Spondilartropatiile seronegative

Sunt reprezentate de un grup de artropatii inflamatorii distincte fata de poliartrita reumatoida.

Spondil=afectarea frecventa a coloanei vertebrale.
Seronegativ=absenta factorului rheumatoid.
Grupul cuprinde:-spondilita anchilozanta
-artritele reactive(sdr. Reiter- Fiessinger-Leroy, artopatia psoriazica, boala
Wipple, sdr. Bechet)
-artritele din bolile inflamatorii intestinale(boala Crohn, colita ulceroasa)
-spondilartropatiile cu debut juvenile
-spondilartropatiile nediferentiate
Criterii de includere
-predilectie pentru afectarea coloanei vertebrale
-artropatii periferice asimetrice
-absenta nodulilor subcutanati
-absenta factorului reumatoid
-frecventa mare a enteropatiilor
-manifestari extraarticulare(cutanate, mucosae, oculare,intestinale, genito-urinare, pulmonare)
Cauzele si mecanismul de producere: nu sunt clare
Etiopatogenie:
-factorii de mediu de ordin infectios: Shigella, Salmonella, Yersinia, Champilobacter, Klebsiella,
Chlamidia trachomathis, Ureoplasma ureoliticum
-terenul genetic:-markerul genetic al bolii este HLA B27 prezent in peste 90% din cazuri
-un rol important il joaca si intestinal- modificari inflamatorii intestinale observate la pacientii cu
spondilartropatii
-aparitia unei autoreactivitati la propriile antigene
Diagnostic pozitiv:- elemente clinice+ radiologice care survin la pacientii cu agregare familiala
si HLA B27pozitiv.
 Spondilita anchilozanta
Def:boala inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala cu debut initial
mai frecvent la nivelul articulatiilor sacroiliace si progresand ulterior ascendent.Boala evolueaza
spre fibroza, osificare si anchiloza a coloanei vertebrale.
Spondilos=vertebra
Anchilos=stramb
Denumiri similare:boala Marie Strumpell,boala Bechterew, Pelvispondilita osifianta
Incidenta: barbati/femei= 5/1
-extrem de rar intalnita inainte de pubertate
-insa frecvent la adultii tineri
Etiopatogenie:
-tiparul HLA B27> 90% din cazuri
-distributia geografica a bolii urmeaza distributia HLA B27
-factorii infectiosi: in special infectia cu Klebsiella
Modificari anatomo-patologice
-aparitia in prima faza a tesutului de granulatie subcondrale la nivelul articulatiei sacroiliace,
urmat apoi de inlocuirea tesutului de granulatie cu fibrocartilaj de regenerare si apoi osificarea
articulatiei sacroiliace
-la nivelul coloanei apare tesutul de granulatie inflamator
-apare erodarea marginii anterioare a coprului vertebral ceea ce va duce la pierderea concavitatii
corpului vertebral- apar vertebre “patrate”
-calcificarea inelului fibros inflamat va da nastere SINDESMOFIILOR
-ligamentul intervertebral anterior se va fibroza iar apoi se calcifica
-aparitia spiculil ososi la nivelul insertiilor tendoanelor numite entesite
-uveita acuta in 20% din cazuri
-pot fi afectate valvele aortice si septul membranos- producandu-se ingrosarea acestora
-posibile leziuni microscopice evidentiate la nivelul colonului
- nefropatie mezangiala cu IgA
Tablou clinic:-durere lombara sau fesiera initial-cu debut insidios, cu character persistent,cu
durata de cel putin 3 luni, recidivanta.Apare de regula in a doua parte a noptii trezind bolnavul-
redoare matinala. Durerea se amelioreaza dupa exercitiu fizic si se agraveaza dupa repaus
prelungit+/- sciatica in bascula!!!!!!!
-anorexia
-febra
-pierderea ponderala
-transpiratii nocturne
-dureri toracice –la momentul afectarii segmentului toracal
-dureri cervicale- la momentul afectarii segmentului cervical
Manevre de elongatie folosite
-indicele deget-sol pentru limitarea anteflexie coloanei lombare
-manevra SCHOBER- pentru limitarea anteflexiei coloanei lombare
-flexie laterala stg, dr,
-manevra Hirtz- pentru limitarea expansiunii cutiei toracice
-manevra Barbie-stern
-manevra occiput-perete
-flexia laterala stg, dr,
Manifestari extraarticulare
-irita iridociclica
-aortita
-fibroza pulmonara-cu localizare la nivelul lobului superior
-amiloidoza cu dezvoltare sdr-lui nefrotic/ glomerulonefrite mezangiale cu formare de IgA
-sdr de coada de cal
-subluxatii atlanto-axiale/ fracturi
Explorari paraclinice
-VSH crescut
-PCR pozitiva
-IgA crescut
-anemie normocromo normocitara
-HLA B27 pozitiva
Radiologic:- sacroileita bilaterala este principalul criteriu de diagnostic
Patru grade de sacroileita:
-gradul 0 –articulatii sacroiliace normale
-gradul 1-suspiciunea de sacroileita cu aspectul mai incetosat al articulatiei
-gradul 2-sacroileita minima caracterizata prin pseudolargirea spatiului articular datorita
eroziunilor subcondrale pe ambele versante
-gradul 3-sacroileita moderata caracterizata prin scleroza periarticulara (osteocondensare) cu
diminuarea interliniului articular
-gradul 4-anchiloza articulatiilor sacroiliace (punti osoase intre osul sacru si osul iliac) cu
disparitia spatiului articular
Alte modificari radiologice:
-prezenta sindesmofitelor- indus de calcificarea inelului fibros
-aspectul patrat al vertebrelor pe radiografia lombara-datorita pierderii concavitatilor prin
eroziunea marginilor anterioare, superioare si inferioare ale corpilor vertebrali
-rectitudinea coloanei lombare
-imaginea de “coloana de bambus”- apare tardiv datorita sindesmofitelor
-pentru un diagnostic precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu Icchteniu (Ic 99) sau
CT axiala!!!!!!!!!
Diagnostic pozitiv
Criterii:
1. Clinice:
a. Durere lombara joasa si redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaza cu efortul
si nu dispare in repaus
b. Limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal
c. Limiatrea expansiunii cutiei toracice fata de valorile normale corectate
2.Radiologice:
Sacroileita >gr 2,bilaterala sau sacroileita gr 3-4 unilaterala.
Diagnostic:
1. Spondilita anchilozanta definita daca criteriul radiologic se asociaza cu cel putin un
criteriu clinic
2. Spondilita anchilozanta probabila:
a. Sunt prezente trei criteri clinice
 b. Criteriul radiologic este prezent fara nici un semn sau simptom inclus in criteriile
clinice
Diagnostic diferential
-hernia de disc
-spondiloza hiperostozanta
-neoplazii
-discite
-sacroileite septice
-boala Paget
-alte spondilartopatii seronegative
-ileita condensanta- prezenta la femeile tinere
Forme clinice
-forma tipica-debut lumbosacral si cu evolutie ascendenta
-forma descendenta cu debut cervical
-forma bipolara- cu afectarea coloanei cervicale si a articulatiei sacroiliace
-forma periferica (forma rizomelica sau scandinava) –cu modificari discrete la nivelul coloanei
lombare
-forma fara sacroileita
Tratament:
-calmarea durerii-administrare de AINS
-reducerea inflamatiei-administrare de AINS
-mentinerea mobilitatii coloanei-gimnastica medicala, hidroterapie precum practicarea unor
sporturi ca inotul
-prevenirea anchilozei-pacientul va dormi pe un pat tare
In cazurile severe se poate recurge la pulsterapie cu Metilprednisolon i v 1g/ zi 3 zile consecutive
Formele rezistente la AINS beneficiaza de terapia de linia a II-a Salazopirina 2-3g/zi sau
Metotrexat 7,5-15 mg/ sapt.
Formele extreme de rezistente- in plus se poate adm. Ciclofosfamida 200mg/zi i v la 2 zile timp
de 3 sapt, ulterior o doza orala de 100mg/ sapt timp de 3 luni.
Tratament cu Remicade(blocant TNF alfa)- medicatie noua.
Radioterapia vertebrala nu mai este indicate datorita inducerii leucemiei !!!!!!!
Evolutia :indelungata cu remisiuni spontane sau si exacerbari
La bolnavii cu debut la varsta de 15-16ani- in urmatorii 15 ani vor necesita proteza de sold!!!!!

Artrita reactiva seronegativa(sindromul Reiter)

Def :artropatie inflamatorie care apare ca urmare a unei infectii enterale sau urogenitale.
Incidenta: 30-40 cazuri/ 100000 de locuitori
Etiopatogenie :
-terenul genetic-aderarea la HLA B27
-factori infectiosi: Shigella flexneri, Salmonella typhi si paratyphi, Yersinia enterocolitica,
Yersinia pseudotuberculosis, Champilobacter jejuni
Agenti infectiosi cu poarta de intrare urogenitala: Champilobacter trachomatis si Ureoplasma
ureoliticum.
Tablou clinic:-apar dupa 1-3 sapt de la o infectie enterala sau urogenitala
-febra
-anorexie
-pierdere ponderala
-sindromul articular-artrita-oligoartrita asimetrica(genunchi, glezne, degete de la
picior,pumnul)
Articulatia afectata este rosie,calda, dureroasa punand probleme de diagnostic
diferential!!!!
-dureri lombosacrale sau fesiere 10% din cazuri diferential cu spondilita anchilozanta!!!!
-tumefactia degetelor-degete “in carnat”-DACTILITA-patognomonica pentru artrita reactiva.
Manifestari extraarticulare
-diaree
-uretrita/cervicita
-conjunctivita
-manifestari cutaneomucoase- ulceratii bucale nedureroase si ulceratii ale glandului(balanita
circinata).
Leziunile cutanate si unghiale sunt leziuni hiperkeratozice – pe palme, plante si periunghial-
keratodermia palmoplantara sau keratodermia blenoragica.
Diareea precede artrita de regula.
Uretrita poate fi prima manifestare a bolii.La femeie de regula este discreta ceea ce face
diagnosticul dificil.
-Conjunctivita este de obicei bilaterala.
-Manifestarile cardiac- insuficienta aortica,blocuri atrioventriculare
-Manifestari neurologice-rare- neuropatii periferice, hemiplegii, meningo-encefalite
-Manifestari renale-glomerulonefrite mezangiale cu depozite de IgA.
Combinatia artrita, uretrita si conjunctivita=sindromul Reiter!!!!!!!
Explorari paraclinice
-VSH crescut
-examenul lichidului sinovial-lichid de tip inflamator cu nr crescut de leucocite
-HLA B27 pozitiv
-examen radiologic nu aduce elemente importante la inceputul bolii.
-identificarea agentilor infectiosi in secretia uretrala sau in scaun cat si in ser
Diagnostic pozitiv
-prezenta a trei dintre manifestarile clinice enumerate
Diagnostic diferential
-artropatia psoriazica
-sindromul Behcet
-poliartrita reumatoida
-spondilita anchilozanta
-artrita gonococica
Tratament
-AINS
-corticosteroizi locali
-antibiotice-Doxiciclina timp de 3 luni in artrita indusa de Chlamydia
-Sulfasalazina 2g/zit imp de 6 luni la formele cu poarta de intrare enterala
In formele severe: Metotrexat sau Azatioprina
Evolutia:este variabila
Exista posibilitate de evolutie spre spondilita anchilozanta.

Artrita psoriazica
Def :asociere a doua boli-artrita si psoriasis
Incidenta :mai frecvent intalnita la barbati
Etiopatogenie:
-agregarea familiala
-HLA B27 pozitiv-la cei cu afectare axiala si sacroileita
-HLA B38 si HLA B39 pozitiv la pacienti cu artrite periferice
-HLA B13,DR4, DR7
-agenti infectiosi- streptococ din grupul A, C si G
-forme severe de artrita psoriazica la pacientii cu SIDA
Tablou clinic:
-prezenta de manifestari articulare cat si leziuni tegumentare
-La 75% din cazuri psoriazisul precede afectarea articulara!!!!
Forme clinice:
1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliatrita simetrica
3. Forma clasica de artrita psoriazica –artrita cu afectarea articulatiilor interfalangiene
distale
4. Artrita mutilanta-forma rara-se pot produce resorbtii aproape complete ale ultimei falange
5. Spondilartropatia-sunt afectati predominant barbatii si se caracterizeaza prin prezenta
sacroileitei unilaterale si afectarea coloanei vertebrale.
Manifestari extraarticulare
-leziuni tegumentare-psoriazis vulgar sau pustular
-anomalii unghiale: striatii transversale, depresiuni punctiforme,calcificari unghiale
-manifestari oculare:conjunctivite,uveite acute anterioare, mai rar: episclerita si
keratoconjunctivita
-manifestari cardiace:insuficienta aortica
Explorari paraclinice:
-anomaliile paraclinice sunt nespecifice
-sindrom inflamator
-prezenta hiperuricemiei
-hipergamaglobulinemie
-absenta factorului reumatoid
-examenul radiologic !!!!!sacroileita unilaterala, sindesmofite asimetrice grosolane,eroziuni la
nivelul articulatiei interfalangiene distale ce duce la aspectul de “creion ascutit”
Diagnostic pozitiv
-interesarea inflamatorie a articulatiilor interfalangiene distale
-oligoartrita asimetrica
-antecedente familiale de psoriasis
-existenta modificarilor unghiale
-absenta nodulilor reumatoizi
-absenta FR
-hiperuricemie
-modificari radiologice caracteristice
Diagnostic diferential
-artroza
-sindromul Reiter
-poliartrita reumatoida
Tratament
-AINS
-tratament de linia a II-a: Metotrexat 7,5-15mg/sapt, Sulfasalazina 2g/zi
 Artropatia gutoasa
Def : reprezinta o suferinta determinata de o anomalie inascuta sau castigata a metabolismului
purinic. Ea se exprima biologic prin hiperuricemie, iar clinic bolnavii pot prezenta episoade de
artrita acuta, nefropatie interstitiala cronica, urolitiaza si/sau depuneri tisulare periferice(tofi).
Incidenta :0,2-0,3%
-recunoaste o transmitere genetica > 40% din cazuri.
Fiziopatologie:acidul uric este produsul final al catabolismului purinelor endogene si alimentare.
El este eliminat din organism prin excretia urinara si pe cale digestive prin secretii biliare.
Valori normale ale acidului uric:barbatii in jur de 5mg%, femei in jur de 4,5mg%
Hiperuricemie se considera a fi daca valorile seric ale acidului uric depaseste 7mg%. Ea poate fi
rezultatul unei productii excesive primare sau secundare si/sau a unei eliminari deficitare.
Masurarea acidului uric trebuie efectuata dupa 5 zile de dieta lipsita de purine.
Caractere clinice:
In evolutia sa naturala guta trece prin 4 stadii:
-hiperuricemie asimptomatica- nu se deceleaza nici un semn clinic sugestiv sau caracteristi
(tofi, artrita, litiaza etc.)
-artrita acuta gutoasa-apare numai la 5% dinttre bolnavii cu hiperuricemie. Mecanismul nu
este pe deplina lamurit.
Cauze de declansare al episodului de artrita acuta:
-traumatisme
-ingestie de alcool
-exces alimentar
-interventii chirurgicale
-hemoragii
-infectii
-radioterapie
-seroterapie
Debutul clinic al atacului de guta
-monoarticular
-articulatia cel mai frecventa afectata >90% din cazuri, cea metatarsofalangiana a halucelui
(PODAGRA). Alte localizari posibile: glezna,calcai, genunchi,pumn, degete,maini, cot.
Atacul de guta apare de obicei exploziv, in plina sanatate,noaptea, trezind bolnavul prin
intensitatea durerii.In cateva ore articulatia se inroseste, se incalzeste si se tumefiaza simuland
deseori existent unei infectii localizate(aspect pseudoflegmonos). Asociat apare limfangita, febra,
leucozitoza si VSH crescut,
Durata atacului variaza intre cateva ore pana la zile, fenomenele regresand in timp, bolnavul
fiind recuperat integral.
Atacul de guta – este in functie de durata si de valoarea concentratiei serice de acid uric.
-perioada intercritica –este denumita cea dintre atacurile acuta de guta
-guta cronica tofacee-este urmarea acumularii progresive de acid uric in organism, ceea ce duce
la depuneri tisulare sub forma de TOFI.
Tof gutos-aglomerare de cristale avand asezare radial cu acumulare de mononucleare,celule
epiteloide, si celule gigante dispuse circular.
Locurile de elective ale formarii tofiilor-cartilajul , epifiza osoasa,sinoviala, tecile tendinoase,
tegumentul.
Diagnosticul pozitiv:
-monoartrita acuta cu debut brusc, podagra
-aparitia mai des la barbat sau la femeie dupa menopauza
-deseori cu febra
-episodul declansat de exces alimentar sau de bauturi alcoolice, stress, interv, chirurgicale
-raspuns terapeutic favorabil la colchicina!!!!
Analize de laborator
-hiperuricemie
-leucocitoza
-VSH crescut- mai rar
-ex. de urina –albuminurie
- sed. urinar-cristale de acid uric
-ex. lichid sinovial-lichid galbui sau usor laptos, tulbure cu vascozitate scazuta cu 10.000-20.000
leuc/mm3
-ex. radiologic- negatic la inceputul bolii. Ulterior apar erodari ale cartilajului si cu distrugerea
;ui ca urmare al aparitiilor de tofi. Alte modificari radiologice posibile: ingustarea interliniei
articulare, prezenta de eroziuni subcondrale,geode la extremitatea osoasa, si osteofitoza
marginala.
Tratamentul gutei
-trebuie urmat toata viata!!!!!
El vizeaza trei elemente:- inflamatia acuta articulara din timpul atacului de guta
-fondul hiperuricemiei si conditiile favorizante
-complicatiile renale
1,Tratamentul atacului de guta
-in primul rand evacuarea lichidului articular care este incarcat in cristale de acid uric
-administrare de Colchicina-in prize orala initiala de 0,5-1mg, apoi cate 0,5 mg din ora in ora
pana la regresia fenomenelor clinice. Se pot adm. max 6mg/zi(din cauza fenomenelor de
toxicitate digestive-greturi, varsaturi, DIAREE!!!!!!!)
-administrare de indometacin 50-75mg
-fenilbutazona eficienta in terapia atacului de guta in 75-90% din cazuri, 200-400mg prize
initiala urmata de doze 100-200mg la 6-8 ore, fara a depasi 600mg in prima zi.La urmatoarele
doua zile 400mg/zi iar apoi prizele se vor rari.Durata tratamentului max 7 zile.
Corticosteroizii sunt cu eficacitate redusa!!!!
2,Tratamentul hiperuricemiei
-suprimarea aportului de alcool
-reducerea sau suprimarea aportului de purine,o dieta restrictive ducand la o scadere a
excretiei urinare de purine cu 200-400mg/zi si la o scadere a valorilor serice cu 1-2 mg%.
-restrangerea aportului de proteine la 70-80g/zi
-reducerea greutatii corporale
-controlul hipertrigliceridemiei
-controlul hipertensiunii arteriale
-cresterea excretiei renale/reducerea sintezei sale.-adm. de Allopurinol 100-300mg/zi, IRC
impune injumatatirea dozelor.
3.Tratamentul complicatiilor renale
-adm de lichide 2-3l/zi
-alcalinizarea urinii-adm de bicarbonat de sodium 3-5 g/zi
Diagnostic diferential
-pseudoguta
-artrita septica
-alte afectiuni reumatismale care merg cu monoartrita
Continutul la purine al diverselor alimente
-alimente foarte bogate in purine(150-1000mg/100g)-momite, sardele,extracte de carne
-alimente bogate in purine(75-150mg/100g)-carne de vitel, de pasare( curcan,gasca),sunca,
vanat, ficat,moluste,rinichi:prin fierbere carnea pierde 50% din continutul ei in purine
-alimente cu o cantitate medie de purine<75mg/100g: limba , creier,peste, ciuperci, mazare,
spanac
-alimente fara purine:produse de faina,ou, lactate,dulciuri, fructe,sucuri de fructe
Evolutie, prognostic: diferita si imprevizibila in functie de intensitatea viciului metabolic, de
afectarea renala si de aparitie a primelor semne.Cele cu debut in copilarie sau tinerete au un
prognostic mai putin favorabil.