Sunteți pe pagina 1din 55

Subiecte examen - medicina de familie

I. Introducere în Medicina de Familie. Locul MF în SS.


1. Functiile Medicului de Familie
• asigura accesul la asistenta medicala
• supravegherea starii de sanatate - are grija de omul sanatos
• preventie
o primara (prevenirea bolii) secundara (diagnostic precoce)
o teritara (prevenirea complicatiilor) specifica (gravide, sugari, institutionalizati)
• acorda ingrijiri medicale curente
• asistenta medicala curativa
• facilitarea intrarii in sistemul de sanatate
• sinteza diagnostica
• sinteza terapeutica
• coordonarea serviciilor medicale în funcție de nevoile pacientului
• asistenta medicala continua (longitudinala)
• recuperare, reinsertie, reintegrare sociala (dupa boala)
• asistenta starilor terminale și paliative
• asistenta medicala a familiei si a comunitatii
• cercetare stiintifica

2. Caracteristici și Rolul MF
• locul de prim contact cu sistemul de sanitate, cu acces nelimitat
• asistenta medicala primara
• abordare integrala a pacientului
• foloseste eficient resursele din sistemul sanitar și facilitează contactul cu alte specialități și asigură
continuitatea asistentei medicale
• asigura ingrijirea fiecarui individ in parte, a familiei, dar si a comunitatii
• asigura preventia primara, secundara, tertiara si specifica
• asigura continuitatea longitudinala a ingrijirolor
• asigura asistenta medicala curative, paleative
• promoveaza sanatatea
• se ocupa de educatia sanitara
• trebuie sa realizeze o sinteza diagnostica si terapeutica, si e obligat sa ia o decizie initiala
• Metodologia de studiu: singura specialitate predominant clinica, sintetitca, comunicationala si
ingrijire continua

3. Factori care contribuie la promovarea medicinei de familie


• Biologici economici
• Medicali psihologici
• Organizatorici asigurarile de sanatate
II. Asistența medicală +Prevenții

4. Asistența medical primară


• locul de prim contact cu sistemul de sanatate
• poate fi:
o MF
o medic scolar
o medic de medicina muncii
o UPU/camere de garda
o Ambulanta
o SANEPID
o Stomatolog
o Farmacist comunitar
• asigura preventia primara (trb detaliat si despre preventia primara putin)
• rol de a eficientiza si ieftini asistenta medicala

5. Asistența medical secundară


• locul de contact secundar - contact cu medicul de alta specialitate decat MF
o in policlinica sau unitate spitaliceasca de tip ambulator
o investigatii paraclinice
o imagistica
o explorari functionale
o recuperare

6. Diferențe Asistența medicală primară VS Asistența medicală secundară

AMP AMS

orientata spre sanitate orientata spre bolnav

orientata spre medicina preventiva orientata spre medicina curativa

orientata spre bolnav orientata spre boala

loc de prim contact loc de contact secund

Continua episodica

nu solicita dotari speciale solicita dotari speciale

Ieftina scumpa

7. Distribuția bugetului de sănătate


• investind 15% din bugetul de sanatate in asistenta medicala primara se pot rezolva 90% din
problemele medicale curente ale populatiei
• investind 85% din buget în asistența medicală secundară și terțiară se pot rezolva 10% din
problemle medicale
8. Preveția primară
• previne aparitia bolii. poate fi specifica sau nespecifica
• preventia nespecifica:
o educatia sanitara (intra la ambele categorii)
o alimentatie sanatoasa (fara zahar, grasimi, dieta mediteraneeana etc etc)
o renuntarea la fumat
o minim 30 de minute de miscare pe zi
• preventia specifica:
o educatie sanitara (intra la ambele categorii)
o medicul de medicina scolara care interzice intrarea copiilor bolnavi in clasa
o idem pentru medicul de medicina muncii
o vaccinarea
o florurarea apei - previne cariile dentare
o sarea iodata - previne gusa endemica
o acid folic la gravide 1 mg/zi - previne malformatiile tubului neural la copil
o prevenirea rahitismului (vezi detalii mai jos)
o prevenirea anemiei feriprive (vezi detalii mai jos)

9. Preveția Secundară
• diagnosticul precoce al bolii
• screeningul:
o prenatal:
morfologie/antropometrie ecografica malformatii congenitale de cord
anomalii de tub neural sindromul Down alte boli genetice
o la nastere:
examenul clinic! (eco de sold, eco cord) fenilcetonuria
hipotiroidismul congenital (TSH) acuitatea auditiva
o la copilul mic:
examenul clinic urmarirea dezvoltarii neuropsihomotorii
o la adult:
examenul de bilant: examen clinic cu monitorizarea TA, AV etc + analize uzuale
**aparat respirator:
examen clinic radiografie pulmonara standard IDR la PPD
**aparat digestiv:
examen clinic testul hemoccult in functie de factorii de risc- colonoscopie
aparat uro-genital:
la femeie:
examen clinic, local (tuseu, examen cu valve) test Babes-Papanicolaou
autopalparea sanului mamografie / ecografie mamara
la barbat:
examen clinic si local (palparea testiculului, tuseu rectal)
autopalparea testiculului PSA
aparat cardiovascular:
examen clinic cu masurarea TA si AV calcularea IMC
masurarea circumferintei abdominale profil lipidic complet
boli transmisibile:
screeningul tuberculozei (vezi ap. respirator) VDRL – sifilis
anticorpi HIV Ac anti HBS
10. Prevenția terțiară
• prevenirea aparitiei complicatiilor unei boli deja instalate
• tratamentul corect al bolii de fond
• controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicatiilor
• adaptarea tratamentului la complicatii
• monitorizarea in colaborare cu specialistul
• recuperare, reinsertie sociala

11. Prevenția rahitismului


• la gravida:
o alimentatia corecta si echilibrata a gravidei
o expunere adecvata la soare
o suplimente de vitamina D 500-1000 UI/zi in ultimul trimestru de sarcina
o nu se suplimenteaza cu calciu
• la copil:
o alimentatia corecta
o promovarea alimentatiei cu lapte matern (raport calciu:fosfor de 2:1)
o suplimentare cu vitamina D 500-1000 UI/zi in lunile cu R (septembRie - apRilie)
o in lunile fara R (mai-august) expunere la soare

12. Prevenția Anemiei feriprive


• perinatal:
o depistare precoce si tratamentul gravidelor cu anemie
o !!! la gravida - anemie = Hb < 11 mg/dL
o prevenirea prematuritatii
o spatierea corecta a sarcinilor (minim 3 ani intre sarcini)
o ligatura corecta a cordonului ombilical (5 minute / cand nu mai pulseaza cordonul)
• la copil:
o promovarea alimentatiei naturale (laptele matern contine Fe2+ si lactotransferina)
o daca nu e posibila alimentatia naturala - preparate de lapte cu fier adaugat
o diversificare corecta (ficat, galbenus de ou)
o la copiii anemici - administrare de fier:
● la matur: 1 mg Fe/kgc/zi de la 6 la 12 luni
● la prematur:
○ de la 2 la 6 luni 2 mg Fe/kgc/zi
○ dupa 6 luni - schema de la matur

13. Spital VS Ambulator


SPITAL AMBULATOR
Bolnavi selecționați Bolnavi neselecționați
Boli patente Forme de debut
Condiții bune de investigații, Activitati preventive
Condiții bune de tratament, Dificultăți de diagnostic
Condiții bune de supraveghere Dificultăți de supraveghere
Tratament fragmentat si episodic Asistența omului sănătos, familie, colectivitate
III. HTA. IC. FiA

14. Managmentul pacientului Hipertensiv


• Masurarea corecta a TA - instruire personal, instruire bolnav
• Examen clinic periodic - in functie de clasificarea HTA si startificarea riscului CV
• Examene paraclinice pentru urmarirea factorilor de risc, afectarea organelor tinta, RA la medicatie
• Materiale educative pentru pacienti
• Inregistrarea in documente
• Cresterea compliantei la tratament

15. MATA / măsurarea TA la domiciliu


MATA – la 15 min ziua, la 30 min noaptea
• HTA de halat alb • HTA postprandiala
• HTA mascata • Variabilitatea HTA
• Evaluarea statusului de dipper/nondipper • HTA rezistenta
• HTA ortostatica • HTA la gravide / suspiciune de eclampsie

16. Index glezna – brat


• IGB = 0.9 – 1,3 normal
• IGB = 0,7-0,9 afectare usoara
• IGB = 0,41-0,69 afectare medie
• IGB < 0,4 afectare severa
• IGB > 1,3 artere incompresibile

17. Factorii de risc CV la pacienții cu HTA


*NEMODIFICABILI
Boala cronica de rinichi Sexul masculin
Istoric familial Apneea de somn
Statut economic/ educational Stress psihosocial
*MODIFICABILI
Fumat Obezitatea
DZ Sedentarism
Dislipidemia Dieta

18. Screening pentru afectarea asimptomatica de organ


*AFECTAREA CV (IMA, Angina, Reperfuzie, ICC)
• EKG – HVS, tulburari de ritm • Eco carotide
• Test de effort • Eco abdominal ( Rn, Ao Abdominala,
• Ecocardiografie Suprarenale, Aa Rn)
• IGB • PWB > 10 m/s
*AFECTAREA Renala (Nefropatie, Proteinurie)
• Microlbuminurie (30 – 300 mg/24 h) • eGFR = 30-60 ml/min/1,73 mp
• Albumina/creatinine urinara • Acid uric
• Creatinina serica
*AFECTARE CerebroVasculara (AIT, AVC)
• Testrea functiei cognitive
• CT , RMN
19. Enumerați afectarea clinică a organelor țintă la pacienții hipertensivi
• Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC )
• Patologie cardiaca ( IMA, angina, reperfuzie, ICC)
• Boli renale ( nefropatie, creatinina>1,4/1,5 mg/ml F/B; proteinurie>300 mg/24h)
• Boala vasculara periferica
• Retinopatie avansata: hemoragii,edem papilar,exudate

20. Prinipii de tratament în HTA necomplicată si strategie


*MASURI NEFARMACOLOGICE
• Controlul greutatii (IMC 20-25 kg/m2, CA<94 cm B si 80 cm F)
• Reducerea aportului de sare
• Renuntare la fumat
• Consumul de alcool <14 u/saptamana B si 8 u/saptamana F
• Activitatea fizica 30 min/zi * 5-7 zile/saptamana
• Dieta sanatoasa

*TRATAMENT MEDICAMENTOS
• Diuretice : Tiazidice (hidroclorotiazida), Tiazid-like (Indapamida), Spironolactona, de ansa (Furo)
• Blocanti ai canalelor de Calciu (Verapamil, Amlodipina)
• Inhibitori ai enzimei de conversie (IEC – captopril, enalapril)
• Bolcanti ai receptorilor de Angiotensina (telmisartan, losartan)
• Betablocante (carvedilol, metoprolol, succinat)
• Alte clase: Alfa blocante (Doxazosin), Antiadrenergice cu actiune centrala (Clonidina, Metildopa),
Modulatori ai R imidazolici (rilmenidina)
*REDUCEREA RISCULUI CV
• Tratament antiaggregant plachetar
• Tratament hipolipemiant (statine, inhibitori de PCKS9)
• Tratamentul DZ
• Tratamentul Hiperuricemiei

*STRATEGIA DE TRATAMENT
• Initial(combinatie duala) – IEC sau bl R de angiotensina + blocanti ai cn de Ca sau diuretic -
considerat monoterapie cu risc scazut, grad 1 de HTA, sau persoanelor ft invarste
• Pas 2 (combinatie tripla) - IEC sau bl R de angiotensina + blocanti ai cn de Ca + diuretic
• Pas 3 (combinatie tripla + spironolactona /alte medicamente) -HTA rezistenta. Se adauga
spironolactona 25-50 mg sau alt diuretic, alfa Blocanti sau beta blocanti

21. HTA SECUNDARĂ


• Sdr de apnee în somn
• Boala renală parenchimatoasă
• HTA renovasculară: Stenoză de arteră renală prin ATS sau displazie fibromusculară
• Cardiovasculară: coartractie de Ao, valvulopatii Aortice
• Endocrinologică: feocromocitom, sdr. Cushing, Hiper/hipotiroidism, Hiperaldosteronism primar,
hiperparatiroidism
22. PARTICULARITĂȚI HTA LA VÂRSTNIC
• HTA sistolică • Afectare de organ multiplă
• HTA de elasticitate • Risc CV înalt și foarte înalt
• HTA hiporeninemică • Sensibilitate crescută la sare
• hipoTA ortostatică • Control therapeutic dificil
• hipoTA postprandială

23. HTA și BRC


• Scădere în greutate st 1-2
• Dietă hipoproteică
• Sare < 2,5 g/zi
• Trimitere la nefrolog daca Clereance < 30ml/min/1,73 m2
• Inițiere tratament TA ≥140/90mmHg
• Ținte TAS 130-139mmHg
• Tratament individualizat (toleranță, funcția renală, electroliți)

*AGENTI TERAPUTICI
• IECA sau blocanti ai receptorilor de angiotensina (Albuminuriie) nu se asociaza
• IECA/blocanti ai receptorilor de angiotensina +Blocante a canalelor de calciu
• Diuretice
• Tiazide/tiazid.like
• Furosemid (Clearance creat < 30ml/min)
• Spironolatona (Nu adm cand Clearance < 30ml/min/1,73)
• Beta Blocante (condiții clinice asociate)
• Medicamente cu acțiune centrală (clonidina, metildopa, rilmenidină)
• Statine (atorva)
• Antiagregante (aspirina)

24. HTA și Boala Coronariană


• Clinic (palpitații, durere, dispnee, astenie) • Profil metabolic
• ECG repaus-HVS-Sokolov-Lyon >3,5 mV • Ecocardiografia – HVS (indicele masei VS
• Tulburări de conducere - B >125 g/m2; F> 95g/m2), HAS
• Ischemie • RMN (apreciere dimensiuni si masa VS)
• Holter - aritmii • Scintigrafia cardiacă
• ECG de efort • Angiografia coronariană

25. HTA și IC (Insuficiența cardiacă)


• IECA/Blocanti ai Receptorilor de Angiotensina + Beta Blocanto (IA)
• Antag R mineralocorticoid (atenție K)
• Diuretic (congestie)
• BCA dihidropiridinic
• Ținta TAS 120-130mmHg
26. HTA și FiA (Fibrilația Atrială)
• Se recomandă screening pentru HTA în toate cazurile cu FiA
• Toți pacienții cu HTA-monitorizare puls
• CHA2DS2-VASc score - ACO
• Ținta 130-120/80-70 mmHg
• Atenție risc de sângerare !
• I linie
o Beta blocante /Blocante Canalelor de Ca nondihidropiridinic + IECA/Bl ai receptorilor
de angiotensina
o Beta blocante + Blocante Canalelor de Ca dihidrop
• II linie
o Beta blocante + IECA/Bl ai receptorilor de angiotensina + Diuretic / Blocante Canalelor
de Ca dihidrop
o Blocante Canalelor de Ca nondihidropiridinic + IECA/ Blocanti ai receptorilor de
angiotensina + Diuretic

27. HTA și DZ (Diabet Zaharat)


• Inițiere tratament TA ≥140/90mmHg
• Valori țintă ale TA < 130/80mmHg, dar nu TA<120/70mmHg
• Stil de viata (ex.fizic, G)
• Inițiere: blocant SRAA + Blocanti ai cananlelor de Calciu/D tiazidic sau tiazid-like
• Nu se asociază IEC+BRA
• Hipolipemiante (statine, fibrați)
• Antiplachetare

28. Urgențe Hipertensive


Definitie: sd.clinic caracterizat prin cresterea severa,brusca si persistenta a TAs > 200 mmHg si/sau
TAd > 120 mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta.
- Encefalopatie hipertensiva -Disectia acuta de aorta
-Eclampsia -IRA
-Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana -Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
-AVC (Infarct cerebral aterotrombotic) -Criza catecolaminica
-EPA -Rebound la clonidina sau betablocante
-Infarct ,ischemie miocardica

29. Tratamentul Urgențelor Hipertensive


reducere treptată TA (excp.disecția de aorta,ischemie coronariana)
MEDICAMENTE
• I linie
– Labetalol
– Nicardipina
• II linie
– Nitroprusiat
– Urapidil
• EPA cardiogenic (nitroprusiat, nitroglicerina, diuretic de ansă)
• Disecția acută de aortă (esmolol, nitroprusiat, nitroglicerină, nicardipină)
• Eclampsie (labetalol, nicardipină, MgSO4)
30. Insuficiența Cardiacă
Definiție: Sindrom clinic caracterizat prin Sy tipice + Se specific + Alterare funcțională/structurală cardiacă
*SIMPTOME TIPICE
• Dispnee • Toleranța la efor redusă
• Ortopnee • Fatigabilitate, oboseală
• Dispnee paroxistică nocturnă • Edeme perimaleolare
*SEMNE SPECIFICE
• Presiunea venoasă jugulară crescută • Șoc apexian deplasat lateral
• Reflux hepatojugular • Suflu cardiac
• Zgomot 3 (galop)

31. Clasificarea funcțională NYHA***


• Clasa I – fără limitare a activității fizice
• Clasa II – ușoară limitare a activității fizice; activitatea fizică obișnuită  oboseală, palpitații, dispnee
• Clasa III – limitare marcată a activității fizice; activitatea fizică mai mică decât cea obișnuită produce
oboseală, palpitații, dispnee
• Clasa IV – incapabil să desfășoare orice activitate fizică fără disconfort; simptome în repaus

32. Insuficiență Cardiacă cu Fracție de Ejecție păstrată / intermediară


*IC cu FE intermediară
• semne+/-
• simptome
• FE 40-49%
• 1.BNP ˃ 35pg/ml sau/și proBNP ˃ 125pg/ml
• 2.Cel puțin unul din criteriile:
a. afectare structurală cardiacă (HVS și/sau HAS) b. disfuncție diastolică
*IC cu FE păstrată
• semne+/-
• simptome
• FE ≥ 50%
• 1.BNP ˃ 35pg/ml sau/și proBNP ˃ 125pg/ml
• 2.Cel puțin unul din criteriile:
a. afectare structurală cardiacă (HVS și/sau HAS) b. disfuncție diastolică

33. Tratament IC cu FE redusă


• IECA / Bl ai receptorilor de angiotensina (enalapril, captopril, lisnopril, ramipril, trandolapril;
candesartan, valsartan, losartan)
• Beta blocante (bisoprolol, cavedilol, metoprolo succinat, nebivolo)
• ARM (sprironolactona, eplerenona)
• IECA/ Bl ai receptorilor de angiotensina + Beta blocante
DACĂ AVEM FE redusă SIMPTOMATICĂ
IECA/ Bl ai receptorilor de angiotensina + Beta blocante + ARM -
ALTE TRATAMENTE
• Diuretice (congestie) (I B)
• Asociere (inhibitor de neprilizină) sacubitril/valsartan (I B)
– pacienți cu IC-FER ce rămân simptomatici sub tratam optimal cu IECA, beta-blocant și ARM
• Inhibitorul canalelor If (ivabradina)
– pacienții simptomatici cu FE ≤35% în ritm sinusal cu FC ≥70 bpm
34. Principii terapeutice în FiA
• Evaluare clinică și paraclinică
• Tratarea bolilor de bază și comorbidităților, Factorilor de Risc
• Controlul frecvenței (stabilizare hemodinamică, FC țintă < 110 bpm în repaus)  Beta Blocante
(carvedilol, metoprolol) Ca-blocante ( verapamil) Digoxin, ± amiodaronă
• ± control ritm  Cardioversie (precedată de anticoagulare, eco transesofagian pentru excludere tromb
atrial) Farmacologica cu antiaritmice sau Electrică.
• Control simptome  Antiaritmice, cardioversie, ablație nod AV pe cateter sau chirurgical
• Prevenirea AVC (ACO)
• Informare și acces la alte terapii (ablație, TRC, chirurgie)
• Echipa multidisciplinară
• Implicarea pacientului

35. Sindromul Metabolic


• Obezitate abdominala (IMC >30kg/m² și CA>94cm la B sau CA >80cm la F)
• Trigliceride plasmatice (>150mg/dl sau tratam pt dislipidemie)
• HDL-colesterol (<40mg/dl la B ; <46mg/dl F sau tratam pt dislipidemie)
• Glucoza plasmatica (>100mg/dl sau DZ în tratam)
• TA >130/85 mmHg sau HTA în tratament
3 crierii = sdr metabolic
IV. Primul ajutor prespitalicesc în principalele urgențe medico-chirurgicale

36. Principalele urgențe medico-chirurgicale ***


• Cardiovasculare: angina pectorală instabilă, infarctul miocardic, aritmiile maligne, criza HTA,
sincopa, lipotimia, stopul cardiac
• Respiratorii: criza de astm bronșic, edemul pulmonar acut, TEP, pneumotoraxul, hemoptizia,
insuficiența respiratorie acută
• Digestive: apendicita acută, colica biliară, pancreatita acută, melena, infarct mezenteric, peritonita ac
• Renale: colica renală, pielonefrita acută, glomerulonefrita acută, retenția acută de urină, IRA
• Neurologice: criza de lombosciatică, sdr. vertiginos, convulsiile, meningita, coma, accidentele
vasculare cerebrale
• Ginecologice: sarcina extrauterină, avortul, eclampsia, hemoragiile genitale
• Metabolice: tetania, hipoglicemia, criza tireotoxică
• Dermatologice: erizipelul, edemul Quincke, erupțiile specifice bolilor infectocontagioase
• Oftalmologice: ochiul roșu, criza de glaucom
• ORL: epistaxisul, otita acută, edem glotic
• Intoxicațiile: monoxid de carbon, compuși organofosforici, alcool etilic, opiacee, benzodiazepine
• Altele: diateze hemoragice, septicemia, arsurile, degerăturile, traumatismele

37. Diagnosticul clinic al Stopului cardio-respirator


Reprezintă starea clinică consecutivă opririi bruște și neașteptate a activității eficiente a inimii, cu sistarea
fluxului sanguin și hipoxia organelor vitale ce va determina în scurt timp decesul.
SEMNE
• paloarea sau cianoza instalate brusc
• absența pulsului la arterele mari (carotidă sau femurală)
• absența zgomotelor cardiace
• pierderea stării de conștiență în 6-12 secunde după sistarea aportului de O2 către creier
• încetarea spontană a mișcărilor respiratorii după 15-40 secunde de la producerea stopului circulator
primar
• apariția midriazei fixe, pupile dilatate, areactive la lumină după 30-90 secunde.

38. Șocul anafilactic ***


Şocul anafilactic reprezintă forma severă a anafilaxiei şi se manifestă ca o reacţie de hipersensibilitate
sistemică ameninţătoare de viaţă.
• Produs prin proasta distribuție a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc instalată, reducerea
presarcinii VS, tahicardie cu reducerea debitului cardiac ceea ce generează colaps.
• Frecvent se asociază cu urticarie, edem alergic la nivelul feţei, edem Quincke, laringospasm

CONDUITA TERAPEUTICĂ
• Se întrerupe imediat administrarea substantei alergizante.În situația în care șocul anafilactic a
fost declanșat de o injecție intramusculară, subcutanată sau intradermică sau printr-o înțepătură de insectă
într-o extremitate, se va aplica un garou deasupra locului inoculării pentru a limita resorbția substanței
alergizante în circulația sistemică.
• Garoul care va bloca întoarcerea venoasă va trebui desfăcut câte 2-3 minute la fiecare 10-15 minute
interval pentru a evita efectele stazei venoase.
• În caz de hipoxie cerebrală bolnavul va fi aşezat în poziţie de şoc (poziţia Trendelenburg) cu
membrele inferioare mai sus decât restul corpului, pentru a preveni ischemia şi leziunile cerebrale
ireversibile prin facilitarea circulaţiei cerebrale.
• Adrenalina (de elecție, efect VC și BD) se va administra:
• s.c. sau i.m. 0,5 mg repetabil la 5 minute în funcţie de starea pacientului.
• i.v. în doză bolus 50 micrograme sau într-un ritm de 0,5 – 2 ml pe minut din soluţia 0,5 ml cu concentrația
1 : 10.000 diluată în 50 ml ser fiziologic 0,9% în cazul reacţiilor severe
• Hemisuccinat de hidrocortizon:
• doza de atac 200 mg i.v. lent
• se continuă i.v. până la doza de 500 - 1000 mg pe parcursul a 24 de ore.
• Metilprednisolon: 50 mg iv la 6 ore timp de 24 – 48 de ore.
• Antihistaminice H1 – Cloramfenicol 10 mg im sau lent iv
• Blocante H2: Cimetidină 300mg în 3-5 minute
• Oxigenoterapie
• Miofilin sau beta 2 agoniști inhalator(Ventolin)
• Perfuzare cu Ringer
• Traheostomie – în caz de asfixie prin edem glotic când nu se poate face IOT
SUPRAVEGHERE 24 h – RISC DE RECIDIVĂ

39. Epistaxis Etiologie


Hemoragie ce se exteriorizează la nivelul narinelor, locul producerii acesteia fiind cavitatea nazală în
special la nivelul petei vasculare Kisselbach din partea antero-inferioară a septului cartilaginous
• Idiopatic cauza cea mai frecventă.
• Traumatic prin introducerea degetului în nas, umiditate scăzută ( cruste aderente) sau a unui corp străin
mai ales în cazul copiilor.
• Infecţie de tract respirator superior:
- rinitele acute sau cronice, atrofice - sinuzitele acute sau cronice
• Anomalii vasculare:
- sclerozarea vaselor datorita vârstă - telangiectazia hemoragica ereditară (Rendu-Osler)
- malformaţie arterio-venoasă
• Tumori maligne şi benigne nazo-sinusale
• Boli Cardiovasculare: Hipertensiune arterială
• Coagulopatie
- ereditară: hemofilie
- iatrogenă-post administr medicam: antiagregante plachetare, anticoagulante sau trombolitice
- discrazii sanguine
- leucemii
- trombocitopenie, disfuncţie plachetară
• Perforaţie de sept.
• Deviaţia de sept: una dintre părți este expusă excesiv la aerul cald.
• Hemoragia care provine dintr-un sinus: fractură, tumoră.
• Endometrioza: endometru ectopic nazal
• Afecţiuni metabolice: uremie şi insuficienţa hepatică
• Boli ale ficatului: hepatita acută, ciroza hepatică, insuficienta hepatica cronică
• Boli infecţioase virale / bacteriene: gripa, rubeola, varicela, febră tifoidă sau scarlatina
• Boli carențiale: malnutriția
• Cauze endocrine: hipertiroidite, feocromocitom
40. Tratamentul epistaxisului
EPISTAXIS BENIGN
• calmarea bolnavului
• bolnavul aşezat pe scaun şi va fi eliberat de orice compresiune prin desfacerea cravatei, gulerului şi
va respira pe gură, capul fiind poziţionat cu bărbia în piept.
• se vor administra sedative, analgezice sau antihipertensive dacă TA este mărită
• se vor aplica măsuri de hemostază locală
- compresiunea digitală pe pata vasculară prin apăsare pe aripa nasului cu hemoragia-10 min
- se vor aplica comprese reci sau gheaţă pe regiunea fronto-nazală
- comprimarea petei vasculare prin introducerea în fosele nazale de tampoane îmbibate în soluţii hemostatice
(apă oxigenată, trombină, adrenalină 1‰ sau gelaspon ) şi anestezic ( lidocaină, ulei de eucalipt )
• antibioterapie dacă durata tratamentulul depăşeşte 24 de ore.
Administrarea de hemostatice pe cale generală: Venostat
• Adrenostazin • Etamsilat
• Vitamina K ( fitomenadion ) • Soluţii cu calciu

EPISTAXIS GRAV
• resuscitare în caz de stop cardio-respirator
• până la internarea în spital se aplică aceleaşi măsuri ca şi în epistaxisul benign
• hemostază locală: compresiunea narinară, tamponament nazal anterior
• administrare de hemostatice peros sau parenteral.
Dacă epistaxisul nu se opreşte după 10-20 de minute de hemostază iar cantitatea de sânge pierdută este mare
bolnavul va fi transportat la spital în poziţie semișezândă ,

41. Colica Renală


Durere unilaterală paroxistică în regiunea lombară cu iradiere uretero-vezico-genitală şi în rădăcina coapsei,
fiind însoţită de polakiune, disurie şi hematurie microscopică sau macroscopică şi posibil greţuri şi vărsături.
*CAUZE
• Litiaza reno-ureterală
• Inflamaţiile urogenitale>- pielonefrita - pielonefroza - tuberculoza renală
• Tumorile renale, de uter, colon şi rect (rar colici prin compresiune ureterală extrinsecă şi spasm asociat
*CONDUITA TERAPEUTICĂ
• Repasu la pat
• Suprimarea durerii prin
- Mijloace fizice; aplicații locale de căldură în regiunea lombară
- Administarea spasmoliticelor produce o ameliorare a durerii dar de scurtă durată:
1. Spasmolitice cu acțiune neurotropă anticolinergice: Atropină, Drotaverină, Scobutil i.v. lent
2. Spasmolitice cu acțiune musculotropă: Papaverină i.v. sau i.m.
- Analgezice pirazolonice Algocalmin
- Analgezice care acționează pe o treaptă inferioară a durerii: Piafen
• Asocierea de analgezice cu spasmolitice este uneori eficientă: Scobutil compus , Buscopan
• Administrarea esențelor volatile Cystenal sau Rowatinex - reglarea motilităţii pielo-ureterale.
DACĂ nu cedează se administrează Opiacee (mialgin sau Morfină)
• Prevenirea recidivelor colicii :
- Scobutil compus (supozitoare) sau Scobutil +Algocalmin. - AINS in special indometacina cp sau supoz
• Restricție hidrică maxim 250 ml lichide pe 24 h
• Dacă se suprapune cu o component infecțioasă – se administrează Biseptol sau FQ
42. Colica Biliară Semne +Simtome ***
inflamaţie a veziculei biliare ce se caracterizează printr-o durere violentă şi persistentă în regiunea
hipocondrului drept cu iradiere în umărul drept sau în vârful omoplatului fiind însoţită de greţuri şi vărsături.
• Durere în hipocondrul drept /epigastru cu debut nocturn la 3-5 ore după ingestia alimentelor
• Durerea atinge maximul de intensitate în aproximativ 15-30 minute de la debut şi poate să dureze în
platou 4-5 ore.
• Durerea e intensă şi continuă, fiind resimţită iniţial în epigastru ulterior iradiind spre hipocondr drept,
care poate iradia dorsal în coloana vertebrală lombară şi superior în umărul drept sau epigastru.
• Greaţă, vărsături alimentare + vărsături biliare, gust amar, anorexie, agitaţie psihomotorie
• Febră
• Sensibilitate la palpare în hipocondrul drept cu descoperirea unei formaţiuni palpabile la
aproximativ 20% din pacienţi - hidropsul vezicular apărut datorita obstrucţiei complete a canal cistic
• Semnul MURPHY + la inspirul profund/tuse, durerea se exacerbează la palparea hipocondr drept.
• Icterul poate apare uneori la 24 h după colică, fiind caracteristic litiazei coledociene (conjunctival)
PARACLINIC
• radiografie abdominala - prezenta de calculi radioopaci
• eco abdominal

43. Colica biliară diagnostic diferențial


• Pancreatita acută
• Apendicita
• Pielonefrita dreaptă
• Ulcerul duodenal
• Hepatita și abcesul hepatic

44. Tratament Colica biliară


• Repaus la pat, regim igieno-dietetic hidrozaharat.
• Administrare de lichide şi electroliţi în perfuzie.
• Medicaţie sedativă: hidroxizin 2 - 3 cpr pe zi sau meprobamat 2 - 3 cpr pe zi.
• Analgezice, algocalmin im 3-4 fiole/zi sau dacă durerea nu se ameliorează  antialgice de tip opioid
mialgin Sau xilina1% diluată în glucoză 5%.
• Medicaţie antiemetică:
• Medicaţie antispastică: atropină 1 - 3 mg/zi sc, scobutil 2 - 3 fiole/zi im,
• Medicaţie anxiolitică: hidroxizin sau meprobamat
• ATB – Penicilina G, CefaloSporine+Aminoglicozid +Metronidazol
• Colecistectomie – pt calculi veziculari / cpmplicații cu risc de peritonită

45. Complicații Colica Biliară ***


• empiem
• hidrops vezicular
• gangrenă
• perforație
• fistulizare
• ileus
• peritonită
46. Colica apendiculară. Diagnostic
• durere:
o localizata in fosa iliaca dreapta
o iradiaza in epigastru
o exacerbata de tuse, miscari bruste
o se exacerbeaza la palparea punctului McBurney
o poate prezenta localizari atipice, in functie de localizarea apendicelui
• stare generala alterata, greata, varsaturi
• anorexie
• febra initiala, urmata de subfebrilitate
• semnul Blumberg - palparea fosei iliace drepte produce durere intensă, cu contractură musculară şi
sensibilitate la decomprimarea bruscă după palparea profundă
• semnul Jaworski - palparea fosei iliace drepte în timp ce bolnavul efectuează flexia membrului inferior
pe abdomen accentuează durerea
Paraclinic:
o leucocitoza cu neutrofilie
cresterea VSH, proteina C reactiva, fibrinogen

47. Colica apendiculară. Complicații


Durere vie localizată în fosa iliacă dreaptă cu iradiere în epigastru, fiind produsă de inflamaţia acută a
apendicelui, şi acompaniată de greţuri şi vărsături
• Perforaţia apendiculară
- plastron apendicular (localizat)
- abces apendicular
- peritonită generalizată
• Septicemie
• Pancreatită acută
• Tromboflebită
• Abces hepatic
• Angiocolită

48. Diagnostic diferential durerea toracica


• Dureri cardiopericardice – angina, pericardite, anevrisme, stenoz AA
• Dureri pleuropulmonare – se intensifica in Inspiratie, iradiere epigastru. + tuse,
sdr de condensare pulmonara sau sdr pleural + febra, frisoane
• Durero mediastinale - localizare retrosternal
• Dureri peretele thoracic – nevralgii, zona zoster, fracturi
• Afectiuni coloanal vertebrala
• Afectiuni eso-gastro-duodenale – esofagita, BRGE, ischemie esofagiana, colica biliara, pancreatita,
Ulcer G-Dd
V. Gravida
49. Scopul / continutul planningului familiei
scop principal: imbunatatirea calitatii vietii
• consilierea cuplului
• promoveaza sanatatea reproducerii
• planificarea si spatierea in timp a sarcinilor
• diagnosticul de sarcina
• consilierea in timpul sarcinii
• sfatul genetic
• alegerea celei mai potrivite metode de contraceptie
• diagnosticul si tratamentul bolilor cu transmitere sexuala
• diagnosticul si tratamentul sterilitatii
• tratamentul disfunctiilor sexuale

50. Enumerați principalele metode de contracepție nehormonale


• abstintenta periodica:
▪ evita contactul sexual in perioada fertila
▪ 3 submetode pentru determinarea perioadei fertile:
• metoda calendarului
• metoda temperaturii bazale
• metoda mucusului cervical
• coitus interruptus
• amenoreea de lactatie
• contraceptie de bariera:
▪ prezervativul masculin/feminin
▪ diafragma vaginala
▪ pesarul cervical
• spermicidele (sub forma de gel, crema, ovule, foite etc)
• dispozitivele intrauterine (sterilete) cu cupru
• metode definitive: !!!!
o vasectomia
o ligatura tubara

51. Contracepția hormonală


• dupa continut:
o progesteronice
o combinate (estro-progestative):
o monofazice (aceeasi doza de estrogen si progesteron administrate in fiecare zi a ciclului)
o multifazice (doze variate de steroizi sunt administrate de-a lungul celor 21 de zile ale ciclului)
• dupa modul de administrare:
o orala - comprimate
o injectabila
o transdermica - plasturi
o intravaginala
o subcutanata - implantul contraceptiv
o dispozitive intrauterine
o contraceptie de urgenta - dupa actul sexual (pilule in doza unica/doua doze, DIU cu cupru etc.)
52. Avantaje și dezavantaje ale contracepției nehormonale
abstinenţa periodica sau planificarea familiala naturala:
AVANTAJE:
● accesibilitate, siguranţă (făra reacţii adverse) şi reversibilitate
● acceptate de multe grupuri religioase
● cuplurile au posibilitatea să afle mai multe despre fiziologia lor şi funcţia de reproducere
● responsabilitatea planificarii familiale este împarţită de amandoi partenerii, ceea ce duce la
creşterea cooperării şi comunicării între ei
DEZAVANTAJE:
● practicarea ei implica o puternica motivaţie
● nu intodeauna este dorita sau acceptata.
● eficacitatea este variabilă în acord cu motivaţia individuală şi cu o serie de variabile fiziologice şi
patologice
● abstinenţa sexuală este necesara pe perioadă destul de lunga fiind deseori neacceptata de cuplu şi
determinand probleme maritale.
● nu se poate practica pe durata cat femeia alapteaza.
● eficienţa metodei este mai mica decat a celor mai multe metode contraceptive.
● este necesară deseori o lunga perioadă de învăţare a metodei.
● la adolescente sunt frecvente ciclurile anovulatorii, ceea ce poate face dificilă învaţarea şi
practicarea metodei.
● la femeile în premenopauză care au cicluri neregulate sau anovulatorii pot exista confuzii în
evaluarea semnelor de fertilitate.

metode de bariera (in asociere cu spermicid/fara spermicid):


AVANTAJE:
● utilizarea consecventa a metodelor de bariera determina reducerea frecventei gonoreei, infectiilor
cu ureaplasma, si a bolilor inflamatorii pelviene precum si a sechelelor acestora (infertilitate tubara
● cel mai mare beneficiu este inregistrat in urma combinarii metodelor de bariera cu spermicidele.
● prezervativul ofera de asemenea o protectie relativa impotriva neoplaziei cervicale.
DEZAVANTAJE:
● utilizarea singulara a spermicidelor nu este eficienta , riscul aparitiei unei sarcini fiind mare.
● Chlamydia trachomatis, virusul herpetic tip 2, virusul imunodeficientei umane (HIV), si virusul
hepatitei B nu penetreaza prezervativele din latex, dar traverseaza prezervativele confectionate din
intestin animal. O protective suplimentara este asigurata de asocierea spermicidului nonoxinol-9.

dispozitivele intrauterine:
AVANTAJE:
● ambele tipuri de dispozitive (hormonal, cupru) au un procent scazut al ratei sarcinilor
● in general dupa indepartarea DIU femeile obtin sarcina imediat
● asigura o protectie pe o durata de 3-10 ani, are o frecventa a sarcinilor destul de redusa
DEZAVANTAJE:
● toate tipurile de DIU protejeaza mai mult împotriva unei sarcini intrauterine decat impotriva
celei ectopice;

53. CONTRAINDICAȚII STERILET (DIU)


*Sarcina *infectie la nivelul tractului inferior *sangerari genitale *fibroame
* istoric de BIP *afectiune Hepatica acuta/cronica *menstre abundente *cancer de col+corp
*anomalii uterine *comportament sexual riscant *B willson *alergie la cupru
54. Contraindicații ale Anticonceptionale
• tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai
• boala cerebrovasculara.
• boala coronariana ischemica
• afectarea grava a functiilor hepatice
• suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san
• sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
• sarcina suspicionata sau in evolutie
• fumatoare peste 35 de ani
• hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa - risc de pancreatita
• HTA severa

55. Diagnosticul de sarcină în primul trimestru


• anamneza:
▪ amenoreea la o femeie normal menstruata
▪ manifestări neuro – vegetative: greturi, varsaturi, meteorism abdominal
▪ mictiuni frecvente
• examen obiectiv:
▪ hiperpigmentarea areolelor
▪ hiperpigmentarea liniei albe
▪ cloasma
▪ marirea de volum a sanilor, mastodinie
• paraclinic:
o ecografia abdominala
o dozare bHCG urinar/sangvin

56. Investigații de luarea gravidei în evidență


anamneza completa, cu atentie la:
o antecedente fiziologice, data ultimei menstruatii
o antecedente heredocolaterale
o antecedente patologice: boli transmisibile, antecedentemedicale și chirurgicale
o abdominale/pelvine/genitale, antecedente obstetricale (nr de gestatii, nasteri, avorturi, tipul nasterilor,
starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul, +/- probleme in cursul travaliului)
o stil de viata: fumat, consum de alcool etc.
examen obiectiv complet, pe aparate si sisteme
*Inaltime, greutatea, TA, puls, Ex member inferioare (varice, edeme), dentitiei, starea psihica si afectiva,
examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt, sistem osteoarticular,
conformatia scheletului (semne de rahitism), a bazinului osos, mersul, intoleranta la medicamente.
examen ginecologic
paraclinic:
o analize uzuale o examen citobacteriologic- secretie vaginala
o grup sangvin si Rh o sumar de urina
o VDRL o dublu/triplu test - detectarea anomaliilor
o HIV cromozomiale
o Ac anti HBS, Ac anti VHC o ecografie obstetricala
o serologie pentru TORCH (Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus, Herpesvirus, Other) - IgM si IgG
57. Semne de alarmă în sarcină
SEMNE DE ALARMĂ  trebuie să meargă la SPITAL+ACORDARE PRIM AJUTOR
Sangerare vaginala sau pierderi de fluide din vagin CUD +/-hipertonie uterine
Dureri abdominale neobisnuite sau lombo -sacrate astenie fizica marcata +/- lipotimie
Diaree, varsaturi persistente vertij, ameteli
Cefalee edeme care progreseaza
Tulburari de vedere convulsii
Dispnee+/- cianoza stari febrile frisoane
Scaderea/ absenta miscarilor fetale mai putin de 10 in 12 ore de sarcina
ORICE STARE ACUTA DE BOALA cu ALERAREA STARII GENERALE

SEMNE DE NASTRERE IMINENTA


*pierderea dopului de mucus gelatinos, eliminare de mucus rozat cu striuri sanguinolente
*pierderi de lichid amniotic
hipertonie uterine sau contractii uterine regulate initial la 30 de minute, ulterior mai repede

SEMNE DE ALARMA la aparitia carora femeie se va adresa la MEdicul de FAMILIE


Scurgeri vaginala modificate CUD +/-hipertonie uterine
Dureri abdominale moderate/usoare stare de oboseala, slabiciune +/- vertij
prurit cutanat constant Cefalee
edeme ale extremitatilor convulsii
Dispnee, paloare stari subfebrile
Tulburari de mictiune senzatie de greata, varsaturi, diaree
Cresterea ponderala anormala pe perioada sarcinii(peste 15-20 kg) sau redusa (mai putin de 4,5 kg la 30 sap)
ORICE STARE ACUTA DE BOALA cu ALERAREA STARII GENERALE

58. Disgravidia precoce și tardivă


• grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta
DISGRAVIDIA PRECOCE  primele 8-20 de saptamani de sarcina
• varsaturi precoce
• asociaza nivel crescut de estrogeni
• apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie
de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua
• Diagnostic Diferential: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita,
anxietate
• examenul de sange: diselectrolitemii, scaderea proteinelor, acid uric crescut
• examenul sumar de urină: glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie.
• tratament: ambulator, cu exceptia cazurilor cu dezechilibrari hidro-electrolitice severe si alterarea
statusului nutritional
• complicatii:
- intarzierea cresterii intrauterine - afectare hepatica
- anomalii fetale - deteriorare SNC mergand pana la coma
- retinita hemoragica
o evolutia e favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii
DISGRAVIDIA TARDIVA (PREECLAMPSIA):  ultima jumatate a perioadei de gestatie
o triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie
o prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii:tinere primigeste sau la cele de peste 35 ani
o fiziopatologic:
sinteza crescuta de tromboxani cu proprietati vasoconstrictoare
vasospasmul duce la lezarea endoteliului vascular cu hipoxie locala HTA, hemoragie, necroz
reducerea perfuziei renale
scaderea fluxului sanghin utero-placentar
o clinic:
TA > 140/90 mmHg2 determinari hiperrefexie
proteinurie > 300 mg/24 h tulburari vizuale
edeme oligoanurie
cefalee crestrea rapida in greutate
o manifestari in preeclampsia severa:
HTA > 160/110 mmHg edem pulmonar sau cianoza
proteinurie > 5g/24 h manifestari SNC, vizuale
oligurie falimentul cresterii intrauterine
sdr HELLP (hemoliza, cresterea transaminazelor, trombocitopenie)
o diagnostic diferential:
HTA cronica hipertensiunea agravata de sarcina
o paraclinic:
sumar urina: hiperstenurie, proteinurie, hipocalciurie clearance la creatinina crescut
transaminaze crescute acid uric, uree, creatinina crescute
trombocitopenie
o tratament:
cazurile grave se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil
cazurile usoare se monitorizeaza in ambulator
se recomanda repaus la pat in decubit lateral stang
andimistrarea de antihipertensive (alfa metil dopa), sedative si anticonvulsivante (sulfat de Mg)
administrarea de doze mici de aspirina poate preveni instalarea preeclampsiei
adimistrarea de suplimente de calciu la nulipare poate avea un efect protectiv

59. Lauzia= Lehuzia


• perioada de 6 –8 saptamani post partum
• uterul involueaza
• la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa neurohormonal
• in aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice
• dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca, caracterizata prin infiltrat hematic si
infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in primele 3 zile avand culoarea rosie, apoi devin
galbene si vireaza spre alb (lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani
• la femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie
• pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat
• caracterizata prin labilitate psihica cu tendinta la stari depressive inlocuita treptat de instinct matern
• lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor, evolutia
cicatricei perineale, modificarile sanilor, curba pulsului, temperatura, TA, diureza si tranzitul intestinal
• lohiile rosii persistente, involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita
tratament de specialitate
• daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, cu progesteron
60. Manifestari clinice in menopauza
•permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei ovariene
•incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an - diagnostic retrospectiv
•modificari comportamentale:
• sindromul climacteric: cresterea anxietatii si iritabilitatii care sunt datorate factorilor psihosociali d
• pot aparea dificultatea de concentrare si pierderea memoriei recente
•modificari vaginale si ale tractului urinar:
• in decurs de 4-5 ani (daca nu este utilizata terapia de substitutie) apare atrofia simptomatica: absenta
lubrifierii, dispareunie, infectii vaginale recurente
• simptome urinare: disuria, necesitatea imperioasa de a urina, infectiile recurente ale tractului urinar,
incontinenta urinara la efort
•modificari ale libidoului - secundar deficitului estrogenic
•modificari cutanate - pierderea colagenului
•tulburari cardiovasculare:
• cresc riscul pentru BCI si boala cerebrovasculara
•osteoporoza
•tulburari vasomotorii: de obicei la femeile cu menopauza indusa chirurgical  valuri de caldura

61. Sindromul premenstrual


• aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari
fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile interpersonale
ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc
• simptomatologie:
• psihic: agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala, lipsa de energie, bulimie, sete,
modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii,
coordonare slaba, dezinteres in activitati obisnuite, plans, comportament violent sau impulsiv
• fizic: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee,
mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor
afectiuni medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena
• etiologia:
• raspuns anormal la modificarile • nivel scazut de endorfine endogene
hormonale normale • hipoglicemie subclinica
• secretie inadecv estrogen/progester • modificari ale catecolaminelor
• cresterea activitatii aldosteronului • exces de prolactina
• tratament:
• igieno-dietetic: eliminarea consumului de cofeina (diminuarea anxietatii si a insomniei),
oprirea fumatului, exercitii fizice regulate, dieta nutritive, scaderea aportului de sare pentru
diminuarea edemelor, somn adecvat, reducerea stresului
• vitamina B6 - pt cefaleei si depresiei
• supliment de calciu 1200 mg zilnic
• spironolactona pt retentia de apa
• bromocriptina
• Inhibitori de monoamine oxidaza
• Medoxiprogesteron zilnic
• contraceptive orale pt dismenoree
• GnRH-agonisti
• ca metoda extrema – chirurgical – histerectomoe, ooforectomie
62. Boli transmisibil sexual ***
VAGINITA BACTERIANA( vaginita cu Gardnerella)
Reprezinta o alterare a florei bacteriene vaginale normale ce duce la pierderea lactobacililor si cresterea in exces
a bacteriilor predominant anaerobe.
Factorii determinanti: alcalinizarea repetata a vaginului, rezultat al contactelor sexuale frecvente sau a folosirii
dusurilor vaginale. Dupa disparitia lactobacililor este dificil de restabilit flora vaginala normala si recurenta
vaginitei nespecifice este frecventa.
Femeile care prezinta aceasta vaginita au un risc crescut pentru BIP, BIP postavort, infectii postoperatorii dupa
histerectomie si pentru citologie cervicala anormala. Femeile care sunt gravide au risc crescut pentru ruperea
prematura a membranelor, travaliu, nastere premature si endometrita postcezariana.
Diagnosticul
• prezenta unui miros vaginal fetid, de peste alterat ce apare in mod particular postcoital.
• Secretiile vaginale sunt de culoare cenusie si imbraca in strat subtire peretii vaginali.
• PH-ul vaginal este alcalin > de 4,5.
• Examinarea microscopica a secretiilor vaginale - numar crescut de celule clue iar leucocitele lipsesc.
• Adaugarea de hidroxid de potasiu la secretiile vaginale( testul whiff ) produce mirosul specific de peste
Tratamentul:
• Metronidazolul: este antibioticul de electie, cu actiune specifica asupra germenilor anaerobi si cu efect
redus asupra lactobacililor. Se administreaza oral in doza de 500mg de2x/zi – 7 zile
• Alte alternative sunt reprezentate de :
Doza unica de metronidazol: 2g
Metronidazol gel 0,75% - intravaginal un aplicator intreg( 5g) de 2x/zi – 5 zile.
Clindamicin 300mg x2/zi – 7zile; sau clindamicin crema 2%( dalacin) - un aplicator intreg( 5g)
– seara la culcare – 7 zile.

TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis parazit flagelat anaerob.
Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere - 70% dintre barbati se infecteaza de la
femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
• Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
• La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si colpita
maculara ( cervixul fraga).
• PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
• Examenul microscopic al secretiilor vaginale - paraziti mobili si un numar crescut de leucocite.
• Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
• Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Tratamentul:
• Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este de electie.
• Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
• Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind aceeasi schema;
in caz ca repetarea tratamentului e ineficienta se impune administrarea zilnica a unei doze de 2g - 3-5 zile.
• Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, se efectueze antibiograma
CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% .
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si colonizarea
asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor si care stimuleaza
colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie cu
pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza: administrarea abuziva de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub numele de
rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala determinand scaderea
concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
• Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte branzit.
• Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie.
• Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot exista
discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu secretie alba aderenta.
• pH-ul vaginal este normal
• elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si tratata imediat
cu solutie salina are aspect normal la examinare.
• In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un diagnostic
prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale;
• pentru diagnosticul de certitudine se recomanda efectuarea de culturi.
• Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
• aplicarea topica de compusi imidazolici - tratamentul de electie.( clotrimazol, miconazol , Fluconazolul)
• steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% - atenuare simptome iritative externe.

ULCERUL GENITAL. Cauze


• Virusul herpes simplex(HSV)
• Sifilisul
• Sancroidul – determinat de Haemophilus ducreyi
• Limfogranulomatoza veneriana( LGV)
• Granulomul inghinal(donovanoza)
• Eruptiile postmedicamentoase
• Carcinomul
• Post- traumatice- abraziunile
• Boala Behcet
Aceste boli sunt asociate cu un risc crescut pentru infectia HIV

ENDOCERVICITA
• Data de Neisseria gonorrhea, Chlamydia  actioneaza asupra epiteliului glandular
• Secretie endocervicala mucopurulenta, galbena (verde), la examen se observa numeroase neutrofile.
• La atingerea cu tamponul se constata Sangerare + friabilitate
• Tratament Pentru Gonoree- Ceftriaxon; Pentru Chlamidie – Doxicilina + tratamentul ambilior parteneri
VI. PACIENTUL CU PATOLOGIE CARDIO-VASCULARA ÎN AMBULATOR MF// in urgente
63. Factorii de risc in SCA
• hipertensiunea arteriala, • sindromul metabolic si obezitatea,
• dislipidemia, • boala renala cronica,
• DZ si toleranta alterata la glucoza, • sedentarismul,
• fumatul, • consumul de cocaina
• istoric familial de boala arteriala coronariana, premature (sub 55 la tata, sub 65 ani la mama),

64. Masurile terapeutice prespital in SCA


• Medicatie:
o Aspirina (AAS) se administreaza cat mai precoce si continua pe perioada nedeterminata. Doza
initiala va fi intre 162-325 mg (Clasa I)
o Clopidogrel se va administra intr-o doza de 75 mg/zi, in caz de intoleranta la AAS, sau cand nu
se planifica terapie interventionala:
o Terapia antianginoasa cu nitrati si beta-blocante se va initia in momentul in care starea
hemodinamica a pacientului o va permite
• Nitratii se vor evita in caz de
o hipotensiune (Tas<90 mm Hg),
o in cazul suspiciunii de VD (VD), sau
o in cazul administrarii prealabile recente de inhibitor de PDE-5, precum sildenafilul.
• Beta-blocantele scad ischemia miocardica prin reducerea consumului de oxigen al miocardului.
o Tinta terapiei este o frecventa cardiaca de 50-60 batai/min in repaus
• Sulfatul de morfina iv este analgezic, in doza de 2-4 mg la intervale de 5-15 minute.
• Calciu blocantele fac parte din treapta a 2-a de terapie
o la pacientii cu contraindicatie la beta-blocante sau in cazul in care beta-blocantele si nitratii nu
amelioreaza simptomele de ischemie.
o Se prefera in angina Prinzmetal sau in vasospasmul indus de cocaina.
o Se evita in cazul de disfuctie VS, bloc atrio-ventricular, prezenta semnelor si simptomelor de
insuficienta cardiaca congestiva.

65. Educatia pacientului dupa SCA


• Regim alimentar
o Hipolipidic, dieta redusa in colesterol cu o dieta AHA de treapta II. Hiposodat pt HTA si ICC.
• Exercitii fizice
o Se poate relua conducerea autoturismului intr-o saptamana
o Activitatea sexuala se poate relua dupa 1 saptamana.
▪ Sildenafilul este contraindicat in tratamentul preexistent cu nitrati.
o Activitatea profesionala se poate relua dupa 2 saptamani dupa absenta simptomelor.
• Testul de efort se foloseste pentru determinarea gradului de toleranta.
o Performanta de cel putin 5 METs la un test submaximal fara angina/ ischemie are prognostic bun
• Preventie
o Exercitii fizice - cel putin 30 minute, o Controlul greutatii corporale.
de 3-4 ori pe saptamana. o Abandonarea fumatului.
o Se recomanda reabilitare cardiaca. o Modificarea factorilor de risc.
66. IMA/SCA: diagnostic si tratament***
• clinic:
o durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre
gat si membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee,
fatigabilitate, vertij, greata sau varsaturi.
o examenul obiectiv - nespecific,
o auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),
o se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),
o edem pulmonar,
o suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (ruptura de SIV).
• paraclinic:
o EKG:
● subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.
● supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate,
sau HBAS in STEMI
● subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 - STEMI posterior
o biomarkeri cardiaci:
● CK, CK-MB, Troponine (I, T), mioglobina
o ecocardiografie
• tratament:
o Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat
o Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.
o Medicatie:
● Aspirina Clopidogrel
● Terapie antianginoasa (nitrati, beta-blocante) Oxigenoterapie
● Anticoagulante (heparina nefractionata/fractionata) IECA
● Inhibitori directi de trombina Antagonisti aldosteronici
● Inhibitori de HMG-CoA reductaza (statine) Diuretice de ansa
● Antiaritmice Fibrinolitice
● Dobutamina Dopamina
● Insulina

67. Diagnosticul diferential al SCA


• Cardiac:
o pericardita,
o miocardita
• B. aortei:
o disectia acuta de aorta
• B. pulmonare:
o embolie pulmonara
• B. gastrointestinale:
o afectiuni esofagiene,
o colecistita acuta
68. Edemul pulmonar acut: diagnostic***
• Dispnee acuta, tuse • Istoric de dispnee la efort – BCI, IC
• Stop cardiac, soc cardiogen • Oligurie, hematurie – IRA
• Durere toracica, palpitatii – BCI, IM, • Semne de hemoragie intracraniana
aritmie

69. Edemul pulmonar acut: tratament***


• Combinarea diureticelor, vasodilatatoarelor si a inotrop pozitivelor.
• 2 categorii de pacienti
o pacienti stabili hemodinamic
o pacienti in soc
● alegerea unui agent inotrop pozitiv (dobutamina/bolus lent epinefrina)
● diuretice

70. Managementul de urgenta al EPA


• Management:
o Diamorfina 2,5-5 mg iv
o Metoclopramid 10 mg iv
o Furosemid 40-120 mg iv lent
o Acces venos si ex. paraclinice: hemoleucograma, biochimie, enzime cardiace
o Daca Tas > 90 mm Hg, iar pacientul nu are Sao:
▪ NTG slg, 2 pufuri
▪ NTG pev 1-10 mg/h,
• creste viteza la fiecare 15-20 min, masurarea TA (obiectiv TAs = 100 mm Hg)
o Monitorizeaza pulsul, TA, frecventa respiratiilor, saturatie de O2
• Combinarea diureticelor, vasodilatatoare si inotrope.
• Pacientii – 2 categorii:
o pacientii cu soc (TA < 100 mm Hg) pacienti stabili hemodinamic, cu TA > 100 mm Hg
• Pacientii cu TAs < 100 mm Hg
o Pacientul in soc.
o Alegerea agentului inotrop:
o TAs 80-100 mm Hg si extremitati reci:
▪ Dobutamina 5 mcg/kg/min, crescand cu 2,5 la fiecare 10-15 min la max 20 mcg/kg/min
pana la TAs >100mm Hg.
▪ Se poate combina cu dopamine 2,5-5 mcg/kg/min
o TAs < 80 mm Hg: bolus lent de epinefrina (2-5 ml din solutia 1/10 000), repetat daca e nevoie.
▪ Dopamina la doza > 2,5 mcg/kg/min - actiune presoare aditiv la efectul direct si indirect
inotrop, putand fi folosita si-n doze mai mari daca TA ramane scazuta.
▪ Adrenalina in pev e preferata dozelor mari de dopamina ca agent inotrop alternativ. Cand
TA creste peste 100 mm Hg, se adauga vasodilatatoare precum nitroprusiat/hidralazina,
sau NTG pentru a contrabalansa efectele presoare. Adrenalina poate fi asociata cu
dobutamina si/sau inhibitorii de fosfodiesteraza, in contextul VS insuficient.
▪ BCIA poate fi folosit cu/fara agenti inotropi, in conditiile unor cauze potential reversibile
ale EPA. (IM, DSV)
o Se administreaza doze de diuretice in continuare.
71. Cauze de trombembolie pulmonara***
• tromboza venoasa profunda • lichid amniotic
• emboli septici • paraziti
• emboli grasosi • neoplazii

72. Diagnostic in TEP***


• Simptome :
o debut brusc: durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii, soc
• Semne:
o tahicardie si tahipnee, hTA, jugulare turgescente
o semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de insuficienta
tricuspidiana, zgomot 3 VD, suflu de insuficienta pulmonara
o cianoza
o frecatura pleurala, colectie pleurala
o tromboflebita la membrele inferioare
o subfebrilitati
• Rx: normal/hemidiafragm ascensionat, mici colectii pleurale
• Laborator: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere CK, troponine
• Ecocardiografie:
o exclude alte cauze de HTP (IMA, tamponada)
o VD dilatat, dilatare AP, insuficienta tricuspidiana
• D-dimeri: sensibil dar nespecifici
• CT spiral (angio CT) cu substanta de contrast - evidentierea trombului
• Scintigrafie pulmonara (ventilatie normala, deficit de perfuzie)
• Angiografie pulmonara (gold standard)

73. Cauze de crestere a D-dimerilor in afara TEP***


• in traumatisme • interventii chirurgicale majore
• tromboze • necroze
• in sarcina • neoplazii
• hemoragii • inflamatii

74. Diagnosticul diferential TEP


• IMA • Pneumotoraxul spontan
• Pneumonia franca lobara • Pericardita lichidiana
• IVS si EPA • HTP primitiva
• Criza de AB • Atacul de panica

75. 5 inhibitori de enzima de conversie utilizati in practica***


• enalapril • ramipril
• captopril • perindopril
• monopril
76. Clasificarea disectiei acute de aorta***
• dupa DeBakey (clasificarea veche):
o tip I (la nivelul intregii aorte)
o tip II (pana la originea trunchiului brahio-cefalic)
o tip III (distala)
• dupa Stanford (clasificarea noua):
o tip A (proximala; cuprinde I + II)
o tip B (distala; tipul III)

77. Factori predispozanti pentru disectiile de aorta


• HTA, fumatul, dislipidemia, cocaina
• bolile de tesut conjunctiv (Sd Marfan, Sd Ehlers Danlos,)
• Afectiuni vasculare ereditare (bicuspidia Vao, Coarctatia de Ao)
• Inflamatia vasculara (arterita cu celule gigante, arterita Takayasu, B Behcet, Luess)
• Traumatismele prin decelerare (accidentele de masina, caderiel)
• Sarcina, Iatrogene (cateterismul, chirurgia cardiaca)

78. Diagnostic in disectia de aorta***


• clinic:
duerere brutala, iradiere interscapulovertebrala, lombara (~ localizare), migratorie (in extensia disectiei)
sincopa semne de IMA prin compresia coronarelor
moarte subita semne de BAV prin disectie de SIV
extremitati reci, cianotice, diaforeza semne neurologice
TA crescuta cu absenta/diminuarea pulsului anemie, oligurie, anurie
insuficienta aortica
• paraclinic:
o EKG - ddx cu IMA
o Rx toracica: largire mediastin, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului
o eco: importanta in disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei
o CT: sensibilitate 90%; evidentiaza cele doua lumene
o aortografie: importanta, cand se va interveni chirurgical
o RMN
79. Diagnosticul diferential al disectiei de aorta
• IMA: greu de diferentiat:

- durerea e mai brusca - persistenta HTA


- manifestari neurologice, CV anterior absente - aparitia revarsat pleural, pericardic
• IAo acuta
• Tumori mediastinale
• Miocardita acuta
• TEP

80. Afectiuni care se prezinta ca si crize HTA


 HTA esentiala
 HTA reno-vasculara: displazia fibromusculara, ocluzia acuta a a. Renale
 b. Renala parenchimatoasa: GNA, vasculita, sclerodermie
 afectiuni endocrine: feocromocitomul, sindromul Cushing, hiperaldosteronismul primar,
tireotoxicoza, hiperparatiroidismul, acromegalia, cancerul SR
 Eclampsia, pre-eclampsia
 Vasculitele
 Medicamentoase: cocaina, amfetaminele, IMAO, ciclosporina, oprirea beta-blocantelor si a
clonidinei
 coarctatia de aorta

69. Medicatia folosita in terapia de urgenta a crizei HTA


p.o
i.v
VII. BOALA CORONARIANA ISCHEMICA
81. Etiologia bolii coronariene ischemice
• factori coronarieni:
o ASC coronariana 95%
o anomalii ale arterelor coronariene
o embolii coronariene(FiA)
o vasculite (poliarterita nodoasa, boala Kawasaki, lues, CMV)
o tromboze (policitemie, dupa iradiere, cocaina, transplant cardiac)
o tulburari ale coronarelor mici (DZ, cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian –
angina Prinzmetal si sindromul X coronarian)
• factori extracoronarieni:
o cresterea nevoilor energetice ale miocardului hipertiroidia
o tulburari de ritm cardiac stari febrile
o HTA scaderea fluxului coronarian
o stenoza mitrala insuficienta aortica
o tulburari metabolice (amiloidoza, homocistinurie) HTP

82. Tratamentul bolii coronariene ischemice


• tratament nefarmacologic:
o identificarea si combaterea factorilor de risc: sedentarism, alimentatie, fumat, consumul
exagerat de alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici
• tratamentul farmacologic:
o acut: nitroglicerina sublingual sau spray; iv in cazurile severe
o cronic: (date si exemple la fiecare clasa)
● betablocante – metoprolol, carvedilol
● nitrati cu durata lunga de actiune
● blocantele canalelor de calciu – verapamil, amilodipina
● reducerea ATS: statine, fibrati, trimetazidina, antiagregante, antioxidante
• tratamentul chirurgical:
o angioplastia coronariana percutana stentarea bypass coronarian

83. managmentul pacientului cu boala coronariana ischemica


• educatie:
o alimentatie corecta (regim hiposodat, sarac in grasimi saturate etc)
o renuntarea la fumat
o consum moderat de alcool
o evitarea sedentarismului
• aspecte de tratament (vezi subiectul de mai sus)
• aspecte de evaluare periodica - stabilirea frecventei consultatiilor
• preventia si, dupa caz, tratamentul complicatiilor
• stabilirea conditiilor clinice asociate – dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA
• stabilirea factorilor de risc: TA sistolice si diastolice, presiunea pulsului la varstnic, varsta, fumat,
dislipidemie, glucoza plasmatica a jeun crescuta, istoric familial de boala cardiovasculara sub 55
ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal, apnee in somn,tipul de personalitate
84. Clasificarea dislipidemiei si cause
• dislipiidemii primare - hipercolesterolemia familiala
• dislipidemii secundare:
o obezitate, sedentarism
o DZ
o consum de alcool
o hipotiroidism
o IRC
o contraceptive orale
o diuretice
o betablocante

85. Managmentul pacientului cu dislipidemie


• depistarea si selectarea dislipidemiilor
• masurarea si inregistrarea factorilor de risc
• evaluarea riscului, luand in considerare comorbiditatile

86. Tratamentul dislipidemiei


• tratament igienodietetic:
o dieta 6 luni
o modificarea stilului de viata (activitate fizica moderata, renuntarea la fumat etc)
• tratament medicamentos:
■ inhibitori HMG CoA reductaza - statine
■ fibrati
■ acid nicotinic si derivati
■ acizi omega 3
VIII. VACCINURI
87. Tipuri de vaccinuri***
• vaccinuri vii atenuate
• vaccinuri inactivate
• componente microbiene purificate (anatoxine)
• componente microbiene polizaharidice conjugate proteic
• proteine recombinate prin inginerie genetica

88. Contraindicatii si reactii adverse ale vaccinurilor***


• contraindicatii:
o femei însărcinate – datorită virusului pot aparea malformaţii la făt (numai dacă gradul
expunerii este foarte mare)
o administrarea de imunoglubuline contraindică folosirea vaccinurilor cu virus viu la
interval mai mic de 3 spătămâni înainte sau după administrare
o persoanele cu malignităţi (leucemie, limfoame, tumori)
o imunodeprimaţi (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi, radioterapie)
o indivizii cu infecţie HIV simptomatică au contraindicat vaccinul BCG şi febra galbenă
o copiii şi femeile la vârsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic ar trebui să primească
vaccinul DTP, VHB şi AP
• reactii adverse:
o locale:
● inflamatia locului de injectare
● limfangita
● abcese sterile
o generale:
● febra
● cefalee
● convulsii
● encefalita,
● poliradiculonevrite,
● anafilaxie

89. Eficacitatea vaccinurilor si efectele adverse***


• Eficacitatea vaccinurilor se verifică prin studii clinice care urmăresc:
○ criteriul clinic: nu face boala
○ criteriul serologic: dozarea titrului de anticorpi
○ criteriul epidemiologic: scade incidenta bolii in populatie
○ efecte adverse - vezi mai sus
90. Vaccinarea anti HPV***
• Infectia cu HPV (Human Papilloma Virus structura aDN) poate fi asimptomatică sau poate produce
veruci veneriene sau neoplazii. Sunt cunoscute peste 100 de serotipuri de HPV (Human Papilloma V):

o Serotipul HPV-1 determina veruci plantare,


o Serotipu HPV-6 si HPV-11 veruci veneriene (anogenitale) ,
o Serotipu HPV-16 si HPV-18 determina displaizii cervicale.

• Exista trei vaccinuri împotriva HPV:

o Gardasil/Silgard (contine antigene împotriva serotipurilor 6,11,16,18 de HPV, microparticule


asamblate prin recombinare genetica)
o Cervarix (contine antigene împotriva serotipurilor 16,18 de HPV, microparticule asamblate prin
recombinare genetică).
o Gardasil 9 (contine antigene împotriva serotipurilor 6,11,16,18, 31,33,45,52 si 58 de HPV,
microparticule asamblate prin recombinare genetica)

• Vaccinarea induce anticorpi serici

• Datele arată că anticorpii serici induşi prin vaccinare transudează la locul infecţiei

• Niveluri mai înalte de anticorpi în ser înseamnă niveluri mai înalte de anticorpi la locul infecţiei

• Anticorpii neutralizează virusul şi previn intrarea virusului în celule

• Schema de vaccinare:

• Eficacitate

o Studiile clinice asupra vaccinării au inclus şi mii de femei care îsi incepuseră deja activitatea
sexuală, iar vaccinul a prevenit leziunile pre-canceroase cauzate de infecţia cu tulpinile oncogene 16
si 18 de HPV. Cu toate acestea, vaccinarea nu asigură vindecarea în cazul in care exista deja infecţia
cu tulpinile oncogene 16 şi 18 de HPV.

o La fetiţele cu vârstă 10-15 ani răspunsul imun al organismului la vaccinarea anti-HPV, măsurat prin
nivelul de anticorpi specifici anti-HPV, e de 2 ori mai ridicat decât la fetele şi femeile de 16-25 ani.

o Răspunsul imun indus de vaccinare anti HPV se poate menţine timp de cel puţin 20 de ani

o Luând în considerare şi faptul că este de preferat ca vaccinarea anti-HPV să se realizeze înainte de


debutul vieţii sexuale pentru a preveni o eventuala infecţie încă de la primele contacte sexuale,
statele care au hotărât introducerea în programele naţionale de preventie vaccinarea anti HPV au
decis ca vaccinarea de rutină sa fie efectuată în jurul acestei vârste.
IX. ÎNGRIJIREA NN SI ALIMENTAȚIA SUGARULUI
91. Ingrijirea noului nascut la domiciliu***
anamneza si examenul clinic complet. atentie la:
modul in care au decurs sarcina si nasterea hemangioame, nevi pigmentari
scorul Apgar aspectul bontului ombilical
date antropometrice (G, L, PC, PT) aspectul fontanelelor
prezenta si durata icterului fracturi obstetricale
vaccinari (BCG, hepatita B) reflexe arhaice
eventuale malformatii
se vor explica mamei:
• promovarea alimentatiei naturale
• profilaxia rahitismului
• semne de alarma care impun prezentarea de urgenta la medic
• explicarea ritmului somn veghe
• explicarea colicilor sugarului şi cum acestea pot fi tratate
• recunoaşterea primelor semne care pot anunţa o boala(refuzul alimentaţiei, pertubarea ritmului
somn/veghe, modificarea comportamentului copilului, etc)
• se va învaţa mama cum să trateze iniţial o stare febrilă pînă la venirea medicului
• se va explica importanţa vaccinarii copilului, a profilaxiei rahitismului şi anemiei feriprive
• informarea mamei privind alimentele pe care nu le poate lua in timpul alaptării
• evitarea fumat, alcool, condimentelor sau a altor alimente care modifica gustul laptelui
igiena tegumentelor si mucoaselor: (vezi subiectul urmator)
• curatarea plicilor cutanate si a zonei inghino-genitale cu tampoane de vata si apa sterila
• curatarea bontului ombilical cu alcool alb 70°
• baia (la aceeasi ora in fiecare zi), precedata sau urmata de masaj cu vitamina E uleioasa
igiena mediului ambiant:
• camera curata, aerisita de 3-4 ori pe zi temperatura in jur de 22°C, cu 2° in plus la baie
• NN va face zilnic bai de aer dupa primele 2-3 saptamani, initial 15 minute pe zi, pana la 3-4 h.

92. Tehnica alaptarii***


a. pregătirea pentru alimentaţie
b. precocitatea punerii la sân
c. tehnica alternanţei sânilor
d. durata suptului : - este in medie de 20 min., in primele zile este de 10 min
e. ritmul suptului: - un orar elastic este de 3-4 ore cu o pauză de 7 ore în cursul nopţii(7-8 mese pe zi)
f. cantitatea de lapte : 60-70ml/masă la 200ml/masă
g. recomandări la sfîrşitul suptului
h. cantitatea laptelui pe 24 ore: nevoile de lapte cresc proporţional cu vârsta
• <2 săptamîni: 60-90ml/supt 3 săptămîni- 2 luni –120-150 ml/masă
• 2-3 luni : 150-170ml/masă >3-4 luni : 180-200 ml/masă
i. modalitaţi de apreciere a suficienţei suptului:
o comportamentul sugarului după supt aspectul curbei ponderale
o proba suptului(este combătută) numărul micţiunilor(> 5-6 ori pe zi)
j.Durata alimentaţiei naturale este de min 6 luni şi se poate prelungi pînă la 2 ani.
93. Igiena tegumentelor si mucoaselor ***
• Riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată e foarte mare datorita particularitaţile tegumentelor la NN
▪ lipsa stratului cornos, lipsa Ph-ului acid,
▪ lipsa florei saprofite, deficienţa de apărare imunitara locală,
▪ riscul infecţiilor cu poartă de intrare cutanată este foarte mare.
• Toaleta locala cu apă fiartă şi răcită şi tampoane sterile la niv plicilor cutanate şi regiunii inghinogenitale
• toaleta mucoaselor:bucale, oculare, genitale
• îngrijirea bontului şi plagii ombilicale cu apă sterilă, alcool alb 70º şi tampoane sterile;
• baie generală,zilnic de preferinţa la aceeiaşi oră – se va insista asupra igienei cadiţei de baie , t=38º;
• importanţa masajului la baie(înainte sau după baie) cu ulei cu vitamina F sau ulei fiert şi răcit
• toaleta nazală cu SF - preferabil înainte de supt : comfort şi a prevenirii aerofagiei si aerocoliei.

94. Avantajele alimentatiei la san***


• Laptele uman - alimentul ideal, de neegalat si singura sursa de alimentatie in primele 6 luni.
• Sugarii in primele 6 luni de viata - crestere rapida in greutate si inaltime;
• Total dependenti de alimentatia lactata;
• Mare vulnerabilitate la deficintele nutritionale cantitative si calitative;
• Risc de afectare a cresterii si a starii de nutritie (chiar afectarea creierului).
• Aceasta creeaza avantaje: pentru copil, pentru mama si pentru societate.
Avantaje pentru copii
• Nevoi nutritive perfect adaptate cantitativ si calitativ
• Rol psihoemotional
• Protectie antiinfectioasa:
• Ig G, IgM, IgA/IgAs,
• Macrofage, LT, LB, interferon, enzime (lizozim, peroxidaze)
• Flora saprofită prezenta in laptele uman 103-106/mm3
• Scaderea riscului diareei, de otita medie , ITU, moarte subita
• Scade riscul septicemiei, meningitei si enterocolitei necrozante.
• Creste IQ copilului
• Scaderea incidentei alergiilor alimentare
• Scade riscul de rahitism și anemie feriprivă
• Sistemul imun al nou-născutului este imatur
• Laptele uman conține componente bioactive-oligozaharide=HMO= 1-10g/l , o varietate mai mare de
oligozaharide decât formula, care reprezintă suportul necesar dezvoltării diferitelor bacterii.
1.ROL antiinfecțios 2. Maturarea mucoasei intestinului
3.Dezvoltarea florei intestinale 4.Stimularea sistemului imun 5.Efect antialergic
• Influențează pozitiv imunitatea : locală si sistemică
• Modulează funcția imună
Avantaje pentru mama
• Amenoreea de lactatie Mentinerea siluetei mamei
• Reducerea riscului cancerului de san si ovarian Reducerea riscului de osteoporoza
Avantaje pentru societate
• Reduce costurile pt sanatatea copilului, prin scaderea riscului de imbolnavire la copilul alimentat la san;
• Scade absenteismul la locul de munca al mamei nevoita sa-si ia concediu medical pt ingrijirea copilului.
95. Compozitia laptelui matern***
• Ca la orice alta specie, compozitia laptelui uman este adaptata nevoilor fiziologice ale speciei respective;
• Compozitia laptelui uman variaza:
• in functie de stadiul lactatiei;
• in cursul aceleiasi zile;
• in cursul aceluiasi supt;
• la nastere prematura;
• in functie de necesarul de lapte al sugarului;
• in functie de factori etnici si socio-economici
• In primele zile de la nastere laptele este mai vascos, bogat in proteine si minerale – numit colostru.
• Laptele de tranzitie – se secreta intre 6-10 zile
• Are compozitie intermediara intre colostru si laptele definitiv
• In nasterea prematura laptele este mai bogat cu 15-25% in proteine si 40-50% in lipide.

96. Diferente intre laptele matern si laptele de vaca***


○ Glucide: 70g/l vs 48g/l
■ laptele matern are oligozaharide de 100 de ori mai multe decat laptele de vaca
■ glucide cu rol bifidigen - dezvoltarea florei intestinale
○ Proteine: 10g/l vs 35g/l
■ laptele de vaca - cazeinos, precipita => digestie dificila
■ LM contine lactotransferina (previne anemia feripriva), are imunoglobuline, nu are
lactoglobulina (nu este alergogen)
○ Lipide: 40 g/l vs 35 g/l
■ la sfarsitul suptului, LM are cantitate mai mare de lipide (produc senzatie de satietate)
■ raport AG saturati / AG nesaturati = 1:1 in laptele matern si 3/1 in laptele de vaca
■ laptele matern contine acid linoleic si arahidonic, cu rol in dezvoltarea sistemului nervos
○ Saruri minerale:
■ raportul calciu / fosfor de 2:1, fata de 1:2 in laptele de vaca
■ laptele matern contine Fe2+, mai bine absorbabil
■ rol in prevenirea anemiei feriprive si a rahitismului
○ Vitamine

97. Contraindicatiile alimentatiei naturale


***DE CAUZA MATERNA:
• Permanente:
Infectii severe (sepsis, nefrita, TBC, febra tifoida) Insuficienta cardiaca, insuficienta renala
Boli sistemice (neoplazii, scleroza multipla) Boli endocrine (tireotoxicoza)
Casexie, diabet neechilibrat Boli psihice (psihoza de lactatie, nevroza)
Tratamente cronice (anticanceroase, ACO, antiepileptice) Infectie cu VHB sau HIV
Tempore:
Infectii acute tratate cu antibiotic Mastita, mamelon ombilicat, ragade sangerande ale mamelonului
**DE CAUZA INFANTILA
Permanente:intoleranta la lactoza, galactozemie, fenilcetonurie,

Temporre> icterul neonatal prin inhibitori ai conjugarii din laptele matern (pregnandiol)
98. Principiile diversificarii***
• Diversificarea alimentatiei la sugar se recomanda dupa varsta de 6 luni
• 17 saptamani alimentat artificial
• 26 saptamani alimentat exclusiv la san
• Respectarea unor reguli privind principiul progresivitatii alimentului nou introdus si a ordinii
introducerii alimentelor de diversificare (supa de zarzavat cu carne, fainoase cu lapte, masa de
fructe).
• Nu se va forta copilul sa manance toata ratia oferita, pentru a evita instalarea anorexiei psihogene
• Orice aliment nou se introduce cand sugarul este sanatos
• Introducerea alimentului nou se va face progresiv
• Alimentul nou va fi oferit inaintea celui cu care era obisnuit
• Se recomnada introducerea alimentului de diversificare cu lingurita
• Se indroduce un singur aliment pe saptamana
• La orice semn de intoleranta, varsaturi/ diaree se va intrupe temporar alimentul nou, se va relua dupa
refacerea tolerantei digestive
• Nu se va forta copilul sa manance toata ratia oferita
• Alimentul nou va fi PROPUS, NU IMPUS
• Nu se va adauga sare la alimentul de diversificare
• Nu se recomanda sucul de fructe, ci pulpa de fructe
• Supa de legume iniţial se va introduce morcov, iar ulterior se vor pasa și alte zarzavaturi (cartofi,
păstârnac, pătrunjel, ţelină), ulterior supa va fi îmbogăţită cu ulei de măsline, sau unt (5 g) de bună
calitate – valoarea calorică se va îmbogăţi cu făinoase, făină de orez
• Fructele – mere, piure de piersici sau banane –la masa de la ora 10, se poate asocia cu brânză de vaci
și biscuiţi fără gluten
• Carnea (pasăre, vită) fiartă separat și tocată se va asocia cu supă sau piure de legume -7 luni
• Făinosul cu lapte se poate introduce la masa de la ora 18.00
• Gălbenușul de ou – fiert tare, se poate introduce la supă sau la piureul de legume de la vârsta de 7
luni, treptat
• Folosirea unor fainuri fortificate cu vitamine si in special cu fier este necesara mai ales la sugarul
care nu primeste lapte uman si dupa 6 luni.
• Aceste cereale se pot amesteca cu lapte muls, lapte praf sau apa si mai tarziu cu fructe.
• Nu se recomanda faina cu gluten inainte de 8 luni deoarece creste riscul de intoleranta la gluten.
• Cele mai folosite fainuri de start sunt cele de : orez, ovaz, orz si porumb.
• Amestecurile de cereale ( grau, porumb, orz, ovaz si soia) se folosesc la sugarul dupa 8 luni.
• Se prefera prepararea manuala a meselor de diversificare (75%) respectand regulile de igiena si
evitand adaosul de sare sau alti aditivi.
• Nu trebuie obisnuiti sugarii sa adoarma cu biberonul cu lapte sau suc pot dezvolta distrofie dentara
• Alimentele cu potential alergic trebuie evitate, mai ales la sugarii proveniti din familii cu antecedente
de alergie ( in special peste, arahide, alune, oua, produse lactate).
• Crenvustii, strugurii si alunele prezinta risc de aspiratie, iar folosirea lor necesita o maruntire care sa
previna o potentiala obstructie a cailor aeriene superioare.
• Mierea nu ar trebui folosita inainte de 1 – 2 ani pentru ca exista riscul de botulism infantil.
PRINCIPALELE BOLI ALE COPILULUI
99. Cauzele starilor febrile**I. Infectii
A. Infectii bacteriene
1.Respiratorii (sinuzite, otite, pneumonii, pleurezii);
2.Digestive (apendicita, colangita, colecistita, abcesul subfrenic);
3.Renale (pielonefrita, abcesul renal);
4.Cardiace (endocondita, bacteriana, pericardita purulenta);
5.Osoase (osteomielita);
6.Nervoase (meningita, decesul cerebral, tromboflebita septica a sinusurilor venoase cerebrale).
B. Infectii virale
1. Infectii virale ale cailor respiratorii superioare 2. Mononucleoza infectioasa
3. Infectia cu virus citomegalic 4. Infectia cu virusul Coxackie B
C. Infectii parazitare
1. Trichinoza 2. Amebioza
3. Toxoplasmoza 4. Toxocaroza
D. Infectii cu spirokete si riketzii

II. Colagenoze:
1. A R J 2. L E S
3. S. Kawasaki 4. Poliarterita nodoasa

III. Neoplazii
1. Leucemii 2. Limfoame
3. Tumorii solide (neuroblastom, nefroblastom) 4. Tumori metastatice

IV. Cauze diverse


1. Boli endocrine
- tireotoxicoza - boala Addison
2. Boli metabolice
- hipercalcemia idiopatica - guta - hiperlipoproteinemiile
3. Boli ereditare
- displazia ectodermala hipo (an)hidratica
4. Febra medicamentoasa

100. Criterii de gravitate a starilor febrile (necesita internare)***


- febra cu valori de peste 40°C; - sugar sub 3 luni;
- copil prea somnolent sau prea agitat; - asocierea eruptiei purpurice;
- asocierea tahicardiei , dispneei - asocierea convulsiilor;
- fontanela bombata; - asocierea frisonului

101. Stari in care copilul febril poate fi tratat la domiciliu***


- stare generala buna;
- fara antecedente patologice semnificative;
- examenul fizic : lipsa semnelor de localizare infectioasa;
- toleranta digestiva buna, apetit pastrat;
- conditii bune de ingrijire la domiciliu;
- investigatii minimale ( HLG, VSH) normale
102. Tratamentul starilor febrile***
○ temperatura moderată (38,5 ℃) nu trebuie tratată – mecanism adaptativ de răspuns la infecţie
○ abordarea terapeutică a febrei la copil implică două aspecte:
■ tratamentul simptomatic antitermic:
● mijloace fizice:
○ scoaterea imbracamintei
○ suplimentarea lichidelor
○ impachetari hipotermizante
○ baie hipotermizanta (cu 2 ℃ mai mica decat temperatura initiala)
○ punga cu gheata pe frunte sau in axile
○ racire centrala (spalatura gastrica sau clisme cu ser fiziologic la
temperatura camerei)
● antitermice:
○ paracetamol
○ algocalmin
○ ibuprofen
○ aspirina (contraindicata sub 5 ani - sindrom Reye)
■ tratamentul cu antibiotice (vezi mai jos)

103. Stari febrile care necesita tratament antibiotic


○ semne evocatoare de infecţie bacteriană
○ febră la nou născut sau sugar mai mic de 3 luni
○ antecedente de infecţii severe
○ patologie pulmonară cronică (fibroză chistică, bronşiectazii)
○ maladii congenitale de cord (cu shunt stg-dr)
○ instabilitatea metabolică (copii cu diabet zaharat)
○ imunodeprimaţi
○ copii distrofici
○ febră cu valori > 40 ℃
○ febră la copii aflaţi în convalescenţa unor boli infecţioase (tuse convulsivă, rujeolă)
DIAREEA ACUTA LA COPIL
104. Etiologia BDA***
• cauze infecţioase virale, bacteriene, parazitare, dar şi unor condiţii defectuoase de ingrijire si
greşeli alimentare de ordin calitativ si cantitativ, din care un rol principal il are “mana murdară”
• virusuri enteropatogene:
■ peste 50% din diareile infectioase
■ Rotavirusuri, Calicivirusuri, Adenovirusuri si Astrovirusuri
• bacterii enteropatogene:
■ 20-50% din cazurile de diaree acuta
■ Shigella disenteriae, Escherichia coli, Salmonella ,Vibrio cholerae, Klebsiella ,
Yersinia, Clorstridium difficile, Pseudomonas aeruginosa, Stafilococus aureus
• paraziti enteropatogeni - Giardia lamblia (in special la sugari si prescolari)
• greseli alimentare (sugar si copilul mic)
■ Consumul excesiv de sucuri naturale, de fructe ce conţin prea mult sorbitol si fructoza
pot reprezenta o cauza de diaree
• diareea data de antibiotice

105. Diaree de tip enterotoxigen***


• se datoresc unor germeni capabili sa producă o enterotoxină, cum ar fi: E. Coli Enterotoxige,
Vibrionul Hoteric, Stafilococus Aureus, si Bacillus Cereus.
• aceste enterotoxine sunt proteine secretate de aceşti germeni care actionează asupra osmoreceptorilor
intestinali, schimbând sensul de migrare al electroliţilor dinspre vas inspre lumnul intestinal,
• determina pierderi masive de apă şi electroliţi prin scaun,
• se realizează o “paralizie” a acestor osmoreceptori, alterarea fiind predominant funcţională şi mai
puţin structurală, la nivelul enterocitului.
• Acest tip de diaree duce la deces prin deshidratare severă datorita pierderilor de apa şi electroliţi
• Studiile clinice au demonstrat că enterotoxina produsă de Vibrionul holeric antrenează pierderi mai
mari de apă şi electroliţi faţă de celelalte enterotoxine.

106. Diaree de tip enteroinvaziv***


produsă de germeni care au capacitatea de a invada mucoasa intestinală, cu alterarea structurilor din corionul
mucoasei, ce are ca expresivitate clinică apariţia de scaun cu mucus, puroi si sange.
Shigella disenteriae, dar şi alti germeni cum ar fi Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica

107. Tratamentul de realimentare***


• Dieta clasică in care faza de rehidratare era urmată de dieta de tranziţie cu supă de morcovi sau
mucilagiu de orez până la finele celor 24 ore a fost abandonată.
➢ Deşi prin dieta clasică scaunele se normalizau rapid , curba ponderala era descendentă
datorită raportului protein-caloric insuficient.
➢ Aceasta dietă restrictivă era nocivă, in special la copiii care prezentau concomitent
malnutriţie, precum şi la cei cu episoade repetate de diaree acută.
• privarea protein calorică indusă iatrogen prin repausul digestiv determina atrofie vilozitară şi
cronicizarea diareii.
• nouă strategie dietetica de realimentare precoce după primele 4-6 ore de rehidratare cu un aliment
proteic, lapte uman, lapte dietetic, formulă adaptata.
XII. DE LA SIMPTOM LA DIAGNOSTIC ÎN BOLILE RESPIRATORII: TUSE, DISPNEE,
DURERE TORACICĂ.
108. Cauze principale ale tusei

109. Dg diferential dispnee cu debut acut si subacut

110. Dg diferential dispnee cu debut progresiv


XIII. BOLI ALERGICE
111. ALERGIE = Reactie neasteptata, anormala, diferita de cea obisnuita (allon argon, Clemens
von Pirquet,1906), exagerata cantitativ sau diferita calitativ, fata de unele substante cu care venim in
contact : alimente, medicamente, particule inhalate sau de contact, insecte

Manifestare devianta a sistemului imun al unor indivizi (predispusi genetic) fata de factori straini
organismului ,numiti alergene

112. ATOPIA : Boala bizara (a topos=in afara locului, Coca & Cooke,1923)

Predispozitia genetica de a dezvolta reactii de hipersensibilitate de tip I, IgE-mediate, fata de alergene din
mediul inconjurator

Bolile atopice: rinita alergica persistenta, rinoconjunctivita sezoniera (boala fanului), astm, dermatita
atopica, anafilaxia, alergii alimentare

113. Hipersensibilitate: raspuns imun exagerat fata de expunerea la o substanta straina


organismului numita antigen (poate precede aparitia semnelor de boala sau fara manifestari clinice)

114. Definitii: astm bronsic, BPOC


• astmul bronsic:
o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene, insotita de hiperreactivitate bronsica si episoade
recurente de wheezing, dispnee, tuse si constrictie toracica
o asociaza de obicei obstructie difuza si variabila a cailor aeriene
o adesea reversibil spontan sau cu tratament
• BPOC:
o boală caracterizata prin limitare progresiva si incomplet reversibila a fluxului aerian
o asociat cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule nocive sau gaze

115. Clasificarea astmului bronsic in functie de severitate


• clasificarea GINA 2002 (vezi schema mai jos):
o astm intermittent
o astm persistent usor
o astm persistent moderat
o astm sever

116. Medicatia in AB
• Medicatia de control
o glucocorticosteroizi:
inhalatori (budesonid, fluticazona etc) sistemici (HHC, medrol, prednison, dexametazona etc)
o Antileucotriene (montelukast)
o β2-agonisti cu durata lunga de actiune (salmeterol, formoterol)
o Metilxantine (teofilina)
o Ihibitori ai degranularii mastocitare (cromone, ketotifen)
o Anti-IgE (omalizumab)
• Medicatie de urgenta
o β2-agonisti cu durata scurta de actiune (salbutamol, terbutalina)
o Glucocorticosteroizi sistemici
o Anticolinergice (bromura de ipratropiu)
o Metilxantine
117. Tratamentul AB in functie de severitate

118. Complicatii si comorbiditati ale AB


• complicatii:
o astm acut,instabil (brittle asthma), near fatal asthma, insuficienta respiratorie acuta
ireversibila
o astm cu obstructie fixa, dificil de controlat, corticodependent, BPOC, hipercorticism
o disabilitate fizica si psihica, SAS, infectii
o complicatii ale medicatiei antiastmatice
• comorbititati:
o atopie, rinita, rinosinuzita, polipoza nazala, alergii alimentare
o obezitate, BRGE
o intoleranta AINS
o boli cardiovasculare:
● Asociere mai frecventa la femei : estrogenii cresc imunitatea umorala
● Boala coronariana,HTA, insuficienta cardiaca, TEP, \aritmii
● Riscul crescut prin:
○ scaderea functiei pulmonare,infectii respiratorii
○ inflamatia cronica sistemica (IL-6,TNF-alfa)
○ hipoxia si excesul de betaagonisti
○ IgE au efect proaterogen (pe mastocite si plachete)
XIV. DIABETUL ZAHARAT-
119. Diabetul zaharat – definitie***
grup de boli de metabolism
caracterizate în principal prin:
■ hiperglicemie indusă de secreţia deficitară de insulină
■ rezistenţă la insulină
■ ambele entităţi în proporţii variabile

120. Clasificare DZ***


diabet zaharat tip I - deficit absolut de insulina
diabet zaharat tip II - asociaza rezistenta periferica la insulina cu un raspuns inadecvat al secretiei acesteia
diabet gestational
alte tipuri specifice de diabet:
■ defecte genetice
■ endocrinopatii
■ diabet indus medicamentos etc.

Complicatiile DZ***
○ microvasculare:
■ retinopatia diabetica
■ nefropatia diabetica
■ neuropatia diabetica
■ piciorul diabetic
○ macrovasculare:
■ cardiopatia diabetica
■ arteriopatia diabetica
■ macroangiopatia cerebrala
○ complicatii acute:
■ coma cetoacidozica
■ coma hiperosmolara
■ hipoglicemia

Tratamentul DZ***
○ optimizarea stilului de viata:
■ dieta adecvata
■ scaderea in greutate la persoanele supraponderale
■ exercitiu fizic
■ renuntarea la fumat
■ controlul glicemiei si al HbA1c
○ tratament medicamentos
○ prevenirea complicatiilor
XV. ADOLESCENTUL
121. Cauze de spitalizare la adolescent
• afectiuni neuro-psihice la cei cu varste intre 10-21 ani(21%)
• graviditate si nasteri(49%)
• afectiuni ale sistemului digestiv(11%
• traumatisme(9%)
• afectiuni ale tractului respirator(5.5%)

122. Abordarea adolescentilor de catre medical de familie


• fiecare consultatie trebuie sa reprezinte o oportunitate pentru educatie si evaluare a riscurilor;
• se folosesc intrebari deschise, evitand presupunerile;
• se poate folosi formula BiHEADSS
• rezumarea informatiilor si prezentarea unui plan;
• sublinierea confidentialitatii
Exemple de intrebari folosind BiHEADSS:
• Bi: Ce parere ai despre corpul tau si cum s-a schimbat in ultimul timp?
• H: Unde locuiesti? Cu cine mai locuiesti?
• E: Povesteste-mi de scoala ta. Ce materii iti plac? Unde te confrunti cu probleme? Ai loc de munca
in prezent?
• A: Cum iti folosesti timpul liber? Ce activitati ai cu prietenii tai? Ai fost vreodata implicat intr-un
accident? Ce planuri de viitor ai?
• D: Este varsta la care se experimenteaza drogurile si alcoolul. Ai incercat tu sau prietenii tai
drogurile de orice fel? Sau cand ai baut prima data alcool? Te simti vreodata trist si deprimat?
• S: Te-ai gandit vreodata sa-ti faci rau?
• S: Ai inceput viata sexuala? Te protejezi in vreun fel impotriva bolilor cu transmitere sexuala?

123. Examene clinic, de laborator si mentinerea sanatatii


• masurarea TA pentru excluderea HTA;
• efectuarea testului Papanicolau si testul pentru chlamydia anual in cazul fetelor active sexual;
• vaccinarea anuala impotriva influenzei;
• sa ne asiguram ca toate vaccinarile sunt la zi;
• propunerea vaccinarii anti HPV pentru fetele adolescente, daca nu au beneficiat inca de acest vaccin;
• Controlarea colesterolului la fiecare 3 ani.

124. Factori etiologici ai comportamentului delicvent


A. Factori predominant biogeni
• encefalopatii secundare post-infectioase sau post –traumatice;
• oligofrenii ;
• sechele dupa meningite ;
• Epilepsie.

B. Factori prdominant psiho-sociogeni:


1. Disociatia familiala;
2. Absenta mediului familial;
3. Situatia economico-sociala a familiei;
4. Carentele de ordin educativ;
5. Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri.
125. Efecte psihice ale alcoolului
-Efecte psihice: reduce inhibitia, stare de relaxare, diminueaza capacitatea de concentrare, creste debitul
verbal, creste gradul de iritabilitate nervoasa.
-Efecte fizice: tulburari respiratorii si cardiace,
afecteaza reflexele si coordonarea motorie, sporeste riscul bolilor hepatice, in cantitati mari: coma si chiar

126. Efecte fizice / psihice tutun


*-Efecte psihice: induce senzatia de calmare,
senzatia cresterii capacitatii de concentrare.
-Efecte fizice: creste ritmul cardiac, tuse, cefalee, creste riscul aparitiei neoplasmului bronhopulmonar,
creste riscul aparitiei bolilor cardiace (ateroscleroza, IMA) si respiratorii ( BPOC

127. Indicii pentru consumull de droguri


• atentie scazuta asupra infatisarii fizice si imbracamintii, precum si o igiena inadecvata;
• pierderea apetitului alimentar si scadere inexplicabila in greutate;
• hiperemie conjunctivala;
• absenteism si performante scolara slabe;
• pierderea interesului pentru anumite activitati scolare sau extrascolare, pentru sport sau alte hobby
• indepartarea de membrii familiei si prieteni;
• prieteni si anturaj nou, care nu sunt prezentati familiei;
• comportament caracterizat prin minciuna si furt;
• atitudine ostila, violenta;
• dezinteres si lipsa planurilor de viitor

128. Prevenirea consumului de droguri


a) abordarea factorilor de risc;
b) abordarea dezvoltarii;
c) abordarea influentei sociale;
d) abordarea specificitatii comunitare;
e) programe care vizeaza scolile;
f) campanii mass media.
XVI. OBEZITATEA
129. Diagnosticul obezitatii la adult si copil
DEFINITIE: boală a întregului organism, manifestata prin exces de greutate faţă de talie sau vârstă
o problemă de sănătate publica cu o prevalenţă în creştere în ultima perioadă
pentru 0-5 ani copilul supraponderal > 2 DS; copilul obez > 3 DS;
pentru 5-19 ani supraponderal > 1 DS; obez > 2 DS; obezitate severa > 3 DS
Copil Obez – IMC peste 95th. Copil cu obezitate severa are IMC peste 99th
ADULT – IMC>30 - obezitate

130. Factori care intervin in aparitia obezitatii


răspunsuri adaptative predictive = fătul are capacitatea de a prevedea natura mediului în care va trăi pornind
de la semnale nutriţionale oferite de mama
• istoricul matern:
o starea de sănătate preconcepţie ((DZ, obezitate, dislipidemie, HTA), AHC
o greutatea preconceptie - risc crescut la copiii mamelor supraponderale sau obeze
o dieta în timpul sarcinii
• funcţionarea şi vascularizaţia placentei
• metabolismul placentar
• relatia intre IMC-ul parental si cel al copilului este sex-specifica
• fumatul matern:
o disfuncţii placentare - risc de nastere prematură
o corelaţie directa de tip doză-efect între fumat şi obezitatea copilului
F. externi: Dieta Stress
Status nutritional expunere la toxice si medicamente

131. Evaluarea copilului cu obezitate


ANAMNEZA:
• Varsta de debut Urmarirea cresterii
• Castigul ponderal in primele zile Medicamente (glucocorticoizi, antidepresive)
• Interventii chirurgicale Performanta scolara, relatiile sociale
• Tulburari de comportament
• Factori declansatori: (copil neglijat, abuzat, divortul parintilor, aparitia fratilor, boli, deces)
CLINIC
• Masurare G, Î, calcul IMC Raportarea la curbele de crestere
• Masurarea CA – daca este peste 90 corespunzatoare sexului si varstei , au risc crescut de boli
cardio-vasculare si insulinorezistenta
• Adipoginecomastia – la baieti -complexe psihogene Vergeturi
• Acnee juvenila Intertrigo
• Hirustismul insoteste prezenta hipercorticismului reactive sau a sdr de ovar polichistic
• Prezenta leziunilor de acanthozis nigrans
• Aparitia caracterelor sexuale secundare
• Masurarea TA si interpretarea valorilor TA
PARACLINIC:
o HLG Glicemie / TTGO/ HbA1C profil lipidic
o evaluare endocrinological spirometry/pulsoximetrie
132. Tratamentul obezitatii
• obiective:
o controlul excesului ponderal se face astfel incat sa nu compromita cresterea si
dezvoltarea copilului
o IMC intre percentila 5 si percentila 85 pentru varsta si sexul respectiv
o la sub 2 ani se are in vedere mentinerea greutatii (nu ia in greutate suplimentar)
o la copiii obezi intre 2-7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 0.5 kg/luna
o la copiii obezi peste 7 ani se are in vedere scaderea greutatii cu 1 kg/luna
• igieno-dietetic:
o optimizarea stilului de viaţă
o incurajarea activitatii fizice
o ajustarea dietei
o corectarea tulburărilor de comportament alimentar prin suport psihologic
o evitarea alternantei sub-/supraalimentaţie
• farmacologic
• chirurgie bariatrica (la adolescenti cu IMC>35)

133. Complicatiile obezitatii


• metabolice:
o insulinorezistenta dislipidemie
o Hiperinsulinism Diabet zaharat tip 2
o Hiperandrogenism Ginecomastie
o Hiperuricemie alterarea tolerantei la GLU
o Maturizaree osossa tulburari de fertilitate
• cardiovasculare:
o insuficienta cardiaca hipertrofie ventriculara
o HTA Cardiopatie ischemica
o Cord pulmonar cardiomiopatie
o ATS Varice la membrele inferioare
• respiratorii:
o apneea in somn hiperreactivitatea bronsica, AB
o infectii respiratorii recurente hipoventilatie
o HTPulmonara cord pulmonar cronic
• digestiv:
o boala de reflux gastroesofagian colecistita litiazica
o steatoza hepatica colelitiaza pancreatita
• leziuni renale Glomerulonefrita
• psihic:
o autoizolare depresie
o abandon scolar sentimente de inferioritate
o anxietate automutilare
o tentative de suicide imagine negative aspra proprieie personae
o
XVII. CARENTIALE: Anemie + Rahitism
134. Principalele anemii carentiale
o Anemia feripriva prin deficit de fier
o Anemia megaloblastica prin deficit de acid folic sau vitamina B12
o Anemia prin deficit de Vitamina C
o Anemia prin deficit de Vitamina E
o Anemia prin deficit de Vitamina B6
o Anemia prin deficit de Cu, Zn, Co

135. Cauze Anemia feripriva la copil


• Aport insufficient : alimentatie cu lapte de vaca, diversificare incorecta, refuzul proteinelor animal
• Pierderi excesive: microsangerari GI oculte, alergie la proteina laptelui de vaca, epistaxis,
pierderi pe cale renala,
• Epuizarea rapida a depozitelor reduse> prematuritate, gemelaritate, carenta de fier maternal
• Tulburari de absortie si digestive: achlorhidrie, gastrita atrofica, celakie, mucoviscidoza
• Necesar crescut: prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, pubertate
• Deturnarea fierului in alte sectoare: blocarea fierului in sistemul reticulohistiocitar
(inflamatii, infectii cronice, tumori maligne)

136. Diagnostic diferential al Anemiei Feriprive cu Talasemia, sideroblastica


• Anemia feripriva - hipocromie, microcitoza, anizocitoza poikilocitoza,
sideremie scazuta, transferina crescuta,, saturatia transferinei scazute, feritina scazuta
• Talasemie - hipocromie, microcitoza, hematii tras la tinta
sideremie N, transferina scazuta, feritina crescuta
• Anemia sideroblastica - normocrome, normocite, hipocr, hipocite, poikilocitoza
sideremie crescuta, transferina scazuta, feritina crescuta
• SINDROM – Alte anemii hipocrome, microcitare, normo/hipersideremice:
1.Talasemia
2.Anemie sideroblastica
• Etiologic:
Deficit de aport de fier/necesar crescut/depozite insuficiente
Pierderi de fier
deturnare de fier
• ALTE:
a.hemofilie
c.leucemie

137. Tratament profilactic Anemia Feripriva


• Monitorizarea hemogramei mamei Profilaxia anemiei feriprive a mamei
• Prevenirea nasterii premature Cordon ombilcal
• Alimentatia naturala Diversificarea corecta
• Suplimentarea profilactica cu fier

138. Elemente paraclinice ale anemiei feriprive


Hemoglobina= scazuta HEM scazuta Frotiu- hipocromie, microcitoza, poikilocitoza
Hematocrit =foarte scazut CHEM scazuta Sideremie – scazuta Feritina - scazuta
Nr reticulocyte =N/ crescut VEM =mic Capacitatea totala de legare a fier – crescut.
139. Cauze rahitism
- Aplicarea incorecta sau incompleta a profilaxiei cu vitamina D;
- Renuntarea la profilaxia cu vitamina D dupavarsta de 1 an;
- Insorire insuficienta;
- Grad crescut de poluare;
- Regimuri alimentare dezechilibrate, cu exces de fainoase (fitati);
- Folosirea stoss-profilaxiei (eficacitate redusa fata de profilaxia fractionata);
- Variatiile individuale ale nevoilor de vitamina D, fara adaptarea dozei profilactice;
- Mentinerea dozelor profilactice in conditiile aparitiei primelor semne de rahitism.

140. Modificari osoase in rahitism


a. Intarziere de osificare a nucleilor de crestere
b. Opacitati la nivelul diafizei
c.Metafiza lata cu aspect de cupa
d.Fracturi costale
CRANIU-
• craniotabesul occipital si parietal posterior (in primele luni), plagiocefalia,
• bose frontale si parietale dinti aparuti anarchic
• largirea exagerata si inchiderea dupa varsta de 2 ani a fontanelei anterioare
TORACELE –
• deformat, turtit lateral, evazat la baze prezinta matanii rahitice condrocostale
EXTREMITATI –
• bratari rahitice – tumefactii metafizare in manseta dubla proeminenta a maleolelor

141. Semne musculo – scheletale in rahitism


• Torace – santul Harrison
• Coloana vertebrala - scolioza, cifoza dorso - lombara, lordoza lombara
• Bazinul – stramt, promontoriul bombat crestere intarziata
• Deformari membre inferioare - genu valgum/varum aparitia convexitatii a femurului si tibieie
Toate duc la nanism rahitic
MUSCULARE - Slab dezvoltata, hipotona, antrenand retarde motorie. Hipotonia duce la abdomenul mare
de batracian
LIGAMENTE – laxe, permitand deformarea si angularea genunchilor, instabilitatea gleznelor, cifoza si
scolioza

142. Profilaxia rahitismului


PRENATAL - ultimul trimestru de sarcina
- Expunerea gravidei la aer si soare
- Alimentatie echilibrata cu aport de calciu
- Aport suplimentar de vitamina D – 500 UI/zi per os
POSTANATAL
- Expunerea la soare a sugarului , cu capul acoperit
- Alimentatia exclusive la san in primele 6 luni. Daca e alimentat artificial se dau formule umanizate
- Cura heliomarina
- Suplimentarea alimentatiei cu vitamina D 400-800 UI/zi din ziua 7 -a pana la 2 ani, dupa 18 luni
vitamina D se va administra din septembrie pana in aprilie
XVIII. VARSTNIC

143. Principiile care stau la baza patologiei varsticului

Principiu Observatii

Simptomatologia se va răsfrânge asupra sistemului


Debutul clinic atipic
de organe considerat veriga cea mai slabă

Prin disfuncţionalitatea mecanismelor


Debut precoce
compensatorii

Prin compromiterea simultană a mai multor


Coexistenţa mai multor afecţiuni
mecanisme homeostatice; ameliorări minime ale
Curabile
fiecăreia pot aduce un beneficiu general spectaculos

Se poate să nu explice un anumit simptom; nu au


Parametrii clinici şi biologici
obligatoriu valoare diagnostică ,ex. Extrasistole
modificaţi sunt frecvent întâlniţi
ventriculare,bacteriurie,scăderea toleranţei la
la
glucoză, scăderea mineralizării osoase, contracţii
vârstnici
involuntare ale vezicii urinare

Etiologie multiplă şi evoluţie Este puţin probabil ca tratarea unei singure afecţiuni
Complex să ducă la vindecarea unui pacient vârstnic

Eficienţa crescută a profilaxiei şi


Vârstnicul este mai predispus la consecinţele
a
negative ale bolii comparativ cu subiectul tânăr
tratamentului la vârstnic

144. Particularitati de tratament la varstnic


• preventia specifica varstnicului:
o screening pentru TA, cancere, scaderea acuitatii vizuale (mai scrieti aici de la
subiectul de preventie)
o profilaxia osteoporozei la femei - aport adecvat de calciu si vitamina D
o prevenirea caderilor
o prevenirea ITS
o imunizari: antigripala, antipneumococica, rapel DTP
o prevenirea caderilor
o profilaxia IMA 75-100 mg aspirina/zi
o atentie la varstincii deprimati, indoliati, care nu se descurca singuri etc - risc mai mare
de institutionalizare!
• utilizarea tuturor resurselor non-farmacologice in tratamentul unei boli inainte de instituirea
tratamentului farmacologic
• adaptarea dozelor la farmacocinetica varstnicului- obtinerea efectului dorit apare la doze mici
• ne asiguram ca simptomul care necesita tratament nu e dat de un alt medicament
• schema de administrare cat mai simpla si mai usor de inteles
• ne asiguram ca inca un membru al familiei stie schema de tratament
• monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu fereastra terapeutica ingusta
(digoxina, teofilina, aminoglicozide, psihotrope)
145. Enumerati bolile varstnicului
• aparat CV:
o ateroscleroza cardiovasculara si cerebrovasculara
o afectiuni ale sistemului excitoconductor - blocuri
• sistem locomotor:
o polimialgia reumatica
o osteoporoza
o fractura de sold
o artroza
o artrita microcristalina
• sistem respirator:
o TB pulmonara
o BPOC
• metabolic:
o diabet zaharat tip 2
o hiperglicemia noncetozica
• cancerul:
o colorectal
o prostatic
o mamar
o cutanat
• uro-genital:
o hipertrofia benigna de prostata
o incontinenta urinara
• digestiv:
o constipatie
o fecalom
o incontinenta anala
o diverticulita
o angiodisplazie
• oftalmologic:
o cataracta
o glaucomul
o degenerescenta maculara
• patologia legata de imobilizare
o escarele de decubit
o decompensare CV
o tromboflebite
o embolie pulmonara
• patologia legata de instabilitate - caderile
• surditatea
• mielofibroza, mielom multiplu
• boala Parkinson
• depresia, suicidul
• disfunctia intelectuala
146. Etapele consultatiei la pacientul varstnic

Etapa consultatiei Informatiile obtinute

● abordarea pacientului în sala de aşteptare


● răspuns afectiv, cognitiv
● forţa strângerii de mână
Observatia directa
● uşurinţa ridicării de pe scaun
● tipul de mers, stabilitatea paşilor, echilibrul
● modul cum se îmbracă/dezbracă

● pacientul vârstnic oferă date anamnestice corecte + multe info


● în cazul pacienţilor cu dificultaţi de înţelegere / comunicare, informaţiile
vor fi obţinute de la familie, personalul de îngrijire, fişa medicală
● pacienţii omit adeseori să menţioneze afecţiuni importante, pentru că ei
Anamneza le consideră rezultatul îmbătrânirii şi nu al bolii (căderi, depresie,
tulburări memorie, alcoolism, incontinenţă)
● evaluat aportul alimentar - poate fi redus (venituri insuficiente, afecţiuni
medicale coexistente, probleme de aprovizionare, dificultaţi legate de
proteze dentare, tulburări memorie) sau excesiv, mai ales pentru vitamine

● examen fizic integral: greutate, variaţia posturală a TA –evaluate constant


● vederea, auzul trebuie verificate; hipoacuzia sugerează prezenţa
dopurilor în conductul auditiv extern
● examinarea cavităţii bucale după îndepărtarea protezei pentru depistarea
precoce a unor leziuni maligne
Examen fizic
● examinarea sânilor; riscul de cancer mamar este crescut
● pacienţii cu episoade de cădere trebuie observaţi în timpul ridicării de pe
scaun, în timpul mersului pe o distanţă de 3 metri, întoarcerii şi reaşezării
● în cazul pacienţilor imobilizaţi - examinarea tegumentelor pentru apariţia
zonelor eritematoase sau a ulceraţiilor la nivelul zonelor de presiune

● verificarea diferitelor elemente din anamneză pt stabilirea concordanţei


Examinarea ● pacienţii care urmăresc ştirile trebuie întrebaţi despre evenimentele care
statusului mental îi interesează şi motivaţia interesului; acelaşi lucru se aplică şi în cazul
cititului, evenimentelor sociale,

● activităţile de bază din viaţa de zi cu zi (ADL-activities of daily living)


Evaluarea capacitatii ● capacitatea de a se urca/cobori din pat, de a se aşeza/ridica de pe scaun,
functionale a de a se îmbrăca
varstnicului ● activităţile mai complexe- activitaţi instrumentale din viaţa de zi cu zi-
capacitatea de a face cumpărături etc

147. Factorii precipitanti ai caderilor


• factori intrinseci:
o tulburări ale vederii(scăderea acuităţii vizuale, a adaptării la întuneric)
o scăderea auzului
o disfuncţii vestibulare, afecţiuni degenerative cervicale, neuropatia periferică
o demenţa
o afecţiuni musculo-scheletale
o afecţiuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformări)
o hipotensiune posturală
o anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante
• factori extrinseci:
o obstacole surse de lumina inadecvate
o alunecari - baie, bucatarie praguri scari
148. Incontinenta urinara

• (de invatat bine, e posibil sa dea doar jumatate din tabel)


Cauze tranzitorii Cauze permanente

● Delirul - mai frecvent întâlnit ● Hiperreactivitatea detrusorului - scurgeri


la pacienţii spitalizaţi urinare la femei în absenţa manevrelor de
● Infecţia - infecţii stres şi a retenţiei urinare care asociază şi
simptomatice ale tractului nevoia imperioasă de a urina
urinar produc sau contribuie ● Incontinenţa de stres - mai frecventă la
la incontinenţă femeile vârstnice; apar scurgeri urinare
● Uretrita şi vaginita atrofică instantanee secundare unei manevre de
● Medicamente diuretice, stres; apar numai în timpul zilei
anticolinergice, sedative, ● Obstrucţie uretrală - frecventă la
antidepresive, antipsihotice, vârstnici, este secundară hipertrofiei
alcool benigne de prostată, stricturii uretrale,
● Cauze psihologice: depresia, cancer de prostată; - picături apărute după
psihoze terminarea micţiunii, senzaţie imperioasă
● Debit urinar excesiv de micţiune datorită hiperreactivităţii
(diuretice, aport excesiv de detrusorului sau incontinenţa prin
lichide) - debit urinar excesiv preaplin determină retenţia urinară
care poate depăşi capacitatea ● Hiporeactivitatea detrusorului - este o
persoanei în vârstă de a se cauză rară de incontinenţă; este
deplasa în timp util la toaletă idiopatică/secundară nervului motor
● Fecalomul cauză frecventă de inferior sacrat; apar micţiuni frecvente,
incontinenţă urinară; nicturie, polakiurie, reziduul
mobilizarea fecalomului postmicţional este mare(>450ml)
stabilizează continenţa

149. Sindromul de oboseala cronica


• oboseala /extenuare severa care impiedica efectuarea activitatilor normale, zilnice obisnuite
• oboseala ce dureaza de peste 6 luni
• cauze:
o dupa infectii virale istoric familial cauze neuroendocrine
• simptomatologie:
o oboseala severa > 6 luni pierderea memoriei, stare confuzionala
o mialgii, artralgii adenopatii cervicale sau axilare
o somn neodihnitor cefalee
o dureri in gat
• diagnostic: obligatoriu oboseala peste 6 luni + 4 din simptomele de mai sus
• investigatii: anamneza si examen fizic complet + investigatii paraclinice pentru excluderea
altor diagnostice (lupus, HIV, boala Lyme etc)
• tratament:
o imbunatatirea ritmului de somn
o exercitiu fizic moderat
o consiliere psihologica