Sunteți pe pagina 1din 153

Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului

Universitatea din Bacău


Departamentul pentru Învăţământ la Distanţă şi Învăţământ cu Frecvenţă Redusă
Adresa: Str. Mărăşeşti Nr.157, Bacău, România
Tel./Fax: (+4) – 0234/517.715 web: www.ub.ro

FACULTATEA DE ŞTIINŢE ALE MIŞCĂRII,


SPORTULUI ŞI SĂNĂTĂŢII

SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE ŞI MOTRICITATE SPECIALĂ

KINETOTERAPIA ÎN GERIATRIE -
GERONTOLOGIE

AUTOR:
CONF. UNIV. OCHIANĂ GABRIELA
PREP. UNIV. CRISTUŢĂ ALINA MIHAELA

Curs pentru studenţii anului I


OBIECTIVELE DISCIPLINEI

1. Însuşirea noţiunilor teoretice necesare pentru înţelegerea mecanismelor


neuro-fiziologice şi formarea capacităţii de a argumenta conduita
terapeutică;
2. Cunoaşterea şi aplicarea evaluării specifice a bolnavilor de vârsta a III a;
3. Formarea abilităţilor practice necesare selectării şi aplicării mijloacelor,
tehnicilor, procedeelor şi metodelor specifice pentru recuperarea
bolnavilor de vârsta a III a.

COMPETENŢE ASIGURATE PRIN


PARCURGEREA DISCIPLINEI

Competenţe profesionale - Evaluarea clinică primară (funcţională) şi


diagnoza nevoilor de intervenţie kinetoterapeutică.
Realizarea programelor de intervenţie kinetoterapeutică, cu caracter
profilactic, curativ sau de recuperare.

Competenţe transversale - Realizarea unui algoritm de evaluare şi diagnoză


a nevoilor de intervenţie kinetoterapeutică ale clienţilor, care să demonstreze
integrarea perspectivei teoretice şi aplicative.

Alcătuirea, aplicarea şi monitorizarea unui program kinetic, cu scopuri şi


obiective bine precizate, utilizându-se tehnici şi metode adecvate.
FOND DE TIMP ALOCAT, FORME DE
ACTIVITATE, FORME DE VERIFICARE,
CREDITE

Forma de activitate Număr ore Număr credite


semestru
Lucrări practice/seminar 14
Studiu individual 30
Verificare finală Examen Validare total credite: 4

STABILIREA NOTEI FINALE

Forma de verificare (Examen, Colocviu, Examen


Verificare pe parcurs)
Modalitatea de susţinere (Scris şi Oral, Oral, Test grilă Puncte sau
Test grilă, etc.) procentaj
Răspunsurile la examen/colocviu/lucrari practice 5(50%)
NOTARE

Activitati aplicative atestate /laborator/lucrări practice/proiect etc 3(30%)


Teste pe parcursul semestrului 2(20%)
Teme de control
TOTAL PUNCTE SAU PROCENTE 10 (100%)

TIMP MEDIU NECESAR PENTRU ASIMILAREA


FIECĂRUI MODUL

Nr. Timp mediu necesar


Denumire modul
Crt. SI LP Total
1 Geriatria, specialitatea multi- i 4 2 6
interdisciplinară
2 Patologia vârstnicului 8 8 16
3 Examinări 8 2 10
4 Alte activităţi (teme, referate, portofolii) 10 2 12
5
Timp total necesar 30 14 44

INSTRUCŢIUNI PENTRU PARCURGEREA


RESURSEI DE ÎNVĂŢĂMÂNT
Prezenta resursă de învăţare conţine toate informaţiile necesare
însuşirii cunoştinţelor teoretice şi metodice referitoare la patologia geriatrică
şi la creşterea calităţii vieţii a vârstnicilor.
Conţinutul este structurat în module, în cadrul fiecărui modul
regăsindu-se unul sau mai multe unităţi de studiu, în aşa fel încât să eşaloneze
şi să faciliteze parcurgerea materialului şi însuşirea sa.
Pentru parcurgerea resursei de învăţământ se recomandă următoarea
succesiune:
1. Citirea, cu atenţie, a fiecărei unităţi de studiu şi, consultarea
recomandărilor bibliografice în legătură cu aceasta.
2. Parcurgerea rezumatului fiecărei unităţi de studiu.
3. Rezolvarea temelor de autoevaluare (pentru fiecare unitate de studiu).
4. Rezolvarea testului de autoevaluare (pentru fiecare modul).
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

MODULUL.I.GERIATRIA, SPECIALIZARE MULTI- SI


INTERDISCIPLINARA........................................................4
UNITATEA DE STUDIU I.1. NOTIUNI GENERALE. VARSTA
CRONOLOGICA- VARSTA BIOLOGICA ......................................................... 5
1.1. Varsta cronologica si varsta biologica ............................................................... 6
REZUMAT .................................................................................................................................. ......12
AUTOEVALUARE ............................................................................................................................ 12

UNITATEA DE CURS I.2.GERONTOPROFILAXIA.........................................13


2.1. Strategii geriatricepentru incetinirea procesului de imbatranire ................... 13
REZUMAT ........................................................................................................................................ 27
AUTOEVALUARE ............................................................................................................................ 27
UNITATEA DE STUDIU I.3. RECUPERAREA FUNCTIONALA LA
VARSTA A II-A ...................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
3.1. Particularitati ale aplicarii exercitiului fizic la varstnici ................................ 28
3.2. Indicatii metodice privind aplicarea kinetoterapiei la varsta a III-a ............. 30
3.3 Principii metodice generale de aplicare a exercitiului fizic............................32
REZUMAT ........................................................................................................................................ 34
AUTOEVALUARE ............................................................................................................................ 34

MODULUL.II. .PATOLOGIA VARSTNICULUI..........35


SCOPUL MODULULUI ................................................................................................................... 35
OBIECTIVELE OPERATIONALE .................................................................................................. 36

UNITATEA DE CURS II.1. CARACTERISTICI ALE APARATULUI


RESPIRATOR LA VARSTNICI SI PARTICULARITATILE
AFECTIUNILOR BRONHO-PULMONARE ALE ACESTORA .................... 38
1.1. Modificari la nivelul aparatului respirator, factorii ce influenteaza
imbatranirea pulmonara si criteriile de apreciere a imbatranirii pulmonare
normale .................................................................................................................... 38
1.2. Paricularitati ale unor afectiuni bronho-pulmonare la varstnici ................. 45
1.2.1.TRAHEBRONSITA ACUTA ......................................................................... 45
1.2.2.PNEUMONIA SI BRONHOPNEUMONIA ................................................. 46
1.2.3. ASTMUL BRONSIC ..................................................................................... 47

1
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

1.2.4BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC).............49


1.2.5. CANCERUL BRONHOPULMONAR .......................................................... 51
REZUMAT ......................................................................................................................................... 53
AUTOEVALUARE ............................................................................................................................. 53

UNITATEA DE CURS II.2. CARACTERISTICI ALE APARATULUI


CARDIO-VASCULAR LA VARSTNICI SI PATOLOGIA CARDIO-
VASCULARA A ACESTORA .............................................................................. 55
2.1. Modificari la nivelul aparatului cardio-vascular si criterii de apreciere a
imbatranirii inimii la persoanele de varsta a III-a ................................................. 55
2.1.1. Modificari la nivelul cordului ....................................................................... 55
2.1.2. Modificari la nivelul vascular ....................................................................... 55
2.2. Criterii de apreciere a imbatranirii inimii la persoanele de varsta a III-a ..... 58
2.2.1. Date epidemologice ........................................................................................ 58
2.2.2. Criterii de varsta care definesc “inima batranului” ..................................... 58
2.2. Patologia cardio-vasculară la persoanele de vârsta a III- a..........................62
2.3. Hipertensiunea arteriala la varstnici si la batrani .......................................... 69
2.4. Hipotensiune arteriala ...................................................................................... 70
2.5. Bolile cardiace reumatismale ........................................................................... 71
2.6. Bolile cardiace congenitale .............................................................................. 72
2.7. Endocardita bacteriana .................................................................................... 72
2.8. Cordul pulmonar............................................................................................... 72
2.9. Cardiopatia tiroidiana la batrani ..................................................................... 73
2.10. Scleroza aortei ................................................................................................ 73
2.11. Ischemia periferica ......................................................................................... 73
2.12. Tulburari rare ale ritmului atrial ................................................................... 74
REZUMAT ......................................................................................................................................... 74
AUTOEVALURE................................................................................................................................ 75

UNITATEA DE STUDIU II.3. CARACTERISTICI ALE SISTEMULUI


NERVOS LA VARSTNICI SI PATOLOGIA NEUROLOGICA A
ACESTORA ............................................................................................................ 77
3.1. Imbatranirea sistemului nervos si particularitatile neuro-semiologice ale
varstei a III-a ........................................................................................................... 77
3.2. Patologia neurologica la persoane de varsta a III-a ....................................... 80
3.3Tumorile cerebrale........................................................................................ ..94
3.4. Procese cu caracter inflamator ....................................................................... 95
3.5.Epilepsiile cu debut tardiv ................................................................................ 96
REZUMATUL UNITATII DE STUDIU ........................................................................................... 98
AUTOEVALUARE ............................................................................................................................. 98

2
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

UNITATEA DE STUDIU II.4. CARACTERISTICI ALE SISTEMULUI


NERVOS LA VARSTNICI SI PATOLOGIA REUMATOLOGICA A
ACESTORA ............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
4.1. Modificarile care au loc la nivelul sistemului osteo-articular,
particularitatile involutiei acestuia precum si afectiunile musculo-osteo-
articulare intalnite ....................................................... Error! Bookmark not defined.
4.1. 1. Modificarile sistemului osteo-articular la persoanele de varsta a III-aError! Bookma
4.1.2.Particularitati clinice ale involutiei normale a sistemului osteoarticularError! Bookm
4.2. Afectiunile musculo-osteo-articulare frecvent intalnite la persoanele de
varsta a III-a ................................................................ Error! Bookmark not defined.
4.2.1. Entezopatiile ...................................................... Error! Bookmark not defined.
4.2.2. Artrozele ............................................................. Error! Bookmark not defined.
4.2.3. Guta .............................................................................................................. 115
4.2.5. Amiloidoza articulara .................................................................................. 117
4.2.6. Manifestarile osteo-articulare ale bolii Paget ............................................ 118
REZUMATUL UNITATII DE STUDIU ..................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
AUTOEVALUARE ........................................................................................................................... 120

UNITATEA DE CURS II.5. CARACTERISTICI ALE APARATULUI


DIGESTIV LA VARSTNICI SI PATOLOGIA DIGESTIVA A
ACESTORA ............................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5.1. Particularitatile aparatului digestiv la varstnici.. Error! Bookmark not defined.


5.2. Patologia digestiva la varstnici ............................ Error! Bookmark not defined.
5.2.1. Tulburari functionale ale tractului gastro-
intestinal................................Error! Bookmark not defined.
5.2.2. Durere toracica .................................................. Error! Bookmark not defined.
5.2.3. Sindromul colonului iritabil ............................. Error! Bookmark not defined.
5.2.4. Patologia tractului digestiv superior ................. Error! Bookmark not defined.
REZUMATUL UNITATII DE STUDIU ..................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
AUTOEVALUARE ....................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

Bibliografie.......................................................................... Error! Bookmark not defined.

3
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

MODULUL I. GERIATRIA, SPECIALITATE MULTI- ŞI


INTERDISCIPLINARĂ
Scopul modulului:
 Cunoaşterea şi însuşirea de către studenţi a noţiunilor de bază şi a
caracteristicilor morfo-funcţionale specifice acestei categorii de vârstă;
 Cunoaşterea şi însuşirea de către studenţi a noţiunilor de bază specifice acestei
categorii de vârstă;
 Înţelegerea aspectelor teoretice privind particularităţile aplicării exerciţiului fizic
la vârstnici;
 Dezvoltarea ideilor proprii privind selectarea şi combinarea mijloacelor specifice
pentru recuperarea funcţională a vârstnicilor.

Obiective operaţionale:
După ce vor studia modulul, studenţii vor putea să:
 conştientizeze rolul şi importanţa caracteristicilor specifice persoanelor de vârsta
a III-a;
 depisteze particularităţile morfo-funcţionale specifice persoanelor de vârsta a III-
a. definescă conceptul de gerontoprofilaxie;
 explice particularităţile morfo-funcţionale specifice persoanelor de vârsta a III-a;
 conştientizeze rolul şi importanţa profilaxiei la persoanele de vârsta a III-a;
 stabilească obiectivele programelor de recuperare, în funcţie de particularităţile
specifice vârstei pacienţilor;
 structureze un program de recuperare în funcţie de obiectivele stabilite;
 aplice programul de recuperare în funcţie de particularităţile individuale ale
pacienţilor.

4
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

UNITATEA DE STUDIU I.1. NOŢIUNI GENERALE. VÂRSTA


CRONOLOGICĂ – VÂRSTA BIOLOGICĂ.
În a doua jumătate a secolului XX, etichetată şi ″epoca omului bătrân″, ca
rezultat al cunoaşterii sistematice, interdisciplinare, s-a delimitat în cadrul
medicinei, o nouă disciplină, de graniţă, geriatria.
Geriatria, termen introdus de Ignatus Nasher în 1909, este o ramură a medicinei
care studiază multidisciplinar aspectele patologice, anormale, individuale ale
diferitelor funcţii din organism. Este medicina unei grupe de vârstă şi reprezintă o
sinteză interdisciplinară asupra prevenirii, supravegherii, terapiei afecţiunilor
vârstnicului şi readaptarea lor la viaţa socială.
După Moţet D., (2009), geriatria (gr. – geron, - ontos = bătrân, iatreia =
vindecare) este partea a gerontologiei care are ca obiectiv tratamentul bolilor
vârstnicului, fie că acestea îi sunt proprii, fie că anumite boli prezintă forme
particulare la vârste înaintate.
Gerontologia, termen introdus de Metschnikov în 1903, reprezintă ştiinţa
proceselor de îmbătrânire, analizând esenţa şi cauzele îmbătrânirii la organismele
vii (Dumitru M., 1982).
După Moţet D., (2009), gerontologia ( gr. - geron, - ontos = bătrân, logos =
ştiinţă) este ştiinţa care are ca obiect de studiu problemele inerente ale îmbătrânirii:
modificările morfologice, fiziologice, psihologice şi sociale.
Gerontologia clinică reprezintă biologia şi patologia îmbătrânirii, prin urmare
acest termen însumează gerontologia şi geriatria împreună.
Clasificarea pe grupe de vârstă în geriarie:
Simpozionul Canadian de Geriatrie - 1998
I. grupa bătrân – tânăr între 65 şi 74 ani: funcţia este păstrată, mai ales capacitatea
ideatică şi activitatea culturală

5
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

II. grupa bătrân – matur între 75 şi 85 ani: există o instabilitate fiziologică, dar şi a
funcţionalităţii unor aparate şi sisteme
III. grupa bătrân – bătrân peste 85 ani
Congresul de Geriatrie de la Bucureşti (1988) a structurat următoarea
clasificare:
I. vârsta mijlocie sau de tranziţie, între 40 şi 60 de ani
II. perioada vârstnică, între 65 şi 74 de ani
III. bătrâneţe, între 75 şi 90 ani
IV. peste 90 ani, longevitate

1.1. Vârsta cronologică şi vârsta biologică


Am observat cu toţii diferenţele care pot exista între vârsta aparentă a unui
individ şi vârsta sa cronologică. Acest aspect a interesat de mult timp numeroşi
cercetători, mai ales în Statele Unite şi Japonia. Principalele studii asupra vârstei
biologice au fost făcute de Heron şi Chown (1967), Dirken (1972), Siegler (1978),
Shock (1980), Costa şi McCrae (1980) şi Dean (1988).
Vârsta biologică (vârsta funcţională sau vârsta fiziologică) reflectă starea
fiziologică sau funcţională exactă a individului. Această vârsta biologică poate
corespunde vârstei cronologice a persoanei, dar uneori poate să fie mai mare decât
aceasta (îmbătrânire accelerată), sau mai mică (îmbătrânire întârziată).
Vârsta biologică (ortogeră), este deasemenea, un bio-indicator indispensabil
pentru măsurarea efectelor pe termen scurt sau lung a unor potenţiali agenţi
benefici procesului de îmbătrânire.
Vârsta biologică constă într-o evaluare cantitativă a mai multor parametri ce vor
conduce la determinarea competenţei fiziologice a organismului. Metoda cea mai
obişnuită pentru evaluarea vârstei biologice este folosirea ecuaţiilor de regresie
multiplă, ce permit predicţia vârstei pornind de la rezultate stabilite prin mai multe
teste, precum capacitatea vitală, volumul expirator forţat, tensiunea arterială,

6
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

acuitatea vizuală, gradul de acomodare pupilară, presiunea arterială sistolică,


deprecierea auditivă, viteza de reacţie.
Evaluarea vârstei biologice trebuie să permită deci descrierea stării fiziologice a
unui individ în fiecare stadiu al îmbătrănirii sale cronologice, permiţând studiul
unor grupuri specifice, verificarea eficienţei anumitor tratamente, medicamente,
exerciţii fizice, cu predicţia menţinerii sau pierderii competenţei fiziologice, pentru
a determina gradul de incidenţă a bolilor şi evaluarea speranţei de viaţă.
Vârsta cronologică sau administrativă este un indice relativ al îmbătrânirii
corpului uman (Ch., Jaeger, 2000).

Teorii ale îmbătrânirii.


Studiul teoriilor îmbătrânirii umane trebuie să ne permită o mai bună înţelegere a
fenomenului complex, care este procesul de îmbătrânire.
a. Teoria erorilor catastrofale (Von Orgel, 1963 şi Medvedev, 1972). Conform
acestei teorii, îmbătrânirea s-ar datora acumulării de ″erori catastrofale″ ce intervin
în mod aleatoriu în cursul fenomenelor de transcriere (informaţia genetică din ADN
trebuie transcrisă sub formă de ARN mesager, pentru a putea fi citită de ribozomi
(unităţi de fabricare proteică a celulei), ajungându-se astfel la acumularea în celulă
de proteine sau enzime anormale. Ele blochează metabolismul celular şi provoacă
moartea celulei. Aceste erori afectează potenţialul genetic şi sinteza proteică,
ducând la o dezorganizare a întregului sistem.
b. Teoria mutaţilor somatice (Curtis, 1971). Conform acestei teorii, orice
celulă a organismului suportă mutaţii spontane sau provocate care alterează
funcţionarea celulei, apoi a organului, şi în cele din urmă a întregului organism.
Aceste mutaţii apar în genom într-un mod total aleatoriu, iar cu timpul, aceste
mutaţii se multiplică.
c. Teoria radicalilor liberi (Harman,1957). Radicalii liberi provin din
metabolismul normal al celulei. Sunt molecule extrem de reactive care oxidează

7
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

moleculele apropiate, producând astfel polimeri inactivi. Radicalii liberi pot


contribui la procesul de îmbătrânire acţionând la mai multe niveluri, legându-se de
macromoleculele ţesutului conjunctiv, împiedicând astfel difuzarea substanţelor
nutritive către celulele periferice, şi diminuând prin urmare vitalitatea ţesuturilor
odată cu trecerea anilor. Astfel, radicalii liberi se află la originea acumulărilor
celulare de resturi lipoproteice numite ″pigmenţi de îmbătrânire″ sau lipofuscină.
Oamenii de ştiinţă recunosc că radicalii liberi intervin pretutindeni în organism,
deşi nu sunt iniţiatorii procesului de îmbătrânire, ei contribuie la desfăşurarea lui şi
îl agravează.
d. Teoria reticulaţiei sau ″cross-link″ (Bjorksten, 1941). Conform acestei
teorii, anumite macromolecule se leagă (cross-link) progresiv, pe măsura avansării
procesului de îmbătrânire, cu alte macromolecule, antrenând astfel inactivarea
metabolică reciprocă (fibre de colagen). Fibrele astfel legate sunt mai greu
degradabile şi formează agregate pe care unii le consideră toxice şi probabil
responsabile de îmbătrânire.
e. Teoriile imunologice. Mai mulţi autori cred că transformările care afectează
sistemul imunitar, sunt responsabile de apariţia unor boli cronice, având un rol
important în îmbătrânire. Slăbirea sistemului imunitar este însoţită de o reducere a
capaciăţii de răspuns la agresiunile antigenice. Pe măsură ce involuează, sistemul
imunitar al unui corp nu pare să mai poată deosebi eficient sinele de un corp străin,
astfel va confunda progresiv proteinele sale cu proteinele străine.
f. Teoriile neuroendocrine. Dezvoltarea şi maturizarea organismului nostru
sunt controlate în mare parte de ţesuturile endocrine, procesul de îmbătrânire fiind
asociat cu declinul sistemului endocrin. Majoritatea funcţiilor neuroendocrine
slăbesc odată cu vârsta (hormonii tiroidieni, corticosuprarenali, testiculari, ovarieni,
hormonul de creştere). Acestea depind de axa hipotalamo-hipofizară; slăbirea
controlului regulatorilor hormonali, ar avea efecte directe asupra îmbătrânirii. După
unii autori, centrul de control ar fi localizat în hipotalamus, în epifiză sau în timus;
după alţii, longevitatea ar fi reglată de un ceas biologic care acţionează asupra
8
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

glandelor endocrine şi provoacă slăbirea tot mai accentuată a sistemului imunitar şi


circulator. Dereglarea hipotalamică ar putea fi cauzată de o pierdere de neuroni, de
o reducere a sensibilităţii receptorilor hipotalamusului la retroacţiune sau de o
insuficienţă cantitativă şi calitativă a neurotransmiţătorilor. Această dereglare, ar
provoca un început de anarhie la nivelul sistemelor efectoare, ceea ce ar antrena
apariţia unor afecţiuni asociate îmbătrânirii (Ch., Jaeger, 2000).

Aspecte celulare ale îmbătrânirii.


Procesul de îmbătrânire afectează toate nivelele de organizare (elemente,
subsisteme, sisteme) de la molecule, la schimburile celulare (diferite alterări ale
metabolismului celular) şi până la nivelul organelor (ficat, creier, vase).
Mecanismul intervenţiei genetice este un proces continuu de diferenţiere celulară
şi unul de moarte celulară programată, deosebit de activ în segmentul involutiv al
vieţii, dar care există şi în cursul segmentului evolutiv. În acest sens, ar interveni
gene care asigură longevitatea, gene care determină îmbătrânirea accelerată, gene
letale, gene care determină ritmul biologic (Bălăceanu Stolnici C., 1998).
Din punct de vedere celular, se disting două forme de îmbătrânire, respectiv
îmbătrânire mitotică (afectează ţesuturile, ale căror celule se succed generaţii după
generaţii) şi îmbătrânire postmitotică (celulele nu se divid şi suferă acţiunea
timpului, îmbătrânind odată cu organismul).
În îmbătrânirea mitotică, deşi celulele sunt permanent generate, fiecare generaţie
nouă este marcată de timp faţă de generaţia precedentă, astfel clonul (descendenţa
unei celule) îmbătrâneşte. Aceasta implică şi o limitare a capacităţii de expansiune
clonală, deci un caracter finit a capacităţii proliferative a celulelor după un anumit
număr de mitoze.
În îmbătrânirea postmitotică, fiecare celulă este marcată de trecerea timpului.
Această îmbătrânire – a cărui exemplu este degenerarea şi depopularea neuronală

9
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

din senescenţă – este foarte complexă, cunoscându-se neuronii centrali care nu sunt
afectaţi nici morfologic, nici funcţional până la vârste foarte înaintate.
Acest aspect se poate explica prin aceea că în cadrul asincronismului îmbătrânirii
neuronale, unele populaţii de celule nervoase sunt programate să se altereze senil,
dincolo de limita duratei de viaţă a organismelor vii. Acest asincronism face ca
neuronii să îmbătrânească în cohorte (grupuri) succesive, îngreuind interpretarea
sistemului nervos ca pace – maker al senescenţei (Bălăceanu Stolnici C., 1998).

Criterii de îmbătrânire.
Îmbătrânirea, poate fi definită ca o diminuare a rezervei fiziologice a organelor şi
sistemelor ce alcătuiesc organismul nostru. Un organism adult posedă rezerve
funcţionale care îi permit depăşirea unor situaţii dificile (efort, boală). Organismul
care îmbătrâneşte nu mai are la dispoziţie aceste rezerve, deci nu mai poate face
faţă cu succes anumitor situaţii fiziologice (efort, adaptare climaterică) sau
patologice (boli, accidente).
Ritmul de îmbătrânire, şi deci, vârsta biologică, depind de:
- factori genetici
- factori de mediu (ecosistem, sistemul social, sistemul cultural, sistemul
tehnologic)
- factori patologici (boli infecţioase, toxice, degenerative,posttraumatice sau
neoplazice).
Indicatorii îmbătrânirii/markeri/criterii:
- pielea şi părul, reflectă ritmul îmbătrânirii, în afara cazurilor supuse intervenţiilor
estetice – prezenţa petelor senile, riduri, uscarea şi pierderea elasticităţii
tegumentelor, deshitratarea, depigmentarea şi alopecia; numărul de celule
germinale şi melanocite din piele se diminuează, ducând la caracteristica de paloare
a vârstnicului; deshidratarea fibrelor de colagen din piele, ducând la apariţia
ridurilor;

10
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

- unghiile pot prezenta modificări de vârstă, sau/şi determinate de cauze locale sau
generale cum ar fi infecţii micotice, disvitaminoze;
- scăderea acuităţii vizuale. La nivelul corneei se constată o îngroşare, cu formarea
uneori de depozite pe stratul epitelial posterior, o dispariţie a luciului şi formarea
unui inel cenuşiu marginal, modificând percepţia vizuală; irisul se depigmentează
uşor, iar diametrul pupilar scade, ceea ce duce la unele modificări de acomodare la
întuneric; îngălbenirea cristalinului (datorită probabil printr-o creştere a
colesterolului), care influienţează negativ percepţia vizuală, dar şi opacifierea
progresivă (cataracta);
- diminuarea auzului, datorită diminuării secreţiei de cerumen, a pierderii fibrelor
musculare de la nivelul tensorului şi ridicătorului vălului palatin şi a muşchiului
salpingo-faringeal, care duce la impotenţa funcţioanală a trompei Eustache, care
asigură echilibrarea presiunii în urechea medie. Pierderea sensibilităţii auditive se
datorează şi pierderii progresive a celulelor ganglionare şi a fibrelor din nervul
auditiv, dar şi pierderii neuronilor mai ales din zona temporal superioară şi din
zona parietală a creierului;
- modificări ale aparatului osteo-articular – inflamaţie, rigidiate, anchiloză,
cracmente, durere, fragilitate osoasă, modificări la nivelul articulaţiilor, modificări
de troficitate şi a masei musculare, datorită fenomenului de îmbătrânire accelerată a
cartilagiilor şi a sinovialei;
- la nivelul aparatului respirator se prezintă modificări toracice – lărgirea globală,
lărgirea unghiului epigastric, prezenţa cifozelor şi a scoliozelor; reducerea
diferenţei de diametru toracic între inspir şi expir; creşterea frecvenţei respiratorii
în repaus (de la 14-15 respiraţii/minut la 18-19 respiarţii/minut); scăderea VEMS-
ului;
- la nivelul aparatului cardiovascular se găseşte o tendinţă de bradicardie, apariţia
de sufluri sistolice, creşterea tensiunii arteriale, scleroza arterelor, modificări ale
EKG-ului;

11
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

- sistemul nervos prezintă perturbări cum ar fi abolirea reflexelor, tulburări de


mers, hipertonie la nivelul membrelor inferioare, etc.;
- începând cu decada a VI-a, sistemul psihic prezintă scăderea atenţiei şi a
memoriei, tendinţa de depresie, instabilitate emoţională, creştere a egocentrismului,
scăderea capacităţii de muncă fizică;
- păstrarea autonomiei (Hurjui I., 2004; Bălăceanu Stolnici C., 1998; Dumitru M.,
1982).
Rezumatul unităţii de studiu
În această unitate de curs au fost prezentate noțiunile generale privind
geriatria și gerontologia, vârsta biologică și vârsta cronologică, aspecte generale
ale îmbătrânirii.
Autoevaluare
Realizați fișa unui subiect de vârsta a III-a în funcție de vârsta biologică,
cronologică, aspecte ale îmbătrânirii predominante.

12
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

UNITATEA DE CURS I.2. GERONTOPROFILAXIA

2.1. Strategii geriatrice pentru încetinirea procesului de îmbătrânire.

Procesul de îmbătrânire este caracteristic tuturor fiinţelor vii, inclusiv omului,


îmbătrânirea fiind efectul scurgerii unidirecţionale a timpului în universul nostru
material,(C.B.,Stolnici,1998).
Ce sunt Geriatria şi Gerontologia şi cu ce se ocupă? O întrebare care, deşi
nespusă, sălăşluieşte în mintea multora dintre noi, fie ca şi preocupare medicală, fie
adesea mult mai interesant, ca „ceva“ care ne va ajută să trăim permanenta „tinereţe
fără bătrâneţe şi viaţă fără de moarte“. Din păcate, Geriatria şi Gerontologia nu au
descoperit sau inventat secretul tinereţii veşnice, dar ne ajută dacă vrem prin
aplicarea aşa numitelor „strategii geriatrice“ să ne prelungim viaţa şi nu oricum, ci
frumos şi sănătos, şi mai ales, să eliminăm pe cât posibil efectele îmbătrânirii.
În mod firesc, strategiile geriatrice vizează cel puţin încetinirea procesului de
îmbătrânire, urmărind să elimine îmbătrânirea grefată de boli cronice şi să
îmbunătăţească calitatea vieţii. Când începe îmbătrânirea? Aceasta este o
întrebare la care cercetătorii au răspunsuri diferite. Este însă unanim acceptată
împărţirea duratei vieţii în două segmente: segmentul evolutiv până la vârsta de 20-
30 de ani şi segmentul involutiv de la 30 de ani şi până la moartea individului.
Situată între semiologia clinică şi medicină paraclinică, evaluarea gerontologică
reprezintă o viziune nouă de abordare a patologiei îmbătrânirii permiţând o
depistare precoce a acesteia.
Este bine cunoscut faptul că vârstnicii reprezintă un procent important din
populaţia ţării noastre şi nu numai. Dacă în România anilor 1994, 16,9% din
populaţie erau vârstnici de peste 60 de ani şi 11,4% vârstnici de peste 65 de ani,
astăzi, numărul acestora a crescut substanţial (adică 22% peste 60 de ani, respectiv
17,4% peste 65 de ani). Această creştere a populaţiei vârstnice reprezintă, pe de o
parte, expresia îmbătrânirii unei populaţii cândva mult mai numeroasă decât astăzi
13
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

şi pe de altă parte, prin creşterea calităţii vieţii cu sporirea interesului pentru o viaţă
sănătosă, aceasta ducând la creşterea speranţei de viaţă şi a duratei maxime de
viaţă. Astăzi, se apreciază că durata maximă de viaţă este de 120 de ani, această
vârstă fiind atinsă în Japonia, iar durata medie de viaţă este de 75 de ani. Un aspect
la fel de important privind sporirea, de această dată relativă, a numărului de
vârstnici, este scăderea alarmantă a natalităţii cu inversarea dramatică a raportului
tineri-vârstnici.
Degradarea progresivă, mai lentă sau mai rapidă, conform genotipului individual
şi a influenţelor de mediu, atrage după sine unele modificări anatomice şi
funcţionale care de multe ori sunt prea uşor considerate „normale“ şi fiind apanajul
îmbătrânirii. Ele chiar sunt în mare parte consecinţa îmbătrânirii, dar acest aspect
nu justifică ignorarea lor în detrimentul „stării de bine“ a vârstnicului
(http://www.monitorulcj.ro/cms/site/m_cj/news/imbatrinirea_si_implicatiile_ei_i
n_rindul_populatiei_50007.html).
Scopul strategiilor geriatrice este să încetinească, să frâneze la maximum
îmbătrânirea, să elimine îmbătrânirile patologice şi accelerate, şi să amelioreze, în
plan sanogenetic, calitatea vieţii persoanelor în vârstă, inclusiv a longevivilor.
Este important ca aceste strategii să nu fie instituite numai în cursul îmbătrânirii,
când intervenţia lor este tardivă, ci încă din perioada adultă (în decadele IV, V),
fiind aplicate continuu.
Ca şi o primă strategie geriatrică, ar fi respectarea unor măsuri igienico –
dietetice, şi anume:
- adoptarea unui regim alimentar echilibrat (evitarea meselor abundente – de
preferat mese dese şi reduse cantitativ; evitarea grăsimilor de origine animală, cu
acizi graşi saturaţi; reducerea consumului de sare; evitarea aportului caloric crescut,
fiind indicat consumul preponderent de crudităţi vegetale);
- menţinerea greutăţii corporale satisfăcătoare;
- evitarea mediului toxic;

14
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

- evitarea pe cât posibil a stress-ului şi a eforturilor susţinute şi repetate, prin


implicarea în diferite activităţi recreative şi sociale;
- evitarea sedentarismului, prin efectuarea unor exerciţii fizice moderate şi în
mod constant, pentru menţinerea unei condiţii fizice bune;
- practicarea unei activităţi fizice zilnice, având efecte pozitive asupra
calităţii vieţii prin îmbunătăţirea nivelului de energie;
- conştientizarea importanţei efectuării investigaţiilor medicale în mod
regulat.
O altă strategie geriatrică ar fi menţinerea ″sănătăţii″ sistemului nervos prin:
- folosirea hormonilor de creştere a neuronilor (Neuronal Growth Hormone – NGH
sau Neuronal Growth Factor – NHF), a căror secreţie este provocată de activitatea
reţelelor neuronale, recomandându-se exerciţii motorii şi o activitate mentală
susţinută;
- utilizarea de substanţe stimulatoare ale activităţii neuropsihice, spre exemplu
folosirea unor alimente – drog (cafea, ceai) este utilă la vârsta a treia dacă nu
depăşesc anumite limite şi dacă nu există contraindicaţii (gastrită, ulcer
gastroduodenal, tulburări de ritm cardiac, stări de agitaţie psihomotorie, insomnie).
Din cafea (cafea arabică) şi ceai (Camellia thea, Thea sinesis) se extrage cofeina
folosită în practică sub formă de pilule energizante sau injecţii (doza obişnuită
fiinde de 100 – 200 mg/zi).
Deasemeni, spectaculoase tratamente pentru frânarea îmbătrânirii şi chiar pentru
″întinerire″ au fost tratamentele endocrine – care marchează zorile geriatriei. Un
produs recent este dehidroepiandrosteronul (DHEA) – steroid al tinereţii –
sintetizat în zona reticulară a corticosuprarenalei. DHEA se găseşte sub formă
sulfatată (DHEAS) realizată prin mai multe tipuri de sulfotransferaze. Începând de
la vârsta adultă, se constată o scădere treptată în sânge, odată cu înaintarea în
vârstă, atât DHEA, cât şi a DHEAS, scădere de cca. 2%/an. S-a constatat că o
anumită cantitate de DHEA şi DHEAS este sintetizată în sistemul nervos central,
unde apare ca un neurosteroid (steroid neuroactiv). În calitate de neurosteroid,
15
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

operează ca un neuromodulator cu acţiune antagonistă pe receptorii GABA şi


antagonistă pe receptorii sigma, astfel scade agresivitatea, îmbunătăţeşte memoria
şi măreşte durata perioadei somnului. Deasemeni are rol protector împotriva
aterosclerozei (mai ales celei coronariene), de inhibitor al agregării plachetare,
creşte rezistenţa faţă de infecţii, afecţiuni cardiovasculare şi măreşte longevitatea
(se recomandă 50 mg/zi, pe cale orală).
Folosirea melatoninei ca medicament geriatric a fost provocată de constatarea
scăderii sale în sânge odată cu înaintarea în vârstă. Acest hormon al epifizei se
găseşte sub formă de tablete de 1 – 3 mg. având rol protector faţă de alterările
produse de procesul de îmbătrânire şi acţiune antioxidantă (Bălăceanu Stolnici C.,
1998).
O strategie importantă este reprezentată de activitatea fizică, care nu trebuie să
lipsească din viaţa nici unei persoane. Ea întreţine o condiţie satisfăcătoare a
parametrilor funcţionali cardiovasculari şi ai sistemului osteoarticular, creează un
anumit echilibru psihic, generează sentimentul tonic de independenţă şi utilitate.
Până la vârsta de 40 – 45 de ani, activitatea fizică constantă menţine o performanţă
cardiovasculară şi împiedică instalarea bolilor cronice degenerative. Între 40 – 60
de ani, practicarea zilnică a unei activităţi fizice este necesară, dar ea este dictată de
starea de sănătate a fiecăruia şi consultaţia medicului este accea care decide gradul
şi natura acestei activităţi.
Geriatria, ca ramură a medicinei, devine din ce în ce mai importantă,
considerându-se chiar că are o dimensiune morală în plus faţă de celelalte
discipline medicale.

Kinetoprofilaxia vârstei a III – a.


Activitatea fizică determină vitalitatea fizică. Odată cu creşterea riscului de
apariţie a bolilor cronice datorită înaintării în vârstă, exerciţiile fizice devin din ce

16
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

în ce mai importante, iar beneficiile exerciţiilor regulate se observă la cei care au


boli cronice (depresie, boli coronariene).
Kinetoprofilaxia, după Crăciun M., studiază procesul de optimizare a stării de
sănătate şi de prevenire a îmbolnăvirilor organismului, cu ajutorul exerciţiilor fizice
(Mârza D., 2005).
În instituirea demersului profilactic trebuie să se pornească întotdeauna de la
cunoaşterea particularităţilor bio – psiho – motrice ale individului, întrucât este
vizată personalitatea umană în ansamblul şi integritatea sa; interdependenţa
organismului cu mediul ambiant şi influenţa exerciţiilor fizice asupra omului
sănătos sau în situaţii speciale (Mârza D., 2005).
Kinetoprofilaxia, după Sbenghe T.,, reprezintă aplicarea exerciţiilor aerobice pe
principiile ştiinţei antrenamentului medical. Ea se aplică omului sănătos – pentru a-
l proteja de boli sau de apariţia sindromului de decondiţionare fizică (profilaxie
primară sau de gradul I), omului vârstnic – la care condiţionarea s-a instalat, pentru
a-l feri de agravarea ei (profilaxie secundară sau de gradul II), omului bolnav (cu
boli cronice) – pentru a-l feri de apariţia unor agravări sau complicaţii ale acestor
afecţiuni (profilaxie terţiară sau de gradul III) (Mârza D., 2005).
Conform DEX-ului, vârsta reprezintă timpul scurs de la nașterea unei ființe până
la un anumit moment din viața ei.
În contextul zilelor noastre, vârsta a treia este tot mai frecvent considerată o
perioadă a vieţii în care experienţa, cunoştinţele, capacitatea de creaţie pot şi
trebuie să fie folosite din plin. Un vârstnic activ nu îmbătrâneşte intelectual, fizic,
social, şi nu are timp să se gândească la bătrâneţe.
Obiectivele kinetoprofilaxiei primare la vârstnici vor viza:
- menţinerea şi îmbunătăţirea parametrilor funcţionali ai organismului;
- eliminarea factorilor perturbatori sau declanşatori instalării impotenţei
funcţionale caracteristice acestei vârste;
- menţinerea şi corectarea posturii corporale;

17
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

- menţinerea şi îmbunătăţirea mobilităţii articulare şi a forţei şi rezistenţei


musculare;
- menţinerea şi îmbunătăţirea creşterii rezistenţei la efort;
- menţinerea şi îmbunătăţirea coordonării şi abilităţilor de mişcare;
- controlul activităţii cerebrale şi al memoriei, precum şi educarea încrederii
în forţele proprii;
- menţinerea şi creşterea raporturilor sociale;
- îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Mijloacele kinetoprofilaxiei primare specifice vârstei a III –a sunt reprezentate de:
- exerciţii de gimnastică, care vor urmări menţinerea funcţionalităţii optime a
grupelor şi lanţurilor musculare cu acţiune statică şi dinamică care asigură
menţinerea atitudinii corecte a corpului;
- mers şi plimbări în aer liber;
- jogging (în care fazele de alergare uşoară alternează cu mersul);
- practicarea unor activităţi sportive fără solicitare intensă a organismului sau
care pot fi controlate cu pauze (tenis de masă, înot, golf);
- exerciţii de gimnastică respiratorie (Balint T., 2007; Mârza D., 2005).
Indicaţii metodice privind alcătuirea şi aplicarea programelor de kinetoprofilaxie la
vârstnici:
- având în vedere modificările datorate vârstei, activităţile fizice vor fi
practicate de 2 – 3 ori pe săptămână;
- exerciţiile vor fi intercalate cu pauze lungi şi dese şi exerciţii de respiraţie
controlate;
- se vor evita schimbările bruşte de poziţie care pot provoca senzaţii
neplăcute ca vertij, cefalee, etc.;
- vor fi evitate exerciţiile de forţă şi rezistenţă crescută din cauza fragilităţii
osoase;
- poziţiile de execuţie ale exerciţiilor trebuie să fie cât mai stabile, datorită
tulburărilor de echilibru ale vârstnicilor;
18
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

- se evită exerciţiile în care nu există o bună coordonare între mişcare şi


respiraţie;
- se recomandă ca formă de organizare a activităţilor fizice, mişcarea de grup;
- se impune monitorizarea de către kinetoterapeut şi eventual a unui medic
specialist (Balint T., 2007).

Administrarea medicaţiei la vârstnici.


Administrarea medicaţiei la vârstnici depinde de structura chimică a substanţelor
folosite, de solubilitatea lor, de modul de preparare, de substanţa activă folosită şi
de numărul de adjuvante. Deasemeni, depinde şi de modificările pe care procesul
de îmbătrânire le produce în organism.
Căile de administrare ale medicamentelor sunt aceleaşi ca şi la adulţi:
- calea orală – drajeuri, pulberi, tablete, soluţii lichide;
- calea anală – supozitoare;
- calea respiratorie – aerosoli;
- calea cutanată – unguente;
- calea vaginală – ovule;
- calea conjunctivală – picături, unguente;
- calea parenterală – injecţii - subcutanat, intramuscular, intravenos.
Pentru a se evita situaţiile nedorite, administrarea medicamentelor impune o
colaborare bună între pacient – medic – farmacist – asistent personal, deoarece la
vârstnici, datorită diminuării frecvente a atenţiei şi a memoriei, se impune o
educare a acestora şi un grafic minuţios, cu specificarea clară a algoritmului de
folosire (doze, ore, etc.); deficienţele de vedere şi de motilitate, conduc la
identificări eronate ale medicamentelor şi la dozări greşite; polipatologia duce la
cumularea de prescripţii medicale şi de medicamente ce pot prezenta
incompatibilităţi.

19
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Procesul de absorbţie al medicamentelor este definit cantitativ prin doi


parametri, respectiv biodisponibilitate (cantitatea absorbită) şi viteza de absorbţie.
Procesul de îmbătrânire influenţează semnificativ doar viteza de absorbţie din
sistemul digestiv, prin diminuarea suprafeţei de absorbţie, mai ales la nivelul
intestinului subţire, unde numărul vilozităţilor scade şi prin scăderea celulelor
absorbante, la care se adaugă şi efectele scăderii motilităţii tubului digestiv şi a
fluxului sanguin, scăderea secreţiei gastrice acide, iar la cel al mucoasei intestinale,
scăderea secreţiei enzimelor pancreatice şi a bilei.
De cele mai multe ori, datorită cooperării dificile, bolnavii nu înţeleg bine
recomandările făcute, uită sau au idei personale, absorbţia digestivă este adesea
perturbată prin asocierea de multiple medicamente, dar mai ales prin nerespectarea
relaţiei dintre administrarea medicaţiei orale şi alimentaţie.
Indiferent de absorbţie, cel mai important factor perturbator în administrarea
medicamentelor este lipsa de complianţă a vârstnicilor, care deseori este confuz,
uită sau intervine în tratament cu ideile sale personale, sau deseori se lasă
influenţat.
Biotransformarea, este procesul de modificare a structurii chimice care se
exercită asupra substanţelor absorbite. Acest proces se realizează predominant în
celule hepatice, în special prin enzimele microzomale.
Biotransformările se produc şi în alte organe, cum ar fi plămâni, rinichi, stomac,
intestin. La vârstnici, procesele de biotransformare sunt diminuate în primul rând
prin activitatea enzimatică redusă a hepatocitelor. La aceasta trebuie adăugată o
scădere până la 24 – 35% a volumului hepatic şi o reducere cu 40 – 45% a fluxului
sanguin.
Efectele secundare sunt uneori mai accentuate la vârstnici, cum ar fi uscăciunea
mucoasei bucale, somnolenţa, congestia feţei, disconfortul digestiv, vertij, etc..
Aceste efecte sunt de multe ori cauza lipsei de complianţă a bolnavilor.
Intoleranţa congenitală (expresie a unor deficienţe enzimatice înnăscute) şi cea

20
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

căpătată, de natură alergică, se regăsesc frecvent la bătrâni, ceea ce impune de


multe ori necesitatea testării acestora în doze mici.
Efectele adverse pot fi foarte grave şi obligă suspendarea tratamentului, fiind de
două ori mai frecvente la bătrâni decât la adulţi, datorită modificărilor produse de
senescenţă.
Efectul Placebo depinde de schema de administrare şi de explicaţiile oferite. El
se bazează pe crearea unei atitudini mentale pozitive a pacientului faţă de
medicament, dar şi faţă de terapeut (Dobrescu D., 1995; Bălăceanu Stolnici C.,
1998).

Alimentaţia. Principii în geriatrie.


Alimentaţia sănătoasă este importantă la orice vârstă, deoarece furnizează energia
necesară pentru desfăşurarea activităţilor zilnice. O persoană în vârstă care se
alimentează corect are mai multe şanse să îşi păstreze sănătatea şi să rămână în
formă.
Alimentaţia corectă pentru vârstnici este influenţată de o combinaţie de factori:
de mediu, sociali, economici sau individuali. Pentru ai ajuta pe vârstnici să se
alimenteze corect, trebuie să le cunoaştem nevoile nutritive şi să înţelegem că
îmbătrânirea poate afecta funcţia digestivă.
Modificările fiziologice care însoţesc îmbătrânirea pot afecta funcţia digestivă şi
echilibrul nutritiv astfel:
- reducerea masei corporale – duce la pierderea apetitului şi la lipsa de
energie şi poate fi evitată cu ajutorul exerciţiilor fizice;
- pierderea densităţii osoase – creşte riscurile de fracturi şi de osteoporoză;
- slăbirea funcţiei imunitare, măreşte riscul infecţiilor;
- reducerea simţurilor (gustativ şi olfactiv) – contribuie la pierderea apetitului
alimentar;

21
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

- probleme dentare şi senzaţia de uscăciune a gurii (xerostomie) – afectează


capacitatea de a mesteca alimentele; la unele persoane se întâlneşte şi dificultatea în
deglutiţie, care afectează ingestia alimentelor;
- deteriorarea funcţiei renale şi a consumului de lichide – sporeşte riscul
deshidratării;
- afectarea funcţiei digestive – constă deseori în constipaţie şi în reducerea
absorbţiei unor elemente nutritive (http://www.harmonycenter.ro/).
Alimentaţia adecvată începe să joace un rol tot mai important asupra modului de
îmbătrânire. O alimentaţie cu un conţinut scăzut de grăsimi dar care include multe
fructe, legume şi fibre poate reduce riscurile bolilor de inimă, diabet, accident
vascular cerebral, osteoporoză şi alte boli cornice.
Principiile alimentaţiei în geriatrie:
- Aportul proteic este important, atât pentru rolul energetic, cât şi plastic şi
operaţional. Proteinele sunt necesare pentru menţinerea şi refacerea masei
musculare. Proteine de calitate (complete) se găsesc în produsele de origine
animală (carnea de pasăre, peşte, ouă) şi în legumele uscate (soia, mazăre, linte,
etc.). Proteinele incomplete, deci cu valoare nutritivă scăzută, se găsesc în
alimentele de origine vegetală (fructe, legume verzi, cereale);
- Lipidele au rol energetic, reprezentând rezerva energetică a organismului.
Lipidele de origine vegetală sunt calitativ superioare, în special în contextul şi
profilaxia tratamentului arteriosclerozei şi al diferitelor hiperlipemii sau
hiperlipolipemii. Aceste lipide nu conţin acizi graşi polisaturaţi sau acizi graşi
esenţiali şi colestrină;
- Carbohidraţii reprezintă sursa principală de energie a organismului.
Există două surse principale de carbohidraţi: glucidele simple (zaharurile simple),
cum ar fi sucroza (care se foloseşte la fabricarea bomboanelor şi deserturilor),
fructoza (glucidul din fructe) şi lactoza (glucidul din lapte) şi glucidele complexe,
care se găsesc în produsele vegetale şi cereale. Spre deosebire de glucidele rafinate,
glucidele complexe conţin şi vitamine, minerale şi fibre. Este de preferat ca aportul
22
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

de glucide să se facă pe baza celor complexe, iar grăsimile să fie înlocuite tot cu
glucide complexe;
- Fibrele (celuloza, pectine) intervin în dinamica tranzitului intestinal,
excitând peristaltismul intestinal. Unele fibre provin din legume şi fructe uscate şi
sunt iritante (efect laxativ), iar altele din legume şi fructe proaspete şi sunt mai bine
tolerate;
- Aportul de lichide este esenţial. Deoarece rinichii devin din ce în ce mai
puţin eficienţi, în menţinerea unei stări de hidratare corespunzătoare trebuie avut în
vedere un consum zilnic a doi litri de apă pe zi;
- Dieta trebuie să conţină mai puţine grăsimi şi mai multe proteine la care
trebuie adaugată şi o sporire a activităţii fizice şi o consolidare a muşchilor, oasele
îşi
pierd conţinutul în minerale mult mai rapid, mai ales în cazul femeilor trecute de
menopauză, deoarece scăderea estrogenului duce la pierderi de minerale la nivelul
oaselor. De aceea este necesar un aport crescut de calciu pentru a preveni
osteoporoza (medicul specialist poate recomanda un tratament adiţional care sa
includă suplimente de calciu şi/sau alte medicamente) (Hurjui I., 2004; Bălăceanu
Stolnici C., 1998; http://www.harmonycenter.ro/).

Cosmetica geriatrică.
Cosmetica geriatrică reprezintă un demers important în îngrijirea vârstnicilor, iar
preocuparea de a asigura o înfăţişare estetică atât vârstnicilor normali cât şi celor
suferinzi, face parte din domeniul geriatriei practice.
Cosmetologia geriatrică implică îngrijiri preventive, care se fac în perioada
adultă, şi tehnici de întreţinere şi reparatorii ce se aplică în cursul vârstei a III – a.
Îngrijirea zilnică a feţei presupune curăţirea pielii sau demachierea, care se
realizează dimineaţa şi seara, şi se folosesc produse detergente active, lapte
demachiant sau diferite emulsii. Tonificarea se realizează cu loţiuni tonice, fiind

23
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

urmată de masajul pielii feţei şi gâtului câteva minute, apoi hidratată prin
aplicarea unor creme speciale, emoliente, nutritive, hidratante diferenţiate în funcţie
de tipul de ten, iar ultima operaţie este de protejare, constând în aplicarea unor
creme protectoare de zi sau noapte.
Unul dintre aspectele cele mai interesante ale cosmetologiei geriatrice, îl
constituie combaterea ridurilor. Ele sunt expresia pierderii elasticităţii dermului o
dată cu înaintarea în vârstă, iar apariţia acestora este determinată de o serie de
factori: vârsta, factori genetici, factori nutritivi, factori endocrini, factori de mediu,
factori toxici, lipsa de îngrijire cosmetică sau îngrijiri incorecte.
Profilaxia ridurilor se face evitând factorii amintiţi pe cât posibil încă din
perioada adultă, iar tratamentul curativ constă în iniţierea sau continuarea
sistematică a îngrijirii pielii prin aplicarea de produse antirid, efectuarea cu
regularitate a masajelor şi automasajelor (bazat pe mişcări uşoare, mişcări
vibratorii, mişcări energice – tapotări, frământat, ciupit sau fricţiuni), tehnici de
peeling (măşti peeling care realizează un adevărat lifting chimic).
Tot în cadrul cosmeticei geriatrice intră şi îngrijirea mâinilor şi a picioarelor.
Mâinile, care se spală des, necesită o îngijire specială, elementul de bază fiind
glicerina. Problemele frecvente care apar la vârstnici sunt crăparea pielii şi apariţia
petelor senile. Pentru crăpături se folosesc creme ce conţin lanolină, vaselină, apă,
ulei de bergamot, iar pentru petele senile formula este alcătuită din glicerină, apă
oxigenată şi soluţie de amoniac (preparate în farmacie).
Menţinerea corpului într-o formă corespunzătoare unor anumite exigenţe estetice,
îşi are locul ei în cursul vârstei a III – a. Un rol important în menţinerea formei
corpului, în special a curburilor coloanei vertebrale, îl au mişcările obişnuite ca
mersul, urcatul şi coborâtul scărilor, dar şi programe de gimnastică realizate în
funcţie de vârstă şi de starea psihomotrică a vârstnicilor.

24
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Tratamentul ″Aslan″.
Primul din lume, Institutul de Gerontologie şi Geriatrie a fost fondat în anul 1952
prin Hotărârea Consiliului de Miniştri şi a devenit Institut Naţional în 1974, iar în
anul 1992, i s-a atribuit numele de Ana Aslan. Încă de la înfiinţare, până în anul
1988 institutul a fost condus de Acad. Prof. Dr. Ana Aslan, având ca obiect de
activitate asistenţa medicală geriatrică, cercetarea şi gerontologia socială. În 1964
preşedintele OMS l-a propus ca model de institut de geriatrie ţărilor dezvoltate.
Primul medicament creat anume să întârzie procesul de îmbătrânire, a fost
elaborat între anii 1946 şi 1956, de Prof. Dr. Ana Aslan şi şcoala sa, după
numeroase cercetări clinice şi experimentale. Rezultatele acestui studiu fac obiectul
lucrării Novocaina - factor eutrofic şi întineritor, publicată împreună cu Prof. C. I.
Parhon în 1955. Un an mai târziu, în 1956, Gerovitalul este prezentat pentru prima
data lumii medicale internaţionale la Congresul Therapiewoche de la Karlsruhe şi
apoi la Congresul European de Gerontologie de la Basel.
Din acest moment, cercetările româneşti în domeniu se impun pe plan
internaţional şi generează şi o serie de cercetări de testare şi comparaţie cu produse
similare din Farmacopeea Mondială.
Aspectele clinice caracteristice tratamentului cu procaină la pacienţii de vârsta a
III - a se referă la faptul că la aceştia se manifestă reducerea stărilor depresive şi a
anxietăţii (prin creşterea activităţii catecolaminelor cerebrale), dorinţa de a trăi,
creşterea capacităţilor fizice şi intelectuale, mai ales îmbunătăţirea memoriei, îmbu-
nătăţirea funcţională a analizorilor auditiv, optic şi olfactiv, îmbunătăţirea
aspectului pielii şi părului, scăderea intensităţii petelor senile şi a keratozei,
creşterea tonusului muscular şi a mobilităţii articulare (împiedică degenerarea
cartilajului articular, ameliorând circulaţia locală şi favorizând aportul de
oligoelemente – inhibând solubilizarea colagenului şi exercitând efecte
imunomodulatoare), creşterea şi repigmentarea părului, normalizarea presiunii
arteriale. Toate aceste observaţii clinice au fost verificate experimental. S-a

25
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

constatat, astfel, că Gerovitalul H3 are acţiune stimulatoare asupra proceselor de


regenerare la nivelul ţesutului hepatic, a mucoasei gastrice şi a măduvei osoase. De
asemenea, sub acţiunea Gerovitalului H3 se produce şi regenerarea fiziologică şi
morfologică a muşchiului striat şi a nervilor periferici. Studiile asupra distrofiei
nervoase au demonstrat eficienţa superioară a tratamentului aplicat înaintea
producerii distrofiei, fapt ce pledează pentru utilizarea profilactică a
medicamentului.
Această utilizare în scopuri profilactice a tratamentului cu Gerovital H3 a stat la
baza cercetărilor întreprinse sub conducerea prof. Ana Aslan în domeniul geron-
tologiei sociale. În cadrul Institutului de geriatrie a fost înfiinţată o secţie al cărui
domeniu de activitate îl constituie procesul de îmbătrânire sub aspect medico-
social, economic, psihologic, demografic, ecologic şi cultural. Acţiunea de
gerontoprofilaxie s-a desfăşurat la nivel naţional şi a permis dezvoltarea unor
cercetări multidisciplinare (medicină, psihologie, sociologie, economie etc).
Rezultatele studiilor grupului de medici şi cercetători condus de Prof. Ana Aslan
au fost publicate în reviste de recunoaştere internaţională (Therapeutische
Umschau, Revue Française de Gérontologie, Journal of Gerontology, Journal
Pharmacological Experimental Therapy) sau au făcut obiectul unor comunicări
prezentate în cadrul unor manifestări ştiinţifice internaţionale (Symposium on
Theoretical Aspects of Aging, Miami, USA, 4 th International Symposium of Basic
Research in Gerontology, Varnerg, Suedia, 10 th International Congress of
Gerontology, Ierusalim, Israel, VI th International Congress of Gerontology,
Copenhaga, Danemarca, XI th International Congress of Gerontology, Tokio,
Japonia). De asemenea, au apărut sub forma unor tratate publicate de edituri de
prestigiu din străinătate (Columbia University Press - New York, Editorial NBP -
Buenos Aires, Consultants Bureau Inc. - New York ).
Imensa muncă de medic şi cercetător a Prof. Ana Aslan, ca şi a întregului grup
aflat sub competenta sa conducere, a fost unanim apreciată pe plan internaţional şi
recunoscută ca o prioritate românească incontestabilă.
26
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Tratamentele cu procaină (Gerovital H3 şi Aslavital) trebuie individualizate în


funcţie de:
- vârsta pacientului (trebuie luată în considerare în special diferenţa – dacă
există – între vârsta cronologică şi vârsta psihobiologică);
- starea biologică (în special încărcarea patologică);
- posibilităţile de administrare a formelor de tratament (Bălăceanu Stolnici
C., 1998; http://www.ana-aslan.ro/index_ro.htm).

Rezumatul unității de curs


Unitatea de curs abordează startegiile geriatrice privind încetinirea proceselor de
îmbătrânire, aspecte și particularități privind kinetoprofilaxia la vârsta a III-a,
aspecte privind administrarea medicației și a alimentației la vârstnici, aspecte și
indicații privind cosmetica geriatrică.

Autoevaluare
Realizați un interviu privind alimentația vârstnicului și cosmetica geriatrică.

27
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

UNITATEA DE STUDIU I.3. RECUPERAREA


FUNCŢIONALĂ LA VÂRSTA A III – A
3.1. Particularităţi ale aplicării exerciţiului fizic la vârstnici.
Legea de bază a prescrierii exerciţiului fizic la bătrâni este adaptarea lui de la
individ la individ în funcţie de realitatea clinico-funcţională. Această
individualizare este mult mai importantă decât la adultul mai tânăr. Există însă o
serie de indicaţii generale în alcătuirea şi aplicarea unui program de recuperare la
persoanele vârstnice, indicaţii care desigur au un caracter mai limitativ din punctul
de vedere al gradului de solicitare (Sbenghe T., 1996).
1. Programul de exerciţii fizice trebuie alcătuit şi introdus precoce, adică înainte de
instalarea sindromului de imobilizare care va determina procesul de
decondiţionare.
2. Kinetoterapia la vârstnic va fi mai mult funcţională decât analitică, esenţial fiind
menţinerea sau reeducarea echilibrului şi a gestualităţii uzuale. Aceasta înseamnă
că accentul se va pune pe elementele de terapie ocupaţională care are un deosebit
impact psihoterapeutic şi socioterapeutic, acţionând contra inactivităţii şi tendinţei
de retragere în sine a bătrânului, a sentimentului lui de inutilitate.
3. Antrenamentul fizic (exerciţiile terapeutice ) va fi cuantificat prin:
- Intensitatea efortului “monitorizată” la nivelul unei frecvenţe cardiace de 70-75
% din frecvenţa maximă.
- Durata efortului continuu nu va depăşi 20-30 min deşi se vor prefera duratele
scurte cu pauze de aceiaşi mărime cu perioada efortului. Între intensitatea efortului
şi durata lui va fi menţinut mereu un raport invers proporţional.
- Ritmul exerciţiilor este variabil în funcţie de pacient, obiectivul urmărit şi tipul
exerciţiului de antrenament. Acest ritm, în medie este de 3 - 4 ori pe săptămână, dar
poate fi şi zilnic.
- Progresivitatea foarte lentă este o lege de bază în programul de antrenament al
vârstnicului.
- Tipul exerciţiului va ţine seama desigur de abilităţile unui om în vârstă. Mersul
28
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

rămâne exerciţiul de bază, dozând-ul prin distanţă şi ritm. Urcatul şi coborâtul


treptelor este de asemenea uşor de realizat la domiciliu, pedalarea pe o bicicletă
ergometrică şi aplicarea terapiei ocupaţionale selecţionate în funcţie de posibilităţi.
4. Pentru creşterea forţei musculare, se preferă exerciţii dinamice cu rezistenţă,
care nu vor depăşi 40% din rezistenţa maximă.
În cazul în care nu avem de-a face cu un deficit de forţă musculară segmentară
determinat de o boală sau o sechelă posttraumatică (atrofie de imobilizare
posttraumatism, pareză), ci este vorba de procese hipotonice şi hipotrofice generale
prin deconditionare fizică, secundară imobilităţii de vârstă sau datorită unor boli
limitatoare de activitate fizică ( insuficienţă cardiacă, boală coronariană,
insuficienţă respiratorie) în nici un caz nu se va recurge la exerciţii izometrice
pentru a creşte forţa musculară. Se va recurge în special la activităţi de terapie
ocupaţională cu gestică repetitivă frecventă care necesită contracţii musculare la
nivelul existent în forţa pacientului şi treptat cu creştere lentă a acestui nivel.
5. Exerciţiile pentru refacerea amplitudinii de mişcare articulară presupun, de
asemenea, unele particularităţi la bătrâni:
- de o mare importanţă este prevenirea limitărilor de amplitudine articulară care
de altfel încep încă de la vârsta medie accentuându-se cu trecerea anilor.
- în cazul existenţei unei limitării importante de mobilitate la bătrâni,
recuperarea
lor se va face cu ajutorul unui membru din familie prin mişcări pasive, pasivo-
active şi active.
- se vor evita mobilizările bruşte, datorită fragilităţii ţesuturilor, a elasticităţii
scăzute, fiind posibile rupturile de fibre conjunctive.
- nu se va depăşi pragul dureros
6. La alcătuirea programului de exerciţii terapeutice pentru vârstnic se va ţine
seama şi de următoarele indicaţii:
 poziţiile de start ale exerciţiilor trebuie să fie cât mai stabile, datorită tulburărilor
de echilibru ale vârstnicilor;
29
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

 nu se recomandă exerciţii cu trunchiul aplecat şi nici poziţii extreme ale capului


(mai ales extensii) sau mişcări bruşte ale capului, pentru a se evita tulburările
circulatorii tranzitorii cerebrale (sindrom vertebro-bazilar);
 procesul degenerativ articular, mai ales in prezenţa durerilor, este un alt factor
limitativ al exerciţiului fizic;
 tulburările psihice fac dificilă fixarea unor stereotipuri (engrame) kinetice pe care
încercăm să le realizăm prin programul de recuperare, necesitând de aceea multă
perseverenţă (Sbenghe T., 1996).

3.2. Indicaţii metodice privind aplicarea kinetoterapiei la vârsta a III


– a.
Şedinţele de kinetoterapie trebuie să se desfăşoare în încăperi foarte bine aerisite,
cu temperatură constantă (18º-20º) şi luminoase, înaintea mesei sau cu două ore
după masă.

Indicaţii metodice pentru pacient:


- să poarte o vestimentaţie comodă din bumbac sau lână;
- să participe conştient şi activ la toate mişcările;
- să repete singur exerciţiile pe care le poate executa;
- să combine practicarea zilnică a programului de recuperare şi după realizarea
obiectivelor, pentru a evita recidivele (Cristea E., 1990).

Indicaţii metodice pentru kinetoterapeut:


- să informeze pacientul despre necesitatea şi importanţa kinetoterapiei, despre
tipul de
terapie aplicată, mijloacele şi metodologia de lucru precum şi despre modul de
apreciere a acestora, despre necesitatea evaluării şi a controlului periodic
- să-i formeze acestuia convingerea şi deprinderea de a practica şedinţele de

30
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

recuperare şi după terminarea perioadei de tratament;


- să prezinte empatie, să se afle într-un dialog permanent cu pacientul, creând o
atmosferă corespunzătoare, pentru a obţine cooperarea acestuia;
- să fie calm, cu multă răbdare utilizând cu precădere demonstraţia şi explicaţia
pentru fiecare execuţie în parte;
- să analizeze, să selecteze şi să dozeze complexele de exerciţii diferenţiat, de la
caz la caz, adaptându-le continuu situaţiei şi condiţiei clinice a bolnavului
- să adopte în timpul lucrului cu pacientul poziţiile cele mai stabile.

Contraindicaţii în aplicarea programelor de recuperare:


- ortostatismul prelungit, staţionat pe scaun cu picioarele atârnând;
- eforturi fizice prelungite cu glota închisă;
- efortul anaerob;
- exerciţiile ce presupun ridicarea greutăţilor mari;
- exerciţiile în care corpul coboară sub orizontala faţă de trunchi;
- schimbările bruşte de poziţii;
- exerciţii cu bază îngustă de susţinere.
Persoanelor vârstnice, li se recomandă zilnic gimnastica de înviorare timp de 10-
15 minute dimineaţa, o oră de plimbare în aer liber în pas alert şi cel puţin de trei
ori pe săptămână programe de kinetoprofilaxie.
Pentru ca asistenţa kinetică să fie eficientă, kinetoterapeutul trebuie să respecte o
serie de principii, pentru care este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică şi
practico-metodică.

31
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

3.3. Principii metodice generale de aplicare a exerciţiilor fizice.


1. “Primum non nocere!”, sau “În primul rând să nu faci rău!”, este principiul lui
Hipocrate, valabil în întreaga viaţă socială a omului. Conform acestui principiu, cel
puţin în anumite etape de evoluţie a bolilor care beneficiază de tratamentul
kinetologic (de regulă faza acută) este preferabil să nu se intervină pentru a nu
înrăutăţi simptomatologia şi pentru a nu agrava prognosticul.
2. Buna pregătire teoretică şi metodologică a kineoterapeuţilor. Acest principiu
este important atât pentru obţinerea unor rezultate bune prin tratamentul
kinetologic cât şi pentru evitarea unor eventuale accidente. Presupune o bună
cunoaştere din punct de vedere semiologic a afecţiunilor tratate, a indicaţiilor şi
contraindicaţiilor metodologiilor de tratament aplicate şi luarea unor hotărâri în
ceea ce priveşte conduita de tratament numai după o prealabilă consultare cu
medicul curant al pacientului.
3. Cunoaşterea exactă a diagnosticului clinic, a stării funcţionale prezente şi a
prognosticului. Acest principiu presupune atât deţinerea de bune cunoştinţe de
patologie medicală, cât şi buna cooperare cu medicul, care este singurul în măsură
să pună diagnosticul clinic. Kinetoterapeutului, îi revine sarcina ca înaintea
aplicării tratamentului kinetologic să întocmească un amănunţit bilanţ funcţional al
stării prezente a pacientului, eliminând astefel riscul unor grave erori.
4. Principiul precocităţii tratamentului, presupune aplicarea cât mai curând
posibil a recuperării prin kinetoterapie, orice întârziere putând determina
prelungirea duratei tratamentului şi uneori chiar agravări ale prognosticului.
5. Principiul accesibilităţii şi gradării efortului. Acest principiu presupune
selectarea celor mai eficiente tehnici, exerciţii, metode şi metodologii adecvate
afecţiunii tratate, vârstei, sexului şi stării funcţionale prezente a pacientului.
Gradarea efortului se face pornind întotdeauna de la limita inferioară a
posibilităţilor pacientului, uneori chiar de la zero, crescând treptat efortul; astfel
curba efortului va fi lent ascendentă, ajungandu-se în final la completa recuperare
funcţională.
32
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

6. Individualizarea tratamentului. Aceasta trebuie să fie strictă, având în vedere


că se tratează bolnavi şi nu boli, frecvent manifestările aceleiaşi afecţiuni fiind
diferite de la pacient la pacient. Este importantă şi relaţia care se stabileşte între
specialist şi pacient, conducând la succesul tratamentului. Solicitarea la efort
depinde de afecţiune, vârstă, sex, nivelul intelectual al pacientului, nemergându-se
niciodată până la limita superioară a capacităţii de efort a organismului, până la
epuizare ca în cadrul antrenamentului sportiv.
7. Participarea activă şi conştientă a bolnavului la procesul de tratament.
Tratamentul de recuperare corect şi eficient pretinde o colaborare strânsă între
kinetoterapeut şi bolnav. Principiul are ca scop, privind bolnavul, conştientizarea şi
necesitatea continuării tratamentului, a exerciţiilor şi în afara şedinţelor, pentru
obţinerea de rezultate bune într-un timp cât mai scurt. Fiecare exerciţiu în parte, de
la mişcările pasive până la exerciţiile cu efort maxim, trebuie executat conştient, nu
automat, cu atât mai mult cu cât orice exerciţiu fizic executat incorect sau
necontrolat poate face mai mult rău decât bine, mai ales în prima parte a
tratamentului de recuperare. Pacientul trebuie să fie convins de necesitatea
tratamentului de recuperare şi de urmările lui favorabile.
8. Principiul asigurării condiţiilor de igienă. Efectuarea cu succes a tratamentului
prin kinetoterapie presupune respectarea tuturor condiţiilor de igienă, atât igiena
colectivă cât şi igiena individuală. Şedinţele de recuperare se vor efectua în
încăperi luminoase, curate, cu aparatele bine amplasate, verificate periodic şi
întreţinute permanent în condiţii optime de funcţionare, iar echipamentul
pacienţilor va fi adecvat.
9. Tratamentul kinetoterapeutic va fi în permanenţă asociat cu alte mijloace
farmacologice sau nonfarmacologice, scopul final fiind obţinerea unei vindecări
integrale cât şi precoce a pacientului.
10. Supravegherea şi controlul medical periodic sunt obligatorii atât pentru
urmărirea eficacităţii tratamentului urmat, cât şi pentru depistarea cât mai precoce a
eventualelor complicaţii care pot apărea, şi instituirea măsurilor specifice care se
33
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

impun, uneori fiind necesară chiar şi întreruperea periodică sau definitivă a


tratamentului kinetoterapeutic (Dănoiu M., 1998, Cordun M., 1999).
Rezumatul unității de curs
În această unitate de curs au fost prezentate particularitățile aplicării exercițiului
fizic la vârstnici, indicațiile metodice privind aplicarea kinetoterapiei la vârsta a III-
a, cât și principiile metodice generale de aplicare a exercițiului fizic la această
categorie de vârstă.
Autoevaluare
Realizați un program de recuperare pentru persoanele de vârsta a III-a, respectând
particularitățile și principiile aplicării exercițiului fizic la această categorie de
vârstă.

34
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

MODULUL II. PATOLOGIA


VÂRSTNICULUI
Scopul modulului:
 Cunoaşterea modificărilor care apar la nivelul aparatului respirator
la persoanele de vârsta a III-a, a factorilor care influenţează
îmbătrânirea pulmonară, a criteriilor de apreciere a îmbătrânirii
pulmonare, precum şi a afecţiunilor respiratorii frecvent întâlnite la
această categorie de persoane;
 Cunoaşterea modificărilor care apar la nivelul aparatului cardio-
vascular la persoanele de vârsta a III-a, a criteriilor de apreciere a
îmbătrânirii inimii, precum şi a afecţiunilor cardio-vasculare
frecvent întâlnite la această categorie de persoane;
 Cunoaşterea procesului de îmbătrânire la nivelul sistemului nervos,
precum şi a particularităţilor neuro-semiologice la persoanele de
vârsta a III-a, precum şi a afecţiunilor neurologice frecvent întâlnite
la această categorie de persoane;
 Înţelegerea aspectelor teoretice privind particularităţile aparatului
digestiv la vârstnici;
 Cunoaşterea şi însuşirea de către studenţi a caracteristicilor morfo-
funcţionale specifice afecţiunilor digestive la această categorie de
vârstă;
 Cunoaşterea modificările sistmului osteo-articular, a
particularităţilor care apar la nivelul sistemului osteo-articular la
vârstnici precum şi a afecţiunilor musculo-osteo-articulare frecvent
întâlnite la această categorie de persoane.

35
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Obiective operaţionale:
După ce vor studia modulul, studenţii vor putea să:
 Să cunoască modificările fiziologice care se produc la nivelulul
aparatului respirator;
 Să cunoască factorii care influenţează îmbătrânirea pulmonară;
 Să cunoască criteriile de apreciere a fenomenelor de involuţie
prezente la nivelul aparatului respirator la vârstnici;
 Să cunoască bolile frecvent întâlnite la această categorie de persoane
precum şi posibilităţile de prevenire şi intervenţie terapeutică
complexă ;
 Să cunoască modificările fiziologice care se produc la nivelulul
cordului şi la nivel vascular;
 Să cunoască criteriile de apreciere a îmbătrânirii inimii la vârstnici;
 Să cunoască patologia cardiacă prezentă la această categorie de
persoane precum şi posibilităţile de prevenire şi intervenţie
terapeutică.
 Să cunoască procesul de involuţie şi modificările care au loc la
nivelulul sistemului nervos;
 Să cunoască particularităţile neuro-semiologice ale vârstnicilor ;
 Să cunoască patologia neurologică prezentă la această categorie de
persoane precum şi posibilităţile de intervenţie terapeutică.
 Depisteze particularităţile morfo-funcţionale specifice persoanelor
de vârsta a III-a cu afecţiuni digestive;
 Stabilească obiectivele programului de recuperare în funcţie de
particularităţile specifice vârstei pacientului;
 Structureze un program de recuperare în funcţie de obiectivele
stabilite;

36
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

 Aplice programul de recuperare în funcţie de particularităţile


individuale ale pacienţilor;
 Să cunoască modificările sistmului osteo-articular la pesoanele de
vârsta a III- a;
 Să cunoască particularităţilor care apar la nivelul sistemului osteo-
articular la vârstnici;
 Să cunoască afecţiunile musculo-osteo-articuare frecvent întâlnite la
această categorie de persoane precum şi posibilităţile de prevenire şi
intervenţie terapeutică.

37
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

UNITATEA DE CURS II.1. CARACTERISTICI ALE


APARATULUI RESPIRATOR LA VÂRSTNICI ŞI
PARTICULARITĂŢILE AFECŢIUNILOR BRONHO-
PULMONARE ALE ACESTORA
1.1. Modificări la nivelul aparatului respirator, factorii care influenţează
îmbătrânirea pulmonară şi criteriile de apreciere a îmbătrânirii
pulmonare normale

Aparatul respirator, având o funcţie esenţială pentru starea întregului


organism, implică o cunoaştere cât mai precisă în toate etapele vieţii.

Modificări la nivelul căilor respiratorii


Căile respiratorii superioare (în special traheea şi bronhiile mari) suferă un
proces de dilatare cu vârsta în medie de 10% datorită creşterii spaţiului mort
anatomic.
Un aspect frecvent observat la vârstnic este hipersecreţia de mucus la
nivelul căilor respiratorii superioare, mai ales la nivelul cavităţii nazale (rinoree),
care antrenează o diminuare a permeabilităţii foselor nazale, cu apariţia consecutivă
a respiraţiei orale.
Datorită diminuării suportului muscular faringeal, vârstnicii sunt predispuşi
la obstrucţia căilor respiratorii superioare.
Ca urmare a pierderii de elemente musculare şi nervoase, se explică şi
modificările vocii întâlnite la vârstnic, care constau în reducerea vocii, cu tendinţa
de răguşeală la femei şi la pierderea tonurilor joase la bărbaţi (fonastenia) ;
comunicarea rămâne posibilă.
O altă situaţie frecventă se referă la deteriorarea mecanismului protectiv al
reflexelor de tuse şi de deglutitie, ceea ce duce la diminuarea eliminării secreţiilor
bronşice. Rezultatul este o inflamaţie pulmonară cronică.

38
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Tendinţa de deshidratare a vârstnicului reduce caracterul fluid al secreţiilor


mucoase, acumularea lor afectând permeabilitatea căilor respiratorii.(Cf. Ciucurel,
C., Iconaru, E., 2008).

Modificări la nivelul plămânilor


Plămânii continuă să se dezvolte continuu până în jurul vârstei de 30 de ani.
Alterările structurale de la nivelul plămânilor constau în principal în
reducerea progresivă a capacităţii de retracţie elastică ca forţa esenţială ce asigură
golirea alveolelor pulmonare.
De asemenea s-a demonstrat pierderea de elemente elastice la nivelul
parenchimului pulmonar, alături de dilatarea alveolelor, a conductelor alveolare şi a
bronhiolelor respiratorii.
Datorită pierderii elasticităţii pulmonare, creşte complianţa pulmonară.

Modificările volumelor şi capacităţilor pulmonare


După Ciucurel, C., Iconaru, E., 2008, scăderea elasticităţii pulmonare este
parţial compensată de reducerea forţelor de tracţiune mecanică exercitate de către
pereţii toracici prin intermediul sistemului pleurelor. Cantitatea de aer rezidual
creşte progresiv astfel încât, dacă la 20 de ani reprezintă 20% din capacitatea
pulmonară totală, la 60 de ani valoarea respectivă atinge 35%.
Capacitatea vitală forţată scade la vârstnici cu 14-30ml/an, în timp ce
volumul expirator forţat pe secundă scade cu 23-32ml/an până în jurul vârstei de 65
de ani, apoi scăderea devine mai accentuată, de 38ml/an.
Scăderea fluxului expirator maximal se explică prin scăderea diametrului
căilor respiratorii mici şi prin diminuarea reculului elastic, al ţesutului pulmonar.
Limitarea fluxului expirator la vârstnic explică alterarea răspunsului ventilator la
efortul fizic, comparativ cu cel al adultului tânăr.

39
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Modificările cutiei toracice


Complianţa peretelui toracic scade cu vârsta, pe fondul involuţiei muşchilor
intercostali şi a articulaţiilor coastelor.
Schimbările de geometrie ale cutiei toracice de tip expansiune duc la
aplatizarea convexităţii muşchiului diafragm. Muschiul diafragm poate suferi un
proces de hipotrofie şi de diminuare a forţei de contracţie. Oboseala sa poate
precipita fenomene de insuficienţa respiratorie, fapt frecvent întâlnit la vârstnicii
sedentari puşi în situaţia de a presta un efort mai intens.
Modificările schimburilor gazoase sunt mai importante pentru oxigen şi
constau în declinul oxigenării arteriale.
Declinul concentraţiei oxigenului în sânge se datorează dezechilibrului
dintre ventilaţie şi perfuzie, închiderii premature a căilor respiratorii mici, apariţiei
sunturilor vasculare, scăderii difuziunii oxigenului şi reducerii suprafeţei de
hematoză pulmonară.
Eficienţa distensibilităţii vasculare şi fenomenul de recrutare capilară se
reduc de asemenea cu vârsta.
O altă modificare observată constă în diminuarea capacităţii de difuziune a
dioxidului de carbon prin membrana alveolo-capilară, mai ales la femei după
instalarea menopauzei, pe fondul reducerii nivelurilor de estrogeni.
Modificările la nivelul controlului neuro-umoral al respiraţiei
Reglarea respiraţiei se realizează prin mecanisme nervoase şi umorale
complexe, care au rolul de a ajusta funcţia respiratorie de aport de oxigen şi de
eliberare de dioxid de carbon la necesităţile permanente ale organismului. La
vârstnici răspunsul respirator la scăderea oxigenului şi creşterea dioxidului de
carbon este mai redus cu aproximativ 50%, schimbându-se şi pattern-ul
respiraţiilor.
Răspunsul respirator la hipoxemia izocapnică din timpul somnului este şi
mai scăzut, astfel că vârstnicii nu îşi pot reveni din fazele de somn profund decât
atunci când saturarea oxihemoglobinei scade sub 70%.
40
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Îmbătrânirea se asociază şi cu declinul abilităţii de percepere a


bronhoconstricţiei induse de diverşi agenţi farmacologici.

Factori care influenţează îmbătrânirea pulmonară


După Dumitru, M., 1982, modificările produse la nivelul aparatului
respirator odată cu înaintarea în vârstă se datoresc următoarelor procese principale:
-deteriorarea progresivă a ţesutului pulmonar;
-creşterea rigidităţii cutiei toracice;
-reducerea întinderii muşchilor respiratori.
Factori favorizanţi:
-funcţionarea continuă a plămânului este un însemnat factor de
uzură, la care se adaugă respiraţia într-o atmosferă poluată (praf, gaze toxice,
vapori, tutun);
-bolile pulmonare, care nu se vindecă prin “restitutio ad integrum”,
şi care acţionează prin modificările structurale pe care le produc;
-microtraumatismele bacteriene, fizice şi chimice care au efecte
variate în funcţie de specificul lor şi de modul de răspuns al organismului.
Acţiunea alterantă a radiaţiilor (directe sau din mediul ambiant)
Iradiaţiile directe au o acţiune fibrozantă, în timp ce acelea ambiante au
acţiune mitogenă. Radiaţiile din atmosferă accelerează procesul de îmbătrânire, atât
la nivel general cât şi la nivelul plămânului.
Reacţiile imuno-biologice şi unele caractere genetice condiţionează
modalitatea de evoluţie a unor boli şi chiar determină apariţia unora din ele.
Anumite caractere proprii ale ţesutului pulmonar şi ale toracelui pot fi
transmise ereditar.
În ceea ce priveşte mecanismul prin care se produc modificările de involuţie
ale aparatului respirator unii cercetători au accentuat fie rolul cutiei toracice, fie al
structurii pulmonare.(Dumitru, M., 1982).

41
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Criterii de apreciere a îmbătrânirii normale pulmonare


Criterii morfologice
Modificările pulmonare produse de vârstă se adresează atât
parenchimului, cât şi ţesutului interstiţial. La bătrâni se produce o lărgire a
ducturilor alveolare şi a bronhiolelor respiratorii de grad înalt, concomitent cu o
scădere în adâncime şi o lărgire a alveolelor subiacente care au şi un perete mai
subţire (Thurlbeck, Wagner).
Calibrul bronhiilor respiratorii este independent de vârstă. Ductectazia
apare cu maximum de frecvenţă după 60 de ani, în special în regiunile pulmonare
superioare şi nu se însoţeşte de nici o simptomatologie clinică. Arhitectura
pulmonară se păstrează intactă.
Barnareschi, deosebeste 3 tipuri de alterări ale acestuia:
-hipoelastia simplă (corespunde îmbătrânirii normale, fiziologice);
-hipoelastia parcelară prin involuţie (în cazurile de îmbătrânire
asociată cu boli de importanţă redusă);
-hipoelastia gravă difuză (în cazurile de involuţie mai gravă şi
precoce a pletoricului macrosplanhnic).
La bătrâni se produce o creştere a straturilor de elastină şi colagen în ariile
septale şi între membrana bazală a celulelor endoteliale şi celulele epiteliale.
Peretele toracic se modifică cu vârsta. Acesta suferă o reducere a mobilităţii
costale prin artroze costovertebrale, calcificări ale cartilagiilor şi articulaţiilor, la
care se adaugă deformări ale scheletului.
Sintetizând aspectele anatomice şi histologice ale plămânului senil, după
Dumitru, M., 1982, ele se prezintă astfel:
-păstrarea integrităţii structurale;
-ductectazie şi alveolectazie;
-modificări biochimice ale elastinei şi colagenului;
-reducerea cantitativă a precapilarelor şi capilarelor;
-ateroscleroza sistemului arterial;
42
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

-hipomobilitatea şi hiperdistensia cutiei toracice;


-lipsa fibrozei;
-lipsa fenomenelor obstructive.
Criterii clinice
Forma toracelui în condiţii de îmbătrânire fiziologică este simetrică şi nu
prezintă deformaţii până în decada a VI-a. Din decada a VII-a se întalnesc frecvent
aspectul de torace lărgit, cifoze şi cifoscolioze, o inegalitate a mişcărilor respiratorii
între cele două hemitorace, o reducere a amplitudinii între expir şi inspir maxim, o
creştere a frecvenţei respiratorii şi o accentuare moderată a sonorităţii pulmonare.
Criterii radiologice
Luminozitatea câmpurilor pulmonare la vârstnici este uşor crescută, însoţită
în general de o mărire moderată a spaţiilor intercostale.
Mecanica respiratorie toracală este perturbată îndeosebi de diminuarea
mobilităţii în articulaţiile costo-vertebrale prin procese artrozice degenerative.
Criterii funcţionale
1.Volumele pulmonare
Capacitatea vitală scade aproximativ linear între 20-60 ani (270ml pe
decada de vârstă pentru bărbaţi şi 170ml pentru femei).
Cea mai însemnată modificare volumetrică o constituie însă creşterea
volumului rezidual şi a raportului VR/CPT. Volumul rezidual creşte linear între 20
şi 60 ani cu aproximativ 200ml pe decada de vârstă. Raportul VR/CPT creşte la
bărbaţi de la 16,6,% la 27,9%, iar la femei de la 17,7% la 32,4%.
Volumul expirator maxim pe secundă scade pe decade de vârstă cu 330ml la
bărbaţi şi 260ml la femei. (Cf. Dumitru, M., 1982)
Deşi valorile la vârstnicii ortogeri sunt crescute faţă de adulţi, ele se
situează în limite normale.

43
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

2.Mecanica pulmonară
Complianţa pulmonară statică(Cstat) la ortogeri a fost crescută cu 165% la
bărbaţi şi 203% la femei. Valorile medii la vârstnici au fost de 0,255 H2O faţă de
210 H2O la adulţi
Complianţa pulmonară dinamică a avut valori foarte apropiate 105% la
bărbaţi şi 128% la femei.
Complianţa specifică a fost crescută la bătrâni.
Presiunea respiratorie maximă a fost găsită scăzută la vârstnici.
Rezistenţa pulmonară la flux, reprezentând suma rezisţentei căilor aeriene şi
rezistenţei tisulare la ortogeri s-a situat în limite normale.
Modificările funcţionale principale care survin odată cu înaintarea în vârstă
sunt:
-redistribuţia volumelor pulmonare;
-distribuţia inegală a proprietăţilor mecanice pulmonare în diferite unităţi
funcţionale.
Elementele caracteristice ale plămânului la bătrân, după Dumitru, M.,
1982, sunt:
1.Reducerea forţei de retracţie elastică constituie factorul fundamental în involuţia
pulmonară şi se evidenţiază prin criteriile:
- funcţionale (creşterea VR şi a raportului VR/CPT, scăderea VEMS-ului,
creşterea Cstat şi a raportului Cstat/Cdim);
-clinice (torace lărgit, creşterea sonorităţii pulmonare);
-radiologice (hiperluminozitate, mărirea spaţiilor retrocardiac şi
retrosternal, spaţii intercostale lărgite);
2.Creşterea rigidităţii toracice evidenţiată prin criteriile:
-funcţionale (scăderea CV);
-clinice (scăderea amplitudinii respiratorii, deformări toracice);
-radiologice (artroze costo-vertebrale, creşterea compensatorie a ampliţiilor
diafragmatice);
44
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

3.Lipsa fenomenului obstructiv evidenţiat prin semnele:


-funcţionale (rezistenţa pulmonară la flux normală);
-clinice (lipsa dispneei);
-radiologice (lipsa fenomenului de air-trapping).

1.2. Particularităţi ale unor afecţiuni bronho-pulmonare la vârstnici


În determinarea tabloului clinic şi stabilirea sensului evolutiv al bolii se ţine
cont de următorii factori:
-starea funcţiei respiratorii a plămânului vârstnicului;
-reactivitatea organismului senil diferită de reactivitatea celorlalte grupe de
vârstă;
-toleranţa relativ scăzută la medicamente.
1.2.1.TRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
În majoritatea cazurilor etiologia este infecţioasă; bronşita acută complica
de obicei o infecţie virotică a căilor respiratorii superioare-rinovirusuri,
adenovirusuri, virusul influenţei şi virusul sinciţial.
Simptomatologie:
-stare generală alterată;
-afebrilitate sau stare subfebrilă;
-tuse seacă, intensă, penibilă putând să antreneze fracturi costale;
-dureri retrosternale;
-expectoraţii.
-auscultaţia este adesea mută sau poate evoca un episod astmatic cu raluri sibilante
expiratorii abundente şi expirul alungit.
La bătrânii debilitaţi se întalneşte mai frecvent bronşita capilară, care este o
bronşiolita acută produsă de virusul sinciţial respirator, de virusul gripal sau
paragripal. Bătrânii prezinta dispnee, cianoză, tahicardie, febră, cu raluri crepitante
şi sibilante, cu fenomene toxice generale, cu evoluţie spre colaps cardiovascular şi
chiar exitus în absenţa unei terapii judicioase.
45
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Examenul radiologic evidenţiază frecvent umbre multiple diseminate,


nodulare ce ţin de atelectazie şi de inflamaţia lobulară.
Bronşita acută comună poate evolua la bătrâni spre decompensare cardiacă.
Tratament:
-măsuri dietetice;
-igiena buco-dentară şi faringiană;
-evitarea decubitului prelungit;
-vitaminoterapie;
-calmantele tusei;
-se recomandă corticoterapia parenteral sau oral.
Profilaxia: -se preconizează la vârstnici administrarea în timpul toamnei a
unui vaccin polimicrobian. (Cf. Dumitru, M., 1982)
1.2.2.PNEUMONIA ŞI BRONHOPNEUMONIA
Aspecte anatomice, fiziopatologice şi imunologice
Mecanismele locale de apărare includ 3 eşaloane care intră segmental în
acţiune pe măsură ce eşalonul anterior este depăşit de factorii agresivi:
a)Bariera bronşică şi bronhoalveolară a mucusului surfactant produce epurare
continuă (clearance-ul pulmonar).
b)Când acest eşalon este depăşit, intervine sistemul lomforeticular prin punerea în
funcţiune a mecanismelor de imunitate celulară şi umorală.
c)Eşalonul trei de apărare este cel mezenchimal care se manifestă prin reacţie
inflamatorie exsudativă.
Pătrunderea germenilor microbieni în căile aeriene inferioare se datoreşte şi
slăbirii reflexului de închidere a laringelui în momentul deglutiţiei ca urmare a
alterării sistemului nervos.
În ceea ce priveşte agenţii etiologici, după Dumitru, M., 1982, în afară de
Mycoplasma pneumoniae, bacteriile cele mai des întâlnite sunt: stafilococul,
streptococul, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.

46
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Din punct de vedere anatomo-patologic, macroscopic, pneumonia


bătrânului conferă un plămân de consistenţă moale, iar microscopic se
caracterizează printr-o aglomerare de celule gigante sau pneumonia fara
hepatizatie.
Simptomatologia cel mai frecvent este atenuată. Pot fi prezente : debut
brusc, febră, junghi, frisoane, tuse productivă şi semne de condensare. De obicei
debutul afecţiunii este insidios, cu alterare nespecifică a stării generale, astenie
marcată, dezorientare şi/sau stare de agitaţie.
Examenul radiologic: aspect polimorf, de imagine lineară hilifugă, atipic cu
focare multiple bronhopneumonice.
Complicaţiile cele mai frecvente sunt cele bronho-pulmonare: supuraţii,
abcese, bronşita cronică, bronşietazii, scleroze pulmonare.
Complicaţii cardio-vasculare: -insuficienţa cardio-respiratorie acută;
insuficienţa cardiacă congestivă, colaps sirculator periferic, tulburări de ritm,
tromboembolismul pulmonar.
Tratament: etiologic, igienodietetic, simptomatic şi al complicaţiilor,
terapie expectorantă şi fluidifiantă.
Profilaxie: regim de viaţă echilibrat, evitarea factorilor poluanţi, eforturile
fizice mari, aglomeraţiile în perioadele de epidemii sezoniere şi măsuri care vizează
creşterea rezistenţei imunologice prin vaccinări.
1.2.3.ASTMUL BRONŞIC
Debutul se poate produce şi după vârsta de 60 de ani, sau poate fi un astm
apărut la vârste mai tinere.
Factori etiologici:
-factori ce ţin de teren (vârstă, sex, profesie, tulburări endocrine, factori
neuropsihici);
-leziuni ale aparatului respirator (infecţia căilor aeriene superioare, infecţii
pulmonare, bronşiectazie, scleroza pulmonară);

47
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

-cauze declanşatoare (pneumalergene, alergene, microbiene alimentare,


profesionale);
-factori iritanţi.
Simptomatologie:
-criza bruscă de dispnee paroxistică nocturnă;
-respiraţie şuierătoare;
-durere retrosternală;
-tuse însoţită de spută gelatinoasă perlată sau muco-purulentă.
-torace destins;
-hipersonoritate pulmonară;
-murmur alveolar diminuat;
-expir prelungit, raluri sibilante, ronflante şi subcrepitante;
-stare de rău astmatic cu dispnee permanentă, semne de asfixie, polipnee, torace
destins blocat în inspir forţat cu expir ineficient, tuse absentă sau puţină spută
productivă, tahicardie, modificări ECG.
Teste funcţionale pulmonare: VEMS-ul scăzut sub 70%, IPB şi mai scăzut,
AV scăzută, eozinofilia în sânge în perioadele de criză atinge aproximativ 50%, iar
în spută chiar mai mult.
Examenul radiologic pulmonar: evidenţiază vechi sechele TBC, sau
modificări fibroase nesistematizate.
Diagnosticul diferenţial: dispneea paroxistică nocturnă trebuie diferenţiată
de astmul cardiac cu bronhospasm.
În ceea ce priveşte evoluţia astmaticului la vârstnici, crizele repetate de
astm, asociate cu infecţie bronşică determină frecvent instalarea unei disfuncţii
ventilatorii obstructive permanente.
Complicaţii: emfizemul obstructiv.
Tratament: bronhodilatator, corticoizi, chimioterapia antituberculoasă,
antibiotice, oxigenoterapia.

48
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Profilaxie: măsuri terapeutice etiologice, încercarea modificării terenului


astmatic, vaccinare, măsuri de reabilitare. (Cf. Dumitru, M., 1982).
1.2.4.BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
(BPOC)
BPOC cuprinde cele două maladii, bronşita cronică şi emfizemul.
Între vârsta şi prevalenţa bolii există o corelaţie semnificativă. Semnele
comune care o caracterizează sunt:
1. tuse i/sau expectoraţie intermitentă, sau permanentă cel puţin 3 luni pe an,
doi ani consecutiv;
2. dispnee de efort sau de repaos intermitentă sau permanentă;
3. sindrom obstructiv ireversibil sau parţial reversibil cu reducerea VEMS-ului
sub 60%.
Debutul bolii se produce de obicei la vârstele medii (35-40 ani) şi este
foarte rar după 60 de ani, incidenţa fiind mult mai mare la bărbaţii de toate vârstele.
Etiologie:
1. factori endogeni: a) particularităţi constituţionale: deficienţe ale
ţesutului conjunctivo-elastic, deficitul în alfa-1 antitripsină, carenţe
imunitare de gama-globuline etc.
b) modificări anatomice rino-faringiene.
2. factori exogeni: tutunul, poluarea atmosferică, noxele profesionale,
condiţiile meteorologice (frigul, umezeala), infecţiile virotice,
bacteriene, micotice şi unii factori alergici.
Patogenie
Agenţii iritanţi şi bacterieni produc fie inflamaţie traheobronşică cu
hipersecretie, fie bronşiolo-alveolară cu obstrucţie care evoluează în ani. În
majoritatea cazurilor la vârstnici, boala este consecinţa evoluţiei în ani a bronşitei
cronice contractată la vârstă adultă şi numai rareori este condiţionată de emfizemul
primitiv panacinar.
Anatomie patologică
49
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

La nivelul mucoasei bronşice se produc procese de degenerescenţă cu


hipertrofia muscoasei bronşice, alterarea epiteliului ciliar şi ulceraţii, hipertrofie
glandulară cu hipersecreţie care favorizează infecţia bacteriană sau virală. Se
produce scleroza progresivă cu transformarea peretului bronşic într-un tub rigid. Se
produc distrugeri de artere mici şi capilare.
În BPOC la vârstnici predomină în peste 50% emfizemul centrolobular (Cf.
Dumitru, M., 1982).
Simptomatologie
-debutează ca o bronşită simplă cu tuse şi/sau expectoraţie mucoasă;
-sputa devine muco-purulentă;
-dispneea apare mai târziu şi se manifestă iniţial la efort;
-în cursul puseelor acute: tulburări psihice, iritabilitate, agitaţie.
Examenul fizic
-expir prelungit;
-torace hiperdestins;
-cifoza dorsală;
-coaste orizontalizate;
-arcul costal inferior ridicat;
-hipersonoritate pulmonară accentuată;
-febră;
-leucocitoză;
-VSH crescut.
Examenul citobacteriologic al sputei ne dă informaţii pentru diagnostic şi
tratamentul antibacterian.
Examenul radiologic poate evidenţia o accentuare a desenului
peribronhovascular, hiperluminozitate.
Diagnostic diferenţial se face cu bronşiectazia, cancerul bronşic,
tuberculoza pulmonară, astmul bronşic intricat, mucoviscidoză.

50
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Stadii de evoluţie: etapa de bronşită simplă, de bronşită cu emfizem


moderat, de bronşită cu emfizem manifest şi de emfizem cu bronşita şi cord
pulmonar cronic.
Prognostic- este în funcţie de stadiul bolii, de complicaţiile existente, de
apariţia insuficienţei respiratorii şi a cordului pulmonar cronic.
-proba esenţială este VEMS-ul.
Tratamentul:
-tratamentul curativ- evitarea contactului cu toţi agenţii etiologici;
-tratamentul infecţiei- antibiotice- e bine să se folosească un singur antibiotic;
mucolitice; fluidifiante şi expectorante; corticosteroizi.
Contraindicaţii: codeina şi compuşii înrudiţi, opiaceele, sedativele, barbituricele,
tranchilizantele.
Corectarea tulburărilor metabolice şi cardio-vasculare: oxigenoterapie,
tonicardiace, diureticele, regim desodat, aport de potasiu şi calciu.
Gimnastica respiratorie ajută la:
-utilizarea mai bună a rezervelor respiratorii;
-îmbunătăţirea mişcărilor diafragmului şi al cuştii toracice;
-corectarea mişcărilor ventilatorii paradoxale;
-întărirea musculaturii abdominale;
-recăpătarea automatismelor ventilatorii la efort.
Profilaxie : îndepărtarea factorilor etiologici endogeni, respectarea regulilor
de igienă şi microclimat, medicaţie cu expectorante şi bronhodilatatoare.
1.2.5.CANCERUL BRONHOPULMONAR
Se întâlneşte cu predominanţă la vârsta a III-a la sexul masculin.
Frecvenţa maximă între 60-70 ani.
Anatomie patologică
Cancerul bronşic îşi are orginea în epiteliul bronşic al bronhiilor mari şi
numai în 25-30% în cel al bronhiilor de calibru mai mic.
Simptomatologie:
51
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

-tuse;
-hemoptizia;
-durerea toracică;
-dispneea se semnalează uneori datorită obstrucţiei bronşice, cu insuficienţă
respiratorie restrictivă consecutivă.
-inapetenţa, fatigabilitatea, astenia, pierderea ponderală, febra apar de obicei într-un
stadiu tardiv când tumora este extinsă şi se suprapune o infecţie bacteriană. (Cf.
Dumitru, M., 1982)
Extensia tumorii în mediastin produce sindroame de compresiune ale
diferitelor formatiuni mediastinale relevate de apariţia disfoniei, disfagiei,
turgescenţei jugularelor, “edem în pelerină”, paralizie diafragmatică.
Metode de diagnostic.
-examen radiologic: imaginea radiologică este polimorfă;
-bronhoscopia, bronhografia, tomografia, investigaţii radioizotopice,
oncoscintigrafia, scintigrafia perfuzionala sau inhalatorie;
-examenul lichidului pleural.
Diagnostic diferenţial: se face în primul rând cu tuberculoza pulmonară;
-tumorile pulmonare beninge;
-pneumoniile acute cu evoluţie lentă;
-BPOC;
-abcesul pulmonar cronic;
-chistul hidatic;
-anevrismul aortei;
Evoluţia cancerului bronhopulmonar de la stabilirea diagnosticului este de
aproximativ doi ani, 70% dintre bolnavi decedînd în primul an.
Tratament:
-rezecţia este tratamentul ideal;
-tratamentul paleativ constă în radioterapie şi chimioterapie.
Profilaxie:
52
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

-lupta contra fumatului şi a poluării cu substanţe carcinogene şi tratamentul precoce


al infecţiilor bronşice.

Rezumatul unităţii de studiu


Această unitate de studiu prezintă afecţiunile respiratorii întâlnite frecvent
la persoanele de vârsta a III- a, respectiv : traheobronşita acută, pneumonia şi
bronhopneumonia, astmul bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă şi
cancerul bronhopulmonar, precum şi caracteristicile clinice, funcţionale şi conduita
terapeutică.

Autoevaluare
1. Care sunt simptomele clinice prezente în traheobronşita acută?
2. Care sunt complicaţiile frecvente întâlnite în pneumonie?
3. Ce semen clinice sunt evidente în astmul bronşic?
4. Care sunt măsurile profilactice din cancerul bronhopulmonar?

Test de autoevaluare a cunoştinţelor


1. Un aspect frecvent observat la vârstnic este:
a. hipersecreţia de mucus la nivelul căilor respiratorii superioare ;
b. rinoreea;
c. diminuarea permeabilităţii foselor nazale;
d. prezenţa respiraţiei orale.
2. Modificările produse la nivelul aparatului respirator odată cu înaintarea în vârstă
se datoresc următoarelor procese principale:
a. deteriorarea progresivă a ţesutului pulmonar;
b. scăderea rigidităţii cutiei toracice;
c. reducerea întinderii muşchilor respiratori.
3. Aspectele anatomice şi histologice ale plămânului senil se prezintă astfel:
a. păstrarea integrităţii structurale;
53
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

b. ductectazie şi alveolectazie;
c. modificări biochimice ale elastinei şi colagenului;
d. ateroscleroza sistemului arterial;
e. hipomobilitatea şi hiperdistensia cutiei toracice.
4.principalele modificări ale volumelor pulmonare sunt:
a. Capacitatea vitală scade aproximativ linear între 20-60 ani (270ml pe decada de
vârstă pentru bărbaţi şi 170ml pentru femei).
b.Creşterea volumului rezidual şi a raportului VR/CPT;
c.Volumul expirator maxim pe secundă scade pe decade de vârstă cu 330ml la
femei şi 260ml la bărbaţi.
5. Mecanica pumlonară poate fi afectată astfel:
a. Complianţa pulmonară statică(Cstat) la ortogeri poate fi crescută cu 165% la
bărbaţi şi 203% la femei;
b. Complianţa pulmonară dinamică are valori foarte apropiate 128% la bărbaţi şi
105% la femei;
c. Complianţa specifică crescută la bătrâni;
d. Rezistenţa pulmonară la flux este în limite normale.
6. Astmul bronşic la vârstnici se poate manifesta prin:
a. criza bruscă de dispnee paroxistică nocturnă;
b.durere retrosternală;
c.tuse însoţită de spută gelatinoasă perlată sau muco-purulentă.
d.torace destins;
e.hipersonoritate pulmonară;

54
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

UNITATEA DE CURS II.2. CARACTERISTICI ALE


APARATULUI CARDIO-VASCULAR LA VÂRSTNICI ŞI
PATOLOGIA CARDIO-VASCULARĂ A ACESTORA

2.1. Modificări la nivelul aparatului cardio-vascular și criterii de apreciere a


îmbătrânirii inimii la persoanele de vârsta a – III-a.
2.1.1. Modificări la nivelul cordului
Cordul vârstinicilor suferă schimbări fiziologice, inima poate suferi procese
de atrofie, hipertrofie sau poate rămâne neschimbată ca dimensiuni. Diminuarea
randamentului funcţiei de pompă a inimii se reflectă în scăderea progresivă a
volumului maxim de oxigen, care poate fi transportat de către fluxul sanguin, de la
plămâni la nivel periferic, cu 40% între 30 şi 65 de ani. După 65 de ani scăderea
acestui parametru este şi mai pregnantă, în condiţiile în care şi hematoza pulmonară
devine deficitară.
În condiţii de solicitare suplimentară reacţiile compensatorii se fac cu
dificultate, putându-se precipita o insuficienţă cardiacă, o ischemie miocardică sau
o tulburare de ritm cardiac.
În sfera cardio-vasculară la vârstnici, spre deosebire de adulţi, se intrică
strâns modificări morfofuncţionale de involuţie fiziologică, de vârstă, cu modificări
patologice, a căror prevalenţă creşte cu vârsta, adesea greu de delimitat. Aceste
modificări se influenţează reciproc: modificările involutive favorizează agravarea
modificărilor patologice, iar acestea din urmă le adâncesc pe cele involutive. (Cf.
Ciucurel, C., Iconaru, E., 2008).
2.1.2. Modificări la nivel vascular
Modificările arteriale sunt cele mai evidente la vârstnic, ele constând în
principal în îngroşarea pereţilor, scăderea flexibilităţii şi pierderea elasticităţii
acestora datorită modificărilor structurale ale elastinei, rigidizării colagenului şi
pierderii până la 50% din elasticitatea arterială, prin urmare scăzând în mod
semnificativ complianţa arterială şi crescând presiunea arterială.

55
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

O modificare fizio-patologică foarte frecventă la vârstnici este


ateroscleroza. Datorită frecvenţei sale foarte mari de apariţie, ateroscleroza este în
prezent considerată ca un element care face parte din tabloul îmbătrânirii normale,
amploarea leziunilor fiind cea care realizează distincţia între normal şi patologic.
Ateroscleroza în primul rând, apoi alte boli metabolice se asociază
proceselor involutive cardio-vasculare, alterând parametrii funcţionali ai aparatului
cardio-vascular, ca şi ai altor aparate şi sisteme. Interelaţia ateroscleroză-vârstă este
de mult remarcată şi explică creşterea incidenţa bolilor cardiovasculare pe măsura
înaintării în vârstă.
Deoarece arterele şi arteriolele devin tot mai puţin elastice, ele nu se mai
pot relaxa rapid în timpul ciclului cardiac, ceea ce duce la instalarea hipertensiunii
arteriale (HTA), mai ales de tip sistolic. În timp apar şi complicaţiile hipertensiunii
arteriale, mai ales pe fondul asocierii mai multor factori de risc.
Este de subliniat faptul că aproape 75% din cazurile de hipertensiune
arterială la vârstnici sunt primare , iar circa 8-13% sunt secundare unor afecţiuni
renale.
După Ciucurel, C., Iconaru, E., 2008, la vârstnici se admit ca limite pentru
tensiunea arterială sistolică valoare de 150mm Hg până la 60 de ani, 160mm Hg
între 61 şi 80 de ani şi 160-17mm Hg la 81 de ani şi peste. Limita pentru tensiunea
arterială diastolică este în jur de 90mm Hg şi se consideră că ea devine un factor de
risc primejdios începând cu valori de 105mm Hg.
De reţinut comportarea diferită a celor două valori tensionale în raport cu
înaintarea în vârstă. În timp ce presiunea sistolică creşte cu vârsta, cea diastolică
creşte până în jurul vârstei de 65 de ani, după care se stabilizează sau chiar are
tendinţa să scadă. Această evoluţie este importantă deoarece delimitează formele
clinice mai frecvent întâlnite la vârstnici: hipertensiunea arterială esenţială şi
hipertensiunea esenţială sistolică.
HTA are diferite forme, în raport cu evoluţia clinică. Clasificarea OMS
admite existenţa a trei stadii:
56
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

- Stadiul I- fără semne de alterare organică;


- Stadiul II- doar cu hipertrofie cardiacă şi/sau tulburări de ritm;
- Stadiul III- cu leziuni de organe prin ateroscleroza: renală, coronariană,
cerebrală, periferică etc.
HTA în stadiul I şi uneori în stadiul II poate evolua asimptomatic, la
vârstnici putând fi depistabilă accidental. În stadiul II se pot observa
repercursiunile bolii asupra cordului: modificări EKG, ecocardiografice,
radiologice, semne de insuficienţă cardiacă. În stadiul II apar semnele legate de
complicatţile HTA: coronariene, aortice, vasculare, retiniene, vasculare periferice,
vasculare cerebrale.
Modificările capilalelor sunt de asemenea constant întâlnite la vârstnici. Ele
se referă la îngroşarea peretelui endotelial, ceea ce poate afecta rata schimburilor de
substanţe la nivelul microcirculaţiei de schimb. Pe fondul reducerii troficităţii
ţesuturilor periferice, rezistenţa mecanică a capilalelor apare şi ea diminuată,
frecvent apărând rupture capilare la traumatisme minore. Pierderea de capilare
cerebrale poate explica declinul funcţiilor nervoase superioare la vârstnici.
Modificările venelor se referă la îngroşarea pereţilor şi la pierderea
elasticităţii tunicilor, proces care contribuie suplimentar la creşterea valorilor
presiunii arteriale. Modificările venelor au un impact deosebit la nivelul
hemodinamicii, integritatea pereţilor lor şi a sistemului valvular venos fiind
esenţiale pentru buna desfăşurare a activităţii cardio-vasculare.
Involuţia valvelor venoase de la nivelul extremităţii inferioare a corpului
duce adeseori la apariţia varicelor. Vârsta reprezintă un factor de risc major pentru
varicele venoase, frecvenţa acestora crescând progresiv între 30 şi 70 de ani, mai
ales la sexul feminin, la persoanele sedentare şi obeze. Alţi factori cauzali: scăderea
elasticităţii pielii, hipotrofia musculară, scăderea sensibilităţii receptorilor venoşi
responsabili de reflexele hemodinamice. (Cf. Ciucurel, C., Iconaru, E., 2008).

57
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

2.2. Criterii de apreciere a îmbătrânirii inimii la persoanele de vârsta a – III-a


2.2.1.Date epidemiologice
În clinica geriatrică, patologia cardiovasculară ocupă locul central, aceasta şi
datorită faptului că bolile vasculare reprezintă principala cauză de deces la aceasta
vârstă.
Adeseori, după vârsta de 70 de ani şi chiar mai devreme, la cazurile cu
aterioscleroză, întâlnim: o uşoară hipertensiune arterială, tulburări de metabolism
glucidic, creşteri ale diferitelor fracţiuni ale lipidelor seratice. Acest ansamblu
patologic a fost etichetat de unii autori sub denumirea de boli de coordonare-
concept cu implicaţii deosebite asupra atitudinii terapeutice.
La bătrân se poate admite lipsa unei concordanţe între sindromul tumoral
aterosclerotic şi prezenţa alteraţiilor vasculare manifeste, fapt ce relevă rolul
dominant al modificărilor degenerative în producerea şi evoluţia leziunilor.
Afectarea miocardică ischemică, ca urmare a modificărilor în circulaţia
coronariană reprezintă principala cauza de deces la bătrâni.
Incidenţa hipertensiunii arteriale (HTA) creşte cu înaintarea în vârsta, decada a
VI-a având prevalenţa. Dupa vârsta de 75 de ani, formele maligne de HTA sunt
rare. HTA sub diferite forme clinice este o realitate a bătrâneţii. (CF. Dumitru, M.,
1982).
2.2.2. Criteriile de vârsta care definesc ,,inima bătrânului”
Zestrea genetică şi influenţa factorilor de mediu conturează în final criterii
proprii fiecărui bătrân.
2.2.2.1.Criterii anatomice
Indicatorii anatomici ai involuţiei cardiace sunt rezultatul însumării unor
modificări permanente, pe parcursul ciclului ontogenetic. Un oarecare echilibru îl
întâlnim în decada a IV-a, după care, particularităţile involuţiei fiziologice devin tot
mai evidente cu înaintarea în vârstă.
Greutatea

58
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Până la vârsta de 55-60 de ani inima are suficiente disponibilităţi de adaptare,


remarcându-se o concordanţă între greutatea ei şi regimul hemodinamic impus de
parametrii morfo-funcţionali ai sistemului vascular. După această perioadă, deşi
presiunea arterială creşte în evidentă dependenţă de vârstă, răspunsul compensator
din partea inimii lipseşte.
Rosahm consideră că inima creşte în greutate cu vârsta şi propune următoarea
formulă de apreciere a greutăţii în grame: vârsta în ani + (3X greutatea corpului în
kg) + 100.
La bătrânii al căror deces a survenit printr-o boală intercurentă şi la care nu s-a
notat vreo acuză ontogenetică a aparatului cardio-vascular, greutatea inimii a
oscilat între 340g şi 485g. Vârsta înaintată poate permite şi adevăratele performanţe
ale greutăţii inimii.
Aspecte macro- şi miscroscopice
Cu înaintarea în vârstă se constată tendinţa de creştere a grăsimii subepicardice
şi în mod deosebit a celei din jurul vaselor coronariene. Calcificările inelului fibros
mitral ,,Anulus fibrosus” sunt frecvente cu înaintarea în vârstă şi adeseori
generează, alături de alte modificări, disfuncţia aparatului valvular.
Un aspect propriu vârstelor înaintate este ceea ce Linzbach a denumit
arterioscleroza intramurală. Se poate afirma că acest process morfo-patologic este
prezent la aproximativ 90% dintre bătrâni şi poate reprezenta, sub influenţa
diverşilor factori declanşatori, substratul unor manifestări clinice uneori bine
definite, alteori înşelătoare, derutante sau pur şi simplu fără vreo semnificaţie
deosebită. Cel de-al doilea aspect al procesului intramural Linzbach, este forma
compatibilă cu vârsta marilor longevivi.
Semnificativ şi caracteristic pentru inima bătrânului sunt imaginile de
miofibrile hipertrofice, alături de fibre miocardice cu dimensiuni reduse.
Modificările degenerative de vârstă cuprind deopotrivă ţesutul colagen, elastic şi
receptorii miocardici.

59
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Ţesutul excito-conductor este şi el supus proceselor degenerative de vârstă, în


mod deosebit fiind interest nodulul atrioventricular, fasciculul Hiss şi ramul său
stâng.
Imaginea microscopică de ansamblu a inimii bătrânului este aceea de fibroză
interstiţială şi degenerescenţă hialină. La bătrân, adeseori sunt luate drept aspect
normale, modificările microscopice ale miocardului găsite la cei subnutriţi, cu
restrângerea mobilităţii, cu tulburări digestive şi de absorbţie supraadăugate, sau
alte boli cornice. (CF. Dumitru, M., 1982)
2.2.2. 2. Criterii fiziologice
Principala caracteristică a funcţionalităţii inimii bătrânului este dificultatea de a
face faţă unei sarcini suplimentare, este scăderea posibilităţilor de adaptare la efort.
Aceasta se traduce în primul rând printr-o diminuare a pragului de apariţie a
dispneei. Reducerea capacităţii funcţionale a inimii poate fi pusă în evidenţă spre
sfârşitul decadei a şasea.
Morozov şi colaboratorii prezintă o scădere semnificativ statistică a
indicatorilor pentru funcţia de contracţie ventriculară, între 75 şi 85 de ani. Scade
debitul-minut, viteza şi volumul propulsiei masei sanguine.
Alungirea unor faze ale sistolei ventriculare, trebuie interpretată ca o expresie
de adaptare a inimii bătrânului la modificările involutive intrinseci şi de sistem şi
reprezintă modalitatea de lucru, care ameliorează valoarea parametrilor
contractibilităţii.
2.2.2.3. Criterii electrocardiografice
Două aspecte sunt de reţinut în faţa electrocardiogramei ce aparţine unui bătrân:
- adeseori sunt interpretate ca patologice particularităţile de vârstă ale undelor
şi intervalelor şi
- elemente ale traseului, datorate procesului ischemic coronarian, sunt
atribuite involuţiei normale, fapt care poate avea grave consecinţe.
2.2.2.4. Criterii radiologice

60
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Examenul radiologic ne furnizează date asupra formei şi volumului inimii, dar


în egală, măsură se pot obţine relaţii asupra vaselor de bază, arterelor coronare,
sistemului vascular şi circulaţiei pulmonare.
Caracteristic şi particular, din punct de vedere radiologic, este faptul că inima la
bătrâneţe suferă o marcată restructurare a formei.
La persoanele aparţinând decadelor V-VI de vârstă, în prezenţa unei aorte
evidente şi a unei incizuri cardiace bine exprimată, se poate vorbi de un criteriu de
îmbătrânire precoce.
Nuanţarea formei de îmbătrânire a imaginii radiologice este determinată, în
grad marcat, de aspectul vaselor de la bază. Structurile înconjurătoare participă în
proporţii diferite la modificările de poziţie şi formă ale inimii.
2.2.2.5. Criterii clinice
Inspecţia
Respecând condiţiile unei examinări de calitate, sunt două zone asupra
cărora trebuie să ne îndreptăm atenţia:
- fosa suprasternală, unde este posibilă evidenţierea pulsaţiilor crosei aortice;
- zona apexiană, importantă prin prezenţa şocului apexian.
Palparea
Palpaţia executată în decubit dorsal, lateral stânga şi ortostatism, impune de
fiecare dată la bătrân şi folosirea marginii cubitale a mâinii. Ea ne permite
determinarea sediului, forţei şi mobilităţii la schimbarea poziţiei, a impulsului
maxim cardiac.
Percuţia
Informaţiile clinice furnizate de percuţie - care la bătrân impune a fi efectuată
în condiţiile unei tehnici ireproşabile, în care nota personală îi imprimă o mare
valoare-, ajută la formularea unor ipoteze, la dirijarea diferenţiată a investigaţiilor,
la alegerea acelor metode cu risc scăzut pentru această vârstă.
Auscultaţia

61
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Auscultaţia rămâne la bătrâneţe metoda clinică fundamentală de examinare a


inimii, aproape întotdeauna preferată de cardiologi, fiind un moment de adânci
reflexii şi căutări, o etapă decisivă în elaborarea conduitei terapeutice.
Frecvenţa cardiacă
La majoritatea bătrânilor este mică şi ritmul adeseori regulat. Extrasistola
este o constatare frecventă la bătrân, de obicei neînsoţită de tulburări
funcţionale şi fără vreo semnificaţie când este rară şi izolată.
Zgomotele cardiace
Patologia cardio-vasculară şi pulmonară a bătrânului produce multiple
modificări în intensitatea şi componenţa zgomotelor cardiace. Aceasta se
datoreşte modificărilor elementelor componente ale aparatului valvular,
hipertensiunii sistemice sau pulmonare, modificări unor parametri ai dinamicii
cardiace – creşterea sau scăderea umplerii diastolice, dilatarea care determină
creşterea volumului rezidual-, tulburărilor de conducere majoră
intraventriculară.
Suflurile cardiace
Suflurile cardiace, în special cele sistolice, prin frecvenţa şi semnificaţia lor,
deţin locul cel mai important în auscultaţia inimii bătrînului.
Un loc aparte în gerontocardiologia ultimei perioade este ocupată de
frecvenţa suflului sistolic apexian, ca expresie a disfuncţiei muşchilor papilari
din CAIC a bătrânului. (CF. Dumitru, M., 1982).

2.2. Patologia cardio-vasculară la persoanele de vârsta a III- a


2.2.1. CARDIOPATIA ISCHEMICĂ CORONARIANĂ.
CARDIOANGIOPATIA ISCHEMICĂ CRONICĂ (CAIC)
După Dumitru, M., 1982, cea mai frecventă boală a bătrânului,
cardioangiopatia ischemică cronică, prin aspectele de patogenie, fiziopatologie,
terapeutică şi implicaţiile medico-sociale pe care le ridică, le situează pe primul
plan al preocupărilor de geriatrie.
62
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Date de patogenie
Sfera noţiunii de insuficienţă coronariană este mult mai largă decât echivalentul său
fiziopatologic – discrepanţa între cererea şi oferta de oxigen de la nivelul
miocardului-, numeroşi factori intra- şi extracardiaci conlucrând la determinarea ei.
Aspecte morfo-funţionale
Inima bătrânului în CAIC prezintă evidenţa a numeroase leziuni cronice care pot fi
interpretate ca o însumare a unor hipoxii acute pe parcursul mai multor decenii.
La bolnavii cu diagnosticul clinic CAIC, confirmat anatomo-patologic, există o
corelaţie între gradul modificărilor anatomice ale coronarelor şi greutatea inimii; cu
cât ostiumul şi lumenul au fost mai stenozate, peretele vascular mai indurat,
traiectul mai sinuos, greutatea cordului a fost mai mică.
Date anatomice
Mărirea de volum a inimii este o certitudine la bătrâni, iar hipertrofia miocardului,
unul din mecanismele frecvent întâlnite în diferitele situaţii fiziopatologice.
Numărul relative mare (29,3%) al aspectelor discordante, chiar contradictorii între
starea clinică, electrocardiografică şi modificările anatomice ale vaselor
coronariene se explică, în mare parte, prin intervenţia mecanismelor de supleare
teritorială: anastomoze intercoronariene şi prezenţa vaselor Tebesius.
Date de fiziopatologie
Modificările parietale ale vaselor coronariene, prin rapiditatea şi precocitatea lor,
dau o notă caracteristică procesului de îmbătrânire al acestui sector. CAIC este un
exemplu de ceea ce constituie de fapt fiziopatologia geriatrică: interferenţa
multiplelor mecanisme patogenice independente, programate sau câştigate în cursul
ontogenezei, a căror sinergie generează numeroase consecinţe pe plan clinic,
metabolic, hemodinamic, enzimatic.
Consecinţe ale insuficienţei coronariene. Din punct de vedere al formelor
clinice de boală, vârstnicul şi bătrânul pot prezenta manifestări acute şi cronice.
Consecinţe clinice în forma lor acută şi temporară sunt prezentate de entităţi
distincte:
63
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

- moartea subită;
- angina pectorală de repaus şi efort;
- angina Prinzmetal;
- infarctul miocardic rudimentar, transmural.
Consecinţe metabolice. Cu înaintarea în vârstă se notează unele
particularităţi a celor trei etape de transformare energetică miocardică, care ţin de o
scădere a respiraţiei celulare, modificări ale sistemelor fermentative, creşterea
sensibilităţii miofibrilelor la factorii umorali, cu rol important în menţinerea unui
tonus energetic funcţional.
Consecinţe hemodinamice. Tromboza intraventriculară anterioară ar avea
următoarele consecinţe: scade presiunea sistolică în ventriculul stâng, creşte
presiunea diastolică, debitul sistolic scade progresiv până la asistole ventricaulare.
Tulburările ritmului cardiac apar secundar diminuării contractilităţii şi potenţează
deficitul pompei cardiace.
Investigaţiile hemodinamice corelate cu angiocoronarografia, diferenţiază la
bătrâni o insuficienţă ventriculară stângă trecătoare şi un deficit cronic manifest al
pompei cardiace.
Consecinţe asupra conducerii şi automatismului cardiac. Modificări
singulare, sau de cele mai multe ori asociate, ale automatismului şi conducerii
influxului nervos sunt principalele mecanisme admise în producerea multiplelor
tulburări ale ritmului cardiac la bătrâni.
Manifestări clinice. Stopul cardiac primar reprezintă o realitate frecventă în
geriatrie. Aritmiile şi cardiopatia ischemică cu insuficienţă cardiacă sunt particulare
bătrânului. Raţiuni multiple ne conduc la adoptarea şi adaptarea acestei
terminologii în clinica geriatrică.
2.2.1.1 Cardiopatia ischemică acută (cardioangiopatia ischemică coronariană
acută)
Stopul cardiac primar. Moartea clinică subită prin stop cardiac este un
diagnostic frecvent la bătrâni.
64
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Angina pectorală. Angina pectorală de efort (cu cele trei variante: angina de
novo, angina stabilă şi angina agravată), este prezentă la bătrâni cu unele
particularităţi.
Particularităţi la bătrân. Intensitatea durerii scade pe măsura înaintării în
vârstă. Durerea anginoasă este de multe ori greu definită de către bolnavul bătrân şi
este adeseori prezentată ca o senzaţie de disconfort toracic.
 După 70 ani, cele mai importante cauze declanşate ale anginei pectorale
sunt reprezentate de frig şi mesele abundente.
 Iradierea durerii este de obicei atipică şi suntem uşor tentaţi să o atribuim
durerilor generate de spondilartroza coloanei cervicale şi toracice,
osteoporozei, patologiei esofagiene, a diafragmului şi viscerelor
abdominale.
Durata şi caracterul durerilor anginoase sunt foarte variate. Rareori durerea este
progresivă şi însoţită de tulburări de ritm, ameţeală şi stări lipotimice, elemente
care sugerează sindromul Prinzmetal. (Cf. Dumitru, M., 1982)
Infarctul miocardic
Siptomatologie. Clinica I.M. la bătrân se caracterizează printr-o
simptomatologie înşelătoare. Dispneea şi absenţa durerii sunt două din atributele
majore ale necrozei miocardice la bătrân. Întotdeauna un debut brusc al
insuficienţei cardiace trebuie să ne determine să ne gândim la I.M.
Particularităţi ale tabloului clinic. Durerea este la majoritatea cazurilor scurtă,
de mai mică intensitate şi frecvent situată în etajul superior al abdomenului.
Adeseori survine după masă şi este însoţită de greaţă şi vărsături. Bolnavii descriu
frecvent o senzaţie de constricţie, de disconfort toracic, însoţită de tuse, nelinişte şi
dispnee.
I.M. poate debuta printr-o simptomatologie cerebrală: tulburări psihice, stări
lipotimice sau sincopale, uneori o simplă disartrie, sau o stare comatoasă. La
bătrâni simptomatologia de împrumut este frecvent exacerbată sau relevată de

65
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

prânzuri copioase care, prin insuficienţa circulatorie din teritoriul mezenteric,


produc diverse simptome în sfera digestivă.
Durerea voalată dar persistentă, intricată şi asociată cu ascensiuni tensionale
urmate de scăderi, este nu numai o situaţie de alarmă, ea poate exprima la această
vârstă şi existenţa unei necroze miocardice. La bătrân în stadiul acut al I.M. este
practic întâlnită întreaga gamă de aritmii şi tulburări de conducere. Mai frecvente
sunt extrasistolele, aritmiile atriale şi tulburările de conducere. Dispneea este
simptomul cardinal în stadiul acut al I.M. la bătrâni, aşa cum durerea este
caracteristica dominantă la tânăr.
Evoluţia insuficienţei cardio-acute circulatorii la bătrâni este gravată de
modificările degenerative ale miocardului restant şi de dezordinea metabolică şi
tisulară pe care o produce necroza, pe fondul unui echilibru funcţional şi aşa precar.
În lipsa unor modificări tipice ale traseului electric, se remarcă frecvent la bătrâni
prezenţa tahicardiilor paroxistice, tulburărilor de conducere A.V., modificări de
QRS.
Diagnosticul diferenţial al I.M. la bătrân. Se va lua în discuţie în mod
deosebit embolia pulmonară, pneumotoraxul spontan, hernia diafragmatică cu
diferitele sale forme clinice, bolile pericardului, anevrismul disecant al aortei,
bolile etajului superior abdominal- ulcerul gastric şi duodenal, pancreatita, litiaza
biliară.
Prognostic. În aprecierea mortalităţii prin I.M. la vârsta a treia, un loc
deosebit ocupă istoria individuală şi existenţa necrozei recente. În ansamblu,
mortalitatea prin I.M. este mai mare după 60 de ani la femei decât la bărbaţi.
2.2.2. CARDIOANGIOPATIA ISCHEMICĂ CORONARIANĂ CRONICĂ –
CAIC
Cadrul clinic este dominat de fenomenele insuficienţei de contracţie, tulburări de
ritm şi de conducere.
2.2.2.1. CAIC cu insuficienţa cardiacă (I.C.)

66
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Etiopatogenie. Ischemia miocardului prin atero-scleroză este apreciată ca


fiind aproape lipsită în etiologia formelor clinice de I.C. la bătrân. Hipertensiunea
arterială, frecvent asociată arterosclerozei, ar deţine în proporţie de 3% rolul
etiologic principal în I.C. a bătrânului. Un loc distinct în ierarhia factorilor
etiologiei ai I.C. la vârstnic şi bătrân este rezervat infecţiei, anemiei, accidentelor
coronariene acute şi tahiaritmiilor.
Fiziopatologia I.C. la bătrân, ca şi la adult este condiţionată de prezenţa în
grade variabile a următorilor parametri: contractilitatea, frecvenţa cardiacă,
volumul sau presiunea telediastolică şi tensiunea sistolică intraventriculară.
Particularităţi clinice. În condiţiile stabilirii diagnosticului pozitiv se
impune indentificarea stărilor morbide asociate care pot masca sau întreţine
deficitul de pompă. Anamneza este , la marea majoritatea bătrânilor, greoaie sau
imposibil de luat. La bătrânii cu care se poate coopera remarcăm în timp o scădere
relativ bruscă a capacităţii fizice, imposibilitatea de a mai efectua munca zilnică
obişnuită, la care se asociază o stare de insomnie, agitaţie şi irascibilitate.
Examenul obiectiv permite culegerea unor date de o mare utilitate în
elaborarea diagnosticului de I.C. palparea şocului apexian amplu, în spaţiul
intercostal stâng, este un semn important de H.V.S. Auscultaţia evidenţiază suflul
sistolic funcţional la apex, diverse aritmii şi zgomotul de galop.
Diagnosticul diferenţial al I.C. congestiv va lua în primul rând în discuţie o
aterioscleroză cerebrală, unele boli de nutriţie, flebitele profunde, bolile osteo-
articulare ale membrelor inferioare, sindroame de compresiune hilară şi ale gâtului,
bolile cronice hepatice şi renale.
Insuficienţa ventriculară stângă este cea mai frecventă formă clinică de
manifestare a CAIC la bătrân. (Cf. Dumitru, M., 1982)
Insuficienţa cardiacă latentă. Anemia, toxinfecţiile, tulburările de ritm sunt
cauzele care cu rapiditate transformă I.C. latentă, neglijată, într-o formă manifestă,
veritabilă.
2.2.2.2. Aritmiile - cardiopatia ischemică cronică cu tulburări de ritm
67
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

La bătrâneţe, mai mult decât în oricare perioadă a vieţii sunt prezente


aritmii şi în lipsa arteroslerozei coronariene, de aceea una din marile dificultăţi este
stabilirea etiologiei tulburărilor de ritm.
Fibrilaţia atrială. Fibrilaţia atrială cronică este cea mai frecventă tulburare
de ritm întâlnită în CAIC cronică.
Tulburările paroxistice de ritm. Acestea sunt foarte greu suportate de
bătrâni şi în formele prelungite, se pot complica cu şoc cardiogen. Consecinţele lor
rapide şi grave se datoresc profundelor perturbări în metabolismul miocardului, în
condiţiile unui echilibru hemodinamic precar.
Aritmia extrasistolică. Aceşti bătrâni, de cele mai multe ori au asociat, din
punct de vedere clinic, o stare de anxietate, disconfort toracic şi perioade de
dificultate respiratorii.
Tulburări de conducere. La bătrân se poate afirma cu certitudine, că sunt
prezente în grade variabile procese ischemice în cardul CAIC şi procese
degenerative parafiziologice. Simptomatologia bătrânilor cu tulburări de conducere
exprimă deficitul de contractilitate asociat cu prezenţa şi a unor tulburări de ritm.
Aspecte terapeutice în CAIC. Persoanele de vârsta a treia, chiar în lipsa
CAIC, necesită unele îngrijiri generale menite să întreţină o condiţie biologică
satisfăcătoare, să prevină şi să încetinească derularea accelerată a unor ritmuri
biologice.
Tratament general. Mişcarea fizică ocupă un loc particular în tratamentul
ischemiei miocardice, prin rolul pe care îl are asupra consumului de oxigen.
Activitatea fizică sub control medical, dezvoltă circulaţia homo şi intercoronariană,
menţine condiţia cardiodinamică la un nivel satisfăcător. În plus, crează
sentimentul tonic al independenţei, înlătură momentele de singurătate şi elimină
medicamento-dependenţa, ameliorează bolile psihice asociate. Mişcarea fizică se
recomandă să fie efectuată zilnic, să se evite eforturile mari, în cooperare cu
vârstnicul.

68
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

În I.M. mobilizarea trebuie să fie precoce şi are menirea prevenirii


trombozelor venoase, a constipaţiei, a infecţiilor bronho-pulmonare şi urinare.
Activitatea fizică este un element prolongiv; s-a demonstrat ştiinţific că gimnastica
favorizează longevitatea.
Particularităţi terapeutice în angina pectorală la bătrân. Nitroglicerina se
foloseşe şi la vârstnici în scop preventiv, sau pentru înlăturarea crizei anginoase.
Între cauzele şi condiţiile care contribuie la agravarea I.C. reamintim:
-emboliile pulmonare repetate; infecţiile cronice urinare şi ale căilor
respiratorii, activitatea excesivă sau lipsa activităţii fizice, medicaţia antiaritmică
sau tonicardiacă, hipertiroidismul, anemia, alcoolismul cronic.
În contextul unui regim alimentar şi de activitate fizică individualizat,
bătrânul cu CAIC cronică şi I.C. trebuie să aibă digitala şi diureticul, cu doza şi
timpul propriu de administrare. (Cf. Dumitru, M., 1982)

2.3. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA VÂRSTNICI ŞI LA


BĂTRÂNI
2.3.1.Tensiunea arterială şi vârsta
După Dumitru, M., 1982, valorile normale ale presiunii arteriale la vârstnici
şi bătrâni sunt de 160mmHg pentru tensiunea sistolică şi de 90mmHg pentru
tensiunea diastolică. La marea majoritate a vârstnicilor, valorile cresc, mai mult la
femei decât la bărbaţi.
2.3.2. Tipuri de hipertensiune arterială
În clinica geriatrică sunt prezente următoarele tipuri de H.T.A.: sistolică,
esenţială, secundară.
2.3.2.1.. Hipertensiunea arterială sistolică
HTA sistolică reprezintă un sindrom clinic distinct, cu asociere quasi-
permanentă a arteriosclerozei şi în a cărei evoluţie nu se remarcă tendinţa la
formele maligne.
Patologia şi fiziopatologia HTA sistolice este încă insuficient elucidată.
69
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Tabloul geriatric tipic se carcterizează prin presiune sistolică crescută şi


diastolică normală.
HTA esenţială se diferenţiază de HTA sistolică în principal datorită
posibilităţii evoluţiei sale spre formele clinice maligne.
Evoluţie şi prognostic. Accidentele vasculare au o incidenţă mai mare la
bătrânii cu HTA sistolică comparativ cu cei ale căror valori de presiune arterială
sunt normale.
2.3.2.2. Hipertensiunea arterială esenţială
Este frecvent întâlnită la bătrâni.Aspectul benign al manifestărilor clinice
este principala carateristică.
Simptomatologie: cefalee, tulburări de atenţie, memorie, concentraţie,
palpitaţii.
Relevăm dispneea la efort, senzaţia de disconfort toracic, palpitaţii şi
elemente care traduc insuficinţa ventriculară stângă. Disomnia, nicturia, perioade
cu agitaţie psiho-motorie şi dezorientare temporo-spaţială sunt caracteristice HTA
esenţiale după vârsta de 65 ani.
Boli ce pot fi asociate: arterioscleroza, diabetul, obezitatea, modificările
degenerative osteo-artciulare.
Diagnosticul pozitiv este dat de: cefalee, greţuri, convulsii.
2.3.2.3. Hipertensiunea arterială simptomatică secundară
HTA simptomatică secundară, o întâlnim destul de rar la bătrâni. În formele
clinice, HTA de origine renală ocupă primul loc.Mortalitatea crescută prin
intervenţie chirurgicală face ca bolnavii vârstnici să fie operaţi numai dacă
tratamentul medicamentos este total ineficient.
2.4. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ
Vârstnicul prezintă hipotensiune arterială, atunci când presiunea maximă
scade sub 100mmHg şi presiunea arterială minimă sub 55mmHg.
Forme clinice: pasageră sau permanentă.

70
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Forma clinică de hipotensiune secundară are o etiologie complexă: boli


cronice, tulburări hidroelectrolitice, boli endocrine şi nervoase, boli endo-mio-
pericardice, metabolice.
2.4.1. Hipotensiunea ortostatică
La bătrânii cu involuţie fiziologică, în afara modificărilor de tonus
arteriolar, se constată şi o limitare a funcţiei de reglare venoasă periferică, cu
consecinţe negative asupra volumului circulant.
În aceste condiţii un efort minim de acomodare, diareea, voma, poate crea
hipotensiune marcată, sau stare de şoc.

2.5. BOLILE CARDIACE REUMATISMALE


După vârsta de 65 de ani, din totalul bolilor cardio-vasculare, 13,4% sunt
reprezentate de diferite leziuni valvulare reumatice.
Aspectul radiologic al inimii arată o dilatare arterială stângă moderată şi
frecventa asociere cu hipertensiunea arterială.
Ecocardiografic se relevă modificarea mobilităţii valvulelor mitrale.
Diagnosticul diferenţial se face cu entitatea geriatrică „calcificarea inelului
fibros al valvulelor mitrale”.
2.5.1. Stenoza aortică
În 20% din cazuri coexistă cu afectarea mitrală de natură reumatică.
Elecrocardiograma confirmă hipertrofia ventriculară stângă: ritmul sinusal
este prezent în majoritatea cazurilor.
Diagnosticul diferenţial se face cu scleroza valvulară aortică, cu stenoza şi
insuficienţa aortică de alte cauze şi cardiomiopatia obstructivă hipertrofică la
bătrâni.
2.5.2.Insuficienţa aortică
Este frecvent întâlnită la vârstnici.
Simptomatologia este dată de caracteristicile pulsului, hipertrofia şi dilataţia
ventriculară, suflul diastolic. Frecvent se întâlneşte calcifierea aortei ascendente.
71
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza evidenţei pulsului venos, a


suflului holosistolic care se accentuează în inspiraţie.
Diagnostic diferenţial în primul rând cu insuficienţa mitrală. (Cf. Dumitru,
M., 1982)

2.6. BOLILE CARDIACE CONGENITALE


Sunt excepţionale cazurile de persoane care ajung şi depăşesc vârsta de 55-
60 ani.Gradul de solicitare ventriculară, mărimea şuntului atrioventricular sau
aortopulmonar, numărul şi felul combinaţiilor sunt factorii care decid evoluţia de
scurtă sau de lungă durată. Cu toate acestea la vârstnic şi bătrân au fost găsite
majoritatea bolilor cardiace congenitale, cianogene sau necianogene.

2.7. ENDOCARDITA BACTERIANĂ


La vârstnici sunt prezente formele clinice acute şi subacute.
La această vârstă survine în general pe fondul modificărilor valvulare de
natură arteriosclerotică şi reumatismală, în stări după cateterism şi proteze
valvulare.
Invazia bacteriană la vârstnici este blândă. Singurul simptom este
reprezentat de apariţia suflului sistolic în spaţiul II intercostal.
Diagnosticul pozitiv la bătrâni întâmpină de multe ori dificultăţi. De mare
importanţă este indicele de suspiciune şi criteriile clinice, cu excluderea altor boli.

2.8. CORDUL PULMONAR


Cordul pulmonar (CP) se defineşte ca o hipertrofie ventriculară dreaptă
produsă de boli care afectează structura şi/sau funcţia plămânului.
Cauzele CP la bătrâni:
-obstrucţia căilor aeriene
-stiff lungs syndrome
-bolile obstructive ale vaselor pulmonare
72
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

-cifoscolioza
Simptomatologia prezintă unele particularităţi în funcţie de tipul
emfizematos sau bronşitic, care predomină tabloul clinic. La bătrâni formele clinice
sunt frecvent mixte şi asociate cu alte boli cardio-vasculare. După 70 de ani
predomină forma bronşitică.
Tratament. În atitudinea terapeutică are prioritate boala de bază
responsabilă de CP. În prezenţa unei HTA severe, se va avea în vedere reducerea
hipoxiei prin administrarea de oxigen.
În bolile respiratorii de tip obstructiv, se administrează tratament
atiinfecţios, bronhodilatatoare şi secretolitice.
Efortul fizic este contraindicat la bătrânii cu CP. (Cf. Dumitru, M., 1982)

2.9. CARDIOPATIA TIROIDIANĂ LA BATRÂNI


În prezenţa unei simptomatologii cardio-vasculare a cărei cauză rămâne
ascunsă, slăbire progresivă, e bine să ne orientăm spre explorarea funcţiei
tiroidiene. Implicaţiile hipertiroidiei manifeste asupra aparatului cardiovascular se
traduc printr-o mărire de volum a inimii, încetinirea vitezei de circulaţie a sângelui.

2.10. SCLEROZA AORTEI


Scleroza aortei este greu de identificat. Tulburările diseptice
nesistematizate, care survin după după mese copioase şi se manifestă prin senzaţie
de plenitudine, balonare, dureri în regiunea abdominală mijlocie, constipaţie
alternând cu diaree, ne atrag atenţia şi ne fac să ne gândim după vârsta de 60 de ani
la posibilitatea existenţei unei ateroscleroze.

2.11. ISCHEMIA PERIFERICĂ


Ischemia periferică consecutivă obstrucţiei arteriale de natură
arterosclerotică, se manifestă şi la bătrâni prin dureri la efort, până la dureri în
repaus, frecvent nocturne, prin tulburări funcţionale ale musculaturii membrelor
73
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

inferioare sau tulburări neurologice. Durerea de tip claudicaţie intermitentă apare


după ce lumenul arterial s-a redus cu 90%.
O compensare clinică completă exprimă primul stadiu al ischemiei
periferice şi se manifestă clinic prin diminuarea pulsaţiilor la nivelul tibialei
posterioare , sau lipsa lor, fără modificări ale tegumentelor.
Stadiul II poate fi etichetat când este evidentă claudicaţia intermitentă la
efort şi absentă în repaus.
Durerile nocturne, în repaus, cu falsa impresie de dispariţie la mişcări
simple, conturează stadiul III.
Stadiiul IV este definit prin tulburări severe trofice de tip gangrenă şi
necroză.
2.12. TULBURĂRI RARE ALE RITMULUI ATRIAL
După Dumitru, M., 1982, boala este apanajul vârstelor înaintate şi se
mainfestă prin fenomene de deficit miocardic, insuficienţă circulatorie cerebrală şi
episoade lipotimice sau sincopale. În etiopatologia bolii sunt implicate deopotrivă
modificările degenerative ale sistemului excitoconductor şi tulburările ischemice
coronariene care afectează nodulul sinusal.
Forma clinică cea mai frecventă a bolii este constituită de sindromul bradi-
tahicardic. Aritmia haotică atrială este o tulburare de ritm des frecventă la vârstnici
cu fenomene severe de ateroscleroză coronariană şi cerebrală. Se notează o
incidenţă sporită a ritmurilor atriale haotice şi la bătrânii cu bronhopneumopatie
cronică obstructivă.

Rezumatul unităţii de studiu


Această unitate de studiu prezintă afecţiunile cardio-vasculare întâlnite
frecvent la persoanele de vârsta a III- a, respectiv :cardiopatia ischemică
coronariană, cardioangiopatia ischemică cronică, hipertensiunea şi hipotensiunea
arterială, bolile cardiace reumatismale, bolile cardiace congenitale, etc., precum şi
caracteristicile clinice, funcţionale şi conduita terapeutică.
74
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Autoevaluare
1. Care sunt particularităţile anginei pectorale la bătrâni?
2. Care sunt particularităţile tabloului clinic din infarctul de miocard?
3. Care sunt tulburările de ritm frecvent întâlnite la persoanele de vârsta a
III -a?
4. Care sunt tipurile de hiprtensiune întâlnite la această categorie de
persoane?

Test de autoevaluare a cunoştinţelor


1. Frecvenţa cardiacă este:
a. mică;
b. ritmul adeseori regulat;
c. extrasistola este frecvent întâlnită.

2. Principala caracteristică a funcţionalităţii inimii bătrânului este:


a. dificultatea de a face faţă unei sarcini suplimentare;
b. scăderea posibilităţilor de adaptare la efort;
c. diminuare a pragului de apariţie a dispneei.

3. Caracteristicile durerii anginoase sunt:


a. intensitatea durerii scade pe măsura înaintării în vârstă;
b. durerea anginoasă este de multe ori greu definită de către bolnavul
bătrân şi este adeseori prezentată ca o senzaţie de disconfort toracic;
c. după 70 ani, cele mai importante cauze declanşate ale anginei pectorale
sunt reprezentate de frig şi mesele abundente;
d. iradierea durerii este de obicei atipică şi poate fi atribuită durerilor
generate de spondilartroza coloanei cervicale şi toracice, osteoporozei,
patologiei esofagiene, a diafragmului şi viscerelor abdominale.

75
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

4. Durerea din infarctul de miocard este:


a. scurtă, de mai mică intensitate şi frecvent situată în etajul superior al
abdomenului;
b.adeseori survine după masă şi este însoţită de greaţă şi vărsături;
c.bolnavii descriu frecvent o senzaţie de constricţie, de disconfort toracic,
însoţită de tuse, nelinişte şi dispnee.

5. Cauzele Cordului Pulmonar la bătrâni sunt:


a. obstrucţia căilor aeriene;
b. stiff lungs syndrome;
c. bolile obstructive ale vaselor pulmonare;
d. cifoscolioza.

76
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

UNITATEA DE CURS II.3. CARACTERISTICI ALE


SISTEMULUI NERVOS LA VÂRSTNICI ŞI PATOLOGIA
NEUROLOGICĂ A ACESTORA

3.1. Îmbătrânirea sistemului nervos şi particularităţile neuro-


semiologice ale vârstei a III- a

3.1.1.ÎMBĂTRÂNIREA SISTEMULUI NERVOS

Procesul de îmbătrânire apare încă de la vârstele 30-40 de ani, el fiind


întârziat sau accelerat de către intervenția factorilor genetici sau de mediu.
În prezent acest proces al îmbătrânirii nu poate fi evitat, dar asta nu înseamna că
trebuie privit ca o maladie, deși odată cu trecerea anilor se constată o scădere
gradată a facultăților fizice, psihice și senzoriale.
Zilnic ne produc modificări ale neuromediatorilor, receptorilor precum și a
activității enzimatice, concomitent cu o pierdere impresionantă de 100.000 de
neuroni.
Urmele involutive sunt prezente la neuroni, nevroglie, sistem circulator cerebral,
meninge, structuri specializate în secreția și resorbția lichidului cefalorahidian.
Pentru a înțelege bine patologia neurologică a vârstei a treia este necesară o
cunoaștere temeinică a elementelor care definesc îmbătrânirea fiziologică a
sistemului nervos.
Din punct de vedere teoretic, îmbătrânirea sistemului nervos are loc printr-o serie
de procese a căror apariție este incidentală. Acestea sunt:
 Programarea genetică;
 Acumularea de procese de catabolism în interiorul celulelor;
 Imunitatea;
 Apariția și însumarea erorilor de metabolism și a acumulării radicalilor
liberi de oxigen.

77
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Modificări morfologice ale creierului:


1. Scăderea greutății, care este mai accentuată la bărbați;
2. Scăderea ariei corticale prin extrinderea șanțurilor, aplatizarea girusurilor.
3. Modificarea raportului substanța cenușie/ substanța albă.
4. Hidratarea tesutului cerebral este mai mare după 70 de ani dar scade la
vârste înaintate.
5. Depopularea neuronală este variabilă și este inegală.
Ansamblul modificărilor histologice duc la o scădere a volumului encefalului care
după 80 de ani ajunge să piardă 1/7 din greutatea lui din perioada adultă.
Această atrofie senilă normală este datorată unei pierderi în proteine și lipide ce se
manifestă predominant la nivelul emisferelor cerebrale și la nivelul
cerebelului.(Hurjui, I., 2004).

3.1.2. PARTICULARITĂŢI NEURO-SEMIOLOGICE ALE VÂRSTEI a III- a


Examenul clinic neurologic al vârstnicilor nu diferă esențial de cel efectuat la
copii și la adulți. Semiologia neurologică a bătânilor normali prezintă multe însușiri
care ar putea sugera o boală neurologică acolo unde nu există decât senescență.
După Hurjui, I., 2004, se va urmări:
 Atitudinea. Modificările sunt determinate de starea coloanei vertebrale,
deobicei aceste persoane sunt într-o ușoară poziție de flexie din trunchi.
 Ortostatismul. Este normal, însă în cazul în care se reduce baza de susținere
se produce o mică oscilație însoțită de anxietate. Dacă se închid ochii concomitent
(manevra Romberg) în circa 12% din cazuri, subiecții nu-și pot menține poziția.
 Mersul. După vârsta de 70 de ani, mersul este ușor afectat, baza de susținere
are tendința să se lărgească, iar în timpul mișcărilor de întoarcere sunt prezente
instabilitatea și o tentă de spasticitate.
 Faciesul. În examinarea faciesului sunt evidențiate tremurături ale buzelor și

78
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

mandibulei, spasme și paraspasme orbiculare sau faciale, hiperkinezii facio-buco-


linguale. Fixarea faciesului este proprie sindromului parkinsonian, iar
hipermobilizarea lui grimasantă este proprie sindroamelor coreice.
 Mișcări involuntare. Aceste mișcări nu se observă în mod normal. Mișcările
proprii acestei vârste sunt: tremurăturile, mișcările coreice sau coreoatetozice sau
cele hemibalice.
 Examenul motilității (active și pasive). După vârsta de 70 de ani, limitarea
mișcărilor prezintă o normalitate.
Examenul motilității pasive, după această vârstă pune în evidență o hipertonie, ce
se observă în general la nivelul membrelor inferioare și este de tip piramidal. Dacă
piramidalitatea evoluează spre parapareză (sau chiar tetrapareză) este vorba de o
afecțiune a sistemului nervos. Mobilitatea activă este conservată în toate
segmentele, în funcție de starea sistemului osteoarticular
 Reflexele miotatice sau osteotendinoase. Acestea sunt în general simetric
diminuate. Pentru ca să nu se facă confuzii între diminuarea normală a îmbătrânirii
și procesele polinevritice sau polineuropatiilor, este necesară o cunoaștere
îndeaproape a acestor procente de diminuare a reflexelor.
 Reflexele cutanate abdominale. Aceste reflexe se abolesc frecvent, lipsesc la
64% din subiecții de 61-70 de ani și la 85% din cei de peste 70 de ani. De
asemenea reflexele cremasterice lipsesc aproape în toate cazurile la bărbații de
peste 75 de ani.
 Reflexele de prehensiune forțată (grasping) și cele de urmărire (grooping)
sunt totdeauna absente în ortogerie, prezența lor având o semnificație patologică.
 Sensibilitatea generală în majoritatea cazurilor este bine conservată.
Sensibilitatea cutanată sau superficială (tactilă, termică sau dureroasă) este
normală ca și sensibilitatea mioartrokinetică. Sensibilitatea vibratorie poate fi
diminuată la membrele inferioare.
 Probele cerebeloase (indice-nas, indice-indice, călcâi-genunchi și proba

79
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

marionetelor) sunt normale. 40% din cazuri, probele cerebeloase la subiecții cu


vârstele peste 80 de ani arată un grad discret de ataxie a membrelor superioare
(ezitări, oscilații terminale).
 Vederea este diminată sau modificată, prin mecanisme neneurologice
(cataractă, angioscleroză etc.). Modificările prezente indică leziuni ale nervilor
optici, căilor vizuale sau lobilor occipitali.
 Pupilele. După vârsta de 70 de ani prezintă o mioză, ele fiind egale.
 Tulburări trofice. Apar după 60 de ani, cel mai frecvent se întâlnesc în
decadele următoare, ajungând la 67% din cazuri după 80 de ani.
Tulburările de limbaj, praxie și gnozie lipsesc în îmbătrânirea normală, ele sunt
prezente în afecțiunile vasculare, abiotrofice, sau tumorale ale emisferelor
cerebrale.
Un examen gerontoneurologic trebuie completat cu asculatarea vaselor magistrale
(carotide și vertebrale), suflurile la nivelul lor fiind totdeauna patologice (stenoze).
De asemenea sunt indicate și examenele de laborator: electroencefalografia (EEG),
lichidul cefalo-rahidian (prin puncție lombară sau subcorticală), tomografia
computerizată (TC) ce pune în evidență gradul de atrofie corticală și
pneumoencefalografia, (Hurjui, I., 2004).

3.2. Patologia neurologică la persoanele de vârsta a III- a

3.2.1. AFECŢIUNILE DEGENERATIVE ALE SISTEMULUI NERVOS


După Dumitru, M., 1982, în neurologia geriatrică, afecțiunile degenerative se
produc lent, progresiv și ireversibile. În general este vorba de degradări nevraxiale
cronice, ajungând până la o scădere neuronală care reproduc diferite aspecte ale
îmbătrânirii normale a celulelor nervoase.
Bolile degenerative ale sistemului nervos sunt clasificate în funcție de tipurile
de neuroni sau sistemele neuronale care sunt afectate exclusiv sau dominant.

80
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

În prezent ideile de bază ce pot fi adoptate sunt, să se considere abiotrofiile


neuronale drept procese de îmbătrânire precoce sau accelerată.
Amiotrofiile neurogene ale vârstei a treia
Aceste amiotrofii sunt caracterizate printr-un proces de atrofie secundară a
mușchilor striați, consecutive unor leziuni a motoeuronilor spinali sau din nucleii
motori ai nervilor cranieni.
Amiotrofiile neurogene sunt pur degenerative (endogene) sau determinate de
factorii de mediu (exogeni)
a) Amiotrofiile endogene pot avea următoarele determinări genetice:
 forma familiară a bolii de neuron motor;
 amiotrofiile din cadrul complexului parkinson-demență;
 amiotrofiile din cursul coreei Huntington.
b) Amiotrofiile exogene pot avea cauze multiple neavând un caracter sistematizat:
 amiotrofii spinale prin viruși: poliomielitele acute.
 amiotrofiile spinale prin infecții microbiene: meningo-mielitele tuberculoase
și pseudoscleroza laterală amiotrofică de origine sifilitică.
 amiotrofiile spinale toxice;
 amiotrofiile prin iradiere cu raze X;
 amiotrofiile de origine tumorală.
c) Amiotrofii neurogene cu o etiologie necunoscută:
 boala de neuron motor;
 amiotrofiile spinale progresive după o poliomielită acută;
 amiotrofiile spinale progresive după o encefalită letargică;
 amiotrofiile spinale din cursul hipotensiunii ortosatice;
 amiotrofiile spinale din cursul unor demențe.
Tabloul clinic al amiotrofiilor neurogene este alcătuit în mod dominant de
instalarea lentă progresivă a unui sindrom motor periferic caracterizat prin: deficit
motor, arofie musculară, hipotonie, diminuarea reflexelor osteotendinoase

81
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

(miotatice) corespunzătoare, conservarea reflexelor ideomusculare; fasciculații


musculare care apar în majoritatea cazurilor degenerative, rampe musculare, care
relativ sunt rare.
Diagnosticul diferențial față de un deficit motor de origine piramidală este dat de
atrofiile musculare, diminuarea reflexelor osteotendinoase fasciculațiile și
hipotoniile.
Diagnosticul diferențial față de o amiotrofie miogenă este dat de
conservarea reflexelor ideomusculare, fasciculațiile și abolirea reflexelor O.T.
Prezența fasciculațiilor, evoluția lentă și absența tulburărilor de sensibilitate
permit eliminarea amiotrofiilor ce pot aparea în cursul polinevritelor,
poliradiculonevritelor sau a diferitelor polineuropatii.
Forme clinice
 Poliomielita anterioară cronică. Este cea mai pură formă a amiotrofiilor
spinale degenerative.
Tabloul clinic este caracterizat de amiotrofiile progresive ce apar distal realizând o
distribuție polinevritică.
Sindromul amiotrofic distal al membrelor superioare în funcție de
localizarea afecțiunii, pune diagnosticul diferențial cu: sindromul de hipertrofie a
coastei cervicale, sindromul scalenic, sindromul de canal carpian sau sindromul de
compresie al pisiformului.
Sindromul amiotrofic distal al membrelor inferioare impune diagnosticul
diferențial cu henia de disc lombară.
 Oftalmoplegia cronică nucleară este determinată de localizarea procesului
lezional la nivelul primilor nervi cranieni motori, perechile III, IV și VI.
Diagnosticul este pus numai atunci când s-au eliminat toate cauzele care produc
paralizii oculare: toxice, inflamatorii, vasculare, tumorale și degenerative.
 Paralizia bulbară progresivă sau paralizia labioglosolaringee. Aceasta se
manifestă prin tulburări de masticație, deglutiție. Caracteristică este atrofia cu
fasciculații ale limbii.
82
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

 Scleroza laterală amiotrofică este cea mai frecventă formă în care apar
amiotrofiile la vârsta a treia. Ori de câte ori este prezentă asocierea procesului
amiotrofic cu elementele piramidale se impune diagnosticul de S.L.A
Prezența fenomenelor piramidale înglobează noi dificultăți de diagnostic
diferențial, cele mai importante fiind: compresiuni medulare cervicale, meningo-
meningită sifilitică, scleroza în plăci, siringomielia.
 Boala de neuron motor central este cuprinsă printre afecțiunile
degenerative amiotrofice, chiar dacă nu determină amiotrofii sau manifestări la
nivelul mușchilor inevați de nervii cranieni. Tabloul clinic este reprezentat de un
sindrom piramidal care evoluează lent și progresiv. (Dumitru, M., 1982).
Amiotrofiile miogene ale vârstei a treia.
Această amiotrofie miogenă este caracterizată printr-un proces de atrofie
primară a mușchilor striați și ai celor ai extremității cefalice datorită unor
dezorganizări degenerative neinflamatorii a fibrilelor musculare.
Amiotrofiile miogene sunt de două tipuri: endogene și exogene.
a) Amiotrofiile miogene endogene sunt determinate totdeauna de factorii
genetici, un număr mic de cazuri debutând după 50 de ani. În această categorie sunt
incluse toate formele tardive:
 Miopatie genetică sau distrofie musculară progresivă;
 Distrofia musculară progresivă a femeilor la menopauză;
 Mioscleroza senilă a femeilor.
b) Amiotrofiile miogene exogene pot fi: toxice, endocrine, de nutriție,
paraneoplazice, dismetabolice. Cele mai frecvente miopatii exogene tardive sunt
cele din hipertiroidie și cele paraneoplazice.
Tabloul clinic este alcătuit de instalarea și dezvoltarea lentă a unui sindrom
miopatic definit prin: deficit motor, atrofie musculară, abolirea reflexului
ideomotor, conservarea reflexului osteotendinos, absența fasciculațiilor, retracții
tendinoase în formele înaintate.

83
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Diagnosticul diferențial în cazul miositelor și polimiositelor se realizeză


ținând cont de prezența durerilor în masele musculare afectate cât și de existența
unor semne de alterare generală a sănătății.
Miopatiile endogene tardive realizează trei forme clinice distincte:
 forma distală este de tip polinevritic, cu debut între 50-70 ani cu o evoluție
lentă.
 forma proximală sau a centurilor de tip poliradiculonevritic.
 forma oculară.
Atrofiile cerebeloase tardive
Cerebelul reprezintă o componentă relativ sensibilă a nevraxului, care în
timpul procesului de îmbătânire normală pierde cca 25 % din celulele sale.
Atrofiile cerebeloase ale vârstei a treia cuprind:
a) Atrofiile cerebeloase parenchimatoase sau degenerative:
 atrofia cerebeloasă presenilă cerebelifugă predominant vermiană;
 atrofia cerebeloasă presenilă cerebelipetă predominant emisferică;
 atrofia cerebeloasă dento-rubrică;
 atrofia cerebeloasă difuză.
b) Atrofiile cerebeloase primitive:
 atrofii cerebeloase postinflamatorii;
 atrofii cerebeloase de origine vasculară;
 atrofii cerebeloase paraneoplazice.
c) Atrofii cerebeloase secundare: atrofii cerebeloase încrucișate sau transsinaptice.
Tabloul clinic se manifestă prin debutul în perioada de presenilitate și evoluția
lentă sau foarte lentă a unui sindrom cerebelos.
În atrofia cerebelifugă predominant vermiană este întâlnită o evoluție foarte
lentă (5-20 ani) a unui sindrom paleocerebelos manifestat prin: mers tibutant dificil
sau imposibil cu pași mărunți și lărgirea bazei de susținere, ortostatism dificil,

84
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

instabil, uneori imposibil, cu bază mare de susținere, lărgită și tendința de cădere pe


spate, uneori hipertonie.
Apariția sindromului vermian progresiv în timpul procesului de
îmbătrânire, trebuie diferențiat de celelalte forme de astazo-abazie, ce se ivesc în
senilitate și presenilitate ca cele din: sindromul pseudobulbar, boala Parkinson,
sindromul de fibre lungi, tabesul tardiv, sindromul apraxiei mersului, astazo-abazie
psihogenă.
În atrofia cerebeloasă predominant emisferică debutul și evoluția este lentă
(3-5 ani) a unui sindrom neocerebelos simetric ataxic și dizartric manifestat prin:
asinergie, hipermetrie; hipotonie cu reflexe rotuliene și tricipitale pendulare; voce
monotonă, explozivă caracteristică.
În atrofia cerebeloasă dento-rubrică, tabloul neocerebelos este însoțit de
salve de miociclonii și de crize tonice de decerebrare.
Atrofia cerebeloasă difuză prezintă un tablou mixt paleo- și neocerebelos.
Atrofiile cerebeloase post-infecțioase sunt recunoscute prin puseurile acute
de meningită, meningoencefalită sau encefalită.
Atrofiile cerebeloase paraneoplazice sunt identificate în contextul evoluției
unei boli neoplazice. (Cf. Dumitru, M., 1982)
Degenerările neostriate tardive
a) Hiperkineziile coreice sau coreiforme ale vârstei a treia.
Mișcările coreice pot apărea la orice vârstă, dar cel mai frecvent apar în perioadele
de presenilitate și senilitate.
Tabloul clinic. Sindromul coreic
Persoanele de vârsta a treia prezintă următoarele aspecte: mișcări continue,
deasemenea în presenilitate și senilitate mișcările coreice predomină în segmentele
proximale proximale ale membrelor; tulburări psihice; scăderea ponderală
semnificativă de îmbătrânire accelerată;

85
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Mișcările coreice evoluează pe fondul unei hipotonii, ce se transformă lent


într-o hipertonie plastică de o intensitate variabilă, iar mișcările coreice adoptă
aspectul mișcărilor atetozice.
Diagnosticul în hiperkineziile coreice se realizează cu ușurință prin
intermediul anchetelor genetice.
Boala este rară, vârsta medie de debut fiind cuprinsă între 35-40 ani,
prezentând o durată de 14 ani.
Tabloul neurologic este acela al unui sindrom coreic clasic care se asociază
cu o deteriorare psihică de tip demențial cu debut tardiv.
b) Hiperkineziile facio-gloso-labiale. Se manifestă mobilizând musculatura
feței, a gurii, a masticatorilor și a limbii. Mișcările sunt de tip coreice care se
desfășoară în timpul stării de veghe si care se amplifică în stările emoționale.
Tratamentul este de tip medicamentos, prin administrarea de sedative,
tranchilizante cu scopul de a linisti starea bolnavului din timpul nopții.
Sindroamele nigro-pallidale (parkinsoniene)
Sindroamele parkinsoniene sunt cele mai frecvente manifestări neurologice
ale vârstei a treia, ele fiind provocate de un proces degenerativ,
La persoanele vârstice, aceste sindoamele nigro-pallidale sunt întâlnite în
diverse boli: boala lui Parkinson, parkinsonismul arteriosclerotic, parkinsonismul
postencefalic, sindroamele parkinsoniene anoxice, sindroamnele parkinsoniene
tumorale, sindroamele parkinsoniene post-traumatice.
Tabloul clinic în sindroamele parkinsoniene este predominant de afectarea
motilității. În general aceste tulburări sunt bilaterale, mai mult sau mai puțin
simetrice.
Rigiditate interesează toate grupele musculare predominând la rădăcina
membrelor și în musculatura antigravitatională; exagerarea tonusului atât pe flexori
cât și pe extensori determină caracterul plastic, ceros al hipertoniei; după o mișcare
pasivă segmentele mobilizate tind să păstreze noua postură imprimată;

86
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

tonusul postural este profund modificat determinând o atitudine generală de flexie


cu anteflexia corpului, brațele sudate de corp, antebrațele și genunchii în
semiflexie.
Akinezie reprezintă o dificultate în inițierea și efectuarea unei activități
motorii spontane; bolnavul apare imobil, cu o activitate gestuală săracă, mișcările
se efectuează cu întârziere și foarte încet (bradikinetice); faciesul este inexpresiv,
clipitul rar, mimica emoțională săracă; la mișcările automate lipsește gesticulația în
momentul vorbirii și dispare balansul membrelor superioare în timpul mersului.
Mersul bolnavului este caracteristic cu pași mici, târăște piciorul pe podea,
corpul cu anteflexie se mișcă în bloc fără balansul membrelor superioare.
Vorbirea este monotonă, fără modulații, cu intensitate scăzută și tulburări
articulare.
Scrisul este lent și micrografic, tremurat, neregulat.
Debutul este prezent între 40-50 de ani. Evoluția este lungă de10-15 ani.
(Cf. Dumitru, M., 1982).
Tremurăturile
Tremurăturile reprezintă o clasă de mișcări involuntare ritmice ce se pot ivi
la orice vârstă, dar cel mai frecvent sunt întâlnite la persoanele de vârsta a treia.
Cele mai multe cazuri patologice sunt determinate de procese degenerative.
Tremurăturile se clasifică în:
Tremurături fiziologice și variantele lor patologice:
 efort, emoții, hipoglicemice, intoxicații, frison.
Tremurături patologice organice:
 Tremurătura parkinsoniană este cea mai frecventă întâlnită la varsta a treia.
 Tremurătura cerebeloasă apare în toate leziunile traumatice, vasculare,
infecțioase, degenerative sau tumorale ale sistemului cerebelos.
 Tremurătura beningnă esențială interesează membrele superioare, capul,
mandibula, buzele și limba. Evoluează lent, progresiv fără nici o altă

87
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

manifestare neurologică. În general sările emoționale amplifică tremurătura.


Ingestia de alcool are un efect inhibitor pe moment, dar în timp agravează
boala. Este o afecțiune ereditară , devutul ei poate fi la orice vârstă.
 Tremurătura senilă apare după vârsta de 60 de ani și nu are un caracter ereditar.
 Tremurătura hepatică apare doar în cadrul fazelor înaintate ale insuficienței
hepatice.
Paraparezele cronice senile
La persoanele de vârsta a treia, paraparezele fac parte din cadrul celor mai
importante infirmități de origine neurologică. Este vorba de instalarea mai mult sau
mai puțin lentă a unui sindrom piramidal progresiv predominant la nivelul
membrelor inferioare.
Paraparezele la această vârstă pot fi: de origine traumatică, prin compresiuni
medulare, inflamatorii, de origine vasculară, degenerative, tumori centrale.
Tabloul clinic: tulburări de sensibilitate, dureri la nivelul coloanei vertebrale
(la nivelul leziunii)- percuția vertebrei corespunzătoare este dureroasă, nevralgie
intercostală unilaterală sau mai frecvent bilaterală, hiperezie cutanată la nivelul
centurii lezionale, tulburări sfincteriene.
Prin inspecția coloanei vertebrale se evidențiază o deformare la nivelul
leziunii.
Examenul lichidului cefalorahidian este normal deasupra leziunii, dar
modificat sublezional.
Radiografia identifică aspectul de fractură sau tasare a unei vertebre.
Evouție. Paraparezele cronice ale vârstnicilor au o evoluție variabilă și
imprevizibilă ca durată.
Tratament. Se recomandă tratament medicamentos antispastic (clorzoxazon,
midocalm, lioresal etc.) și tratament kinetoterapeutic cu scopul de a combate
spasticitatea, redorile și durerile articulare cât și pozițiile vicioase.
Miasteniile

88
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Sunt afecțiuni cronice neinflamatorii ce pot apărea la orice vârstă, inclusiv


la vârsa a treia. În perioada presenilității și a senilității aceste afecțiuni sunt rare.
Miasteniile sunt clasificate astfel:
 miastenii grave;
 miastenia paraneoplazică este cea mai frecvent întâlnită în
gerontoneurologie.
 miasteniile secundare
Tabloul clinic este comun tuturor formelor nosologice de miastenie.
Diagnosticul se pune relativ ușor dacă se folosesc probe speciale.
Tratamentul miasteniilor, indiferent de vârstă și de etiologie, se bazează pe
anticolinesterazice. (Dumitru, M., 1982).

3.2.2 PATOLOGIA VASCULARĂ CEREBROMEDULARĂ


Accidentele vasculare cerebrale după vârsta de 70 de ani devin cele mai
importante cauze de infirmizare a populației vârstice.
Accidentele vasculare cerebro-medulare sunt expresia clinică a trei tipuri
de leziuni principale:
 Edem (leziune reversibilă)
 Ischemia (leziune reversibilă sau ireversibilă);
 Hemoragia (leziune în general ireversibilă)
Tabloul clinic depinde de: tipul de leziune, localizarea leziunii,
dimensiunile ei, starea sistemului nervos înainte de constituirea accidentului
vascular, vârsta bolnavului.
Procesul cel mai frecvent întâlnit la persoanele de vârsta a treia este
reprezentat de arterioscleroză, care nu este decât amplificată sau accelerată de
procesul normal de fizioscleroză a vaselor în general.

89
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

În patologia vasculară a sistemului nervos se disting două forme evolutive,


oarecum distincte: leziuni ishemice sau hemoragice; leziuni ischemice, rareori
hemoragice.
În leziunile ischemice are loc deteriorarea morfologică a sistemului nervos,
care realizează diferite forme de vasculopatie cerebrale cronice: lacunoralismul
cerebral, starea cribriformă, encefalopatia cronică subcorticală, atrofie cerebrală
arterioclerotică.
3.2.2.1 Clinca accidentelor vasculare cerebrale
După Dumitru, M., 1982 sunt întâlnite:
 Encefalopatia hipertensivă apare la orice vîrstă, fiind mai rar întâlnită la
vârstele înaintate. Este determinată de creșterea tensiunii arteriale, manifestandu-se
printr-un sindrom acut și intens de hipertensiune intracraniană.
 Accidentele hemoragice. Sub 50 de ani sunt provocate, în special, de ruptura
unor anevrisme congenitale, pe când peste această vârstă sunt rezultatul rupturii
microanevrismelor. De obicei în rupturile microanevrismelor sunt implicate
asocierile între ateroscleroză și hipertensiune arterială.
Hemoragia subarachnoidiană este declanșată în urma rupturilor anevrismelor
congenitale. Poate apare în cursul arteriosclerozei cerebrale însoțite de
hipertensiune arterială. Hemoragia meningee este precedată de:
o perioadă prodromală în cursul căreia apar: cefalee, amețeli, parestezii
focalizate, convulsii sau pareze focalizate.
o perioadă de stare: cefalee intensă, vărsăuri, obnubilare, inconstiență
sfincteriană, facies congestiv, transpirații difuze, etc.
o formele grave: comă, hipotonie sau hipertonie generalizată, crize tonice de
trunchi cerebral, reflexul cutanat plantar în extensie bilateral, mișcări
pendulare ale globilor oculari.
Hemoragia cerebrală sau cerebromeningee este cea mai frecventă formă de
accident vascular hemoragic (70%). Debutul se face în general în cursul zilei și este
de obicei brusc sau rapid evolutiv.
90
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

La vârstnici tabloul clinic poate îmbracă aspectul mai benign al unui


accident ischemic. Datorită condițiilor mecanice și hemodinamice proprii creerului
îmbătrânit, hemoragia cerebrală se manifestă dub forma circumscris expansivă de
hematom. Traumatismele minore pot determina apariția de hematoame datorită
gradului de atrofie relativă a encefalului. Confirmarea diagnosticului se obține, în
toate cazurile de hematoame prin arteriografie axială computerizată.
 Accidentele ischemice. Sunt cele mai frecvente afecțiuni de origine
vasculară ale sistemului nervos, apar în perioada vârstei a treia. Majoritatea
cazurilor sunt produse prin embolii.
Accidentele ischemice propriu-zise .Debutul acestor accidente este brusc sau în
salturi succesive și au loc de obicei noaptea. Instalarea este însoțită de o pierdere a
conștiinței tranzitorii sau de comă prelungită. Poate fi precedată de o perioadă
prodromală cu cefalee matinală sau fenomene de insuficiență circulatorie
tranzitorie.
Tabloul clinic neurologic evoluează în trei faze:
 faza de stare durea 5-10 zile, conștiența pierdută își revine în câteva ore sau
zile.
 faza de regresiune, semnele neurologice se reduc treptat; durează câteva zile
sau câteva luni;
 faza sechelară este staționară și apare la încetarea celei precedente.
Accidentele vasculare ischemice recidivează în funcție de: vârstă (peste 71de
ani), tensiune sistolică, dar mai ales cea diastolică (peste 150 mmHg), concentrația
colesterolului și a trigliceridelor din sânge, scăderea toleranței la glucoză.
Insuficiența circulatorie cerebrală tranzitorie (accidente ischemice tranzitorii).
Majoritatea cazurilor sunt determinate de: mici embolii; deformarea arterelor
vertebrale, scăderea tensiunii sistolice, furt circulator, alterări sanguine.
Se manifestă prin instalarea bruscă a unui tablou neurologic care durează
câteva minute sau câteva ore.

91
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Semne neurologice:
 Teritoriul coronarian: deficite motorii parțiale unilaterale; parestezii parțiale
unilaterale; episoade afazice.
 Teritoriul vertebrobazilar: fenomene vertigioase subiective, tulburări de vedere
bilaterale; tulburări din seria cerebeloasă,tulburări motorii, pierderi de
conștiință.
Arterioscleroza cerebrală difuză este reprezentată de o evoluție lentă cronică
progresivă, determinată prin acumularea de microramolismente.
Tabloul clinic este reprezentat de: insuficiența circulatorie crebrală tranzitorie,
sindroamele pseudobulbare, sindroame parkinsoniene, demența arteriosclerorică.
 Tromboflebitele cerebrale. Cele mai frecvente sunt tromboflebitele
aseptice.Tabloul clinic este reprezentat de: cefalee difuză, neliniște, insomnie,
anxietate, parestezii, pareze tranzitorii, tlburări de vorbire.
Debutul tromboflebitelor este dramatic, cu un caracter ictal (cu pierderea bruscă a
cunoștiiței).
Tabloul neurologic este constituit in funcție de localizarea trombozei.

3.2.2.2. Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale


Tratamentul accidentelor vasculare cerebrale este complex și diferențiat, de
la caz la caz. Din acest motiv nu se poate da o schemă rigidă de recuperare ci doar
direcții terapeutice.
Tratamentul acestor afecțiunii poate fi sistematizat în următoarele etape:
 faza profilactică;
 faza acută;
 faza de regresiune (de recuperare);
 faza sechelară.
Faza profilactică este reprezentată de ansamblul măsurătorilor igieno-dietetice
și medicamentoase care se adresează afecțiunilor vasculare de bază, generatoare ale

92
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

accidentelor vasculare cerebrale: profilaxia aterosclerozei sistematice; terapia


preventivă și corectoare a hipertensiunii arteriale; tratament preventiv cu
medicamente anticoagulante; intervenția chirurgicală în cazul ramolismentelor
cerebrale.
Faza acută tratamentul depinde de tipul de accident vascular existent. Există o
serie de măsuri terapeutice și de îngrijire generală indiferent de tipul accidentului.
Acestea sunt: mobilizarea precoce a bolnavilor la pat (din prima zi)- Bolnavul nu
trebuie să stea în aceeași poziție mai mult de 2-3 ore; mobilizarea pasivă a
membrelor (segmentelor) paralizate; combaterea edemului cerebral prin injecții
intravenoase de soluții hipertonice;
Program terapeutic pentru fiecare tip de accident vascular cerebral:
1. Encefalopatie hipertensivă
Obiectivele principale în această afecțiune sunt: scăderea rapidă a tensiunii arteriale
și a edemului cerebral; Pentru scăderea tensiunii arteriale se poate folosi
furosemidul în injecții intravenoase. Această medicație trebuie să fie administrată
cu multă prudență și sub controlul permanent al tensiunii.
2. Accidentele hemoragice
Sunt aplicate măsurile generale de îngrijire, enunțate mai sus. O parte din accidentele hemoragice
sunt succeptibile de o terapie neurochirurgicală. Ori de câte ori se evidențiază un hematom, trebuie
să se intervină pentru evacuarea lui.
3. Accidentele ischemice
Pe lângă medicația comună tuturor accidentelor, se mai enumeră următoarele:
medicație anticoagulantă indicată în: tromboze, embolii, sindrom de coagulare
intavasculară diseminată; medicație de inhibiție a agregării plachetare; medicație
vasodilatatoare cerebrală.
4. Tromboflebite cerebrale aseptice. Se respectă același tratament specific
accidentelor cerebrale, însă ponderea tratamentului anticoagulant este mai mare.
Faza sechelară cuprinde strategiile complexe care urmăresc integrarea bolnavului
socio- profesional și familial. (Cf. Dumitru, M., 1982)

93
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

3.3. TUMORILE CEREBRALE


Sunt cele mai rar întâlnite la persoanele de vârsta a treia. Aceste procese se
dezvoltă în cutia craniană, rezultând un tablou clinic ce depinde de localizarea
neoplasmului, cât și de creșterea presiunii intracraniană.
Cele mai frecvente tumori cerebrale primitive, întâlnite la persoanele de vârsta a
treia sunt: glioamele, neurinoamele și meningeoamele.
Tumorile mamare, renale, uterine, de prostată și tiroidiene dau și ele metastaze
cerebrale relativ frecvente. Tumorile digestive metastează excepțional la nivelul
creierului.
Clinica tumorilor cerebrale
3.3.1.Sindromul hipertensiunii intracraniene. Se instalează rapid, realizând o
formă acută. De obicei apare în formarea hematoamelor și în cursul unor metastaze
cerebrale. Dacă tumora evoluează lent, tabloul clinic îmbracă forma cronică.
Diagnosticul de hipertensiune intracraniană se confirmă prin examene speciale:
examenul fundului de ochi; modificări radiologice.
Diagnosticul diferențial se face ținând cont de: encefalopatia hipertensivă,
hemoragie cerebrală și de unele forme de arteroscleroză însoțită de cefalee,
tulburări oculare și tulburări psihice minore.
Tablou clinic: cefalee, vărsături, redoare de ceafă
3.3.2.Sindromul psihoorganic. Apare în cadrul unor oricărei localizări, dar mai
frecvent în cursul celor emisferice, fie corticale, fie a nucleilor de bază. Evoluează
sub un tablou demențial tipic. La persoane de vârsta a treia, apariția și evoluția
pune problema posibilității unei tumori cerebrale și necesită investigații de rigoare,
chiar dacă nu se însoțește de un sindrom de hipertensiune intracraniană.
1. Tabloul neurologic. Unul din simptomele cele mai importante este epilepsia.

94
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Orice sindrom neurologic este determinat de o tumoră cerebrală. Asocierea


unui sindrom neurologic cu epilepsia sau cu un sindrom psihoorganic constituie cel
mai tipic tablou clinic pentru o tumoare cerebrală la un vârstnic.
Diagnosticul diferențial se pune cu afecțiunile cerebrale abiotrofice, cu
ateroscleroza cerebrală și cu diferitele aspecte de accidente vasculare atipice cu
debut progresiv.
Atunci când un accident vascular evoluează neobișnuit sau este însoțit de crize
comițiale există posibilitatea existenței unei tumori cerebrale. Aceste tumori pot
invada sau comprima vasele de sânge, determinând accidentele ischemice sau
hemoragice.
2. Examenul somatic este obligatoriu pentru a preciza starea bolnavului și
aptitudinea sa de a suporta o intervenție chirurgicală.
3. Diagnosticul paraclinic se realizează prin următoarele mijloace: E.E.G
(electroencefalografie), radiografia simplă, ecoencefalografia, tomografia axială
computerizată, exametul lichidului encefalorahidian, etc.
4. Tratamentul tumorilor cerebrale este în general strict neurochirurgical. (Cf.
Dumitru, M., 1982)

3.4. PROCESE CU CARACTER INFLAMATOR


Sistemul nervos central și periferic poate fi sediul unor procese de tip
inflamator. Cauzele acestor procese inflamatorii pot fi multiple. În general se admit
trei cauze principale: infecțioase, toxice și imunologice.
3.4.1.Sifilisul nervos tardiv - de cele mai multe ori este vorba de efectele tardive
ale unei infecții contractate în perioada adultă și incomplet tratate la acea prioadă.
Dintre cele mai importante forme tardive, întâlnim:
 sifilisul vascular (arterita sifilitică cerebrală sau cerebromedulară);
 meningoencefalita cronică sifilitică (parestezie cerebrală progresivă);
 meningoradiculita sifilitică (tabesul)

95
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Tabesul este datorită unui proces inflamator luetic meningoradicular, interesând


rădăcinile posterioare ale nervilor rahidieni și unii nervi cranieni.
Debuteză la 5-15 ani după șancrul sifilitic. Începutul bolii se situează de obicei
la presenilitate și evoluția lui se desfășoară în presenilitate și senilitate.
Tabloul clinic este dominant de: dureri fulgerătoare, tulburări obiective de
sensibilitate, ataxie, tulburări oculare, modificările reflexelor.
3.4.2.Zona zoster este o infecție cu un virus neurotrop (virusul zonatos) este
comun cu cel al varicelei. Localizarea lui se face în ganglionul spinal al nervilor
rahidieni sau în echivalentul acestor ganglioni pentru nervii rahidieni. Tabloul
clinic al fazei acute nu diferă la vârstnici, față de cel de la adulți. La vârsta a treia,
zona zoster implică două probleme importante: apare în cursul unor procese
tumorale și persistența durerilor pe o perioadă foarte îndelungată: luni, ani și chiar
decenii.
Tratamentul se adresează durerilor prin administrare de medicamente, iar
asupra leziunii se poate acționa cu corticoterapie sau cu iradiere cu raze X.
3.4.3.Polinevritele (polineuropatiile) sunt afecțiuni de tip inflamator sau
degenerativ, care afectează nervii periferici, determinând leziuni reversibile ale
neuronilor, preliungirilor dendritice, axonilor și tecilor mielinice. Tabloul clinic
este alcătuit din: tulburări senzitive, tulburări motorii, tulburări ale reflexelor
osteotendinoase, tulburări trofice și vegetative. Diagnosticul se face pe baze
comemorativelor sau a contextului clinic în care apar. Tratametul este în primul
rând etiologic. Medicația sedativă și analgetică trebuie folosită în toate formele
algice. În toate formele este indicată kinetoterapia bazată pe masaje, mobilizări
pasive și mobilizări active. (Dumitru, M., 1982).

3.5. EPILEPSIILE CU DEBUT TARDIV


În cursul vârstei a treia se disting următoarele forme de epilepsie:
 crizele epileptice generalizate: formele convulsive și neconvulsive;

96
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

 crizele epileptice focale: somatomotorii, somatosenzitive, senzoriale,


psigosenzoriale, mentale, organo-vegetative;
 crizele epileptice hemigeneralizate;
 stările de rău epileptic.
Dintre aceste forme, cele mai frecvente sunt formele focale și cele generalizate
convulsive.
Din punct de vedere etiologic, epilepsiile se clasifică în: epilepsia idiopatică,
epilepsia simptomatică determinată de următoarele cauze:
 perinatale și prin disembrioplazii;
 raumatisme cradio-cerebrale;
 tumori cerebrale;
 origine vasculară;
 din cursul bolilor degenerative cerebrale;
 din cursul proceselor inflamatorii, etc.
Diagnosticul epilepsiei se pune prin observarea crizei. Tratamenul nu diferă de
cel folosit la copii și adulți.

97
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Rezumatul unităţii de studiu


Această unitate de studiu prezintă afecţiunile neurologice întâlnite frecvent
la persoanele de vârsta a III- a, respectiv : afecţiunile degenerative ale sistemului
nervos, patologia vasculară cerebro-medulară, tumorile cerebrale, procesele cu
caracter inflamator, epilepsiile, precum şi caracteristicile clinice, funcţionale şi
conduita terapeutică.

Autoevaluare
1. Care sunt afecţiunile degenerative întâlnite frecvent la bătrâni?
2. Care sunt proceselor neurologice inflamatorii întâlnite la persoanele de
vârsta a III -a?
3. Cum se pot manifesta din punct de vedere clinic tumorile cerebrale?

Test de autoevaluare a cunoştinţelor


1. La persoanele de vârsta a III- a:
a. sensibilitatea generală este bine conservată;
b. sensibilitatea cutanată sau superficială (tactilă, termică sau dureroasă) este
normală; c. c.sensibilitatea mioartrokinetică este afectată;
d.sensibilitatea vibratorie poate fi diminuată la membrele inferioare.

2.La persoanele de vârsta a III- a, după vârsta de 70 de ani, mersul este:


a.uşor afectat;
b.baza de susţinere are tendinţa să se lărgească;
c.în timpul mişcărilor de întoarcere sunt prezente instabilitatea şi o tentă de
spasticitate.

3. În cursul vârstei a treia se disting următoarele forme de epilepsie:


98
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

a.crizele epileptice generalizate;


b.crizele epileptice focale;
c.crizele epileptice negeneralizate;
d.stările de rău epileptic.

4.Cele mai frecvente tumori cerebrale primitive, întâlnite la persoanele de vârsta a


treia sunt:
a.glioamele;
b.neurinoamele;
c. meningeoamele.

5. Amiotrofiile endogene pot avea următoarele determinări genetice:


a. forma familiară a bolii de neuron motor;
b.amiotrofiile din cadrul complexului parkinson-demenţă;
c.amiotrofiile din cursul coreei Huntington.

6.Tromboflebitele cerebrale aseptice prezintă următoarele semne clinice:


a.cefalee difuză;
b.nelinişte;
c.insomnie;
d. anxietate şi parestezii;
e.pareze tranzitorii;
f. tulburări de vorbire.

99
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

UNITATEA DE CURS II.4. CARACTERISTICI ALE


SISTEMULUI NERVOS LA VÂRSTNICI ŞI PATOLOGIA
REUMATOLOGICĂ A ACESTORA

4.1. Modificările care au loc la nivelul sistemului osteo-articular,


particularităţile involuţiei acestuia precum şi afecţiunile musculo-
osteo-articulare întâlnite
4.1.1. Modificările sistemului osteo-articular la persoanele de vârsta a
III –a

Îmbătrânirea, considerată o transformare biochimică ineluctabilă, ce se


întinde pe parcursul întregii vieți, produce modificări structurale și funcționale în
fiecare organ, inclusiv ăn sistemul musculo-osteo-articular.
Involuția biologică a țesuturilor de natură conjunctivă a aparatului locomotor este
intensificată prin condițiile mecanice la care sunt supuse fiecare element și,
îndeosebi, suprafețele articulare. Țesutul conjunctiv îmbătrânește mai mult decăt
organele parenchimatoase, în colagen au loc o serie de procese de îmbătrânire și
țesutul pierde progresiv din elasticitate, ceea ce duce la insuficiența aparatului
ligamentar, la contracturi, tendinopatii, rupturi tendinoase.
Pierderea țesutului osos îmbracă aspecte diferite la bărbat și la femeie. La sexul
masculin, involuția osoasă se face lent și regulat, ajungând la 80 de ani, cu o
pierdere de 27% din cantitatea de țesut osos, de la 20 de ani. La femei involuția
osoasă este mai importantă și se face in trei etape inegale. La 90 de ani, femeile au
pierdut aproximativ 42% din capitalul osos prezent la 20 de ani, (Hurjui, I., 2004).

4.1.2. Particularităţile clinice ale involuţiei normale a sistemului


osteoarticular
Dintre particularitățile clinice ale involuției normale a sistemului
osteoarticular, amintim:

100
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

 La nivelul coloanei vertebrale – cifoză dorsală și hiperlordoză cervicală și


lombară, crepitații, mobilitate redusă a coloanei cervicale și lombare;
 Limitarea mobilității articulației coxo-femurale (flexia 80◦, hiperextensia 8-
10◦, abducția 20◦, adducția 5-20◦);
 Cracmente la nivelul articulației genunchiului , reducerea mobilității;
 Talalgii, tendință la picior plat și halux valgus.
Vom trece în revistă afecțiunile musculo-osteo-articulare mai frecvente
dupa vârsta de 60 de ani.

4.2.1. Afecțiunile musculo-osteo-articulare frecvent întâlnite la persoanele


de vârsta a III – a
4.2.1. Entezopatiile
Entezopatiile reprezintă alterarea degenerativă a unor inserții tendinoase sau
ligamentoase, dar se pot dezvolta și paralel îmbătrânirii, fără legătură cu vârsta
înaintată. Deteriorarea tendino-ligamentară și remanierea osoasă, caracteristice, pot
fi asimptomatice. Când sunt simptomatice realizează tabloul clinic al unui
reumatism cronic (cel mai frecvent- periartita scapulohumerală).
Periartita scapulohumerală definește un sindrom dureros însoțit de limitarea
mișcărilor brațului, fără semne de afectare a articulației scapulohumerale.
Formele clinico- radiologice sunt:
 Umărul dureros simplu (tendinite ale scurților rotatori și/sau a tendonului
lung al tricepsului)
 Umărul dureros supraacut (bursita subdeltoidiană)
 Umărul blocat (capsulite retractile)
 Umărul pseudoparalitic (rupturi parțiale/ necroze ale tendoanelor
rotatorilor).

101
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Tratamentul este individualizat pentru fiecare formă, dar în principiu constă în


repaus, antalgice, infiltrații locale, exerciții fizice blânde, masaj, fizioterapie.
(Dumitru, M., 1982).
4.2.2.Artrozele
Senescența este unul din factorii care favorizează apariția artrozelor, alături de
predispoziția genetică, traumatisme, inflamații, factori biochimici, metabolici,
mecanici, de mediu.
Cele mai multe articulații senescente își mențin capacitatea de mișcare în pofida
unei oarecare limitări, produsă prin creșterea rigidității țesuturilor învecinate.

4.2.2.1.Osteoartrita
Osteoartita este cea mai frecventă afecțiune articulară. Deși multe persoane cu
modificări radiologice de osteoartită nu au simptomatologie, osteoartita reprezintă
principala cauză de invaliditate la persoanele peste 65 ani.
Factorii implicați în apariția osteoartitei:
 Obezitatea – în special pentru artrita extremităților inferioare
 Traumatisme - anomalii congenitale (displazia de șold)
- afecțiuni articulare (artrite inflamatorii)
 Vârsta înaintată – nu este implicată direct, deși alterările matricei minerale
și/sau osoase apărute la vârstnici predispun la apariția acestora.
Clasificare : - osetoartita primară (cauze necunoscute)
- osteoartrita secundară (cauze = traumatisme, afecțiuni metabolice,
artrite inflamatorii).
Semne și simptome:
 Dureri articulare intermitente/ constante cu caracter progresiv care se
insoțesc de limitarea mișcărilor și deformarea articulației;
 Durerea este calmată de repaus și exacerbată de mișcări și efort fizic;
 Durerea nu este asociată cu simptome inflamatorii;

102
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Sunt interesate cu precădere următoarele articulații: șoldul (în special forma


clinică numită coxartroză distructivă rapidă), genunchiul (cel mai frecvent
articulația femuropatelară), umărul (leziuni ale mușchilor rotatori, asociate cu
afectarea articulațiilor glenohumerale și acromioclaviculare, sternoclaviculare),
coloana vertebrală (fie la nivel discosomatic, fie la nivelul articulațiilor
interapofizare posterioare).
Îmbătrânirea și degenerescența discală sunt determinate de programarea
genetică a celulelor discale responsabile de producerea de proteine, dar și de
agresiunile fizice la care este supus segmentul vertebral.
Aceste leziuni se pot întâlni la orice nivel, dar mai ales în regiunea cervială și
lombară.

4.2.2.2.Spondiloza cervicală
Apare în condițiile îngustării canalului cervical sau a găurii neurale de către
modificările degenerative la nivelurile discurilor intervertebrale la nivelul
discurilor intervertebrale, respectiv de aparișia osteofitelor osoase, îngustarea
determină compresiune, care reprezintă principala cauză a miolopatiei progresive,
caracterizată prin mers apastic
Simptomatologie și diagnostic
Dacă predomină sindromul cervical dureros, semnele radiculare sunt indicate
de implicarea mai multor dermatoame, obișnuit între C5-C6 sau C6-C7.
Compresiunea găurii neurale și a rădăcinilor cervicale determină scăderea forței
musculare a brațului, la care se adaugă atrofii cu diminuarea segmentară a
reflexelor, compresia medulară duce la hiperreflexie, hipotonie, scăderea
senzațiilor vibratorii și a extensiei plantare la nivelul membrului inferior. (Dumitru,
M., 1982).

4.2.2.3.Osteoporoza

103
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Boala afectează îndeosebi coloana și bazinul și se obiectivizează radiologic


printr-o hipertransparență osoasă și modificări vertebrale. Din punct de vedere
clinic, boala se manifestă prin dureri dorso-lombare, fracturi de col femural sau
fracturi costale.
Osteoporoza postmenopauză și osteoporoza senilă
Osteoporoza este mai frecventă la sexul feminin decât la cel masculin.
Osteoporoza senilă este de cele mai multe ori o descoperire fortuită în cursul
examenului radiologic efectuat pentru o afecțiune pulmonară, digestivă sau renală.
Osteoporoza postmenopauză este o afecțiune dureroasă. Durerile rahidiene sunt
acuzele cele mai precoce și mai frecvent observate. Ele sunt de cele mai multe ori
difuze, neregulate, intermitente și dificil de localizat. Alteori, sediul lor poate fi
precizat, fiind localizate lombar, dorsal câteodată cervical, mai rar lombosacrat.
Examenul clinic
Bolnavii cu osteoporoză primitivă prezintă frecvent un aspect general de
îmbătrânire precoce, a paloare inexplicabilă, cu diminuarea troficității tegumentare
și ligamentare cunoscută sub numele de sindrom trofostatic de menopauză.
Presiunea apofizelor spioase este câteodată dureroasă; se observă o durere
difuză la mai multe vertebre, sau se remarcă o durere vie și localizată, expresie
clinică a unei fracturi vertebrale.
Artroza articulațiilor periferice etse observată mai frecvent la subiecții cu
osteoporoză primitivă, deși îmbătrânirea precoce nu se acompaniză de osteoporoză
cu regularitate.
Diagnostic diferențial
Se face în primul rând cu alte afecțiuni demineralizante, cum ar fi:
osteomalacia, osteoporomalacia, hiperparatiroidia primitivă, unele cancere osteofile
însoțite de demineralizare difuză. Deosebirea osteoporozei comune de osteoporoza
din bolile digestive, hepatice, diabet zaharat este ușurată de contextul clinic.
Oricum, în fața unei osteoporoze se impune precizarea dacă este osteoporoză

104
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

simptom sau osteoporoză boală – expresie a îmbătrânirii normale sau patologice a


osului.
Tratamentul osteoporozei
Se recomandă o alimentație variată, bogată în vitamine și proteine și
vitamine, în produse lactate bogate în calciu.
Tabel nr.1 Particularitățile osteoporozei senile față de cele ale osteoporozei
presenile
Osteoporoza senilă Osteoporoza presenilă
Vârstă Peste 65 de ani Peste 50 de ani
Sex Ambele sexe Predomină la femei
Aspecte Nedureroasă, descoperită Dureroasă;
clinice întâmplător; Fracturile sunt mai puțin
Acompaniată frecvent de fracturi frecvente;
de col femural și 1/3 inferioară a
radiusului; Tasările pot fi prezente;
Tasările sunt mai obișnuite;

4.2.2.4.Osteomalacia
Osteomalacia este o afecțiune osoasă metabolică generalizată, dureroasă și
invalidantă, caracterizată printr-o mineralizare defectuoasă a unei matrici osoase
normale, secundară în marea majoritate a cazurilor unui deficit de vitamina D.
Osteomalacia se întâlnește mai ales la femei, la care poate fi confundată cu
osteoporoza senilă, la bătrâni imobilizați la pat, la călugărițe, la subiecții ce
respectau cu strictețe regimuri desodate și fără grăsimi prescrise pentru
hipertensiune sau hipercolesteromie, la femei cu sarcini repetate și alăptări
prelungite.
Osteomalacia apare numai atunci când carența de vitamină D este
prelungită timp de mai mulți ani sau când există un deficit sever, de origine
plurifactorială. Principalele cauze ale osteomalaciei cu hipocalcemie la vârstnici
105
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

sunt reprezentate de aportul alimentar insuficient, de lipsa expunerii la soare,


malabsorbția, gastrectomia, hidroxilarea insuficientă a vitaminei D în ficat. Cel mai
adesea coexistă mai mulți factori la același vârstnic.
Bătrânii, și mai ales femeile, au o dietă necorespunzătoare, la care se adaugă lipsa
expunerii la soare și statul în casă.
Aspecte clinice
Bolnavii cu osteomalacie acuză dureri difuze osteoarticulare și musculare
însoțite de astenie și impotență funcțională importantă în contrast cu absența unei
afecțiuni articulare sau neurologice. Ei sunt etichetați inițial ca nevrotici, depresivi.
Durerile care unt localizate în centura pelvină, regiunea dorso-lombară, centura
scapulară, cutia toracică, coapse și membrele inferioare, apar insidios, având un
caracter cronic, debilitant. Când durerea devine persistentă, sâcâitoare și
perseverentă, ea se datorează mai frecvent luxației decat fracturilor ce apar mai
frecvent în osteoporoză.
Durerile sunt accentuate de mers, efort fizic, palparea scheletului și sunt
calmate de repaus și decubit.
Bolnavii se plâng de dificultate în urcarea scărilor, în ridicarea de pe scaun,
dificultate în ridicarea piciorului de pe sol în timpul mersului, ceea ce determină un
mers caracteristic, lent, prudent, cu pași mici, legănat, „mers de rățoi” care poate
sugera inițial o coxopatie sau o miopatie.
Examenul obiectiv evidențiază o coloană lombară foarte rigidă, cu semnul
Schober pozitiv, toracele turtit în porțiunea mijlocie și sternul bombat realizând
aspectul de „clopot”, cifoză dorso-lombară prin tasarea anterioară a corpilor
vertebrali, coxa vara, sau chiar deformarea bazinului în „inimă de carte de joc” („în
pică”). Mișcările de flexie și adducție a coapselor pe bazin, abducție și rotație
externă a brațului sunt limitate, datorită slăbiciunii musculaturii proximale, în timp
ce forța musculară este normală la nivelul segmentelor distale ale membrelor.
Bolnavii pot prezenta semnul Chvostek sau Trousseau, crize de tetanie,
excitalibitate musculară crescută, semne electrocardiografice de hipocalcemie.
106
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Diagnostic pozitiv și diferențial


Diagnosticul pozitiv al osteomalaciei se bazează pe istoricul de dureri
osteoarticulare și slăbiciune musculară, pe imaginile radiologice caracteristice și pe
prezența unei afecțiuni capabilă să producă osteomalacia.
Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu osteoporoza comună sau
secundară altor afecțiuni. Osteoporoza este mai frecventă la femei; durerea este
localizată, cu distribuție segmentară sau sciatică, are un caracter episodic, acut spre
deosebire de durerea difuză, cronică, progresivă din osteomalacie. Miopatia cu
distribuție rizomelică lipsește în osteoporoză. Palparea scheletului determină o
sensibilitate difuză în osteomalacie, fapt nesemnalat în osteoporoză.
Calcemia, fosforemia și fosfataza alcalină sunt normale în osteoporoză, iar
craniul nu este afectat de demineralizare.
Tratament
Tratamentul osteomalaciei constă în principal din vitamina D, sub formă de
vitamina D2 sau D3.

4.2.2.5. Artroza
După Dumitru, M., 1982, artroza ocupă prin frecvența sa unul din
primele ocuri printre afecțiunile cu implicații medico-sociale. Boala interesează în
mod egal cele două sexe cu o prevalență masculină înainte de 45 de ani și o
predominanță feminină după 55 de ani.
Factorii favorizanți ai artrozei sunt bine cunoscuți:
 Traumatisme repetate
 Obezitate
 Alterări locale ale osului sau cartilajului
 Predispoziția genetică
Majoritatea autorilor admit că primul țesut afectat in osteoartroză este
cartilajul, care este constituit dintr-o substanță fundamentală în care se evidențiază

107
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

un sistem de fibrile de colagen (car conferă cartilajului rezistență și elasticitate) și


din condrocite dispersate în aceasta.
În producerea leziunilor la membrele inferioare intervi atât factorii mecanici,
cât și modificările de structură (condroza), primii fiind dominanți, articulațiile
membrelor inferioare sunt articulații de stațiune, în timp ce la membrele superioare
(articulații de tracțiune) condroza este mecanismul dominant. În alterarea discurilor
intervertebrale, prăbușirea nucleului pulpos și fisurarea inelului fibros, intervin
modificările de structură inițiale (condroza) peste care se supraadaugă factorii
mecanici din zonele de mare solicitare ale coloanei.

4.2.2.5.1.Cervicartroza
Discartroza cervicală este obișnuită după decada a 4-5a și frecvența sa
crește cu vârsta . determină de cele mai multe ori o limitare ușoară, nedureroasă a
mișcărilor gâtului, dar destul de frecvent se manifestă printr-o jenă dureroasă la
mișcările gâtului, durerile având sediul în regiunea occipitală și iradiind în mod
frecvent în zonele scapulare. Este o durere surdă, permanentă, exacerbată de poziția
culcat prelungită și care trezește bolnavul din somn dimineața după odihnă.
Frecvent acompaniată de amețeală, de tulburări auriculare (senzație de ureche
astupată), fenomene oculare (durere surdă retrooculară), tulburări laringo-
faringiene și uneori modificări ale vocii.
Examenul clinic evidențiază o limitare a mișcărilor gâtului, interesând
îndeosebi înclinarea laterală și o jenă dureroasă la presiunea segmentelor joase și
medii ale părților laterale ale gâtului. Artroza cervicală se complică deseori cu
nevralgia cervicobrahială determinată de iritația unei rădăcini cervicale într-o gaură
de conjugare mai mult sau mai puțin obstruată de o predominanță a unei osteofitoze
uncartrozice.
Mielopatia cervicartrozică la vârstnici are o predominanță la sexul feminin
și se manifestă prin cefalee, nevralgie Arnold, senzații vertiginoase, scotoame
scintilante, parestezii faringiene, acroparestezii. Algiile cervicobrahiale, oboseala
108
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

musculară îndeosebi în executarea gesturilor fine, precum și oboseala la mers sunt


printre acuzele care sugerează mielopatia. În perioada de stare, 3 mari semne
domină tabloul clinic:
 Atrofii musculare sistematizate care afectează mai ales membrele
superioare, eminențele tenare și hipotenare care sunt flaște, pierzând
reflieful. Sunt afectate și membrele inferioare, îndeosebi cvadricepsul.
 Paraliziile sunt de tip spastic și evoluează preogresiv spre cvadriplegie,
acompaniate de semne piramidale (hiperreflexie) afectând difuz cele 4
membre, predominant la membrele inferioare.
 Parestezii, bolanvii acuză descărcări de „descărcări electrice” în membre,
impresia de nisip sub unghii, îndeosebi la membrele superioare, senzația de
furnicături în membre, asociată cu senzația că merge pe bumbac.

4.2.2.5.2.Dorsartroza
Evoluează concomitent cu spondiloza cervicală și lombară, acestea fiind
mai zgomotoase din punct de vedere clinic. Anatomic, discartroza dorsală este
foarte frecventă, dar este de regulă asimptomatică. Uneori determină dureri dorsale
care nu se atenuează la repaus, alteori generează dureri intercostale simulând boli
ale cavității toracice. Acești bolnavi vârstnici cu dorsartroză prezintă o stare de
astenie, nervozitate și hiperestezie în zona dorsală.
Tratamentul general este asemănător celui din cervicartroză. Se mai
recomandă uneori corset, radioterapie, și, dacă apare o paraplegie prin hernie
discală dorsală, intervenție de urgență.

4.2.2.5.3.Lombartroza
Lombartroza – spondiloza lombară este o afecțiune degenrativă a coloanei
vertebrale inferioare determinată de senescența discală, rezultat al modificărilor
nucleului pulpos și ale inelului fibros discal.

109
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Aspecte clinice
Durerea în lombartroză este în regiunea lombară joasă, cu iradieri în fese și
sacru, are intensitate în general moderată, este amplificată de transportul unor
greutăți, de mișcările coloanei (flexia și extensia trunchiului), de ortostatismul
prelungit și de transportul în automobil. Repausul nu atenuează durerea, unii
vârstnici prezentând chiar exacerbări nocturne și resimțind o redoare dureroasă
lombară matinală.
Examenul clinic evidențiază la vârstnici o pierdere a curburii lombare
normale și reducerea mișcărilor (în toate direcțiile). Durerea lombară la subiectul
vârstnic este expresia interesării tuturor formațiunilor, discul, articulațiile apofizare
cu capsula, tendoanele, părțile moi, acuzele sunt permanente și mișcările mult
limitate.
Tratamentul lombartrozei și sciatalgiilor presupun repaus 3-15 zile, exerciții
active izometrice și izotonice, masaj, electroterapie, reeducarea în piscină încălzită.
Tracțiunile vertebrale sunt greu tolerate și sunt considerate o formă de tratament
nepotrivită la vârstnic.

4.2.2.5.4. Artrozele interapofizare


Articulațiile interapofizare prevăzute cu cartilaj și sinovială pot fi sediul
leziunilor artrozice asemănătoare proceselor degenerative observate la articulațiile
membrelor. La nivelul rahisului cervical, discartroza atinge electiv discurile
cervicale inferioare, în timp ce artroza interapofizară se observă îndeosebi în
segmentul superior al coloanei cervicale C2-C3 și C3-C4, determinând dureri
suboccipitale și algii occipitale prin iritația rădăcinilor cervicale superioare în
găurile de conjugare din cauza osteofitozei posterioare.
Acest sindrom se observă la femeile peste 50 de ani cu un oarecare grad de
obezitate și se manifestă din punct de vedere clinic prin dureri lombare,
lombosacrate sau lombofesiere cu iradiere în membrele inferioare, exagerate de
110
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

ortostatism și dupa purtarea de greutate în spate, salmate de repaus. Abdomenul


este ptozat, destins cu relaxarea pereților abdominali, proiectat mai mult anterior
din cauza hiperlordozei.
Examenul clinic remarcă o hiperlordoză lombară, redoare lombară în
general importantă, durere la presiunea joncțiunii lombosacrate de o parte și de alta
a liniei mediane. Apofizele spinoase sunt înfundate între mușchii paravertebrali
contractați. Deasupra hiperlordozei, spatele devine cifotic cu tendința de cădere
înapoi a trunchiului și umerilor, proiecția înainte a capului și a gâtului, motiv
pentru care musculatura coloanei cervicale și mușchii trapezi sunt contractați și
dureroși la palpare.
Se recomandă pentru imobilizarea și redresarea coloanei lombare purtarea
unui corset ortopedic, reeducare a musculaturii lombo-abdominale și antalgice,
măsuri care ameliorează considerabil starea bolnavilor.

4.2.2.5.5.Coxartroza
Coxartroza de uzură intervine la subiecții vârstnici, având ca vârstă medie
de debut 63-65 de ani și afectează femeile în proporție de 72% din cazuri. Este
observată la obeze, denutrite sau osteoporotice.
Aspecte clinice
Durerea în coapsă provocată în mers, mai mult sau mai puțin jenantă,
acompaniată frecven de șchiopătare este sindromul principal. Sediul durerii este
variabil, cel mai frecvent fiind resimțit în regiunea inghinală și în partea anterioară
a coapsei, cu iradiere până în genunchi. Alteori, bolnavii cu coxartroză localizează
durerea pe fața externă a coapsei sau în fesă și pe fața posterioară a coapsei.
Durerea în coxartroză este declanșată în mers, pe care îl limitează ca durată
și este calmată de repaus. De asemenea, ea este resimțită la primii pași îndeosebi
după o perioadă de staționare prelungită și dispare după parcurgerea uei distanțe.
Formele clinice avansate la unii bolnavi vârstnici determină dureri permanente,
accentuate în timpul nopții.
111
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Examenul clinic al articulației evidențiază o limitare a mișcărilor șoldului,


diminuarea flexiei coapsei pe bazin și a flexiei-adducție a coapsei, diminuarea
abducției și a extensiei coapsei. Unele acte obișnuite, legarea șireturilor, așezarea
pe un scaun la mică înălțime, sunt efectuate cu dificultate din cauza limitării flexiei
șoldului. În forme le mai avansate, coapsa ia o atitudine anormală în flexie, rotație
externă și abducție și uneori apare o atrofie importantă a mușchiului cvadriceps.
Tratamentul va viza încetinirea procesului artrozic și readucerea sub formă
latentă a unei artroze decompensate.
Protejarea articulației la primele simptome este recomandabilă și se poate
realiza prin scădere ponderală (în caz de obezitate), scăderea solicitărolor, folosirea
bastonului, soluții destinate să întârzie evoluția către o coxartroză invalidantă.
(Dumitru, M., 1982).
Tratamentul fizioterapeutic presupune:
 Kinetoterapie sub toate formele
 Termoterapie și crioterapie
 Balneoterapie

4.2.2.5.6.Gonartroza
Artroza genunchiului poate fi primitivă sau secundară. Gonartroza
primitivaă care se instalează după 50 de ani, este predominantă la sexul feminin,
mai frecvent observată la o hiperponderală vericoasă și este în mod obișnuit
bilaterală. Marea majoritate a gonartrozelor sunt aparent primitive. Cele mai
frecvente cauze ale gonartrozei secundare sunt genu varum, genu valgum și
malpozițiile externe ale rotulei.
Deși afecțiunea este bilaterală, bolanvele acuză dureri numai de o parte,
care survin la mers și dispar în repaus. Durerile se accentuează îndeosebi la urcarea
și coborârea scărilor. Alteori durerea la mers apare doar la pornire.

112
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Genunchiul este tumefiat, presiunea la interlinia articulară determină durere,


mobilizarea articulației evidențiază o limitare discretă sau moderată a flexiei și
uneori a extensiei, precum și perceperea cracmentelor.
Tumefierea și durerea în artroza genunchiului este determinată de
hipertrofia grăsimii perirotuliene și osteofitoză, precum și de interesarea capsulei și
ligamentelor articulare, leziunea cartilajului, deși precoce, nu determină dureri. În
mod obișnuit nu există semne inflamatorii, totuși destul de frecvent suprasolicitarea
articulației, tulburările endocrine, infecțiile de focar, microtraumatismele, frigul,
umezeala determină pusee de inflamație sinovială în cursul cărora genunchiul
devine cald, dureros chiar în repaus. Mobilitatea genunchiului este diminuată, în
prima perioadă flexia genunchiului se realizează cu dificultate, pentru ca ulterior
extensia să devină imposibilă, iar limitarea mișcărilor să nu atingă totuși un grad
important chiar în faze avansate. (Dumitru, M., 1982).
Tratamentul gonartrozei
Tratamentul medical presupune:
 Măsuri de igienă cu punerea în repaus a articulației
 Măsuri medicale: combaterea durerii, modificarea terenului artrozic
 Măsuri terapeutice locale: antiinflamatoare, modificarea metabolismului
cartilajului artrozic
 Măsuri reeducative și ortopedice
 Crenoterapia

4.2.2.6.Poliartrita reumatoidă la bolnavii în vârstă


Poliartrita reumatoidă (PR) este o colagenoză majoră care afectează țesutul
conjunctiv în totalitate, predominant însă, la nivelul aparatului locomotor, unde
sinovita cronică reumatoidă determină fenomene inflamatorii simetrice, trenante,
centripete deformări și anchiloze.

113
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Aspecte etiopatogenice
Cauza PR a suscitat numeroase supoziții, ipoteze, controverse, luându-se în
considerație, în timp, ipoteza endocrină, metabolică, infecțioasă și în ultima
perioadă, cea imunitară.
Aspecte clinice
În foma clasică, PR afectează mai întâi articulațiile mâinilor în mod
simetric. Dat fiind aspectul clinic foarte variat al bolii, precum și posibilitatea PR
de a fi confundată cu foarte multe afecțiuni, Societatea Americană de Reumatologie
a efectuat o codificare a diagnosticului pe baza incidenței mai crescute a diverselor
simptome și semne clinice de laborator.
Debut
Debutul PR la bolnavii în vârstă este dificil de apreciat datorită, în primul
rând, tulburărilor degenerative, apanajul vârstei înaintate și, în al doilea rând,
debutului diferit cu distribuirea rizomelică. Dacă la adult, PR debutează insidios, la
pacienții vârstnici PR începe frecvent acut, chiar exploziv.
PR a vârstnicului este în mod obișnuit o formă de intensitate medie,
tumefacțiile articulare sunt mai reduse și mai puțin frecvente. Deviațiile cubitale,
contracturile și anchilozele sunt mai puțin frecvente decât la adult, din cauza
diminuării troficității țesuturilor senile și din cauza reducerii mișcărilor care se
efectuează la vârsta avansată. (Dumitru, M., 1982).
Tratamentul PR a bătrânului
 Repausul. Este obligatoriu în perioadele evolutive – dureroase ale bolii, cu
precizarea de a nu fi prelungit și completat cu mișcări ușoare, masaje blânde
ale articulațiilor afectate. Se recomandă prudență pentru a evita eventualele
complicații ca: congestie pulmonară declivă și tromboza venoasă profundă.
 Atela este recomandată la vârstnici deoarece aceștia au tendința de a
prezenta contracturi în poziții vicioase mai frecvent decât bolnavii cu PR
adulți.

114
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

4.2.2.7.Hiperostoza vertebrală anchilozantă


Este o afecțiune frecventă după vîrsta de 50 de ani, întâlnită îndeosebi la
bărbați, raportul bărbați/femei fiind de aproximativ 3/1. O parte din bolnavi
prezintă dureri lombare moderate, trenante; la marea majoritate, însă, durerile
lombare nu au un caracter cronic, decelarea afecțiunii fiind uneori întâmplătoare cu
ocazia unor radiografii toracale sau abdominale pentru alte cauze. Starea generală a
pacienților nu este afectată.
Examenul clinic evidențiază câteodată o discretă accentuare a cifozei
dorsale, suplețea coloanei vertebrale rămânând satisfăcătoare în raport cu vârsta
bolnavilor. Extensia și flexia laterală a coloanei lombare sunt uneori limitate, dar
flexia anterioară este normală. Mișcările coloanei cervicale sunt păstrate, deși din
punct de vedere radiologic coloana cervicală apare intens afectată.
Această afețiune se impune a fi diferențiată de spondilartrita cu debut tardiv
și incomplet, în care biologia (VSH crescută), modificările articulațiilor sacroiliace,
sindesmofitoza, fină și regulată precum și antigenul HLA 327 permit diferențierea.

4.2.3.Guta
Guta este o afecțiune metabolică complexă, de etiologie necunoscută,
caracterizată din punct de vedere clinic printr-un sindrom articular acut, subacut
sau cronic, determinat de depozitarea microcristalelor de urat de sodiu în țesuturi.
Guta primară (idiopatică) este o afecțiune familiară cu o componentă
ereditară, determinată de acțiunea conjugată a unor gene patologice, dar favorizată
de condițiile (abuzurile) alimentare.
Guta secundară, consecință a hiperuricemiei determinată de unele afecțiuni
hematologice, renale, cutanate, precum și de folosirea abuzivă a unor medicamente
uricemogene, este de 3 ori mai frecventă la subiecții în vârstă, aproximativ 90% din
bolnavii de gută fiind de sex masculin. La femei, guta apare foarte rar înainte de
menopauză.

115
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Aspecte clinice
Apariția brutală, noaptea, precedată sau nu de prodrome generale, locale ale
unei artrite acute caracterizată prin dureri atroce, imobilizarea articulară care
iradiază tot piciorul, hiperestezie cutanată, tumefacția degetului mare de la picior,
acompaniată de roșeață violacee și căldură locală este evocatoare pentru un acces
clasic de gută. Această fluxiune foarte dureroasă la palpare se însoțește de febră
38° C, astenie, oligurie și, uneori, tulburări digestive.
Când depunerea microcristalelor se face și intraarticular, redoarea
articulară, deformarea articulară prin tofii gutoși și osteofite, calcificările secundare
și mai ales semnele de uzură cartilaginoase, chisturile osoase, geodele, distrucția
fețelor articulare determină luxații și dezaxări. Asocierea frecventă cu reumatismul
degenerativ la bolnavii în vârstă, creează dificultate de diagnostic și interpretare
clinico-radiologică.
Diagnosticul pozitiv.
Criteriile clinice:
 prezența în antecedentele bolnavilor a unor pusee articulare, foarte
dureroase, brusc instalate și care se amendează complet în 10-15 zile;
 prezența stigmatului metabolic fundamental –toful gutos;
Criteriile de laborator:
 uricemia peste 7mg %
 evidențierea cristalelor de urat de sodiu în lichidul sinovial sau
demonstrarea depozitelor de urați în țesuturi prin examen microscopic sau
chimic.
Diagnosticul de gută se stabilește când sunt prezenta două din cele patru
criterii și îndeosebi când bolnavul relatează o criză acută articulară.
La gutosul în vârstă, diferențierea de alte artropatii este mai dificilă dată
fiind asocierea frecventă a gutei cu boala artrozică (20-40%), cu diabetul (20-40%),
cu hipotiroidia (20-30%), cu PSH (15%) și poliartrita reumatoidă (5-7%).

116
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Evoluția gutei este variabiă, la subiectul vârstnic este dictată de vârsta


înaintată, de artropatiile uratice invalidante și de afectarea renalăfrecvent observată
la acești bolnavi. (Dumitru, M., 1982).
Tratamentul gutei are în vedere câteva obiective și anume:
 tratamentul crizei;
 prevenirea crizelor la un gutos cunoscut, atitudinea cea mai adecvată pentru
rezolvare dezordinii metabolice;
 atitudinea terapeutică în prezența participării renale la un gutos;
 exerez tofilor gutoși;
 atitudinea adecvată în rezolvarea afecțiunilor asociate.
Prevenirea crizelor de gută la un subiect vârstnic se efectuează prin evitarea
factorilor declanșatori (alcool, diuretice tiazidice) prin supraveghere atentă a
primelor zile după intervenții chirurgicale majore și prin tratarea corectă a
infecțiilor căilor aeriene superioare, factor mai frecvent declanșator al puseurilor
gutoase la vârstnici. Se recomandă creșterea diurezei prin sporirea cantitativă a
băuturilor, cu atenție pentru a nu supraîncărca aparatul cardiovascular al gutosului
vârstnic, reducerea exceselor alimentare, corectarea obezității și evitarea
alimentelor purinogene.

4.2.4.Amiloidoza articulară
Se înțelege prin artropatia amiloidă – amiloidoza articulară – ansamblul
manifestărilor articulare subiective și obiective observate la bolnavii care prezintă
semne de amiloidoză generalizată și/sau localizată și la care în microvilozitățile din
lichidul articular sau țn membrana sinovială se evidențiază depuneri de substanță
amiloidă.
Amiloidoza generalizată se poate prezenta uneori sub aspectul unor
afecțiuni reumatice (sindrom de tunel carpian, poliartralgii, poliartrită cronică)
uneori inaugurate care la bolnavii de vârstă avansată sugerează probabilitatea unui

117
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

neoplasm visceral acompaniat de manifestări paraneoplazice osteoarticulare, fie


debutul unei poliartrite reumatoide la un vârstnic.
De obicei amiloidoza apare în PR obișnuită fără nici un caracter particular,
serologia reumatoidă putând fi chiar negativă în 21% din cazuri. Pledează pentru
apariția amiloidozei în evoluția unei PR, sexul – mai frecvent la bărbați- alterarea
marcată a stării generale, slăbirea, edemele, proteinurie care contrastează cu
aspectul atenuat, liniștit al manifestărilor articulare.
Amiloidoza primitivă are o serie de particularități clinice și anume:
 apare mai frecvent la vârstnici, incidența depozitelor amiloide crescând
proporțional cu vârsta;
 nu există în trecutul bolnavilor cauze amilogene nete;
 clinic se manifestă printr-un tablou clinic care simulează în marea
majoritate a cazurilor poliartrita reumatoidă, manifestată prin dureri
musculare, difuze, redoare musculară, atingeri sistemice ale articulațiilor
mici și ulterior afectarea articulațiilor mari cu particularitatea că această
artropatie este puțin, sau deloc inflamatorie, nu trezește bolnavul și
dezmorțirea matinală, când există, este de scurtă durată. Un sindrom de
tunel carpian bilateral, nodozități cutanate, uneori voluminoase, situate în
vecinătatea articulațiilor afectate poate completa tabloul clinic al
amiloidozei articulare propriu-zise.
Diagnosticul se bazează în primul rând pe prezența substanței amiloide în
membrana sinovială sau în lichidul sinovial (vilozitățile sinoviale). Posibilitățile
terapeutice actuale sunt mai restrânse. (Dumitru, M., 1982)

4.2.5. Manifestările osteo-articulare ale bolii Paget


Boala Paget sau osteita deformantă este caracterizată printr-o remaniere
anarhica, exagerată a țesutului osos manifestat clinic prin hipertrofie deformantă a
oaselor și biologic prin creșterea fosfatazelor alcaline și a hidroxiprolinuriei.

118
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Aspecte clinice
Localizările cele mai frecvente sunt coloana vertebrală cu sacrul, craniul,
bazinul și oasele femurale. Deformările osoase sunt inconstante și de intensitate
variabilă. Creșterea în volum a craniului este uneori considerabilă și foarte
evocatoare obligând bolnavul să-și mărească periodic dimensiunile pălăriei
(semnul „pălăriei prea mici”).
Deformarea oaselor lungi este predominantă la membrele inferioare și
constă din îngroșarea și încurbarea lor. Tibia pagetică este îngroșată și marginea sa
anterioară este boantă, frecvent osul este încurbat înainte și în afară. Când sunt
interesate ambele membre inferioare, în fazele avansate se produce deformarea în
paranteze a membrelor inferioare. Interesarea toracelui determină cifoza dorsală
sau cifo-scolioza. Durerile sunt determinate fie de leziunile osoase propriu-zise, fie
de afectarea articulațiilor învecinate leziunilor osoase, șoldurilor și genunchilor în
mod deosebit. La peste 50% din pacienți, simptomul major este durerea la nivelul
osului afectat. Bolnavii cu boala Paget se pot prezenta cu viariate acuze
reumatismale care determină tablouri clinico-radiologice asemănătoare artropatiei
gutoase, periartritei calcifiante, artritei ruematoide.
Fracturile sunt complicațiile cele mai frecvente, sunt determinate de
traumatisme minime și apar pe fisurile osoase preexistente pe marginea convexă a
femurului și tibiei pagetice încurbate. Aceste fisuri sunt uneori silențioase, alteori
generează dureri osoase. Fracturile apar la aproximativ 10% din bolnavi.
Leziunile neurologice, sindroamele radiculare ale nervilor cranieni sau
spinali sunt conservate relativ frecvent. Compresiunea nervoasă datorată
transformării pagetice a stâncii temporalului (frecventă când este atins craniul)
antrenează instalarea progresivăa unei surdități; de asemenea expansiunea osoasă
poate determina uneori compresiuni sau tracțiuni pe nervii optici putând determina
atrofie optică și cecitate.
Formele clinice ale bolii Paget sunt:
 boala Paget latentă;
119
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

 boala Paget ușoară neevolutivă, cu dureri osoase și articulare suportabile de


tip mecanic;
 boala Paget evolutivă fie cu predominanța procesului de osteoliză, fie de
osteoformare.
Evoluția este foarte lentă, de ani, în cursul cărora leziunile progresează dar
sunt totuși compatibile cu o viață normală. Coxopatia, deformările osoase,
fracturile, surditatea și insuficiența cardiovasculară pot întrerupe o evoluție
silențioasă. (Dumitru, M., 1982)
Nu există un tratament care să realizeze vindecare bolii sau să împiedice
evoluția. Tratamentul este diferențiat în funcție de forma clinică și de activitatea
procesului de remodelare osoasă.

Rezumatul unităţii de studiu


Această unitate de studiu prezintă modificările sistmului osteo-articular, a
particularităţilor care apar la nivelul sistemului osteo-articular la vârstnici precum
şi a afecţiunilor musculo-osteo-articulare frecvent întâlnite la această categorie de
persoane, respectiv:enteziopatiile, artroza, osteoporoza, guta, amiloidoza articulară,
etc.
Autoevaluare
1. Care sunt afecţiunile modificările sistmului osteo-articular întâlnite la
bătrâni?
2. Care sunt particularităţilor care apar la nivelul sistemului osteo-articular
la vârstnici?
3. Care sunt afecţiunilor musculo-osteo-articulare frecvent întâlnite la
această categorie de persoane?

120
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Test de autoevaluare a cunoştinţelor


1. Pierderea ţesutului osos îmbracă aspecte diferite la bărbat şi la femeie.
a. la sexul masculin, involuţia osoasă se face lent şi regulat, ajungând la 80
de ani, cu o pierdere de 27% din cantitatea de ţesut osos;â
b.la femei involuţia osoasă este mai importantă;
c. la 90 de ani, femeile au pierdut aproximativ 42% din capitalul osos
prezent la 20 de ani.
2. Dintre particularităţile clinice ale involuţiei normale a sistemului osteoarticular,
amintim:
a.la nivelul coloanei vertebrale – cifoză dorsală, hiperlordoză cervicală şi
lombară;
b.crepitaţii, mobilitate redusă a coloanei cervicale şi lombare;
c.limitarea mobilităţii articulaţiei coxo-femurale;
d.cracmente la nivelul articulaţiei genunchiului , reducerea mobilităţii;
e.talalgii, tendinţă la picior plat şi halux valgus.

3. Semne şi simptome în osteoartrită:


a. dureri articulare intermitente/ constante cu caracter progresiv care se insoţesc
de limitarea mişcărilor şi deformarea articulaţiei;
b. durerea este calmată de repaus şi exacerbată de mişcări şi efort fizic;
c.durerea este asociată cu simptome inflamatorii;

4. Tratamentul gutei are în vedere obiectivele:


a. tratamentul crizei;
b. prevenirea crizelor la un gutos cunoscut, atitudinea cea mai adecvată pentru
rezolvare dezordinii metabolice;
c. atitudinea terapeutică în prezenţa participării renale la un gutos;
d. exereza tofilor gutoşi;

121
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

e. atitudinea adecvată în rezolvarea afecţiunilor asociate.


5. În artroza lombară:
a. durerea este în regiunea lombară joasă, cu iradieri în fese şi sacru;
b. intensitatea în general moderată;
c. durerea este amplificată de transportul unor greutăţi, de mişcările coloanei (flexia
şi extensia trunchiului), de ortostatismul prelungit şi de transportul în automobil;
d. repausul nu atenuează durerea, unii vârstnici prezentând chiar exacerbări
nocturne şi resimţind o redoare dureroasă lombară matinală.

122
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

123
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

UNITATEA DE CURS II.5. CARACTERISTICI ALE


APARATULUI DIGESTIV LA VÂRSTNICI ŞI PATOLOGIA
DIGESTIVĂ A ACESTORA
5.1. Particularitățile aparatului digestiv la vârstnici.
Funcţiile majore ale aparatului digestiv constau în procesarea alimentelor şi
absorţie principiilor nutritive în sânge sau limfă. Având rezerve morfo-funcționale
semnificative, tractul digestiv este mai rezistent la procesul de senescenţă
comparativ cu alte organe. În acelaşi timp însă îmbătrânirea aparatului digestiv
poate favoriza apariţia anumitor stări patologice, mai ales pe fondul unui stil de
viaţă nesănătos (dieta neechilibrată, abuzul de alcool, fumat, sedentarism etc.).
Epiteliile digestive posedă o mare capacitate de regenerare, ele putând mult
timp să compenseze propria îmbătrânire. De aceea îmbătrânirea intrinsecă a
segmentelor tubului digestiv este mai puţin importantă faţă de cea a altor organe.
Situaţia este însă valabilă atât timp cât starea de nutriţie a vârstnicului este normală,
deficitele nutriţionale (frecvenţe de altfel) determinând în mod direct reducerea
troficităţii generale a organelor digestive.
Totuşi, ca în cazul altor ţesuturi, rata de regenerare a celulelor din structura
organelor digestive tinde să scadă progresiv cu vârsta, crescând susceptibilitatea la
diverşi agenţi nocivi. Modificările structurale ale aparatului digestiv induse de
vârstă pornesc de la trofia generală a mucoaselor organelor digestive induse de
vârstă pornesc de la atrofia generală a mucoaselor organelor digestive, cu
îngroşarea membranelor bazale şi a ţesutului conjunctiv submucos.
Scăderea secreţiilor digestive în timp duce la perturbarea ratei de digestie şi
de absorţie a principiilor nutritive şi a medicamentelor cu administrare orală.
Frecvent vârstnicul acuză episoade de dispepsie ce necesită modificare
dietei (în sensul restricţiei alimentare), acest lucru având în final implicaţii directe
asupra stării de nutriţie. Dacă adaogăm tendinţa de deshidratare şi încetinirea
peristaltismului segmentelor digestive (datorită pierderii elasticităţii pereţilor şi

124
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

hipotoniei musculaturii digestive), tabloul fiziopatologic al constipaţiei habituale a


vârstnicului devine complet.
În general efectele senescenţei digestive pot fi rezumate astfel:
- Reducerea mecanismului secretor;
- Reducere motilităţii organelor digestive;
- Diminuarea tonusului muscular şi a rezistenţei structurilor conjunctive de
suport din pereţii organelor digestive;
- Modificări la nivelul buclelor de feed-back neuro senzorial;
- Alterarea senzaţiilor de durere şi de plenitudine digestivă; (Ciucurel, C.,
Iconaru, E.I., 2008).
Un rol important joacă şi componenta psihologică. Influenţa stresului
psihosocial, asociată cu modificările anatomice, motorii şi secretorii, conduc
adesea la simptome gastro-intestinale, uneori atipice. Unii pacienţi neagă sau
ignoră simptomele, alţii le exagerează.
La vârstnici, cea mai întâlnită patologie gastro-intestinală cuprinde: boala
diverticulară, constipaţia şi incontinenţa. Fiecare boală în parte are o etiologie
specifică, iar patogenia caracteristică dictează tratamentul adecvat.
Sindromul de malabsortie este mai sever la vârstinici, iar diareea cronică
are efecte mai grave decât la tineri. Vulnerabilitatea vârstnicilor la efectele
malabsorției creşte datorită deficienţelor nutriţionale, mai frecvente la această
vârstă. De asemenea, odată cu înaintarea în vârstă, scade concentraţia lactozei la
nivelul marginii în perie, ducând la intoleranţă la lactoză şi apariţia diareei.
Prezenţa malabsortiei agravează simptomatologia, la fel şi bolile asociate. Pe lângă
diareea prin deficienţa de lactoză, diareea osmotică prin exces de laxative este
frecventă la vârstnici şi conduce rapid la deshidratare, mai ales că, mecanismul
sete” poate fi afectat.
Apariţia cancerului la nivelul tractului digestiv este frecventată la vârstnici,
iar consecinţa afecţiunilor cerebrovasculare, cardiovasculare, renale sau hepatice
poate creşte riscul unei intervenţii chirurgicale (Hurjui, I., 2004).
125
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Modificări la nivelul cavităţii bucale.


Cavitatea bucală este primul segment al tractului digestiv, cu rol esenţial în
Iniţierea procesului de digestie. Modificările de senescenţă bucală sunt complexe,
privind toate organele prezente la acest nivel. Problemele întâlnite la nivelul
cavităţii bucale nu sunt grave din punct de vedere clinic, dar pot reduce
semnificativ calitatea vieţii vârstnicului.
Cele mai importante modificări anatomo-funcţionale orale sunt:
- Modificări la nivelul buzelor: frecvent se constată apariţia cheilitei angulare
de natură fungina, cauzată mai ales de infecţia cu candida albicans pe
fondul avitaminozei de tip B;
- Mucoasa cavităţii bucale este mai puţin tolerantă la iritaţii mecanice,
termice sau chimice (datorită alimentelor prea calde sau reci, condimentelor
alimentare, fricţiunilor protezelor, nicotinei, alcoolului etc.); cicatrizarea se
realizează de asemenea lent;
- Muşchii masticatori suferă un proces ireversibil de atrofiere, ceea ce duce la
fatigabilitate masticatorie şi jenă în efectuarea masticaţiei; de aceea bolul
alimentar rămâne imperfect triturat, asimilaţia sa fiind ulterior imperfectă;
pierderea de tonus poate afecta şi muşchii labiali cu ptoza secundară a
buzelor;
- Atrofia acinară a glandelor salivare; hiperplazia ţesutului gras din glandele
salivare; hiposialia glandelor parotide, mai ales după 70 de ani până la
asialie (lipsa secreţiei salivare) cu depunere de carbonat de calciu;
- Alcalinizarea salivei cu pierderea capacităţii bacteriene a salivei şi pierderea
elasticităţii mucoasei orale, cu diminuarea irigaţiei sangvine; reducerea
secreţiei salivare şi modificare compoziţiei salivei; apariţia uscăciunii gurii
(xerostomia) şi a inflamaţiilor mucoasei orale;
- Reducerea numărului de receptori gustativi, cu scăderea consecutivă a
simţului gustativ, a apetitului şi a interesului pentru alimentaţie; la acest
126
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

lucru contribuie şi alterarea simţului olfactiv, care se reduce în şi mai mare


măsură; în acest context se poate instala un deficit nutriţional şi scădere
greutăţii corpului;
- Cariile dentare, infecţiile dentare, îngălbenirea dinţilor, modificări de
aliniament dentar secundare pierderi de dinţi, edentaţia - fenomene deja
amintite la modificările osoase – pot contribui de asemenea la apariţia unor
tulburări de digestie; (Ciucurel, C., Iconaru, E.I., 2008).

Modificări la nivelul faringelui


Pe fondul scăderii forţei muşchilor faringieni şi ai regiuni anterioare a
gâtului şi a alterării mecanismelor neuromusculare de reglare, funcţia faringelui în
deglutiţie (timpul faringian) poate fi afectată. Datorită incoordonării reflexe cu
activitatea laringelui (care suferă de semenea un proces involutiv), poate apărea
aspiraţia de alimente în căile respiratorii cu complicaţiile de rigoare. Alte disfuncţii
ale faringelui întâlnite la vârstnic mai pot fi: stază faringiană, penetrarea laringiană,
barieră cricofaringiană etc. (Frederick, 1996).

Modificări la nivelul esofagului.


Cu vârsta apare distensia esofagului, scade forţa contracţiilor esofagiene şi a
tensiunii la nivelul sfincterului esofagian superior; cu toate acestea deplasarea
alimentelor în timpul esofagian al deglutiţiei rămâne satisfăcătoare.
Uneori însă deglutiţia (timpul esofagian) poate deveni deficitară, mai ales
pentru alimentele solide şi uscate, în complet mărunţite şi îmbibate cu salivă
(situaţie frecvenţă la vârstnicii edentaţi sau care au proteză dentară). Este posibilă şi
existenţa unei patologii neurologice sau musculare care favorizează slăbiciunea
muşchilor esofagieni, contracţiile peristaltice fiind insuficiente pentru deplasarea
normală a bolului alimentar spre orificiul
cardia al stomacului. Tot datorită declinului contractiilor esofagiene poate apărea
un reflex gastro esofagian, sfincterul esofagian inferior devenind îndemn (uneori
127
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

poate apărea chiar o hernie hiatală datorită dehiscenţei centrului tendinos al


muşchiului diafragm).
De multe ori apare o diminuare a percepţiei distensiei sau iritaţiei acide a
esofagului, mai ales din cauza unui deficit de conducere nervoasă la nivelul căilor
senzitive cu punct de plecare esofagian sau/şi a tulburărilor de iritare a pereţilor
esofagieni.
O problemă frecventă apărută la vârstnic este esofagita, de multe ori cu
caracter iatrogenic. Ea apare favorita încetinirii tranzitului esofagian, consumului
de alimente iritante şi administrării de medicamente de tipul antiinflamatoare
desteroidiene, clorură de potasiu, tetraciclină, chindina, teofilină, sulfat feros etc.
(Ciucurel, C., Iconaru, E.I., 2008).

Modificări la nivelul stomacului.


Scăderea tonusului musculaturii netede a stomacului şi a elasticităţii pereţilor
săi favorizează distensia gastrică şi întârzierea evacuării chimului gastric, vârstnicul
tolerând mai greu cantităţi mai mare de alimente (mai ales dacă sunt iritante din
punct de vedere termic sau chimic), senzaţia de saţietate întâlnindu-se precoce.
Secreţia gastrică este prezentă şi la vârste înaintate, dar se reduce mai ales
datorită infecţiilor mucoasei gastrice cu Helicobacter pilori. În acest caz apare
gastrita cronică de tip atrofic, care nu are efecte directe asupra procesului de
digestie, dar determină deficitul in vitamină (cu anemie secundare şi afecte
neurologice) şi exacerbarea florei intestinale (cu sindrom de malabsorbţie şi
dispepsie).
În ceea ce priveşte absorbţia de vitamina , procesul se realizează la nivelul
intestinului subţire în prezenţa factorului intrinsec secretat de către celulele
parietale gastrice. În cazul apariţiei gastritei atrofice la vârstnic diade secreţia de
factor intrinsec, avitaminoză ducând la apariţia anemiei megaloblastice.
Studii recente indică faptul că celulele parietale secretoase de acid clorhidric
suferă un proces de pierdere de mitocondrii odată cu înaintarea în vârstă. Acest
128
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

deficit mitocondrial poate explica în parte scăderea debitului acid prin pierderea
parţială a capacităţii energetice (care asigură regenerarea ATP ului) a celulelor
parietale.
În absenţa gastritei atrofice se constată creşterea numărului de celule parietale
secretoare de acid clorhidric. Studii recente afirmă că numai 10% dintre vârstnicii
sănătoşi au un nivel inadecvat de secreţie gastrică acidă. În mod clasic se afirmă că
la vârsta de 60 de ani 50% dintre indivizi suferă de hipoclorhidie gastrică.
Rezistenţa mucoasei la acţiunea de autodigestie a sucului gastric scade cu
vârsta, mai ales în condiţiile administrării repetate de Aspirină şi de
antiinflamatoare nesteroidiene. Fenomenul de citoprotecţie a mucoasei este scăzut
datorită alterării barierei de mucus care tapetează suprafaţa internă a stomacului,
reducerii irigaţiei mucoasei şi reducerii secreţiei de prostaglandine, glutation şi
bicarbonaţi (cu efecte antiacide).
Scăderea tonusului sfincterului cardial poate favoriza instalarea refluxului
gastroesofagian cu tabloul clinic specific (pirosiz, disfagie, eructaţii etc.). În alte
cazuri reducerea tonusului musculaturii stomacului poate determina chiar un
sindrom de gastropareza, care poate fi deficit clinic prin prelungirea stagnării
alimentelor la nivelul stomacului. Simptomele specifice sunt de tip dispeptic,
constând în greţuri, vărsături, saţietate precoce, anorexie, meteorism abdominal şi
disconfort abdominal, (Ciucurel, C., Iconaru, E.I., 2008).

Modificări la nivelul intestinului subţire.


Deşi intestinul subţire suferă mai puţin modificări la senescenţă, pot apărea:
alterări în structura vilozităţilor intestinale, reducerea conţinutului neuronal al
plexurilor mezenterice şi diminuarea circulaţiei la nivelul peretelui intestinal. În
ceea ce priveşte mobilitatea, tranzitul intestinal, permeabilitatea şi absorbţia,
acestea nu sunt semnificativ influenţate de îmbătrânire. Totuşi, pe fondul reducerii
masei mucoasei intestinale, rata de absorţie a principalilor alimente si a
medicamentelor poate di încetinită.
129
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Există o oarecare perturbare a funcţiilor imunologie intestinale (de tip umoral


şi celular), dar fără răsunet clinic important. Astfel se poate explica exacerbarea
florei bacteriene intestinale, de cele mai multe ori asimptomatică sau urâtă de
simptome nespecifice (anorexie, dureri abdominale difuze, meteorism abdominal,
pierdere în greutate, sindrom dispeptic, accelerarea tranzitului intestină etc.). În
cazuri mai grave se pot instala sindroame de malabsorbţie pentru anumite vitamine
( sau K), acid folic şi fosfaţi, fier, calciu etc.
Studiile experimental au indicat existentă uneori a unei dereglări importante
a limfocitelor de ţi , helper” (ajutătoare) şi supresoare, ceea ce ridică problema
creşterii riscului de infecţii intestinale, mai ales de tip parazitar. Răspunsul imun
primar la nivelul suprafeţei mucoasei intestinale constă în secreţia de
imunoglobuline de tip A de către limfocitele B ale laminei propria. Procedeul de
secreţie de anticorpi de suprafaţă este mediat de către limfocitele .
Imunoglobulinele A realizează protecţia mucoasei faţă de agresiunea agenţilor
patogeni, sinteza lor având loc la nivelul plăcilor Peyer intestinale în urma unor
reacţii de recunoaştere antigenică. Astfel se explică de ce involuţia structurilor
limfatice intestinale (mai ales a plăcilor Peyer) indusă de vârstă scade uneori
nivelul reacţiilor imunologice cu caracter local.
Mulţi vârstnici pot prezenta nivelul mai scăzute de lactază în sistemele
intestinale, ceea ce duce la o intoleranţă digestivă la lactoză. De aceea ei trebuie să
evite consumul de alimente ce conţin cantităţi mari de lactoză, de tipul laptelui şi a
derivaţilor săi. În aceste cazuri însă este imperios necesară suplinirea alimentaţiei
cu preparate de calciu. Există şi critici ai dietei de evitare a lactozei care pornesc de
la ideea că însuşi consumul repetat de lapte poate duce la dezvoltarea unei flore
intestinale ce îşi sintetizează propriei lactaze. Cu alte cuvinte intoleranţă la lactoză
poate fi ameliorată în timp tocmai prin consumul cronic de lapte, chiar dacă
mucoasa intestinală nu mai este capabilă să sintetizeze respectivele enzime
digestive.

130
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

Recent au fost efectuate studii asupra capacităţii de regenerare a peretelui


intestinal. Astfel, la nivelul mucoasei intestinale au fost puse în evidenţă nişe
criptice ce conţin populaţii de celule stem, care prin mitoze succesive asigură un
turn over ridicat al ţesutului intestinal. Aceste nişe există atât în intestinul subţire,
cât şi în cel gros, iar rata de supravieţuire a celulelor stem nu pare a fi influenţată de
procesul de îmbătrânire (Kim şi colab. 2005).
Motilitatea intestinului subţire realizează o acţiune de curăţare mecanică a
resturilor ne digerabile şi a microbilor colonizaţi din intestinul gros, ce ţin să
ascensioneze (flora colonică). De aceea, cel puţin, teoretic reducerea motilităţii
intestinale la vârstnic poate explica episoadele de diaree, mai ales dacă există şi o
medicaţie anti colinergica asociată (administrată cel mai adesea ca tratament
simptomatic pentru incontinenţă urinară, pentru boala Parkinson sau pentru
combaterea depresiei) (Ratnaike, 1999).

Modificări la nivelul intestinului gros.


În contextul îmbătrânirii intestinul gros suferă transformări similare celor
de la nivelul intestinului subţire, însă cu anumite particularităţi Vârsta în sine nu
produce schimbări majore la nivelul motricităţii colonice sau anorectale. Astfel
complianţa intestinală şi tonusul muscular al pereţilor sunt cvasi normale, dar
perceperea distensiei anorectale este diminuată. De aceea, pe fondul reducerii
senzitivităţii pereţilor rectali, al dilataţiei uşoare rectale şi al întârzierii uşoare a
tranzitului intestinal (datorită scăderii peristaltismului rectal) apare constipaţia
cronică a vârstnicului.
Constipaţia poate fi accentuată şi de stilul de viaţă sedentar, în general
activitatea fizică stimulând tranzitul intestinal. Alt factor care favorizează
constipaţia este deshidratarea generalizată (specifică vârstnicului), care reduce
cantitatea de apă şi pH-ul materiilor fecale.
Se apreciază că 26% dintre vârstnicii de sex masculin şi 34% dintre femeile

131
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

vârstnice suferă de constipaţie cronică (faţă de proporţia de numai 2% la tineri),


situaţie care este corelată în mod negativ cu nivelul calităţii vieţii. În plus, se
estimează că cel putin 75% dintre vârstnici rezidenţi în unităţile medicale folosesc
laxative pentru accelerarea tranzitului intestinal.
După vârsta de 65 de ani volumul materiilor fecale se reduce, în parte
datorită modificărilor dietei (preferinţa pentru alimentele ușor digerabile), scăderii
apetitului şi a aportului alimentar, diminuării activităţii musculare şi deshidratării.
La vârstnic pH –ul materiilor fecale tinde să crească, datorită modificărilor
sistemelor tampon al mediului intern.
Există anumite afectări patologice frecvente ale colonului la vârstnic, de
tipul hemoroizilor, neoplasmelor, infecţiilor, accelerarea tranzitului (diaree), polipi
colici, diverticuloza colonică etc. De exemplu, polipoză colonică afectează 33%
dintre vârstnici, afecţiunea având un mare potenţial de malignizare. De aceea se
recomandă efectuarea colonoscopiei de rutină după 50 de ani ca examen de
screning pentru depistarea precoce a patologiei amintite. În condiţiile extirpării
chirurgicale a polipilor, riscul de malignizare devine aproape zero.
Diverticuloza colonică este de asemenea foarte răspândită deoarece există
constant un declin al elasticităţii pereţilor intestinului gros şi al tonusului
musculaturii netede. Uneori, datorită etero sclerozei mezenterice apare colită
ischemică.
O altă problemă a vârstnicilor, în special a celor instituţionalizaţi pe motive
medicale este incontinenţa fecală. Se estimează că 50 % dintre rezidenţi din
unităţile de îngrijire a vârstnicilor prezintă o astfel de patologie, datorită
constipaţiei cronice prin compactarea meteriilor fecale, abuzului de laxative,
tulburărilor neurologice (de exemplu, neuropatia atomică), antecedentelor
patologice obstetricale sau de chirurgie anorectală, tulburărilor colo rectale
(prolapsul rectal, boala de iradiere etc.).
Uneori incontinenţa fecală se asociază cu boală diareică. Aceasta din urmă

132
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

poate fi favorizată de tratamentele antibiotice intempestive sau prelungite. Cele mai


frecvente antibiotice implicate în dereglarile florei microbiene colonice sunt
tetraciclină, eritromicină, lincomicina, clindamicina, cefalosporinele, amoxacilina
şi ampicilină. În general aceste antibiotice distrug flora saprofită normală ce
formează bariera non-imunologica de apărare a organismului (prin inducerea
peristaltismului, iniţierea răspunsului imunologic, crearea unui mediu restrictiv
etc.), favorizând apariţia unor colonii patologice (în special cu Clostridium difficile,
clostridium perfigens, Salmonella, Shigella etc.), (Ciucurel, C., Iconaru, E.I.,
2008).
Modificări la nivelul ficatului.
Deşi ficatul suferă modificări degenerative de senescenta (hipotrofia de
vârstă), funcţiile sale sunt conservate până la vârste înaintate. Între 40 şi 65 de ani
fluxul sangvin hepatic scade în medie cu 35%, în paralel cu reducerea circulaţiei
splanhnice. De aceea funcţia de detoxifiere se reduce, mai ales dacă a existat în
antecedente o expunere cronică la diverse substanţe hepato toxice (alcool,
medicamente etc.).
Din punct de vedere macroscopic ficatul vârstnicului suferă modificări de
culoare (devine mai maro datorită acumulării de lipofuscina în hepato cite), îşi
reduce volumul (cu 17-20% intre 40-65 de ani) şi greutatea (cu 25% între 20-70 de
ani). Se constată apariţia unui proces de fibroză capsulară şi parenchimatoasă.
Studiile efectuate post morten, care sugerau că a existat o diminuare a masei
ficatului au fost confirmate în vivo cu ajutorul investigaţiilor imagistice (prin
ecografii şi examene CT- tomografii computerizate). Acestea indică o diminuare de
28% a volumului ficatului între 40 şi 65 de ani. S-a dovedit faptul că există o
corelaţie semnificativă între masă ficatului şi eliminarea de galactoză, clearence-ul
acestei substanţe fiind proporţional cu masa hepato citelor active din punct de
vedere metabolic. Tot pentru explorarea funcţională a masei active hepatice se
poate utiliza testul de legare a galactozil-albuminei marcate radioactiv, ecografia
vasculară hepatică, (ce evidenţiază fluxul sanguin hepatic), clearence-ul hepatic al
133
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

D- sorbitolului sau al verdelui indocianin. Aceste teste redau o diminuare medie de


33% a masei hepato citelor la vârstnic faţă de adultul tânăr.
Îngroşarea endoteliilor sinusoidale prin depunerea de colagen în exces şi
prin pierderea de genestrari endoteliale duce la scăderea fluxului capilar de sânge
spre sinusurile hepatice. Scăderea perfuziei hepatice duce la încetinirea activităţii
metabolice a hepato citelor (dependenţe de aportul de oxigen), fapt evidenţiat prin
reducerea căpătării diverselor macromolecule. Pe acest fond creşte semnificativ
susceptibilitatea la anumite boli (Waynne, 2006).
Analiza ultra structurala a ficatului pune în evidenţă păstrarea integrităţii
mitocondriilor (care se reduc totuşi ca număr pe unitatea de volum) şi a activităţilor
enzimatice a hepato citelor. Unele mitocondrii apar vacuolizate, în timp ce numărul
lizozomilor creşte. Hepato citele tind să crească uşor în volum, apărând poliploidia
nucleară.
Senescenţa celulară este în mare parte determinată de acumularea de radicali
liberi de oxigen, specii moleculare înalt reactive care produc deteriorarea
cumulativă a AND-ului nuclear.
În plus, acizii graşi polinesaturati, foarte receptivi la radicalii de oxigen, se
reduc la nivelul mitocondriilor din ficatul persoanelor longevive. Acest proces a
fost dobândit de-a lungul evoluţiei speciei umane în scop protectiv, pentru
favorizarea longevităţii.
Modificările ficatului sunt direct corelate cu timpul de dieta de-a lungul
vieţii deoarece ficatul reprezintă prima staţie de tranzit pentru principiile nutritive
extrase din organism din alimente, în urma procesului de digestie fizică şi chimică.
Ficatul deţine un rol major în modularea farmacocineticii medicamentelor.
De altfel administrarea medicamentelor la vârstnic este dificilă datorită intervenţiei
unor factori intricaţi, ca de pildă: reducerea greutăţii corpului, alterarea funcţiei
renale, hipotrofia ficatului şi reducerea vascularizaţiei hepatice. Metabolismul
medicamentelor la nivel hepatic este mediat de către sistemul citocrom P450, ce

134
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

suferă un declin fiziologic, iniţial de la 50 de ani şi apoi o altă reducere


semnificativă după 70 de ani (Anantharaju, 2002).
Procesul de detoxifiere hepatică se realizează în două faze. Prima fază, de
natură enzimatică (esenţială pentru inactivarea medicamentelor), presupune reacţii
de oxidare, reducere şi hidroliza, care se desfăşoară la nivelul reticulului
endoplasmatic neted. Faza secundară, de conjugare, se realizează la nivelul
citoplasmei hepato citelor. S-a dovedit experimental ca senescenţa afectează doar
prima fază menţionată (care se reduce liniar cu vârsta), cea de a doua rămânând
nealterată.
Este interesant de menţionat faptul că prin raportarea activităţii enzimatice a
fazei primare de detoxificare hepatică pe gramul de hepatocite, această
înregistrează valori normale, iar prin raportare la masa ficatului ea este sensibil
diminuată ca intensitate (fapt explicabil prin atrofia hepatică indusă de vârstă). Faza
secundară a reacţiei (de conjugare) rămâne practic nemodificată, deşi masa
ficatului s-a redus, acest fapt sugerând o conjugare compensatorie extra hepatica
(Merck Geriatrics, 2000).
Reacţia ficatului la diverse forme de agresiune chimică asupra organismului
nu mai este atât de eficientă la vârstnic. Astfel, substanţele hepato toxice determină
leziuni mai severe, pe fondul alterării metabolizării substanţei respective, a scăderii
eficienţei mecanismelor protective, a diminuării rezervelor funcţionale ale altor
organe cu funcţie de excreţie.
În ceea ce priveşte regenerarea hepatică, aceasta rămâne posibilă, dar este
mai lentă. Hepatocitele răspund mai puţin prompt la acţiunea unor mesageri
chimici cum ar fi factorii de creştere (factorul epidermic de creştere, factorul de
creştere şi transformare α etc.). De exemplu, extirparea a două treimi din ficat poate
fi urmată la adult de inducţia proliferării sincronizate a hepato citelor restante ca
urmare a activării factorilor de creştere şi a interleukinei 6.
Arhitectura ficatului regenerat este iniţial asemănătoare cu cea originală, dar

135
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

prin injurii repetate (de exemplu, în contextul acţiunii nocive a alcoolului) structura
ficatului suferă o dezorganizare progresiva, cu acumulare de ţesut conjunctiv
cicatriceal şi pierderi funcţionale entitate clinică numită ciroză hepatică.
În schimb hepatectomiile parţiale sunt mult mai puţin tolerate după 60 de ani
comparativ cu adultul, deşi transplanturile hepatice pot fi acceptate de organism la
orice vârstă (existând chiar varianta transplantării de ficat recoltat de la alţi
vârstnici), (Ciucurel, C., Iconaru, E.I., 2008).

Modificări la nivelul pancreasului exocrin.


Cu vârsta, pancreasul îşi reduce greutatea şi vascularizaţia, suferind o uşoară
ptoză abdominală. O parte din ţesutul activ pancreatic este înlocuit cu ţesut de
fibroză (având loc fenomenul de fibroză intra lobulară, perilobulară şi parcelară). O
altă modificare structurală se referă la hiperplazia conductelor pancreatice şi la
dilatarea acestora. Totuşi capacitatea de sinteză a enzimelor digestive şi a
bicarbonatului rămâne conservată, astfel încât digestia şi absorbţia lipidelor şi a
glucidelor nu mai este afectată.
Există şi o involuţie a insulelor Langerhans, ceea ce duce la nivelul
secretorii mai reduse de insulină; se notează şi o scădere a răspunsului secretor la
nivelurile crescute de glucoză (fiind nevoie de valori mai crescute ale glicemiei
pentru a declanşa răspunsul insulinelo-secretor), precum şi o rezistenţă la acţiunea
insulinei. Aceste aspecte cresc riscul de apariţie a intoleranţei la glucoză şi a
diabetului zaharat de tip II (insulino independenta).
Celulele pancreatice reprezintă un model de referinţă pentru studiul
mecanismelor de sinteză proteică, posedând un răspuns adaptativ extrem de rapid,
Explorările funcţionale ale pancreasului la vârstnic indică o serie de modificări
specifice. Un studiu recent bazat pe tubajul duodenal sub stimulare cu secretină şi
ceruleină la indivizii de 72 de ani, recrutaţi din mediul spitalicesc, (dar fără a fi
suferinzi de boli digestive) indică o scădere medie de 40% a debitului de
bicarbonaţi, lipază, chimotripsină şi amilază, comparativ cu indivizii de 36 de ani.
136
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

O explicaţie a rezultatelor ar putea fi dată de existenţa concomitentă a unor deficite


nutriţionale, ce pot interfera cu activitatea secretorie a pancreasului exocrin. De
asemenea, este posibil ca la vârstnic să apară o blocare a celulelor acinoase după
hiper stimulare (prin distrofia aparatului Golgi insotita de dilataţia şi blocajul
veziculelor excretorii), ceea ce ar duce la instalarea unei insuficienţe secretorii.
Alţi autori, referindu-se la subiecţi sănătoşi neinstituţionalizaţi, nu găsesc
modificări semnificative ale funcţiei pancreatice exocrine. Sunt chiar opinii care
consideră că degenerescenţa pancreatică exocrină este de origine intracelulară,
constând în perturbarea cailor de transport a proteinelor exportabile, cu apariţia
unor vicii de sechestrare a enzimelor lizozimele. Procesul se datorează
recunoaşterii deficitare a radicalilor fosfo-manozil, ca urmare apărând o autoliză
intracelulară a acizilor pancreatici (Balaş şi colab.2000).

Modificări la nivelul vezicii biliare şi al căilor biliare.


Secreţia biliară se reduce progresiv cu vârsta, din cauza reducerii
semnificative a hidroxilării colesterolului (ca urmare a scăderi colesterol 7α-
hidroxilazei).
Când bila devine suprasaturată cu colesterol (sau când concentraţia de acizi
biliari scade) se formează agregate cristaline multi lamelare de colesterol
monohidrat. Suprasaturaţia este faza premergătoare formării calculilor colesterol ici
şi astfel se explică creşterea incidenţei colelitiazei la vârstnici şi la persoanele
obeze. În plus, reducerea tranzitului intestinal la vârstnic furnizează un timp
suplimentar metabolismului bacteri lor pentru a genera mai mulţi acizi biliari
litogen ici (de exemplu, acid dezoxicolic). Intervine şi un alt cerc vicios,
hipomotilitatea vezicii biliare limitează mixarea şi golirea acesteia, iar staza
rezultată creşte riscul de precipitare a colesterolului. În plus, super saturarea în
colesterol a bilei şi calculii deja formaţi inhibă motilitatea vezicii, crescând şi mai
mult rata de formare a calculilor.
Calculoza biliară reprezintă cea mai comună afecţiune a vezicii biliare şi a
137
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

căilor biliare. Se apreciază ca 80% din calculi sunt de tip colesterolic, boala
dezvoltându-se de obicei la adulţi între 20 şi 50 de ani. De exemplu, 20% din
pacienţii cu litiază biliară au peste 40 de ani, riscul de a dezvolta calculi la nivel
biliar crescând linear cu vârsta. De aceea se ajunge 20% din oamenii cu vârsta de
peste 60 de ani să aibă cel puţin un calcul biliar, iar după 50 de ani riscul este
similar pentru ambele sexe.
În foarte multe cazuri (estimativ 40 % din cazuri) boala evoluează
asimptomatic, diagnosticul fiind făcut accidental în urma unor investigaţii de
rutină. De altfel formele silenţioase nici nu necesită intervenţie terapeutică decât
dacă există riscul iminent al unor complicaţii majore.
O altă modificare la vârstnic se referă la scăderea extracţiei hepatice a
colesterolului din lipoproteine cu densitate joasă (LDL- colesterol) din sânge, ceea
ce duce la creşterea colesterolemiei (cu efecte patologice deja menţionate de
inducere aterosclerozei şi a complicaţiilor ei).
Concentraţia de colecistochinină (niveluri bazale şi dupa stimulare)
eliberată de nivelul mucoasei duodenale este mai crescută la vârstnic. Deşi efectele
acestui hormon constau în contracţia musculaturii neteda colecistului şi relaxarea
sfincterului biliar, golirea vezicii biliare este încetinită, ceea ce sugerează reducerea
sensibilităţii receptorilor vezicali la acţiunea colecistochininei, (Ciucurel, C.,
Iconaru, E.I., 2008).

5.2.Patologia digestivă la vârstnici


5.2.1.Tulburări funcţionale ale tractului gastro-intestinal.
Tulburările fiziologice intestinale apar în anumită măsură ca o reacţie
adoptivă la boli non digestive, medicamente, stres. Pacienţii cu astfel de tulburări
reprezintă aproximativ 60% din consultaţiile pentru patologie gastrointestinală şi
2,4 % din internări. Tulburările funcţionale gastro-intestinale sunt frecvente la
pacienţii de orice vârstă, dar pot fi atipice la vârstnici. Astfel, vârstnicii acuză mai
frecvent constipaţie, balonări, eructaţii, disfagie, incontinenţă fecală şi tulburări ale
138
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

gustului comparativ cu pacienţii mai tineri la care mai frecvent apar diaree şi
crampe intestinale.
Modificările la nivelul tractului gastro intestinal, care se produc odată cu
înaintarea în vârstă, predispun pacienţii cu diferite boli. Un exemplu în acest sens
ar fi tulburările de tranzit. Reflexul mieteric, care contribuie la prevenirea
constipaţiei, devine mai putin eficient la vârstnici. Capacitatea rectului de a reţine
materii fecale creşte. Secreţia acidă gastrică scade, iar nivelul gastrinei creşte.
Modificări substanţiale se produc în motilitatea esofagului, undele intrinseci scad în
amplitudine şi frecvenţa, condiţie denumită presbiesofag. Studiile efectuate indică
o scădere a presiunii la nivelul sfincterului eso-gastric, permiţând apariţia
refluxului.
Funcţiile gastro-intestinale pot di afectate şi de coexistenţa altor boli sau
administrarea de medicamente, De exemplu, diabetul poate afecta sistemul nervos
autonom şi inervaţia anusului. Bolile cardiace pot cauza edeme la nivelul tractului
gastro-intestinal. Anti colinergicele produc constipaţiei diureticele scad conţinutul
de apă al materiilor fecale.
Alţi factori favorizanţi ai apariţiei disfuncţionalităţilor gastro-intestinale
sunt obiceiurile alimentare, reducerea sau absenţa activităţilor fizice şi nu în
ultimul rând – dezordinile psihologice.
O evaluare corectă a tulburărilor digestive necesită o anamneză bine
condusă. Istoricul trebuie să cuprindă: obiceiuri alimentare, numărul de mese pe zi,
conţinutul de fibre, cantitatea de lichide consumate zilnic, legătura între anumite
alimente şi apariţia simptomelor, factori de stres. Trebuie cunoscută medicaţia
primită de pacient pentru alte boli (tipul medicamentului, doză, ritm de
administrare) pentru a putea disipa eventuala legătură cu simptomatologia
digestivă.
Prezenţa unor tulburări, uşoare” nu trebuie să excludă posibilitatea
existenţei sau apariţiei unei boli digestive sau de altă natură. Vor fi luate în
consideraţie toate acuzele bolnavului oricât ar fi de vagi, exagerate sau complexe.
139
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Frecvent, vârstnicii cu acuze gastro-intestinale primesc medicaţie psiho


activa. O astfel de terapie este eficientă în cazurile în care depresia sau anxietatea
cronică stau la baza suferinţelor. Totuşi, astfel de medicamente sunt prea des
folosite şi ele nu pot înlocui tratamentul psihiatric de specialitate. De asemenea, ele
pot avea şi efecte secundare. Antidepresivele tri ciclice şi antipsihoticele sunt
puternic anti colinergice şi pot provoca tulburări digestive.

5.2.2.Durere toracică.
La vârstnici, durerile cu aspect de angină nu sunt întotdeauna de origine
cardiacă. Un studiu efectuat pe 2500 de pacienţi cu dureri toracice a evidenţiat
infarctul miocardic doar la 1,6% din pacienţi. Cele mai frecvente cauze ale durerii
toracice de origine extracardiacă sunt: afecţiuni muscule schelet ale, afecţiuni
esofagiene, ambolia pulmonară, pneumonia, boală ulceroasă, boli ale tractului
biliar. Dintre cauzele esofagiene pe primul loc se situează refluxul gastro esofagian
(R.G.E). Majoritatea bolnavilor cu boală de reflux acuză pirozis, dar 5-20% pot
prezenta numai dureri toracice. Dacă refluxul acid cauzează tulburări de motilitate,
durerea rezultă probabil prin stimularea chemoreceptorilor. Cea mai frecventă
tulburare de motilitate însoţită de dureri toracice este sindromul, nutcracker
esophagus” caracterizat prin contracţii peristaltice de mare amplitudine limitate la
esofagul distal.
Factorii psihologici şi stresul pot contribui sau pot cauza dureri toracice.
Diagnostic. Conduita terapeutică.
Diagnosticul durerii toracice presupune în primul rând excluderea bolilor
cardiace. La vârstnici evaluarea poate fi dificilă. Traseul ECG poate fi în
discordanţă cu tabloul clinic; testul la efort sau coronarografia sunt necesare în
astfel de situaţii.
Pericardita şi prolapsul de valvă mitrală (PVM) pot determina dureri
toracice recurente. În pericardită, VSH-ul este crescut; prezenţa clic+suflu sau/şi
ecocardiogramă pot ajuta în diagnosticarea PVM.
140
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

După excluderea bolilor cardiace, atenţia trebuie îndreptată spre sistemul


musculo-scheletal şi porţiunea superioară a tractului gastro intestinal. O examinare
atentă a sistemului musculo-scheletal poate localiza puncte trigger ale durerii.
Aceste puncte dureroase la palpare sugerează sindromul fibromiozitic. Un VSH
crescut susţine o cauză inflamatorie a (bolii) durerii.
Examenul baritat şi endoscopia pot depista leziuni ale porţiunii superioare a
tubului digestiv. Radiografia poate evidenţia stricturi, acalazie. Uneori calculii
biliari pot cauza dureri toracice, fiind necesară ecografia sau colecistografia, însă
stabilirea diagnosticului de litiază biliară nu trebuie să excludă alte cauze ale
durerilor toracice.
Dacă se suspectează esofagită sau boală ulceroasă, pot fi necesare teste
suplimentare, cum ar fi testul Bernstein (testul de perfuzie acidă esofagiană) sau
testul cu edrophonium. Dacă aceste teste reproduc durerea toracică, diagnosticul
afecţiunii esofagiene este clar. În caz contrar se continuă explorările manometria şi
monitorizarea ph-ului.
Pacienţii cu afecţiuni musculo-scheletale vor primi antiinflamatoare
nesteroidiene, INDOMETACIM etc, urmărind efectele lor secundare digestive şi
renale. Preparatele din grupul coxibilor. Pentru tratamentul RGE se recomandă
somnul în decubit dorsal cu capul mai sus, prânzuri mai mici şi repetate, antiacide,
blocanţi ai receptorilor , omeprazol în doze adecvate (sau produse similare cu
efecte secundare mai reduse).
Tulburările motilităţii esofagiene pot răspunde la nitroglicerină sublingual,
anticolnergice, blocanţi ai canalelor de calciu (nifedipina diltiazem). În general,
anti colinergicele trebuie evitate la vârstnici datorită efectelor secundare.

5.2.3.Sindromul colonului iritabil.


Reprezintă 20-50% din patologia gastro intestinală pentru care pacienţii
solicită consult de specialitate. Boala este de două ori mai frecvenţă la femei. În
50% din cazuri, boala debutează înainte de vârstă de 35 de ani, iar la 40%
141
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

simptomele apar la pacienţi între 35-50% de ani. La vârstnici nici incidenţa, nici
prevalenţa bolii nu sunt bine definite. Pacienţii geriatrici cu acest sindrom au de
obicei un istoric lung de disfuncţie colonică, adesea cu debut în copilărie.
Fiziopatologie. Deşi acest sindrom este considerat de mulţi specialişti ca
fiind o tulburare o motilităţii intestinale, studiile de laborator asupra disfuncţiei
motorie nu sunt în corelaţie totală cu tabloul clinic tipic. Durerile abdominale sunt
cauzate de sistenia intestinală prin materii fecale şi gaze sau de contracţii spastice.
Astfel, pacienţii cu sindrom de colon iritabil prezintă motilitate intestinală
exagerată, dureri, distensie abdominală. Testele psihometrice arată că pacienţii cu
acest sindrom prezintă deseori tulburări psihice, cele mai frecvenţe fiind: depresia,
anxietatea, somatizarea (conversia depresiei sau anxietăţii în acuze organice). La
85% din pacienţi, tulburările psihice preced sau coincid cu debutul simptomelor
sindromului.
Tabloul clinic.
Simptomele caracteristice ale sindromului colonului iritabil sunt dureri
abdominale, tulburări de tranzit, scaune cu mucus, modificarea florei intestinale.
Alte acuze, mai puţin specifice sunt dispepsia gazoasă, cefalee, fatigabilitate,
flatulenţă.
Pacienţii cu acest şindro se împart în două categorii. Prima categorie
cuprinde pe cei cu colon spastic, acuzând dureri abdominale, asociate uneori cu
tulburări de tranzit. A doua categorie cuprinde pacienţii care acuză în primul rând
diaree, care apare în timpul mesei sau imediat după masă. Poate apărea şi
incontinenţă, dar diareea nu apare de obicei noaptea, deci n au incontinenţă.
Examinarea fizică nu aduce prea multe date despre boală. Pacienţii pot fi
anxioşi, cu puls rapid, tensiune arterială crescută, transpiraţii excesive ale palmelor.
Palparea abdomenului - sensibilitate mai ales în jumătatea stângă.
Diagnostic. Conduită terapeutică.
Evaluarea bolii presupune efectuarea unor teste de laborator ale sângelui
(pentru excluderea anemiei şi inflamaţiei); examenul coprologic (sângerări oculte,
142
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

coprocultură). Pentru excluderea altor boli sunt indicate tranzitul baritat şi


sigmoidoscopia.
Reproducerea simptomelor după însuflarea de aer poate fi sugestivă pentru
diagnostic. Pentru excluderea colitei ulcerative sau cola genezelor se va efectua
biopsia din mucoasa intestinală.
Examenul radiologic cu dublu contrast evidenţiază contracţii exagerate, mai
ales la nivelul colonului descendent.
La vârstnici, sindromul colonului iritabil poate precede boala diverticulară.
Dacă pacientul prezintă sindrom oclusiv şi pierde în greutate, se indică efectuarea
CT şi radiografii seriate ale intestinului subţire pentru excluderea unei tumori
maligne, bolii Crohn sau prezenţei de aderenţe.
La pacienţii care acuză distensie abdominală, balonări sau diaree, se
recomandă dietă delactozata 3 săptămâni. Deficitul tranzitoriu de lactoză adesea
preciputat de gastroenterite virale, poate mima sindromul colonului iritabil la
vârstnici.
Tratament.
În general, se recomandă o dietă bogată în fibre alimentare. Diabetici vor
evita preparatele crescut de zahăr. Anti spasmolitice, cumar fi propantelina sau
tinctura de beladonă sunt proscrise la vârstnici, datorită efectelor secundare:
constipaţie, confuzie, uscăciunea mucoasei orale, tulburări de vedere, hipotensiune
ortostatică şi retenţia urinară.
Când diareea este severă, se pot administra doze mici de sub salicilat de
bismut, avertizat pacienţii că acest medicament colorează scaunele în negru. Ca
alternativă, se mai pot administra diphenoxilat2,5-5mg la 4-6 ore sau loperamid 2
mg. la 4-8 h. Pentru calmarea crampelor abdominale se administrează uleiuri
aromatice.
5.2.4.Patologia tractului digestiv superior.
Majoritatea afecţiunilor porţiunii superioare a tractului digestiv la vârstnici
se întâlnesc şi la pacienţii tineri.
143
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Disfagia.
Poate apărea la orice vârstă şi poate fi cauzată de boli grave. La vârstnici,
un rol important îl au bolile vasculare, tumorile maligne şi alte stări degenerative.
Disfagia poate fi împărţită în două sindroame distincte: disfagia oro - faringiană
produsă de anomalii ale mecanismului neuromuscular faringian şi sfincterului
esofagian superior (ŞES) şi disfagia esofagiană cauzată de afectarea esofagului
însuşi.
Disfagia oro-faringiana.
Etiologie: la vârstnici: accidente cerebro vasculare, tulburări
neuromusculare (boala Parkinson, miastenia gravis, hipo sau hipertiroidism,
scleroză amiotrofică laterală) tumori oro faringiene, diverticul Zenker,
osteoartropatia cervicală hipertrofică.
1. AVC- pacienţii care au suferit un AVC prezintă adesea disfagie. Disfagia poate
apărea în cadrul sindromului Walenberg, mai ales dacă leziunile afectează centru
deglutiţiei (pseudo-bulbare sau paraliziei bulbare). La aceşti pacienţi disfagia poate
fi primul semn, făcând diagnosticul dificil.
2. Afecţiuni neuro- musculare pot produce disfagie prin interesarea limbii,
faringelui sau ŞES. Diagnosticul poate fi dificil, mai ales în hipertiroidism datorită
manifestărilor atipice la vârstnici.
3. Tumori - tumorile craniene şi cervicale pot produce disfagie, mai ales la
vârstnici. Dacă se suspectează o astfel de tumoră, examenul fizic atent va fi
completat cu laringoscopia şi CT.
4. Diverticulul Zenker- disfagia tranzitorie pre esofagiana poate fi cel mai precoce
simptom al diveticulului. Când sacul diverticular devine destul de mare pentru
reţine alimente, pacienţii dezvoltă simptome tipice - tuse persistentă, senzaţii de
plenitudine cervicală, barbo xisme, regurgitări postprandiale, miros şi gust
neplăcut. Uneori, diverticulul atinge dimensiuni atât de mari, încât pacienţii recurg
la manevre manuale pentru golirea sacului diverticular, care uneori poate fi vizibil

144
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

subcutanat la nivelul cervical sau poate produce obstrucţie prin compresie la


nivelul esofagului.
Patologia acestei boli este controversată. Se pare că un rol major îl joacă
diminuarea deschiderii SES datorită scăderii elasticităţii. Dacă simptomele devin
invalidante sau se produce aspiraţia traheală, tratamentul chirurgical se impune si
constă în diverticulectomie şi miotomie cricofaringiană.
5. Osteoartropatia cervicală hipertrofică.
Deşi osteofitele cervicale sunt prezente la 20-30% din populaţie, au fost
raportate puţine cazuri în care boala a determinat apariţia disfagiei. La vârstnici,
osteofitele pot determina disfagie dacă sunt foarte mari, dacă sunt situate la nivelul
C6 unde esofagul este relativ imobil sau când expansiunea rapidă a osteofitele lor
determină apariţia unei periesofagite.
Diagnosticul presupune radiografii de coloană cervicală (faţă şi profil),
videofluroscopie cu bol alimentar prezent pentru a determina gradul compresiunii.
Dacă disfagia este persistentă, este necesară intervenţia chirurgicală.
Diagnosticul disfagiei oro-faringiene. Conduita terapeutică.
Presupune un istoric atent, examen fizic complet şi riguros, exploatări
paraclinice adecvate. Tranzitul baritat are valoare scăzută dar nu se asociază video
fluoroscopie. Studiile manometrice la nivelul faringelul şi SES pot fi utile.

Tratament - depinde de etiologie.


În boală Parkinson, miastenia gravis, hipo sau hipertiroidie se administrează
tratamente specifice. Tumorile vor fi rezecate chirurgical sau vor fi tratate prin
radio-sau/şi chimioterapie, însă secundar aceste tratamente pot produce tricturi care
precipită disfagia.
Disfagia esofagiană.
Afecţiunile neuro-musculare sau obstrucţiile mecanice pot cauza disfagie
esofagiană, interferând tranzitul alimentar prin esofag. Tulburările de motilitate

145
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

determină disfagie mixta - pentru lichide şi solide, în timp ce leziunile obstructive


determină iniţial disfagie numai pentru solide.
Tabel nr.1.
Cauzele disfagiei esofagiene:
- Spasm esofagian difuz.
- Stricturi.
- Achalazia.
- Sclerodermie.
- Carcinom
- Corpi străini
1. Achalazia- reprezintă un defect al ganglionilor plexului Auerbach din peretele
esofagian, determinând disfagie progresivă pentru solide şi lichide şi scăderea
progresivă în greutate. Refluxul alimentelor ne digerate determină aspiraţie şi tuse
nocturnă. Radiografia toracică poate evidenţia un esofag dilatat cu nivel hidro-
aeric, prin reţinerea alimentelor şi salivei. Tranzitul baritat arată dilatarea
esofagului, uneori tortuos, stricturi la nivelul joncţiunii eso-gastrice.
Manometria pune de obicei diagnosticul, evidenţiind o creştere a presiunii
ŞEI cu relaxare incompletă şi esofag fără unde peristaltice, cauzând obstrucţia
funcţională majoră.
La vârstnici este necesară diferenţierea acalaziei idiopatice de acalazia
secundară un proces malign. Cancerul gastric, pancreatic, pulmonar sau limfoamele
se pot asocia cu astfel de modificări. De aceea, endoscopia cu biopsie în zonele de
suspiciune este necesară la bolnavii cu acalazie. Elemente care sugerează acalazia
secundară sunt: vârsta peste 50 de ani, pierdere în greutate, instalarea disfagiei de
mai puţin de un an.
Tratamentul achalaziei- poate fi medical sau chirurgical. Iniţial se
efectuează dilatarea ŞEI, care nu necesită anestezie generală, se poate efectua
imediat. Inervaţia chirurgicală este indicată atunci când nu este posibilă menţinerea
unei presiuni adecvate a ŞEI prin metoda dilatării cu balon, sau când această
146
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

manevră produce perforare esofagiană (poate apărea la 5% din cazuri şi necesită


refacerea chirurgicală a ariei perforate înaintea efectuării miotomiei).
Uneori disfagia poate fi rezolvată prin administrarea unui relaxant al
musculaturii netede înainte de masa - nitroglicerină sublingual 0,4 mg cu 5 minute
înainte de masă sau nifedipina 10 mg sublingual cu 15minute înainte de masă.
Acţiunea rapidă a acestor medicamente determin relaxarea ŞEI.
Totuşi, majoritatea pacienţilor cu achalazie necesită aplicarea metodelor
definitive de tratament pentru a deschide joncţiunea eso-gastrică.
La vârstnici cu probleme grave de sănătate dilatarea cu balon sau
intervenţia chirurgicală sunt greu de realizat, devenind astfel candidaţi la
tratamentul medicamentos relaxant al musculaturii netede, având însă în vedere
efectele secundare, în special hipotensiune (Hurjui, I., 2004).
Rezumatul unității de studiu
Unitatea de curs prezintă modificările specifice componentelor aparatului
digestiv la persoanele de vârsta a III-a, precum și patologia aferentă.

Autoevaluare
Realizați un studiu privind incidența afecțiunilor digestive la persoanele
vârstnice.

147
Kinetoterapia în geriatrie-gerontologie

Bibliografie:
1. Balint T., 2007., Evaluarea aparatului locomotor, Editura Pim, Iaşi
2. Bălăceanu, S., 1998, Geriatrie practică, Ed. Medicală Almatea, Bucureşti
3. Ciucurel, C-tin., Iconaru, E., 2008, Introducere în gerontologie,
Ed.Universitaria, Craiova
4. Cordun M., 1999, Kinetologie medicală, Editura Axa
5. Cristea E., 1990, Terapia prin mişcare la vârsta a III-a, Editura Medicală,
Bucureşti
6. Dănoiu M., Orţănescu D., 1998, Introducere în kinetologie-curs pentru uzul
studenţilor, Tipografia Universităţii din Craiova
7. Dobrescu, D. Gerontofarmacologie, Ed. Mondan, Bucureşti, 1995
8. Dumitru, M., 1982, Geriatrie, Ed. Medicala, Bucureşti
9. Ionescu, R., 2007, Esenţialul în reumatologie - ediţia a 2-a revizuită, Ed.
Medicală Almatea, Bucureşti
10. Hurjui, I., 2004, Compediu de Geriatrie, Editura Alfa, Iaşi
11. Marcu, V., Tarcău, E., 2010, Activităţi motrice adaptate la persoanele de
vârsta a III-a, Ed. Universităţii din Oradea
12. Mârza Doina, 2005, Kinetoprofilaxie primară, Editura Tehnopress, Iaşi
13. Moţet D., 2009, Enciclopedia de Kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne,
Bucureşti
14. Ochiană, G., 2009, Sinteze conceptuale în cercetarea ştiinţifică din
domeniul Kinetoterapiei, Ed. Alma Mater, Bacău
15. Sbenghe, T., 1996, Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura
Medicală, Bucureşti
16. http://www.monitorulcj.ro/cms/site/m_cj/news/imbatrinirea_si_implicatiile
_ei_in_rindul_populatiei_50007.html
17. http://www.ana-aslan.ro/index_ro.htm
18. http://www.harmonycenter.ro/
19. http://www.ana-aslan.ro/index_ro.htm
148
Ochiană Gabriela, Cristuță Alina Mihaela

20. http://www.monitorulcj.ro
21. http://www.harmonycenter.ro/

149