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MONEDA DE GIRO
MODALIDAD TRANSFERENCIA 1 USD/COP:
TASA DE CAMBIO:
MONTO ENVIADO GIRO: CHEQUE 2 MON/USD:
II
DATOS DEL ORDENANTE
NOMBRE O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD / NIT
IV
DATOS BANCARIOS
DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO (SI LO HAY)
NOMBRE DEL BANCO INTERMEDIARIO: COD. DEL BANCO BENEFICIARIO: (SWIFT-ABA- BIC)
* CIUDAD DEL BANCO: * PAIS DEL BANCO : * NUMERO DE CUENTA DEL BENEFICIARIO / IBAN
V
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA:
DETALLES DE LA TRANSFERENCIA:
VI
FORMA DE PAGO
Autorizo efectuar débito automático el contravalor en pesos incluyendo las comisiones respectivas contra cuenta :
DEBITO CUENTA CORRIENTE N°.
Nota:
DEBITO CUENTA DE AHORROS N°.
La información contenida en este
OTRA: documento debe ser exacta, legible,
completa y verídica en la forma que
aparecen descritas. Por tanto la falsedad,
omision o error son responsabilidad del
solicitante.
Firma(s) autorizada(s) debito a cuenta Firma(s) autorizada(s) debito a cuenta
Nota: Las firmas deben cumplir y coincidir con los terminos y condiciones registrados en el Banco para el manejo de la cuenta corriente o de ahorros
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
SELLO TRAMITADO SELLO CONFIRMACION TELEFONICA SELLO TRAMITADO SWIFT:
FECHA DE APROBACION :
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