ inhibitor de polimeraza cu un inhibitor
de proteaza si ribavirina. Au fost aprobate pentru utilizare clinica anul acesta; experienta este
foarte redusa pentru ca aceste medicamente noi, foarte eficiente sunt foarte scumpe, astfel incat
majoritatea tarilor nu isi permit sa acopere costurile legate de tratament.
In Romania, standard of care este peginterferon si ribavirina, totusi foarte scump (20 mii
dolari / pacient), acoperit de CAS in conditiile in care dosarul pacientului este aprobat. Exista pe
lista de asteptare cu 5 mii de pacienti care sunt de mare prioritate, de categore 1, urgente pentru
tratament, dar acesta nu poate fi asigurat. 15 mii de pacienti de linia a doua fara fibroza accentuata,

14
fara implicatie urgenta de tratament. Tripla terapie cu inhibitor de proteaza de prima generatie
costa 40 mii dolari – Ro ar trebui sa aleaga in aceasta idee un tratament mai bun cu o ierarhizare a
pacientilor sau administrarea unui tratament mai ineficient unui numar mai mare de pacienti.
Singurul inhibitor de polimeraza actual aprobat are un cost de 85 mii – 125 mii dolari. Acesta,
asociat cu ribavirina, creste costul insemnand un cost prohibitiv al tratamentului, care nu poate fi
sustinut de un sistem de sanatate public. Numai pacientii inrolati in studii clinice sponsorizate de
companiile care dezvolta tratamentele.
Exista politici de asigurare a unor reduceri ale tratamentului – Egipt – populatie uriasa cu
genotip particular care ofera rezultate unice. Romania, spre exemplu, a primit o astfel de reducere
pentru terapia anti-HIV deoarece am avut cea mai mare epidemie pediatrica cu infectie HIV.
Ulterior s-au facut alte presiuni firmelor producatoare, care prevad reducerile perioadei de
patent de la 15 ani la 5 ani, aparand astfel mai repede firmele generice care produc acelasi
medicament la costuri mult reduse ( 1/10 – 1/100, cum este spre exemplu Acyclovir GSK este de
10 ori mai scump decat Acyclovir produs in RO, dar cu acelasi efect ).
Ratele de succes:

Pentru inhibitorii de proteaza ( telaprevir si boceprevir )la pacientii care erau naivi terapeutic
s-au dublat rezultatele terapeutice; la cei care fusesera tratati si nu raspunsesera ratele s-au marit
de 4-5 ori – toti pacientii erau infectati cu genotipul 1, iar in cazul inhibtorilor de polimeraza ratele
de succes merg spre 95-98 %.
Sofosbuvir – analog nucleozidic care inhiba polimeraza virala.
Tratamentul cu orice fel de medicament in hepatita C cronica poate fi scurtat sau prelungit in
functie de raspunsul pacientului - exista factori de monitorizare a eficacitatii – Viral Load la 4
saptamani de la debutul tratamentului ( nedetectabil => sansele de reusita terapeutica > 99% ) ;
VL la 12 saptamani ( detectabil => pacientul va avea esec terapeutic si exista indicatie de stopare
a tratamentului ). Terapia este astfel personalizata si va permite accesul mai multor pacienti, pentru
ca exista posibilitatea reducerii tratamentului unor pacienti care raspund foarte bine.
Ceea ce se spera este eradicarea infectiei virale ( ca prima infectie virala cronica ce ar putea fi
vindecata in 12-24 saptamani, fara niciun fel de recadere ). In VHB se obtine astfel de succes
terapeutice, dar exista riscul reaparitiei prin rezervoarele virale.

Bibliografie:
Ruță S.. curs Virusologie, UMF Carol Davila, 2016.

15