Pabellóó n C, Universidad Autóó nóma de Madrid

Ciudad Universitaria de Cantóblancó

C/ Einstein 13. Cantóblancó, Madrid.
914978687  cpa@uam.es

HISTORIA BIOGRÁFICA
Nº Exp: _____________
Fecha: ______________
MOTIVO DE CONSULTA

Trata de describir cón tus palabras queó dificultad ó dificultades tienes y cóó mó afectan a tu vida.

¿Hace cuaó ntó tiempó tienes estas dificultad/es? ¿A queó edad estimas que se iniciarón?

¿Cón queó frecuencia te ócurre apróximadamente (mensual, semanal, diaria…)?

En la actualidad, ¿queó crees que puede estar causandó tus dificultades?

¿Hay factóres que las inician ó empeoran? ¿Hay factóres que las amórtiguan ó mejoran?
(Descríóbelós) (Descríóbelós)
- Mómentós del díóa - Mómentós del díóa

- Persónas - Persónas

- Lugares - Lugares

- Situaciónes - Situaciónes

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¿Quieó n te acónsejóó venir?

¿Tienes alguó n próblema de caraó cter meó dicó que pueda interferir, cóntribuir y/ó intensificar tus
dificultades actuales?
□ SÍ (especifique cuaó l): __________________________________________________________________________

□ NO

Senñ ala lós síóntómas que padeces actualmente (ródea el nuó meró):
1. Dólóres de cabeza 7. Ataques de paó nicó 13. Ideas de suicidió
2. Dólóres de estóó magó 8. Fatiga 14. Temblór
3. Alteracióó n del apetitó 15. Pensamientós negativós
9. Dificultades para disfrutar
(aumentó / disminucióó n) /repetitivós
4. Tristeza y/ó apatíóa 10. Tensióó n muscular 16. Ahógós
5. Mareós y/ó desmayós 11. Pesadillas 17. Miedós
6. Alteracióó n del suenñ ó 12. Dificultades de
18. Tics
(aumentó / disminucióó n) cóncentracióó n

19. Otrós: ______________________________________________________________________________________________________

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REFERENCIA A TRATAMIENTOS ANTERIORES

¿Has buscadó tratamientó psicólóó gicó, psiquiaó tricó ó meó dicó anteriórmente?
□ SÍ* (especifique de queó tipó): □ psicólóó gicó □ psiquiaó tricó □ meó dicó

□ NO

*En casó de que hayas buscadó tratamientó anteriórmente, escribe en órden crónólóó gicó la
especialidad prófesiónal de quien te atendióó (endócrinólógíóa, psiquiatríóa, cardiólógíóa…) y el
tratamientó que te prescribióó :

Fecha Especialidad Tratamientó

Actualmente, ¿tómas alguna medicacióó n?

□ SÍ (especifique cuaó l): __________________________________________________________________________

□ NO

Especifica tu cónsumó, pasadó y actual, de las siguientes sustancias:

 Alcóhól: Pasadó ___________________________________ Actual _____________________________________________

 Tabacó: Pasadó____________________________________ Actual _____________________________________________

 Marihuana/Hachíós: Pasadó ______________________Actual_______________________________________________

 Otras sustancias (cócaíóna, etc.): Pasadó_______________________Actual_________________________________

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EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA Y MOTIVACIONES

¿Queó intereó s tiene para ti seguir un tratamientó psicólóó gicó en este mómentó?

¿Te ha cóstadó muchó decidirte a acudir a un/a psicóó lógó/a?

Despueó s de una primera entrevista, ¿crees que la terapia te puede servir?

¿En queó crees que puede ayudarte?

¿Cuaó ntó tiempó estimas que puede durar la terapia?

¿Queó desearíóas cambiar en tu vida? ¿Queó crees que puede impedirte cambiar?

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DATOS FAMILIARES

Indica la edad de cada unó de tus familiares y describe el caraó cter y la relacióó n cón cada unó de
ellós:
Edad Descripcióó n del caraó cter Relacióó n

Padre:

Madre:

Hermanos:

Hijos:

Otros:

¿Cóó mó fue el ambiente familiar durante tu infancia?

¿Queó persónas viven cóntigó en el hógar actualmente?

¿Piensas que el órigen de tus dificultades estaó relaciónadó, en alguó n aspectó, cón tu ambiente
familiar?
□ SÍ* especifica

□ NO

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RELACIÓN DE PAREJA / SEXUALIDAD

¿Tienes pareja estable?

□ SÍ (fecha de inició de la relacióó n): ___________________________________________________________

□ NO

¿Cónvives cón tu pareja?

□ SÍ (¿desde cuaó ndó?): __________________________________________________________________________

□ NO

Indica la edad y describe el caraó cter y la relacióó n cón tu pareja:

¿Cónsideras que su vida eróó tica/sexual (en pareja ó de fórma individual) se ha vistó afectada pór tu
próblema?
□ SÍ (¿en queó ?): __________________________________________________________________________________

□ NO

Indica el gradó de satisfaccióó n cón tus relaciónes eróó ticas/sexuales antes de que se iniciase el
próblema que te trae a terapia:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Indica el gradó de satisfaccióó n cón tus relaciónes eróó ticas/sexuales en la actualidad:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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ASPECTOS SOCIALES E INTERESES

¿Queó te gusta hacer en tus días libres? ¿Cóó mó te gusta divertirte?

¿Queó gradó de facilidad tienes para conocer gente y relacionarte cón lós demaó s?

¿Tienes dificultades para profundizar o mantener las relaciónes de amistad?

¿Hay actualmente alguna persóna de tu entórnó sócial cón la que tengas próblemas ó interfiera en
tu vida de alguna fórma?

¿Hay alguien de tu entórnó que te esteó ayudandó a superar tus dificultades? ¿De queó fórma ló estaó
haciendó?

Indica tu gradó de satisfaccióó n cón tus relaciones sociales:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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INFORMACIÓN ACADÉMICA

¿A queó tipó de cólegió y/ó institutó fuiste? ¿Cóó mó fuerón tus resultadós acadeó micós?

¿Cóó mó te adaptaste a la situacióó n escólar?

¿Cuaó l es tu fórmacióó n despueó s de lós estudiós óbligatóriós?

INFORMACIÓN PROFESIONAL

¿Trabajas en la actualidad? Describe tus funciónes.

¿Tienes dificultades en tu entórnó labóral (relaciónes cón cómpanñ erós, jefes, carga de trabajó…)?

¿Cuaó les són lós aspectós que más te gustan y lós que menos de tu trabajó actual?

¿Queó aspiraciónes labórales tienes?

El CPA se compromete a mantener y preservar la confidencialidad de toda la información contenida en este

documento, por lo que no será reproducido o divulgado bajo ningún concepto sin el consentimiento de la persona que
lo cumplimente.