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VILLAVICENCIO-META
2019
Contenido
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 7
Modelo de implementación.............................................................................................. 13
En la década de los años sesenta, India era un mercado potencial de 400 millones de
objetivo. Establecer una fábrica de pesticidas en la India ofrecía una doble ventaja: abastecer
así como Union Carbide se introduce en el mercado indio, construyendo en 1967 una
pequeña fábrica en Bhopal para la formulación del concentrado de SEVIN, que se importaba
de Estados Unidos. Esta fábrica estaría controlada por la subsidiaria Union Carbide India
producción, lo que causa animo en la multinacional americana con la ayuda del gobierno
ministerio de agricultura indio les otorga un permiso para fabricar hasta 5.000 toneladas de
pesticida” (Ecured, s.f.), Unión Carbide las aprovecha para evitar que la competencia tome la
delantera, competencia como Bayer o FMC Corporation. “Union Carbide decide disponer
tres cisternas de isocianato de metilo con una capacidad para 120 toneladas” (Ecured, s.f.).
producción, con el pasar de los años la empresa continua acumulando pérdidas obligando a
de la mitad de los empleados, entre ellos los técnicos y obreros especializados, ya que
contaban con contratos más elevados. Las funciones son delegadas a persona con menos
reducir los costes de mantenimiento de las instalaciones para tener más presupuesto en la
disposición a las demandas del mercado requeridas. “Con la planta apagada se apagaban
Normatividad de Seguridad
ISO 9000 donde nos da a conocer ocho principios que brindan seguridad de acuerdo a la
procesos.
valor.
Mapa de Riesgos
Como bien pudimos analizar en el video, una serie de eventos concatenados fueron
Según el video la causa o la teoría que más fuerza tiene es la de una entrada de agua a
sobre presión en el sistema dañando las válvulas de seguridad y produciendo la fuga de más
A continuación podemos observar (numerados) los sistemas de seguridad con los que
-El ultimo tanque, designado como sistema buffer de seguridad, estaba en la máxima
cantidad.
3. Torre Quemadora
-Deshabilitada por operaciones de mantenimiento.
20m de altura.
-Establecida a una altura de 12-15m, no fue suficiente el alcance para atrapar la fuga
del gas.
Proceso.
INTRODUCCIÓN
una manera responsable, sensible y práctica de administrar una empresa, y para muchas de ellas
mismas actividades básicas de cualquier otro proyecto de gran dimensión. En general, las
empresas se involucran con los sistemas de gestión de la calidad ISO 9000 por tres motivadores
principales: Por la exigencia del cliente, por ventaja competitiva, y por mejorar la operación
interna. Sin embargo, la mayoría de ellas toman la decisión más por la presión (requisito de los
además desean conocer el cómo llevarlo a cabo, de tal manera que los costos y el tiempo del
de trabajo prudentes. Por ello, este modelo pretende ser un pequeño aporte en tal sentido para
que dicho proyecto pueda ser controlado desde su inicio. Aunque se toma como base la versión
2000 de la norma ISO 9000, puede ser también utilizada y adecuada para aquellas
de requisitos de la norma ISO 9001 para la gestión de la calidad reflejan una manera
responsable, sensible y práctica de administrar una empresa, y para muchas de ellas se requerirá
La Compañía
Union Carbide India Limited (UCIL) era una compañía manufacturera diversificada
incorporada en 1934. Union Carbide Corporation (UCC) se convirtió en una de las primeras
comerciales, UCIL operaba 14 plantas en cinco divisiones. Las ventas anuales de UCIL
fueron de casi $ 200 millones y las acciones de UCIL se cotizaron públicamente en la Bolsa
de Valores de Calcuta, y UCC poseía algo más de la mitad de las acciones. Los otros
India.
Ubicada en el estado indio central de Madhya Pradesh, la planta de Bhopal se
pesticidas para su uso en India para ayudar al sector agrícola del país a aumentar su
alimentarias de una de las regiones más pobladas del mundo. La planta nunca reanudó las
principio a fin. El proyecto tardó ocho años en completarse (de 1972 a 1980). Involucró a
indios. UCC no diseñó, construyó ni explotó la planta Bhopal. Todas las decisiones con
respecto a la planta y su diseño, construcción y operación fueron tomadas por UCIL o por
CONTEXTO DE LA EMPRESA
SEVIN este pesticida cumplía con todos los requisitos necesarios: económico, eficaz
contra las plagas más comunes y completamente inocuas para el hombre y el medio natural.
como el gas fosgeno. La reacción de estos gases entre sí forman el isocianato de metilo
(MIC), que es la base de la producción del SEVIN y una de las sustancias más inestables y
ceguera, tos, dolor al respirar, dolor de cabeza, náusea, vértigo, sed, esputos espesos o
espumosos, neumonía y muerte por fallo respiratorio o cardíaco (los efectos graves
ambiente.
ambiente.
como zinc, hierro, estaño, cobre, sales de otros metales y otros catalizadores, formando
monometilamina.
Los fabricantes sugieren una evacuación rápida en un radio de 3.000 mts. para
descargas insignificantes.
norma ISO 9000 necesita de ciertas condiciones que garanticen el éxito, generando un
entorno apropiado de confianza, trabajo en equipo, compromiso y tal vez la más importante el
directrices:
tener en claro que la normatividad está hecha para apoyar cada una de las operaciones
que se llevan a cabo para la producción del bien y además se tiene en cuenta el nivel de
que se necesita, le permite a la empresa utilizar al máximo lo que funciona de una forma
de otras compañías.
Llevar la documentación de cada uno de los procesos, funciona como una base
de referencia para revisar los avances y permite llevar a cabo los registros del paso a paso
Realizar evaluaciones rutinarias del avance y hacer los ajustes necesarios; pero
cada uno de los procesos de producción le permite tener una mirada más objetiva de las
Modelo de implementación.
intervención para la implementación de un sistema de calidad con base en ISO 9000. Dichas
etapas se encuentran inmersas dentro del ciclo de mejora continua PHVA (Planear, Hacer,
aplicar.
ETAPA 1.
Como cualquier otro producto químico de nueva creación, la toxicidad del isocianato
de metilo fue probada sobre cobayas. Fue entonces cuando se descubrió que dosis mínimas
de esta sustancia destruían por completo el aparato respiratorio de estos animales, causaban
peligroso que en países como Francia o Alemania estaba totalmente prohibido por las
autoridades otro tipo de almacenamiento que no fuera en barriles de 200 litros y sólo para su
utilización inmediata, en función de las necesidades. A pesar de ello, Unión Carbide llegó a
construir una planta de elaboración de MIC en Virginia Occidental con tanques de
almacenamiento de hasta 270 toneladas de MIC con capacidad para producir hasta 30.000
Bhopal no reunía las condiciones de seguridad para fabricar el pesticida Sevin para el cual
debían almacenarse cantidades ingentes de un gas tan inestable como tóxico: el isocianato
de metilo.
Este pesticida cumplía con todos los requisitos: económico, eficaz contra las plagas
más comunes y completamente inocuas para el hombre y el medio. Sin embargo, el proceso
reacción de estos gases entre sí forma el isocianato de metilo (MIC), que es la base de la
producción del SEVIN y una de las sustancias más inestables y peligrosas de la industria
química.
proyecto inicial, su primer director se había encargado de que las existentes se cumplieran
estrictamente. A pesar de ello, entre 1976 y 1982, se producen varios accidentes importantes.
En 1976, las aguas residuales de Union Carbide contaminan las aguas de unos pozos cercanos
provocando la muerte de varios animales que abrevaban en ellos. Dos años después, en 1978,
protectora antes de que el gas se disipara. Por último, en 1982, 25 obreros resultan
intoxicados al inhalar también gas fosgeno tras una avería en una bomba. En este caso, los
obreros deambulaban por las instalaciones sin ningún tipo de medidas de autoprotección.
(Marti, 2008)
ETAPA 2.
https://www.slideshare.net/erickvalera/presentacion-normas-iso
En la siguiente tabla se muestra los procedimientos normativos que se encuentran
documentados y que son obligatorios según la norma ISO 9001. Allí se muestra el nombre de
conforme conforme
el mapa de procesos.
Organización:
MANUAL DE Registros
Procedimientos Instructivos
CALIDAD:
ETAPA 4.
son de suma importancia tenerlas en cuenta durante el proceso de implementación del sistema
de Calidad.
sistema de calidad casi nunca permite predecir lo que resultará después de alguna
actividad, por lo que a veces pueden aparecer oportunidades para realizar cambios y
mejorar.
ETAPA 5.
1. Lograr el compromiso
implementación de la norma ISO 9000. Esta fase genera el ambiente y la declaración de las
guías básicas para todo el proyecto de implementación. Los objetivos de la Etapa 1 son:
Lograr un nivel adecuado de confianza para que los directivos, y sobre todo la
implementar el sistema de calidad ISO 9000 sea parte de la estrategia a largo plazo de la
etapa 1, son:
mucho de la prioridad dada por la dirección y de su articulación con las demás prioridades.
1.2 Reconocer al líder del proyecto. Las compañías certificadas recono cen a un líder
ISO 9000 en algunas de sus áreas, para iniciar, generar confianza y aprendizaje a las demás.
implementación. Por tanto, el objetivo de esta etapa es: Establecer una estructura, directrices
y procesos que guíen el proyecto hacia un sistema de calidad efectivo. Las principales
2.1 Evaluación del estado actual. Se requiere contar con un flujo continuo de
común organizar un equipo de tres niveles: i) Un comité ejecutivo conformado por miembros
resultados del proyecto; ii) Un equipo del proyecto transdepartamental o transfuncional para
preparar y administrar el mismo, creado por el comité ejecutivo; iii) Equipos por elementos
de la norma, conformados por funcionarios que tengan conocimientos sobre los métodos de la
El Sistema ISO 9000 presenta una lista de ocho principios básicos para una buena
gestión de calidad. A la luz de estos podemos asegurar que en la Planta Union Carbide en
operaciones, obligándolos a hacer cambios no planificados en sus agendas. Por otro lado, la
entrada de agua al tanque significa que el producto final no estaría cumpliendo con las
Principio 2. Liderazgo
recortes de presupuesto.
Principio 3. Participación del Personal
capacitado para esa tarea y el supervisor de turno no tomo la decisión adecuada, esto es una
clara consecuencia de que sus superiores tampoco están capacitados para asignar
responsabilidades. Estos hechos son evidencia suficiente para demostrar que el personal, al
sistema.
Los resultados deseados se logran de forma más eficiente, cuando las actividades y los
Se puede ver claramente en el Flujograma mostrado arriba que todo ocurrió como una
cadena de eventos donde cada uno de sus eslabones tenía fallas. Las razones para estas fallas
que no se estaban centrando los esfuerzos en esta, haciéndola poco efectiva e insegura. De
igual manera, se puede ver en el Flujograma la clara interdependencia de todos los sistemas
que fallaron.
Principio 6. Mejora Continua
evidente que no había ningún plan de mejora ni en el proceso, ni en los sistemas. Los
manómetros utilizados para el monitoreo de variables no fueron adecuados para detectar las
Se tiene evidencia que indica que en el pasado habían ocurrido algunos accidentes
momento de analizar los riesgos y para momento de revisar los sistemas de seguridad y
calidad.
En caso de que los proveedores no hayan sido tomados en cuenta al momento de los
cierres de los sistemas de emergencia con la finalidad de reducir costos, estos pierden la
confianza en su socio comercial una vez que ocurre el accidente. (Ontiveros, GESTION DE
evidencia las fallas en los sistemas de calidad y seguridad llevando el accidente a las graves
proporciones finales.
depósito 610. Se alcanzaron 3,8 bares al cabo de hora y media. Se detectó que el
recubrimiento del depósito estaba agrietado por la elevada temperatura en su interior y la alta
presión hizo que se abriera la válvula de seguridad, con una emisión de MIC. Se puso en
funcionamiento el sistema lavador de gases y a la 1:00 hora se dio la alarma. El sistema de
lavado era claramente insuficiente y se conectaron cañones de agua para intentar alcanzar la
salida de los gases, cosa que no se consiguió. A las 2:00, se cerró la válvula de seguridad y la
También se detectó que la temperatura en el interior del depósito alcanzó los 200 ºC y la
presión 12,2 bares. Sin embargo, el depósito aguantó posiblemente por el recubrimiento
exterior, evitando un desastre aún mayor. También se informó que se había desconectado días
antes el lavador de gases y que la antorcha estaba fuera de servicio por corrosiones.
La nube tóxica que se formó se extendió hacia las áreas pobladas en dirección sur
favorecido por un ligero viento y condiciones de inversión térmica. Como ejemplo, en la zona
personas, se informó de que en 4 minutos murieron 150 personas, 200 quedaron paralizados,
unas 600 quedaron inconscientes y hasta 5.000 sufrieron graves daños. Muchas personas
depósito 610. Se encontraron importantes cantidades de sustancias que sólo se pueden formar
por reacción del MIC y agua, lo que indujo a pensar en la existencia de agua en el interior del
depósito.
introducir en el depósito 610 un lote de MIC que resultó de mala calidad (contenía
un 15% de cloroformo, cuando debía contener un máximo de 0,5%) y al estar
depósito, lo que produjo una reacción entre el exceso de cloroformo y el agua para
MIC. Este agua podría proceder del sistema de lavado de tuberías. También es
posible que la presencia de agua fuera por algún tipo de sabotaje, porque la
Los informes destacaron una serie de factores que contribuyeron al accidente: la desconexión
del sistema de refrigeración, la inexistencia de sistemas de corte en las tuberías para evitar la
entrada de agua del lavado, la presencia de MIC en el depósito a una temperatura demasiado
elevada 15-20 ºC, que el sistema de lavado de gases no funcionara adecuadamente y que la
bien sea como persona o como organización, de igual manera el conocimiento de nuestro
entorno nos da una ventaja competitiva frente a nuestra competencia. La real conciencia
con respecto a lo que somos, lo que tenemos, lo que podemos ofrecer o lo que nos hace
falta para mejorar cada uno de nuestros procesos productivos. Esta matriz bien
implementada nos hará posible el conocimiento completo de la empresa ; nos permite
causa-efecto, que se pueden utilizar para identificar las causas reales , de un problema de
que algo estaba mal dentro de la transformación de los químicos, se venían presentando
accidentes con los gases que llevo a la muerte de un trabajador; si los directivos de la
empresa hubieran tomado la iniciativa de estudiar a fondo la situación, este diagrama les
principales causas del accidente, fue la reducción de costos. La buena aplicación de este
compradores.
para identificar las fortalezas como las debilidades, aunque esta matriz es importante
utilizarla en unión con otras para que le dé una perspectiva más global.
Consideramos que alta gerencia pasó por alto todos esos niveles de alarma que la
fábrica estaba emitiendo, el no investigar a profundidad cada fuga de gas era un arma de
http://www.unioncarbide.com/About-Us
Madrid: https://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/03/02/85713
YouTube: https://www.youtube.com/watch?v=W0mmF8Fezrs&has_verified=1
http://qualitydigestespanol.blogspot.com/2011/02/gestion-de-calidad-y-el-acccidente-
en.html
http://qualitydigestespanol.blogspot.com/2011/02/gestion-de-calidad-y-el-acccidente-
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