Nom de la victime DOUGROU Moise

Age 36 ans
Qualification professionnelle Infirmier diplômé d’Etat
Lésions Projection sur les muqueuses (oculaire
nasale et buccales ) AES
Date de survenue 29/03/2019
lieu Salle de pansement –service de
chirurgie CHU Angré

HISTOIRE
Le 01/03/2019 Monsieur D infirmier diplômé d’Etat, était en consultation avec
le professeur chef de service de chirurgie au CHU d’Angré. Ils reçoivent ce jour
en consultation une patienté porteuse d’un plâtre fenêtré qui a été mis en place
à la suite d’une fracture ouverte de la jambe droite. Elle devait bénéficier d’un
pansement-aspiration qui devait être effectué par le professeur avec pour aide M.
D.
Ils se rendent donc en salle de pansement. Le professeur se prépare à effectuer
le pansement, il revêt un tablier, des lunettes et des gants. Il n’avait pas de
bavettes parce que cela lui occasionnerait un inconfort .M D l’infirmier ne
disposait pas des autres équipement de protection individuel nécessaires pour
effectuer un pansement qui sont :les lunettes , les bavettes , le tablier, les
chaussures adaptées, ces équipements n’ étaient pas disponibles au sein du
service.
Au cours de la réalisation du pansement par le professeur et son aide, il
commença par injecter du sérum dans les orifices du plâtre, l’infirmier quant à
lui empêchait la sortie du sérum par les autres orifices à l’aide de compresses.
Pendant la réalisation de l’acte, il y eu une projection de sérosité du coté de
l’orifice non recouvert. M D reçoit cette sérosité sur les muqueuses (yeux
bouches de M D l’infirmier ).
Le professeur arrêta immédiatement le pansement et l’IDE alla se rincer les
muqueuses à l’eau de robinet puis s’est rendu dans le service de médecine de
travail pour une prise en charge .
FAITS MARQUANTS
1- MD IDE en fonction dans le service de chirurgie de permanence ce jour
2- Patiente porteuse d’un plâtre fenêtré
3- Réalisation d’un pansement aspiration par le professeur aidé par monsieur
D
4- IDE insuffisamment protégé (pas des gants, pas de tablier de lunettes, de
bavettes)
5- EPI non disponibles au sein du service
6- Commande d’EPI passée mais non livrée
7- Mauvaise manipulation lors de la réalisation du pansement
8- Projection de sérosité provenant de la plaie
9- A.E.S

ARBRE DES CAUSES

1
3 8
2
9

6 5 4
Proposition de mesures préventives

Libelle du fait dans l’arbre des causes Mesure des préventions Responsable de la mise en
N° Action (facteurs d’accident) proposées œuvre de l’action et du
suivi

Ide insuffisamment protégé - Formation, information du Service de MT

personnel soignant à la
4 nécessité du port effectif des
EPI

- Direction médicale
Epi non disponible au sein du service - Mettre à disposition des
5 différents services le
matériel nécessaire médical

Commande d’EPI passée mais non livrée - Stock de matériel médical - Direction médicale
6 nécessaire aux différents - DAF
services doit être
régulièrement approvisionné
Mauvaise manipulation lors de la réalisation du - Formation /recyclage des - Service de MT
pansement agents de santé
7 - CCC sur les AES
- Etablissement d’une
procédure pour la réalisation
des pansements
 RAPPORT D’ENQUÊTE/ANALYSE D’ACCIDENT

1. ACCIDENTÉ
Nom : Supérieur immédiat :
Fonction régulière : Expérience :
Fonction lors de l’accident : Expérience :
Horaire de travail le jour de l’accident : 􏰀Jour 􏰀Soir 􏰀Nuit 􏰀Temps supplémentaire
2. ACCIDENT
Date : Heure : Jour :
Lieu : Date de déclaration :
Date d’arrêt de travail : Heure : Durée prévue :
Premiers soins : 􏰀Oui 􏰀Non Date : Heure : Administrés par :
3. BLESSURE
NATURE DE LA LÉSION 􏰀

Douleur Luxation Irritation Fracture

Egratignure Coupure 􏰀Ecrasement Déchirure
Entorse 􏰀 Brûlure Contusion Amputation

Foulure 􏰀 􏰀Tendinite Autre (spécifiez)

􏰀
􏰀
􏰀 􏰀

􏰀
􏰀 􏰀
SIÈ GE DE LA LÉ SION

Tête 􏰀Dos 􏰀Genou 􏰀g􏰀d Épaule 􏰀g􏰀d Bras 􏰀g􏰀d Coude 􏰀g􏰀d Autre (spécifiez)

Visage 􏰀Hanche 􏰀g􏰀d Cheville 􏰀g􏰀d Avant-bras 􏰀g􏰀d Poignet 􏰀g􏰀d Main 􏰀g􏰀d

Cou 􏰀Cuisse 􏰀g􏰀d Pied 􏰀g􏰀d Pouce 􏰀g􏰀d Index 􏰀g􏰀d Majeur 􏰀g􏰀d

Abdomen 􏰀Jambe 􏰀g􏰀d Œil 􏰀g􏰀d Annulaire 􏰀g d Auriculaire g d Orteil (lequel)

SORTE DE CONTACT
Exemples: se heurter contre, être écrasé par, être frappé par, répétition, effort, etc.

AGENT CAUSAL
Exemples : plancher, escabeau, couteau, chariot, cylindre, etc

4. TÉMOINS
OCULAIRES
AUTRES

5. FAITS RECUEILLIS RÉ SERVÉ À L’ANALYSE FAITS RETENUS

 Pour analyse Pour correctifs
INDIVIDU
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀
TÂCHE
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀
MOMENT
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀
ENVIRONNEMENT
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀
MATÉRIEL / ÉQUIPEMENT
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀
ORGANISATION
􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀􏰀

6. SOMMAIRE DE L’ENQUÊTE

Signature 􏰀Enquêteur 􏰀Analyste Date

Signature 􏰀Enquêteur 􏰀Analyste Date

7. ANALYSE

Cause

Recommandation

Responsable : Échéance : Date de réalisation :

Cause
Recommandation

Responsable : É chéance : Date de réalisation :

8. AUTRES CORRECTIFS
Situation à corriger
Recommandation

Responsable : Échéance : Date de réalisation :

Situation à corriger

Recommandation
 Responsable : Échéance : Date de réalisation :

9. REMARQUES ADDITIONNELLES
Signature 􏰀Enquêteur Analyste Date 􏰀

Signature 􏰀Enquêteur Analyste Date

Liste de distribution du rapport

NEXE 4