Sunteți pe pagina 1din 137
Valvulopatiile mitrale Conf. dr. Ciprian Rezuş Clinica a III-a Medical ă Spitalul „ Sf. Spiridon

Valvulopatiile mitrale

Conf. dr. Ciprian Rezuş

Clinica a III-a Medicală Spitalul Sf. Spiridon“ Iaşi

UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi

Conf. dr. Ciprian Rezuş Clinica a III-a Medical ă Spitalul „ Sf. Spiridon “ Iaşi UMF

Sistemul

Cardiovascular

Sistemul Cardiovascular
Sistemul Cardiovascular

Anatomia inimii

valve şi arterele

coronare

Anatomia inimii – valve şi arterele coronare
Anatomia inimii – valve şi arterele coronare

Anatomia inimii

vedere radiologică

anterioară

Anatomia inimii – vedere radiologică anterioară
Anatomia inimii – vedere radiologică anterioară

Valve cardiace

Atrioventriculare:

Tricuspidă

Bicuspidă

(mitrală)

Semilunare

Aortică

Pulmonare

Asigură unidirecţionarea fluxului sanguin

Bicuspid ă (mitral ă) Semilunare • Aortic ă • Pulmonare Asigură unidirecţionarea fluxului sanguin
Bicuspid ă (mitral ă) Semilunare • Aortic ă • Pulmonare Asigură unidirecţionarea fluxului sanguin
Valve cardiace
Valve cardiace
Funcţionarea valvelor cardiace

Funcţionarea valvelor cardiace

Funcţionarea valvelor cardiace

Circulaţia sângelui

la nivelul inimii

Circulaţia sângelui la nivelul inimii
Circulaţia sângelui la nivelul inimii

Ciclul cardiac

Ciclul cardiac
Ciclul cardiac

Elementele anatomice ale

valvei mitrale

inel

cuspe

cordaje

pilieri

miocard ventricular

Cuspele

• suprafaţa cuspei posterioare < suprafaţa cuspei anterioare

• suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral

Muşchii pilieri

• susţin ambele cuspe

• suprafaţa ambelor cuspe este de 2 ori > aria orificiului mitral  Muşchii pilieri •

Aspecte anatomo-

fiziologice

Aspecte anatomo- fiziologice M ă rimea şi configuraţia inelului mitral se modific ă în timpul ciclului
Aspecte anatomo- fiziologice M ă rimea şi configuraţia inelului mitral se modific ă în timpul ciclului

Mărimea şi configuraţia inelului mitral se

modifică în timpul ciclului cardiac.

Leziunile valvei mitrale realizează 3 tipuri de afecţiuni:

Stenoza mitrală obstacol la trecerea sângelui din AS în VS în timpul diastolei

Insuficienţa mitrală – incontinenţă valvulară în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în AS

Boala mitrală – stenoză + insuficienţă

în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VS în AS • Boala mitrală – stenoză +

Stenoza mitrală

reducerea suprafeţei orificiului mitral (N = 4 6 cm²) cu > 50%, prin:

scleroza valvulară –retracţia cordajelor

sutura comisurilor

calcificări

cordajelor – sutura comisurilor – calcific ă ri • frecvenţă crescută la femei (2/3 din pacienţi)
cordajelor – sutura comisurilor – calcific ă ri • frecvenţă crescută la femei (2/3 din pacienţi)

frecvenţă crescută la femei (2/3 din pacienţi)

cordajelor – sutura comisurilor – calcific ă ri • frecvenţă crescută la femei (2/3 din pacienţi)

Stenoza mitrală

Stenoză mitrală
Stenoză mitrală

Valva

mitrală

Obstacol la umplerea ventriculului stâng

Stenoza mitral ă Stenoză mitrală Valva mitral ă Obstacol la umplerea ventriculului stâng

Etiologie

1. RAA: după 15-20 ani (> 95% cazuri)

2. Congenital (DSA + SM = sdr. Lutembacher)

3. Obstrucţia fluxului din AS: mixomul de AS, tromb mare mobil în AS, EI cu vegetaţii mari, cor

triatriatum, calcificare de inel mitral (cauze degenerative)

4.

Extrinsecă: pericardita constrictivă calcificată

5.

Tromboza protezei metalice

6. Degenerarea cuspelor unei proteze biologice

7. Complicaţii ale sindromului carcinoid, lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă

unei proteze biologice 7. Complicaţii ale sindromului carcinoid , lupus eritematos sistemic, artrit ă reumatoid ă
unei proteze biologice 7. Complicaţii ale sindromului carcinoid , lupus eritematos sistemic, artrit ă reumatoid ă
unei proteze biologice 7. Complicaţii ale sindromului carcinoid , lupus eritematos sistemic, artrit ă reumatoid ă

Leziunile mitrale reumatismale

Cuspele sunt afectate mai des

Survine la distanţă de episodul reumatismal articular acut

Procesul reumatic include:

Îngroşarea cuspelor, calcificarea, retracţia

Calcificare perianulară cu limitarea motilităţii

Fuziunea cuspelor la comisuri „gură de peşte“

Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea

Inflamaţia muşchilor pilieri

„gură de peşte“  Îngroşarea cordajelor, scurtarea şi aglutinarea  Inflamaţia muşchilor pilieri

Stenoză mitrală

reumatică

Stenoză mitrală reumatică
Stenoză mitrală reumatică

Fiziopatologie

Normal Stenoză mitrală Atriul stâng Valva mitrală Ventricul stâng
Normal
Stenoză mitrală
Atriul
stâng
Valva
mitrală
Ventricul
stâng
Fiziopatologie Normal Stenoză mitrală Atriul stâng Valva mitrală Ventricul stâng

Fiziopatologie

Aria normală a orificiului mitral: 4-6 cm 2 umplerea VS se face liber, fără gradient presional

În SM aria VM scade La arii VM < 1,5-2 cm 2 creşte presiunea AS pentru a putea umple adecvat VS şi a menţine DC

La arii VM < 1,5-2 cm 2 → cre ş te presiunea AS pentru a putea
La arii VM < 1,5-2 cm 2 → cre ş te presiunea AS pentru a putea
La arii VM < 1,5-2 cm 2 → cre ş te presiunea AS pentru a putea

Fiziopatologie

Stenoză mitrală

Fiziopatologie Stenoză mitrală
Fiziopatologie Stenoză mitrală

Consecinţele

SM

HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

PAS

PVP

PAP

Disfcţ VD

TROMBOEMBOLICE  PAS  PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie
TROMBOEMBOLICE  PAS  PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie

Dispnee

EPA

Congestie sistemică

Dilatare AS

Fibrilaţie

atrială

Tromb AS

PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism
PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism
PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism

Embolism sistemic

PVP  PAP Disfcţ VD Dispnee EPA Congestie sistemică Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism

Clasificarea SM (după gradul de severitate)

SM largă (S > 1,5-2cm²)

presiunea capilară pulmonară < 20mmHg şi cea din A. pulmonară < 30mmHg (la efort)

bine tolerată

SM moderată (S = 1,0-1,5cm²)

presiunea capilară pulmonară < 25mmHg; presiunea din A. pulmonară = 30- 50mmHg (la efort)

apar primele semne ale SM, conditionate de presiunii în AS şi în teritoriul venocapilar pulmonar şi de volumului sistolic

ale SM, conditionate de ↑ presiunii în AS şi în teritoriul venocapilar pulmonar şi de ↓

Clasificarea SM (după gradul de severitate)

SM severă (S < 1,0 cm²)

presiunea capilară pulmonară = 25-30 (la efort > 30mmHg); presiunea din A. pulmonară > 50mmHg (la efort)

la o presiune hidrostatică > 30mmHg în capilarul pulmonar EPA

SM foarte severă (S = 0,8 cm²)

presiunea capilară pulmonară = 40mmHg; presiunea din A. pulmonară > 60mmHg

edem pulmonar acut de efort (frecvent)

ă pulmonar ă = 40mmHg ; presiunea din A. pulmonar ă > 60mmHg – edem pulmonar

Tabloul clinic

Anamneza:

antecedente de RAA / faringite repetate simptomele:

sunt absente în SM largă

apar tardiv în evoluţie

se instalează treptat

Apariţia simptomelor este adesea provocată de un factor declanşator:

debutul fibrilaţiei atriale (ritm rapid)

infecţie intercurentă

efort excesiv

sarcină

ator: – debutul fibrila ţ iei atriale (ritm rapid) – infec ţ ie intercurent ă –
Tabloul clinic  Simptome • Simptome de congestie pulmonar ă dispnee, tuse, hemoptizii (HTP sever

Tabloul clinic

Simptome

Simptome de congestie pulmonară

dispnee, tuse, hemoptizii (HTP severă), ortopnee (EPA)

Simptome de congestie sistemică

Simptome de debit cardiac scăzut

fatigabilitate, vertij

Simptome ale complicaţiilor

palpitaţii, embolii sistemice, febră, astenie

Alte simptome

precordalgii, disfonie (sdr. Orthner), disfagie, durere interscapulovertebrală stg. (junghiul Vaquez)

Alte simptome precordalgii, disfonie (sdr. Orthner), disfagie, durere interscapulovertebrală stg. (junghiul Vaquez)

Examenul obiectiv

Inspecţie:

facies mitral (DC ↓, RVP ↑, Sp O 2 ↓)

jugulare turgescente

pulsaţii sistolice ale jugularelor, semnul Harzer

bătăile A. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal stg.)

b ă t ă ile A. pulmonare (sp.II-III i.c. parasternal stg.)  Palpare: • şoc apexian

Palpare:

şoc apexian slab

vibranţa mitrală a lui Bard

freamăt diastolic palpabil la apex

pulsaţiile A. pulmonare dilatate

pulsaţia VD (epigastru)

Bard • fream ă t diastolic palpabil la apex • pulsaţiile A. pulmonare dilatate • pulsaţia
Bard • fream ă t diastolic palpabil la apex • pulsaţiile A. pulmonare dilatate • pulsaţia

Examenul obiectiv

Semne de insuficienţă ventriculară dreaptă

Dilatare VD

Regurgitare tricuspidiană

Hepatomegalie, ascită

Edeme membre inferioare

Revărsat pleural

Manifestări datorate emboliilor arteriale

Absenţa pulsului

Operaţii de trombectomie în antecedente

AVC

datorate emboliilor arteriale  Absenţa pulsului  Operaţii de trombectomie în antecedente  AVC

Examenul obiectiv – Auscultaţia

Accentuare zgomot I, uruitură diastolică = cel mai caracteristic semn

Întărire presistolică a uruiturii

Clacment de deschidere la apex (CDM); clacmentul survine când cuspele sunt mobile;

când cuspele sunt rigide şi imobile, calcificate nu există clacment

HTP: accentuare zgomot II pulmonar, clic de ejecţie pulmonar, suflul Graham-Steel

(suflu distolic de insuf. pulmonară funcţională, suflu de insuf. tricuspidiană funcţională

(uneori)

Graham-Steel (suflu distolic de insuf. pulmonar ă funcţională , suflu de insuf. tricuspidian ă funcţională (uneori)

Mecanismul Z I şi CDM

Mecanismul Z I ş i CDM Manevre: • decubit lateral stâng • efort Zgomot 1 întărit

Manevre:

decubit lateral stâng

efort

I ş i CDM Manevre: • decubit lateral stâng • efort Zgomot 1 întărit AS VS
Zgomot 1 întărit AS VS Clacment de deschidere a mitralei VS AS
Zgomot 1
întărit
AS
VS
Clacment
de deschidere
a mitralei
VS
AS

RJC, Treasure T. In: Julian DG (ed.) Diseases of the heart, 1996:805.

Auscultaţia: semne de severitate

Intervalul Z II CDM: corelaţie inversă cu severitatea SM

Interval scurt (< 80 ms) SM strânsă

Durata uruiturii (mai puţin intensitatea!) corelaţie directă cu severitatea SM

Uruitură lungă → SM strânsă

uruiturii (mai pu ţ in intensitatea!) corelaţie directă cu severitatea SM • Uruitură lungă → SM
uruiturii (mai pu ţ in intensitatea!) corelaţie directă cu severitatea SM • Uruitură lungă → SM

Auscultaţia în stenoza mitrală

Ausculta ţ ia în stenoza mitral ă • Z I ş i CDM se ascult ă

Z I şi CDM se ascultă cel mai bine cu diafragmul stetoscopului

Uruitura se auscultă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului

Uruitura se auscult ă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului Z I întărit CDM Uruitura Întărirea
Z I întărit

Z I întărit

CDM

CDM

Uruitura

Uruitura

Întărirea

Întărirea

SM

SM

Uruitura se auscult ă cel mai bine cu pâlnia stetoscopului Z I întărit CDM Uruitura Întărirea

Diagnosticul diferenţial auscultator

Z I întărit

• Circulaţie hiperkinetică

CDM

Stenoza tricuspidiană

Pericardita constrictivă

Mixom atrial

Uruitura diastolică ± întărire presistolică

atrial Uruitura diastolică ± întărire presistolică • IA (Austin Flint) • Stenoza tricuspidiană •

IA (Austin Flint)

Stenoza tricuspidiană

Mixom atrial

DSA (flux crescut)

Examene paraclinice

1. ECG

2.

Rx toracică

3.

4.

Ecocardiografie

Cateterism cardiac

5.

Studii radioizotopice

Examene paraclinice 1. ECG 2. Rx toracică 3. 4. Ecocardiografie Cateterism cardiac 5. Studii radioizotopice

Electrocardiograma

Dilatarea AS:

P mitral“ (durata undei P > 0,12 sec, unda P bifidă în D II)

Componenta terminală a undei P amplă (V 1 )

(durata undei P > 0,12 sec, unda P bifid ă în D II) • Componenta terminală
(durata undei P > 0,12 sec, unda P bifid ă în D II) • Componenta terminală

SM severă cu HTP

HTP: HVD

SM severă cu HTP • HTP: HVD
SM severă cu HTP • HTP: HVD

Radiografia toracică

Radiografia toracic ă Semne indirecte Dilatarea AS • Bombare arc mijlociu stâng • Dublu contur (marginea
Radiografia toracic ă Semne indirecte Dilatarea AS • Bombare arc mijlociu stâng • Dublu contur (marginea

Semne indirecte

Dilatarea AS

Bombare arc mijlociu stâng

Dublu contur (marginea dreaptă)

Circulaţia pulmonară

VS nedilatat (în SM pură)

Arc inferior stâng normal

Calcificări mitrale

Calcificări parietale AS

Radiografia toracică

Semne indirecte

Dilatarea AS

(împinge/comprimă esofagul)

Dilatarea VD

(umple spaţiul retrosternal)

toracic ă Semne indirecte Dilatarea AS (împinge/comprim ă esofagul) Dilatarea VD (umple spa ţ iul retrosternal)
toracic ă Semne indirecte Dilatarea AS (împinge/comprim ă esofagul) Dilatarea VD (umple spa ţ iul retrosternal)

Radiografia toracică

a.

Radiografia toracic ă a. b. CORD MITRAL : a)AS m ă rit, contur drept festonat; b)

b.

Radiografia toracic ă a. b. CORD MITRAL : a)AS m ă rit, contur drept festonat; b)
Radiografia toracic ă a. b. CORD MITRAL : a)AS m ă rit, contur drept festonat; b)

CORD MITRAL: a)AS mărit, contur drept festonat;

b) în OAD amprenta esofagiană exagerată

Valvulopatie mitrală (boală) decompensată

Valvulopatie mitral ă (boal ă ) decompensat ă EDEM PULMONAR: opacit ăţ i perihilare („ aripi

EDEM PULMONAR: opacităţi perihilare („aripi de fluture“), contur difuz, intensitate medie; cord tip mitral

de fluture “), contur difuz, intensitate medie; cord tip mitral Linii KERLEY: staz ă pulmonar ă
de fluture “), contur difuz, intensitate medie; cord tip mitral Linii KERLEY: staz ă pulmonar ă

Linii KERLEY: stază pulmonară limfo-venoasă

Radiografia toracică

Radiografia toracic ă • bombarea arcului mijlociu stâng, VS normal/redus ca volum

bombarea arcului mijlociu

stâng, VS normal/redus ca

volum

Radiografia toracic ă • bombarea arcului mijlociu stâng, VS normal/redus ca volum
Radiografia toracic ă • bombarea arcului mijlociu stâng, VS normal/redus ca volum

Radiografia toracică

Radiografia toracic ă OAD + pasaj baritat esofagian : devierea esofagului, îngustarea spaţiului retrocardiac (AS
Radiografia toracic ă OAD + pasaj baritat esofagian : devierea esofagului, îngustarea spaţiului retrocardiac (AS

OAD

+

pasaj

baritat

esofagian:

devierea esofagului, îngustarea spaţiului retrocardiac (AS dilatat)

Radiografia toracică

Radiografia toracic ă

Ecocardiografia bidimensională

Diagnosticul de certitudine

Vizualizarea valvelor mitrale: îngroşări, calcificări, mobilitate,

aparat subvalvular

Măsurarea ariei orificiului mitral

Măsurarea hipertensiunii pulmonare

• M ă surarea ariei orificiului mitral • M ă surarea hipertensiunii pulmonare VM normală SM

VM normală

• M ă surarea ariei orificiului mitral • M ă surarea hipertensiunii pulmonare VM normală SM
• M ă surarea ariei orificiului mitral • M ă surarea hipertensiunii pulmonare VM normală SM

SM strânsă

Severitatea SM

(cuantificare eco)

•

Eco 2D:

planimetrie (aria anatomică a VM)

• Doppler: •
• Doppler:

gradienţi AS VS

pressure half-time (PHT) (aria funcţională a VM)

anatomică a VM) • Doppler: • • gradienţi AS – VS pressure half-time (PHT) (aria funcţională

Scorul Wilkins al morfologiei valvei mitrale

(scor maxim 8 = comisurotomie)

GRAD

MOBILITATE

INGROSARE

INGROSARE VALVULARA

CALCIFICARE

SUBVALVULARA

1

Valva foarte mobila doar cu

Ingrosare minima imediat

Cuspele cu grosime

O singura zona cu

restrictia varfului cuspelor

sub cuspele mitrale

aproape normala (4-5

ecogenitate crescuta

mm)

2

Portiune amijlocie si baza cuspelor au mobilitate normala

Ingrosarea cordajelor extinsa pe1/3 distala a cordajelor

Portiunea centrala a cuspelor normala, cu ingrosare marcata a marginilor cuspelor (5-

Zone diseminate cu ecogenitate crescuta la nivelul marginilor

8mm)

3

Valva continua sa se deschida in diastola preponderent la nivelul bazei

Ingrosare extinsa pana la 1/3 distala a cordajelor

Ingosare care cuprinde intreaga cuspa (5-8mm)

Ecogenitate crescuta extinsa la zona centrala a cuspelor

4

Descgidere minima/absenta a cuspelor in diastola

Ingrosare marcata si scurtare a cordajelor, extinsa la muschii papilari

Ingrosare marcata care cuprinde intreaga cuspa

Ecogenitate marcata in cea mai mare parte a cuspei

(8-10mm)

Ingrosare marcata care cuprinde intreaga cuspa Ecogenitate marcata in cea mai mare parte a cuspei (8-10mm)

Scor Cormier de gradare a morfologiei Valvei Mitrale

GRUP

ANATOMIA VALVEI MITRALE

ECOCARDIOGRAFIC

1

VMA pliabilă, fără calcificări, afectare ușoară a aparatului subvalvular (cordaje subțiri ≥ 10 mm lungime)

2

VMA pliabilă, fără calcificări, afectare severă a aparatului subvalvular (cordaje îngroșate < 10 mm lungime

3

Calcificare a VM de orice grad, evaluată fluoroscopic

indiferent de starea aparatului subvalvular

Cormier et colab, Circulation 1996; 94:2124-2130

evaluată fluoroscopic indiferent de starea aparatului subvalvular Cormier et colab, Circulation 1996; 94:2124-2130

Eco 2D: Planimetria

Măsoară aria anatomică

Eco 2D: Planimetria Măsoară aria anatomică Aria VM = 1,2 cm 2
Eco 2D: Planimetria Măsoară aria anatomică Aria VM = 1,2 cm 2
Aria VM = 1,2 cm 2
Aria VM = 1,2 cm 2

Ecocardiografie 2D

Ecocardiografie – 2D
Ecocardiografie – 2D
Ecocardiografie – 2D

Ecocardiografie 2D

Ecocardiografie – 2D
Ecocardiografie – 2D
Ecocardiografie – 2D

Gradientul transmitral

(eco Doppler)

Gradientul transmitral (eco Doppler) F l u x n o r m a l Gradient mediu:

Flux normal

Gradientul transmitral (eco Doppler) F l u x n o r m a l Gradient mediu:
Gradient mediu: 9,8 mm Hg
Gradient mediu: 9,8 mm Hg

Stenoză mitrală

Ecocardiografie Doppler color

Ecocardiografie – Doppler color
Ecocardiografie – Doppler color
Ecocardiografie – Doppler color

Ecocardiografie M

Ecocardiografie – M
Ecocardiografie – M
Ecocardiografie – M

Aria funcţională

Pressure half-time: timpul necesar pentru a scădea la jumătate gradientul iniţial

Aria func ţ ional ă • Pressure half-time: timpul necesar pentru a sc ă dea la
Aria func ţ ional ă • Pressure half-time: timpul necesar pentru a sc ă dea la
Aria func ţ ional ă • Pressure half-time: timpul necesar pentru a sc ă dea la

Ecocardiografie severitate SM

Ecocardiografie – severitate SM
Ecocardiografie – severitate SM
Ecocardiografie – severitate SM

Ecocardiografie Esential

Interpretarea integrativa a datelor obtinute prin toate metodele de interogare ecocardiografica in CORELARE

STRICTA cu CONTEXTUL CLINIC (status

hemodinamic/analiza Ritmului Cardiac, etc)

interogare ecocardiografica in CORELARE STRICTA cu CONTEXTUL CLINIC (status hemodinamic/analiza Ritmului Cardiac, etc) •

Diagnosticul diferenţial al cauzei obstacolului mitral

Diagnosticul diferenţial al cauzei obstacolului mitral SM valvular ă Mixom AS

SM valvulară

Diagnosticul diferenţial al cauzei obstacolului mitral SM valvular ă Mixom AS

Mixom AS

Diagnosticul diferenţial al cauzei obstacolului mitral SM valvular ă Mixom AS

Gradarea severităţii SM

Uşoară

Moderată

Severă

Gradient mediu

< 5

5 10

> 10

(mm Hg)

PAP sistolică (mm Hg)

< 30

30 50

> 50

Aria valvei (cm 2 )

> 1,5

1 1,5

< 1

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.

Circulation 2006;114;84-231.

< 1 ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation 2006;114;84-231.

Identificarea trombilor în AS

Identificarea trombilor în AS
Identificarea trombilor în AS
Identificarea trombilor în AS

Cateterismul cardiac

Este indicat când:

testele neinvazive sunt neconcludente

 

există discrepanţe între datele clinice şi cele furnizate de testele neinvazive

PAP este

disproporţionat

de

mare

faţă

de

severitatea valvulopatiei

Studiile radioizotopice:

oferă date despre funcţia VD şi VS

mare faţă de severitatea valvulopatiei Studiile radioizotopice: • oferă date despre funcţia VD şi VS
mare faţă de severitatea valvulopatiei Studiile radioizotopice: • oferă date despre funcţia VD şi VS

Esenţialul pentru diagnosticul SM

Clinic

 

dispnee (de efort, dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee)

fatigabilitate

uruitura, CDM, Z I întărit

ECG

 

• „P mitral“, Fi A, semne de HVD (stadiul tardiv)

Rx

„P mitral“, Fi A, semne de HVD (stadiul tardiv) Rx Eco • AS dilatat; VS normal

Eco

AS dilatat; VS normal

valve îngroşate, deschidere redusă, doming

gradient crescut, arie VM scăzută

Cateterism

rareori necesar, în cazuri selecţionate

redusă , doming • gradient crescut, arie VM scăzută Cateterism • rareori necesar, în cazuri selecţionate

Complicaţiile SM

HEMODINAMICE

TROMBOEMBOLICE

PAS

PVP

PAP

Disfcţ VD

TROMBOEMBOLICE  PAS  PVP  PAP Disfcţ VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS
TROMBOEMBOLICE  PAS  PVP  PAP Disfcţ VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS

EPA

Dilatare AS

 PAS  PVP  PAP Disfcţ VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism
 PAS  PVP  PAP Disfcţ VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism
Fibrilaţie atrială
Fibrilaţie
atrială

Tromb AS

Disfcţ VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism sistemic Congestie sistemică Insuficienţă

Embolism sistemic

Congestie sistemică

VD EPA Dilatare AS Fibrilaţie atrială Tromb AS Embolism sistemic Congestie sistemică Insuficienţă cardiac ă

Insuficienţă cardiacă

Complicaţiile SM

aritmiile atriale (fibrilaţia atrială);

insuficienţa cardiacă congestivă;

edemul pulmonar acut, insuficienţa VD;

hemoptizia;

tromboza AS;

tromboembolismul sistemic (20%): cerebral, renal, splenic, la nivelul extremităţilor;

tromboembolismul pulmonar;

infecţii pulmonare recurente;

endocardita infecţioasă (pe valvă sau pe proteză valvulară);

recurenţa reumatismală;

• endocardita infec ţ ioas ă (pe valv ă sau pe protez ă valvular ă );

Diagnostic diferenţial

Mixomul atrial;

Stenoza tricuspidiană;

• Insuficienţa mitrală severă;

Defectul septal atrial;

Cor triatriatum sinister;

Suflul Austin-Flint din regurgitarea aortică;

Hipertensiunea pulmonară primară sau consecutivă

afecţiunilor respiratorii cronice.

aortic ă ; • Hipertensiunea pulmonar ă primar ă sau consecutiv ă afec ţ iunilor respiratorii

Evoluţia naturală a stenozei mitrale

Continuă, progresivă, life-long

Debut insidios, latent, evoluţie stabilă

Perioadă de latenţă de 20-40 de ani de la reumatismul articular acut şi până la accentuarea simptomatologiei

De la debutul simptomelor până la dizabilitate (invaliditate) 10 ani

Fibrilaţie atrială 30-40%

Supravieţuire la 10 ani: 50-60%

Asimptomatici aproximativ 80% (60% fără progresia simptomelor)

– Supravieţuire simptomatici: 0-15%

– Asimptomatici – aproximativ 80% (60% fără progresia simptomelor) – Supravieţuire simptomatici: 0-15%

Evoluţia naturală a stenozei mitrale

HTP majoră: < 3%

Vârstnici cu fibrilaţie atrială: aproximativ 25%

Ritm sinusal normal: 46%

Cauze de deces:

Insuficienţa cardiacă: 60-70%

Embolii sistemice: 20-30%

Embolism pulmonar: 10%

Infecţii: 1-5%

• Insuficienţa cardiacă : 60-70% • Embolii sistemice: 20-30% • Embolism pulmonar: 10% • Infecţii :

Tratament

Tratament medicamentos

Valvuloplastia percutană transvenoasă cu balonaş

Tratament chirurgical

Profilaxia EI

medicamentos • Valvuloplastia percutan ă transvenoas ă cu balona ş • Tratament chirurgical • Profilaxia EI

Tratamentul medicamentos

pacienţi asimptomatici

pacienţi simptomatici: Na, diuretice, nitraţi, -blocante adrenergice,

blocante ale canalelor de Ca;

fibrilaţie atrială

Cardioversie + menţinere ritm sinusal (antiaritmice clasa I C sau III)

Controlul frecvenţei cardiace (beta-blocante, digoxin)

tratament anticoagulant

în caz de fibrilaţie atrială paroxistică recurentă sau permanentă;

ritm sinusal cu istoric de embolie sau cu tromb prezent în AS;

ecocontrast spontan intens în AS sau diametru AS>50mm

sinusal cu istoric de embolie sau cu tromb prezent în AS; – ecocontrast spontan intens în

Tratamentul Procedural Interventional Percutan/Chirurgical

CORECTIA LEZIUNII

NON-CHIRUGICAL VALVULOTOMIE PERCUTANĂ CU BALON

CHIRURGICAL

COMISUROTOMIE PE CORD INCHIS/DESCHIS

INLOCIUREA VALVEI (PROTEZE MECANICE sau VALVĂ BIOLOGICĂ)

CHIRURGICAL  COMISUROTOMIE PE CORD INCHIS/DESCHIS  INLOCIUREA VALVEI (PROTEZE MECANICE sau VALVĂ BIOLOGICĂ)

Tratamentul Procedural Interventional Percutan/Chirurgical

INDICATII VALVULOTOMIE PERCUTANĂ CU BALON

Pacienții simptomatici cu SM semnificativă (AOM <1,5 cm2 sau 1,7-1,8 cm2 la pacientii cu Suprafata Corporala neobisnuit de mare în LIPSA caracteristicilor nefavorabile acestui tip de interventie:

CARACTERISTICI NEFAVORABILE

CLINICE

Vârsta înaintată

Istoric de comisurotomie

Clasa IV NYHA

FIA

HTP severă

ANATOMICE

Scor Wilkins > 8

Scor Cormier > 3

AVM foarte mică

Regurgitatre Mitrală severă

ANATOMICE • Scor Wilkins > 8 • Scor Cormier > 3 • AVM foarte mică •

Indicatii pentru comisuromia mitrala percutana in stenoza mitrala cu AOM<1,5cm2

 

Clasa de Indicatie

Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabili pentru CMP

IB

Pacienti simptomatici cu CI/Risc Chiurgical mare

IC

Ca tratament initial la pacientii simptomatici cu morfologie inadecvata, dar cu carcteristi favorabile si risc mare

IIaC

Pacienti asimptomatici cu caracteristici favorabile si risc mare de tromboembolism/risc mare de decompensare

hemodinamica:

IIaC

Antecedente de embolie

Fibrilatie atriala recenta/paroxistica

Presiune sistolica pulmonara de repaus ≥50 mmHg

Indicatie de interventie chirurgicala non-cardiaca majora

Dorinta de a ramane insarcinta

CMP comisurotomie mitrala percutana

Caracteristicile favorabile pentru CMP se definesc prin absenta uneia sau mai multor din urmatoarele:

Caracteristi Clinice : varsta inaintata/antecedente de comisurotomie/calasa IV NYHA/ FIA/ HTP severa

Caracteristci Morfologice: scor eco>8/ scor Cormier 3 (calcificarea VM de orice grad, evaluata radioscopic)/SOM f mica/ IT severa

Morfologice: scor eco>8/ scor Cormier 3 (calcificarea VM de orice grad, evaluata radioscopic)/SOM f mica/ IT

Valvuloplastia percutană transvenoasă cu balonaş

Valvuloplastia percutan ă transvenoas ă cu balona ş CONTRAINDICATII • AVM > 1,5 cm2 • Tromb
Valvuloplastia percutan ă transvenoas ă cu balona ş CONTRAINDICATII • AVM > 1,5 cm2 • Tromb

CONTRAINDICATII

AVM > 1,5 cm2

Tromb in AS

Regugitare mitrala mai mult decat usoara

Calcificari severe comisurale

Absenta fuziunii comisurale

Valvulopatie aortică severă concomitentă sau stenoză și regurgitare tricuspidian severă

Boală coronariană severă ce necesită

chirurgie de by-passs

Valvuloplastie mitrală cu balon

Valvuloplastie mitrală cu balon
Valvuloplastie mitrală cu balon

Comisurotomie

Comisurotomie

INSUFICIENŢA

MITRALĂ

INSUFICIENŢA MITRALĂ

Definiţie:

Regurgitarea în sistolă a unei părţi din volumul sanguin din VS în AS prin afectarea

aparatului valvular mitral.

Etiologie:

Acută Cronică

ţ i din volumul sanguin din VS în AS prin afectarea aparatului valvular mitral. Etiologie: •

Insuficienţa mitrală acută

1. Structurală

Traumatism

Ruptură muşchi papilar

Malfuncţie proteză

2. Infecţioasă

Febra reumatică

Endocardita

3. Degenerativă

Degenerare mixomatoasă cu ruptură de corzi

• Febra reumatic ă • Endocardita 3. Degenerativ ă • Degenerare mixomatoas ă cu ruptur ă

Insuficienţa mitrală cronică

1. Inflamatorie

RAA

LED

Scleroza sistemică progresivă

2. Degenerativă

Degenerare mixomatoasă

Calcificare inel mitral

Sindrom Marfan

Sindrom Ehlers-Danlos

Spondilita anchilozantă

Amiloidoza infiltrativă

inel mitral • Sindrom Marfan • Sindrom Ehlers-Danlos • Spondilita anchilozant ă • Amiloidoza infiltrativ ă

Insuficienţa mitrală cronică

3.

Infecţioasă

Endocardita infecţioasă

4.

Structurală

Ruptură corzi tendinoase

Disfuncţie muşchi papilari

Dilatare inel şi lărgire VS

Cardiomiopatia hipertrofică

Leak paraprotetic

5.

Congenitală

Cleft valvă mitrală

Valvă mitrală în paraşută

• Leak paraprotetic 5. Congenital ă • Cleft valv ă mitral ă • Valv ă mitral

Degenerescenţa mixomatoasă

1.

Afectează cordajele şi cuspele preponderent la vârstnici

2.

Alungirea cordajelor Insuficienţă mitrală

3.

Degenerescenţa mixomatoasă cu prolaps este cauza comună

pentru operaţia pe valva mitrală.

Endocardita

1.

Ţesutul

cuspelor

este

mai

implicat

rezultând

vegetaţii

şi

disfuncţii

2.

Abcese anulare şi perianulare

 

3.

Distrucţia cuspelor, cordajelor sau pilierilor Insuficienţă mitrală masivă

4.

Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)

 
 Insuficienţă mitrală masivă 4. Implicarea unei valve poate implica şi alte valve (aortică)  

Regurgitarea mitrală ischemică

Ischemia miocardică afectează funcţia valvei mitrale în

mai multe feluri:

Pierderea contractilităţii care afectează competenţa valvulară

Disfuncţia de pilieri şi perete lateral

Pilierul anterior este irigat de LAD de obicei, dar poate suferi şi în ocluzie de D I , R I sau M o proximală din Acx

Pilierul posterior ACD sau Acx distal

Ischemia în aceste zone duce la disfuncţia de pilieri sau ruptură

Pilierul posterior  ACD sau Acx distal  Ischemia în aceste zone duce la disfuncţia de

Regurgitarea mitrală ischemică

Ruptura sau necroza de pilieri Insuficienţă mitrală acută decompensare cardiacă

Anevrismul de VS Insuficienţă mitrală

Cordajele şi cuspele sunt avasculare şi nu suferă de ischemie

Dilatarea de inel duce la insuficienţă mitrală

Aproximativ 20% din cardiomiopatiile ischemice au o oarecare

insuficienţă mitrală

Revascularizare miocardică îmbunătăţeşte regurgitarea mitrală, adică scade gradul de regurgitare

mitrală  Revascularizare miocardică îmbunătăţeşte regurgitarea mitrală, adică scade gradul de regurgitare

Mecanismele regurgitării mitrale ischemice

Ischemie

miocardică

reversibilă:

disfuncţie tranzitorie

Infarct miocardic:

dilatare

VS/

ruptură muşchi papilar

necroză muşchi papilar

anuloectazie / dilatare VS

dislocare dissinergie muşchi papilar / dilatare VS /

disfuncţie VS

papilar – anuloectazie / dilatare VS – dislocare – dissinergie muşchi papilar / dilatare VS /

Formele bolii mitrale degenerative

Formele bolii mitrale degenerative • DFE – d egenerescenţa fibroelastică • boala Barlow – degenerescenţa

DFE degenerescenţa fibroelastică

boala Barlow degenerescenţa mixomatoasă afectează multiple segmente ale ambelor foiţe care prolabează și afectează persoanele mai tinere

care prolabează și afectează persoanele mai tinere Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve

Adams DH, Rosenhek R, Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation:

best practice revolution. Eur Heart J (2010) 31 (16): 1958196)

Fiziopatologie

Defect principal = volum sanguin pendulant între AS şi VS

Încărcare de volum AS şi VS

Dilatare VS / ↑ stress parietal diastolic / încărcare de

presiune / HVS excentrică. Progresiv epuizarea

rezervelor funcţionale / disfuncţie / decompensare VS – ↑ PTDVS, ↑ VTDVS, VTSVS Dilatare AS / ↑ presiunea de umplere AS / HTP / IVD

/ disfuncţie / decompensare VS – ↑ PTDVS , ↑ VTDVS, VTSVS Dilatare AS / ↑

Fiziopatologie

Fiziopatologie • Modificările valvei mitrale în dilatarea ventriculară => creșterea forţelor de

Modificările valvei mitrale în dilatarea ventriculară => creșterea forţelor de

tracţiune asupra foiţelor mitrale în sistolă prin deplasarea apicală și laterală a mușchilor papilari și cu apariţia insuficienţei mitrale, faţă de un ventricul normal

insuficienţei mitrale, faţă de un ventricul normal Foster E, Rajni KR, Secondary mitral regurgitation, Chapter

Foster E, Rajni KR, Secondary mitral regurgitation, Chapter 19, pag. 295309 in

Valvular Heart Disease, A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 4th Edition, 2014)

CLASIFICAREA CARPANTIER A REGURGITĂRII MITRALE

TIP

I

Valve cu mișcare normală, dilatare de inel mitral

TIP II

Valve cu mișcare amplă, prolaps valvular, cordaje elongate sau rupte

TIP III

Valve cu mișcare redusă, restricționată III a – Restricție de mișcare a cuspelor în diastolă (BM Reumatismală) III b – Restricție de mișcare a cuspelor în sistolă (în cadrul RM ischemice)

diastolă (BM Reumatismală ) III b – Restricție de mișcare a cuspelor în sistolă (în cadrul

Tabloul clinic

Simptomatologia depinde de modul de constituire al IM:

– Dacă IM s-a produs în urma rupturii papilare, cordaje sau cuspe pacientul se va prezenta în edem pulmonar acut, sdr. de DC ↓, şoc cardiogen

– Pacienţii cu insuficienţă mitrală cronică rămân asimptomatici câţiva ani până la

constituirea disfuncţiei VS (toleranţa la efort / dispnee progresivă de efort / IC congestivă), constituirea HTP IVD, apariţia tulburărilor de ritm (FiA, Fl. atrial)

Alte forme de prezentare: EI, embolii arteriale, hemoptizii, angina pectorală (în

boala coronariană coexistentă), fatigabilitate

EI, embolii arteriale, hemoptizii, angina pectoral ă (în boala coronarian ă coexistent ă ), fatigabilitate

Examen obiectiv

Inspecţia:

cianoza buzelor, extremităţilor (în formele severe)

Palparea:

şoc apexian deplasat la stânga şi inferior, perceput pe o suprafaţă întinsă

freamăt sistolic

expansiunea de volum a AS (sp. II-III i.c. stâng, parasternal)

Ascultaţia:

suflu sistolic apexian (în „jet de vapori“):

holosistolic imediat după Z 1 , continuă după Z 2 protosistolic în IM acută (creşte rapid presiunea în AS) mezotelesistolic

prolaps de valvă mitrală

protosistolic – în IM acut ă ( creşte rapid presiunea în AS) mezotelesistolic − prolaps de

Examen obiectiv

scăderea amplitudinii Z 1

acoperirea Z 2 sau dedublarea Z 2 prin precesiunea componentei aortice (scade perioada de ejecţie a VS)

apariţia Z 3 , urmat de un scurt rulment de debit (SM relativă)

în leak-ul paraprotetic suflul poate iradia în orice direcţie

suflul holosistolic indică o regurgitare majoră

în insuficienţa mitrală ischemică suflul sistolic poate varia în

intensitate în funcţie de prezenţa ischemiei şi disfuncţiei de pilieri

Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie, edem)

de prezenţa ischemiei şi disfuncţiei de pilieri • Semne IVS (raluri pulmonare), IVD (hepatomegalie, edem)

Caracterele suflului de insuficienţă mitrală

maxim la apex, iradiere în axilă (poate iradia şi către bază)

se modifică puţin cu volumul bătaie

! IM silenţioasă

uruitura diastolică (debit diastolic crescut prin VM)

suflul sistolic – ↓ de ortostatism şi Valsalva, de exerciţii izometrice

diastolic crescut prin VM) • suflul sistolic – ↓ de ortostatism şi Valsalva, ↑ de exerciţii

Diagnosticul diferenţial al suflului de IM

Stenoza aortică

suflu de ejectie

maxim în focarul aortic iradiere pe vasele mari

variabil cu volumul bătaie

Insuficienţa tricuspidiană

pe marginea stângă a sternului

se accentuează în inspir

jugulare turgescente şi pulsatile

Defectul septal interventricular

maxim parasternal

copii

Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă

se accentuează în ortostatism, Valsalva

parasternal • copii • Cardiomiopatia hipertrofic ă obstructiv ă • se accentueaz ă în ortostatism, Valsalva

Boala mitrală

Predominant IM

Z 1 diminuat

− Prezenţa Z 3

Dublu impuls la apex

1 diminuat − Prezenţa Z 3 − Dublu impuls la apex • Predominant SM − Z

Predominant SM

Z 1 accentuat

Clacment de deschidere a

mitralei (CDM)

Suflu sistolic scurt

Evaluare paraclinică – ECG

Fibrilaţie atrială – 10-15% din pacienţi

SVS 1/3 din cei cu IM severă

SVD 15%

Suprasolicitare biventriculară

ă • SVD → 15% • Suprasolicitare biventricular ă 60/min, axa QRS intermediar ă , SVS
ă • SVD → 15% • Suprasolicitare biventricular ă 60/min, axa QRS intermediar ă , SVS

60/min, axa QRS

intermediară, SVS cu tulburări

mixte de fază terminală;

RS,

Evaluare paraclinică

ELECTROCARDIOGRAFIA

IMAGISTICA CONVENTIONALA RADIOGRAFIA TORACICA

ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORACICA/TRANSESOFAGIANA (M, 2D,Doppler, Doppler Color)

ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONALA

FLUOROSCOPIA

ANGIOGRAFIA RADIONUCLIDICA

TESTARILE DE STRESS

ECG DE EFORT

ECOCARDIOGRAFIA DE EFORT

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

CORONAROGRAFIA

BIOMARKERI NIVELUL PEPTIDULUI NATRIURETIC

COMPUTERIZATA • REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA • CORONAROGRAFIA • BIOMARKERI – NIVELUL PEPTIDULUI NATRIURETIC

Evaluare paraclinică – radiografia

toracică

Evaluare paraclinic ă – radiografia toracic ă • Cardiomegalie • ICT crescut – AS dilatat anevrismal
Evaluare paraclinic ă – radiografia toracic ă • Cardiomegalie • ICT crescut – AS dilatat anevrismal

Cardiomegalie

ICT crescut AS dilatat anevrismal (adesea mai mult decât în stenoza mitrală), VS

peribronhovascular

accentuat

Desen

Ecocardiografie

ECOCARDIOGRAFIA ÎN MOD M

ECOCARDIOGRAFIA 2D (bidimensională)

ECOCARDIOGRAFIA 3D/4D

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

ECOCARDIOGRAFIA DOPLLER TISULAR

ECOACRDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ

ECOACARDIOGRAFIA DE CONTRAST

ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS

DOPLLER TISULAR • ECOACRDIOGRAFIA TRANSESOFAGIANĂ • ECOACARDIOGRAFIA DE CONTRAST • ECOCARDIOGRAFIA DE STRESS

ECOCARDIOGRAFIA

BIDIMENSIONALĂ VERSUS DOPPLER

 

ECOCARDIOGRAFIA

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

BIDIMENSIONALĂ

ȚINTA

ȚESUT

SÂNGE

SCOPUL DIAGNOSTICULUI

ANATOMIA

FIZIOLOGIA

TIPUL INFORMAȚIEI

STRUCTURALĂ

FUNCȚIONALĂ

ALINIEREA OPTIMĂ ÎNTRE FASCICUL ȘI ȚINTĂ

PERPENDICULARĂ

PARALELĂ

STRUCTURALĂ FUNCȚIONALĂ ALINIEREA OPTIMĂ ÎNTRE FASCICUL ȘI ȚINTĂ PERPENDICULARĂ PARALELĂ

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER CONVENȚIONALĂ

(interoghează fluxurile sanguine)

DOPPLER SPECTRAL :

Pozitiv (+) deasupra liniei de 0 fluxul se apropie de tranductor

Negativ (-) sub linia de 0 fluxul se depărtează de tranductor

DOPPLER PULSAT (PW)

Doar în zona de interes (în regiunea eșantionului)

Amplitudinea maximă a velocităților măsurabile JOASĂ (≤2m/s)

Destinat- Fluxurilor cu velocitate joasă și localizare determinată

DOPPLER CONTINUU (CW)

În direcția fasciculului de US pe toată lungimea acestuia

Amplitudinea maximă a velocităților măsurabile ÎNALTĂ (≤9m/s)

Destinat- Fluxurilor cu velocitate MARE (prin Valve/Defecte restrictive) DOPPLER COLOR

MARE (prin Valve/Defecte restrictive) DOPPLER COLOR • ROȘU – Apropierea fluxului de transductor •

ROȘU Apropierea fluxului de transductor

ALBASTRU – Îndepărtarea de transductor

ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER TISULAR (MIOCARDIC) INTEROGHEAZĂ MIȘCAREA ȚESUTULUI CARDIAC

DOPPLER SANGVIN VERSUS DOPPLER TISULAR

 

DOPPLER SANGVIN

DOPPLER TISULAR

ȚINTA

Fluxul Sangvin

Miocardul

VELOCITĂȚILE ÎNREGISTRATE

Înalte (≤150 cm/s în circulația arterială normală, mult mai mari în patologie)

Joase (deobicei ≤ 20cm/s)

AMPLITUDINEA SEMNALULUI

Joasă (dată de Hematii)

Înaltă (dată de miocard)

TIPURI

PW, CW, color

PW, color

SEMNALULUI Joasă ( dată de Hematii) Înaltă ( dată de miocard) TIPURI PW, CW, color PW,

Ecocardiografie

Cuantificarea regurgitării (Doppler, color flow mapping)

Direcţia jetului

Mecanismul insuficienţei mitrale

– Retracţia cuspelor, prolaps

– Ruptură de cordaje, pilieri

– Perforaţie

Dilatare de inel, lipsă de coaptare a cuspelor

Funcţia VS: FE, FS, kinetică parietală, DTDVS, DTSVS, VTDVS, VTSVS

SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral

Aprecierea PAP, patologie valvulară asociată

VTDVS, VTSVS • SOM, aparat subvalvular, gradient transmitral • Aprecierea PAP, patologie valvulară asociată

PARAMETRI ECOCARDIOGRAFICI DE SEVERITATE

STRUCTURALI ȘI CALIFICATIVI

VALVA MITRALĂ

 

Flail de VM sau ruptură de mușchi papilar sau defect mare de coaptare

JETUL DE REGURGITARE LA EXAMEN DOPPER COLOR

Jet central cu arie mare sau jet excentric de orice dimensiune care aderă la perete , se “răsucește” în atriul stâng; Zonă mare de convergență proximală.

SEMNAL

DOPLLER

CONTINUU LA NIVELUL JETULUI DE

REGURGITARE

Anvelopă densă, triunghiulară

. • SEMNAL DOPLLER CONTINUU LA NIVELUL JETULUI DE REGURGITARE • Anvelopă densă, triunghiulară

Ecocardiografie etiologie reumatismală

Ecocardiografie – etiologie reumatismal ă
Ecocardiografie – etiologie reumatismal ă

Ecocardiografie etiologie ischemică

Ecocardiografie – etiologie ischemic ă
Ecocardiografie – etiologie ischemic ă
Ecocardiografie – etiologie ischemic ă

Ecocardiografie CMD

Ecocardiografie – CMD
Ecocardiografie – CMD

Indicaţii:

Cateterismul

– Discrepanţe între clinică şi investigaţiile neinvazive

Testele neinvazive sunt neconcludente

– Cuantifică regurgitarea, presiunile pulmonare, rezistenţele pulm.

Leziuni cardiovasculare asociate

Coronarografia

Ventriculografia

pulmonare, r ezistenţele pulm. – Leziuni cardiovasculare asociate • Coronarografia • Ventriculografia

CORONAROGRAFIA

Inaintea Chirurgiei valvulare la pacientii cu valvulopatie severa si oricare din urmatoarele

Istoric de CI - pacienţi cu angor / infarct miocardic cu vârsta peste 40 ani

Suspiciune de CI (Cardiopatie Ischemica)

Disfunctie sistolica a VS

Barbati > 40 ani, femei postmenopauza

– pacienţi ≥ 1 FR pentru boala coronariană

când se suspectează etiologia ischemică a IM

In cazul suspiciunii de Insuficienta Mitrala Ischemica Severa

când se suspecteaz ă etiologia ischemic ă a IM  In cazul suspiciunii de Insuficienta Mitrala

Cateterismul

Cateterismul
Cateterismul
Cateterismul

Evoluţia naturală a IM

Depinde de:

etiologie

severitate: progresie graduală a insuficienţei mitrale rezultă AS şi VS lărgite

AS lărgit Fibrilaţie atrială

Insuficienţă mitrală moderată sau severă

 

Disfuncţie VS Insuficienţă cardiacă, HTP

starea miocardului VS

afecţiuni asociate (valvulare, nevalvulare): prolapsul de valvă

mitrală cel mai des întâlnit în patologia valvulară

aproximativ 2-6% din populaţie, probabil supraapreciat

Influenţată decisiv de tratamentul chirurgical

aproximativ 2-6% din populaţie , probabil supraapreciat  Influenţată decisiv de tratamentul chirurgical

Tratamentul medical

IM cronică:

+ Fibrilaţie atrială

controlul

AV:

digitală,

blocante

de

canale

de

calciu,

betablocante,

rar

amiodarona

 

tratament anticoagulant: risc embolic mai mic decât în stenoza mitrală + FiA; INR optim 2-3;

IM cronică severă cu contraindicaţie de tratament chirurgical:

îmbunătăţirea statusului clinic:

IEC;

asocierea insuficienţei cardiace:

Diuretice

Digitală, etc

ă t ăţ irea statusului clinic: • IEC; − asocierea insuficienţei cardiace: • Diuretice • Digital

Regurgitare mitrală – indicaţii

operatorii

1.

Insuficienţă mitrală acută simptomatică

2.

IMi simptomatică sau asimptomatică cu disfuncţie de VS

Uşoară (FE = 50-60%, DTSVS = 40-50 mm);

Moderată (FE = 30-50%, DTSVS = 50-55 mm);

Severă (FE < 30%, DTSVS > 55 mm);

Nota Bene!

Semnele de disfuncţie VS vor persista

Diminuarea simptomatologiei

3.

IMi asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP

PAP 50 mmHg (repaus) sau > 60 mmHg (efort)

3. IMi asimptomatică cu Fibrilaţie atrială sau HTP PAP  50 mmHg (repaus) sau > 60

Complicaţii

Endocardita infecţioasă deteriorare neaşteptată a stării clinice

Edem pulmonar acut ! Efort fizic exagerat, ritm rapid (ex:

FiA), anemie, hipertiroidie, febră

Embolii sistemice mai rare decât în stenoza mitrală

Fibrilaţia atrială greu de convertit, predictor independent al supravieţuirii postoperatorii

Deteriorarea funcţiei VS – insuficienţa cardiacă

Tromboza atrială stângă rară

• Deteriorarea funcţiei VS – insuficienţa cardiac ă • Tromboza atrial ă stâng ă – rar

Abordul chirurgical

Clasic:

Sternotomie mediană

– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson

Waterston + detaşarea VCS

Superior via domul AS transseptal

Ministernotomie sau parţială

Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii

Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

sau parţială • Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii • Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

Abordul chirurgical

Clasic:

Sternotomie mediană

– Tradiţional prin şanţul interatrial Waterson

Waterston + detaşarea VCS

Superior via domul AS transseptal

Ministernotomie sau parţială

Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii

Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

sau parţială • Toracotomie dreaptă pentru reintervenţii • Foarte rar toracotomie stângă (reintervenţii)

Tratamentul chirurgical

Repararea mitrală simultan cu revascularizarea coronariană => prelungește durata

intervenţiei chirurgicale și durata de spitalizare la bolnavii cu risc operator crescut

Tehnicile cel mai frecvent utilizate:

anuloplastia mitrală repararea valvulară

Alte tehnici chirurgicale mai puţin utilizate:

sunt reconstrucţia ventriculară pentru reducerea volumelor ventriculare rezecţia zonelor miocardice akinetice

Anuloplastia mitrală cu inel subdimensionat utilizată atunci când inelul mitral este

dilatat

akinetice • Anuloplastia mitrală cu inel subdimensionat – utilizat ă atunci când inelul mitral este dilatat

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical

Tratamentul intervenţional

Tratamentul interven ţional Repararea percutanată a valvei mitrale utilizând dispozitivul Mitraclip • Tehnica

Repararea percutanată a valvei mitrale utilizând dispozitivul Mitraclip

a valvei mitrale utilizând dispozitivul Mitraclip • Tehnica Edge-to-Edge => u nește porţiunile

Tehnica Edge-to-Edge => unește porţiunile mijlocii ale foiţelor mitrale cu crearea unui orificiu mitral dublu prin tehnica marginelamargine

Reduce severitatea IM

Are un risc procedural redus

Determină ameliorarea simptomelor și a funcţiei ventriculare pe termen scurt

Tratamentul intervenţional

Sistemul Mitraclip

Tratamentul interven ţional Sistemul Mitraclip
Tratamentul interven ţional Sistemul Mitraclip

Procedura

Procedura Linia de coaptare
Procedura Linia de coaptare
Procedura Linia de coaptare
Linia de coaptare
Linia de
coaptare
Procedura Linia de coaptare
Procedura Linia de coaptare

Proceduri chirurgicale

Obiectiv repararea VM:

Plastie de valvă mitrală mai frecvent în prolapsul sau ruptura de valvă mitrală posterioară

Închidere perforaţii

Transfer cordaje

– Lărgirea valvei mitrale anterioare

Anuloplastia

Înlocuirea valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular

Proteze mecanice

Proteze biologice

Homograft mitral

valvulară cu prezervarea aparatului subvalvular – Proteze mecanice – Proteze biologice – Homograft mitral

Închidere perforaţie cuspa mitrală anterioară

Închide re perforaţie cuspa mitral ă anterioar ă

Alegerea valvelor

Proteze biologice:

1.

Incidenţă mică tromboembolism;

2.

Durabilitate limitată 10-15-20 de ani;

3.

Valve porcine la femei tinere (posibilitate de gestaţie);

4.

Valvele din pericard bovin prelucrate cu glutaraldehidă se

deteriorează mai repede;

5.

Deteriorarea