SURAT KETERANGAN TREVELING PASIEN HEMODIALISIS

A. IDENTITAS
Nama : …………………………………………… Umur :…
Alamat : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
B. DIAGNOSIS :………………………………………………………………………………..
C. PENGOBATAN : ………………………………………………………………………………..
D. LABORATURIUM
Golongan darah :A / B / AB/ O rhesus : (-) / (+)
Hb : …………gl/dl leukosit : …….,/ml LED : /Jam
Ureum Pre-HD : ………..mg/dl Pasca HD : …….mg/dl
Kraetinin Pre-HD:………..mg/dl pasca HD :……..mg/dl
Protein Total : …..g/dl Albumin : ……g/dl globulin : ……g/dl
Bilirubin Total : …...mg/dl bilirubin direck : ……mg/dl
SGOT : ……………… SGPT : ……….
Asam Urat : ……. Na: …… K: ……. Chlo :………
hbsAg : …… Anti HbsAg Anti HCV: Anti HIV: …
CMVV : ……….. HSV : …… TPHA : ……. VDRL : …….
Lain – lain : …………………………………………….
E. HEMODIALISIS
Keluhan :……………
Keadaan Umum : ………... Keadaan gizi/ nutrisi : ………………..
Tekanan darah : ………...
Komplikasi selama HD : ………………………………………………………….
Berat Badan Kering : ……….kg Tinggi Badan : ……….Cm
Jadwal : PAGI SORE
Hari HD : SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU
HD : Kali Seminggu
Lama HD : Jam
Akses vaskuler cimino : ……………
Antikoagulasi Heparin : …………… Dosis : ……………
Tipe Dializer : …………… Dialisat bic,Nat/ asetat : ………
Kecepatan aliran darah(QB): ………….. Aliran darah (QD): ……………

Tanjung Enim,

(……………………………….)
 Tanggal :

OBSERVASI / HEMODIALISIS Nama Pasien :

No. RM :
Dr. Neprholog : Umur :
Dr. internist : Alergi obat/ Makanan :

PEMERIKSAAN FISIK :
Surat persetujuan tindakan  Ya  Tidak
Kesadaran  coma  sopor  apatis  somnolent  composmentis

Kulit  pucat  icteric  bintik  hematome  normal

Sklera mata  icteric  merah  normal

Conjunctiva  anemi  merah  normal

Edema  wajah  tangan  asites  kaki  Tidak ada

kedatangan  streacher  tempat  kursi  jalan kaki

tidur roda

Penyebab gagal ginjal :……………………………………………………………………………………………..

Keluhan pasien setelah HD lalu : …………………………………………….........................................................................

HEPARINISASI :

Dosis Awal/bolus : …………unit Dosis Lanjutan :………..unit/jam

Type  B-16P  …….
K UF : mmHg
 SINGLE  REUSE KE
USE Surface area : m2
 REUSE OTOMATIS
 REUSE MANUAL
Total Volume : m2
Vask.Akses  Cimino  Graft  Catheter  Femoral
Av.Fistula  15 GA  16 GA  17 GA
 15GV  16GV  17 GV
BALANCE :

Intake Output

Priming : ml Ultra Filtrasi : ml

Minum : ml Urine : ml

NGT : ml CMS/Muntah : ml

Infus : ml Cairan Drain : ml

Transfusi : ml

Total : ml Total : ml

BALANCE : ml

Berat badan kering : kg Berat badan HD lalu : kg

Berat badan datang : kg Berat Badan Pulang : kg

Dialisis saat ini ke : Nomor Mesin :

Pre HD Keterangan dan instruksi dokter
Jam Tensi H/R Suhu
Hasil Lab :
 HBsAg : (+) (-)
 Anti HBS : (+) (-)
 Anti HCV : (+) (-)
 Anti HIV : (+) (-)
Mulai Jam : conductivity : mSm

Selesai Jam : suhu mesin :

ON HD :

Jam Tensi H/R Qb UFG UFR UF Tekanan Ket

AP VP TMP Jlm Hep

POST HD :

JAM TENSI H/R SUHU KET

Keistimewaan Pasien dan Rencana HD selanjutnya :……………………………………………………………………………………………..

 Pasien pulang  Pasien dirawat

Insiasi Perawat Terminasi perawat
Tgl : Nama Pasien : Type mesin HD : Toray 8000
Jam :

Dokter Yang Merawat :dr.Rery TFY Sp.PD Dialyzer  Reuse  Non reuse
Diagnosa Medis : Riwayat alergi  Ya  Tidak
Status Rawat  Rawat jalan  Rawat inap
Mulai HD : Lama HD Selasai HD

PENGKAJIAN
Keluhan Utama  Sesak Napas  Gatal  Lain-lain,
 Nyeri  Ya  Tidak
 Ringan 0-3  Sedang 4-6  Berat 7-10
Lokasi :…………………… Durasi :…………………….

Resiko jatuh : berikan tanda (v) pada kotak skor Skor

1. Riwayat jatuh (3 bulan terakhir) Tidak  0
Ya  25
2. Diagnose medis skunder (>1 diagnosa ) Tidak  0
Ya  15
3. Alat bantu jalan Bedrest (bantuan perawat )  0
Penopang, tongkat, walker, kruk  15
Memegang furniture( kursi,lemari)  30
4. Memakai thy heparin lock/IV akses Tidak  0
Ya  20
5. Cara berjalan/berpindah Normal / bedrest /Imobilisasi  0
Lemah  15
Terganggu  30
6. Status mental Orisentasi sesuai kemampuan diri sendiri  0
Lupa keterbatasan  15
Kesimpulan :
 0-24 (tidak beresiko)  25-50 (resiko rendah)  >50 ( resiko tinggi )
Pemeriksaan Penunjang :

Riwayat Psikososial : ( dikaji saat kunjungan pertama/ kunjungan terakhir> 1 tahun)

 Adakah keyainan /  Ya  Tidak

tradisi /budaya yang
berkaitan dengan
pelayanan kesehatan
yang akan diberikan
 Kendala komunikasi  Tidak ada  Ada Jelaskan,…………...
 Yang merawat dirumah  Tidak  Ya Jelaskan,……………
 Kondisi saat ini  Tenang  Gelisah  Takut
 Marah  Mudah tersinggung
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISA

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1. Resiko tinggi/actual gangguan keseimbangan
cairan dan elekrolit lebih/kurang, b/d :
 Ketidak mampuan ginjal mengeluarkan 
cairan/elektrolit
 Ketidakpatuhan mengikuti program HD
 Pengeluaran dyalisis tidak adekuat
2. Gangguan pola nafas b/d hiperventilasi,
hipoventilasi dan overload, karakteristik :
 Sesak nafas, RR meningkat, ronchi (+)
 HB menurun, tacikardia
3. Gangguan perfusi jaringan perifer b/d berkurang  Gambaran EKG normal
nya suplai o2kekapiler :
 Keringat dingin, pusing tacikardia,
hipotensi
 Sesak nafas, HB turun
4. Gangguan pemenuan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh, b/d anorexia, karakeristik :
 Mual muntah
 Bb turun 10% atau >BB kering
Intake makanan kurang dari porsi yang disediakan
5. Gangguan rasa nyaman : Nyeri
 Tidak ada sesak, edema, ronci, efusi
pleura, distensi vena jugularis, acites
TTV, elektrolit, dan albumin
dalam bata normal
 Target UF sesuai rencana
 Intake dan ouput cairan
sesuai dengan yang
diharapkan
 Nyeri dada, kejang, pusing, tidak ada
 Hb dalam batas toleransi
 Peningkatan asupan makanan
 BB normal
 Atur posisi nyaman sesuai kebutuhan
 Auskultasi bunyi jantung paru
 Target dyalisis …………
 Kaji kemampuan pasien mengelola cairan, laboraturium, transfuse
darah
 Berikan edukasi program HD dan pengaturan cairan
 Irisasi monitoring QB, QD, TA, TV, TMP, UFR, UFG, TTV
 Pantau intake ouput cairan, v jugularis, edema tungkai, palbebra
 Obs. Ketidak seimbangan elektrolit, kejang, perut kembung, nyeri
dada,
 Timbang BB sebelum dan sesudah HD
 Beri makan porsi kecil dan sering
 Pertahankan oral hygine
 Terminasi HD sesuai indikasi

Jam DX IMPLEMENTASI NAMA

Menyiapkan Alat,Desinfektan,setting,priming,soaking
Menyiapkan Pasien:Timbang BB Pre HD: Kg, TD: MmHg HR: x/menit
Melakukan PunksiAkses Cimino,Penyambungan dengan program HD
UFG: UFR: UF: TD: HR:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Memonitoring HD/Jam UFG: UFR : UF:
Melakukan Terminasi dengan UFG tercapai:
Mengukur TD post HD : mmHg BB post HD : Kg
Jam Nama Cairan Masuk Cairan Keluar
Minum Infus Transfusi Sisa Wash Out Urine Pendarahan Muntah
Primming

…………cc …………cc ……….cc ………cc ……….cc ………cc

……………c ………..cc
c
jumlah ……………………………………….cc ……………………………….cc
TTD/Perawat Nama EVALUASI
 Subjektif : …………………………………………………. Assesment :
………………………………………………………………
Objektif : Planning :
 K/U Baik  Kontrol HD Rutin
 UFG Tercapai  Kontrol ulang Tanggal :
(…………..)
 HD lancar  Cek Lab :