GUIA PARA LA CONFECCIÓN

DE HISTORIA CLÍNICA

Mg. GIANNINA COPELO CRISTOBAL

1. DATOS DE FILIACIÓN:
1.1 Nombres y apellidos.
1.2 Edad.
1.3 Fecha de nacimiento.
1.4 Lugar de nacimiento. (opcional)
1.5 Grado de instrucción.
1.6 Ocupación.
1.7 Estado Civil.
1.8 Lugar entre hermanos.
1.9 Informante.
1.10 Dirección y teléfono del paciente.
1.11 Informantes: datos básicos.
2. PROBLEMA ACTUAL:
2.1 Identificación de las conductas problemas: es el establecimiento de los problemas principales y
secundarios (síntomas).
2.2 Ubicación cronológica de cada conducta problema:
a) ¿Desde cuándo aparecen las conductas problemas?
b) ¿El año anterior tuvo algún problema?
2.3 Descripción de cada problema (síntomas)
2.4 Establecimiento de condicionamientos y evolución de las conductas problemas:
a) Precisar las circunstancias que rodearon al inicio de cada una de las conductas problemas.
b) Establecimiento de reforzamientos.
c) Establecimiento de condicionamientos de segundo orden: simbólico o cognitivo.
2.5 Estado actual del sujeto y su ambiente:
2.5.1 Descripción y evaluación del estado del organismo: variables fisiológicas, psicosociales,
otras variables relevantes.
2.5.2 Descripción y evaluación del medio ambiente: es la determinación de las situaciones de
estímulo que ocasionan en estos momentos “reforzamiento” de conductas inadaptativas, facilitando su
mantenimiento o de condiciones particulares que actúan como “control de estímulos”.
Procedimiento:
a) Describir y evaluar tanto la conducta adaptativa como inadaptativas,
señalando la frecuencia de estas respuestas o conductas.
b) Establecimiento de “los estímulos reforzantes” como: reforzadores
materiales, sociales y de respuestas prepotentes. Poner especial cuidado en
las contingencias sociales proporcionadas al paciente.
c) Registro de la conducta de los “elementos que actúan” sobre el paciente
como mediadores: padres, hermanos, parientes, profesores, amigos, etc. (para
manejarlos directamente o inducir cambios en la conducta de ellos y del
paciente).
d) Identificar y registrar las situaciones o condiciones ambientales que
actúan como estímulos discriminativos.
e) Registro anecdótico del repertorio conductual con el que cuenta el
paciente.
2.6 Tratamientos previos recibidos por el consultante.
2.7 Percepción o idea de la conducta problema por el consultante (paciente ).
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1 Embarazo, parto, enfermedades relevantes en la
infancia.
3.2 Psicomotricidad, destete, enuresis, etc.
3.3 Comportamiento en la primera infancia: rabietas
y pataletas, agresividad, fobias, otras conductas
relevantes.
3.4 Escolaridad y sus relaciones sociales.
Adolescencia:
3.5 Relaciones con el sexo opuesto y relaciones
afectivas.
3.6 Conocimientos sexuales.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES: 5. OTROS DATOS:
4.1 Padres: vivos, edad, ocupación, Si fueran necesarios para el tipo de caso a
comportamiento más frecuente, tratar.
enfermedades. 5.1 Antecedentes psiquiátricos.
4.2 Hermanos: vivos, edad, 5.2 Historia sexual.
comportamiento más frecuente,
enfermedades. 5.3 Historia del trabajo

4.3 Interacción familiar:

a) Pacientes con padres y hermanos.
b) Entre miembros de su familia.
4.4 Otros familiares con los que
interactúa.
4.5 Entrenamiento religioso.
6. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMAS:
6.1 Identificar para cada conducta problema en específico:
a) Estímulos antecedentes.
b) Respuestas características topográficas.
c) Estímulos consecuentes.
d) Variables condicionantes para cada conducta.

7. EXAMEN PSICOPATOLÓGICO CONDUCTUAL:

7.1 Físico (estado del organismo).
7.2 Síntomas (síndromes).
7.3 Funciones psicológicas
8. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y MEDICIÓN CONDUCTUAL:
8.1 Evaluación psicológica con tests objetivos.
8.2 Medición conductual:
(a) Registros observacionales directos de la conducta.
(b) Listas de chequeo e Inventarios de Autoreporte.
8.3 Otros exámenes complementarios.

9. DIAGNÓSTICO:
9.1 Diagnóstico clínico tradicional: Cuando se establezca el diagnóstico en el caso de presentarse dos o
más “entidades clínicas” estas deberán ser consideradas en orden a su importancia o “gravedad”. (Usar
el DSM IV).
9.2 Diagnóstico funcional conductual: Es una clasificación de las respuestas en términos de su
frecuencia de ocurrencia:
a) Excesos conductuales.
b) Debilitamientos conductuales.
c) Déficits conductuales.
d) Conductas adaptativas.
10. PLAN DE TRATAMIENTO:
Diseñar el programa de tratamiento conductual a desarrollar, siguiendo las pautas para diseñar e
implementar programar conductuales presentados por José Anicama G., (1981).

11. PRONÓSTICO INICIAL:

Breve comentario de la duración del programa.

12. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO CONDUCTUAL: EVOLUCIÓN

Aplicar el tratamiento para lograr el control de las conductas problemas y analizar la evolución del
programa, así como sus éxitos.

13. PLAN DE SEGUIMIENTO:

Esquematizar un desvanecimiento gradual de la intervención terapéutica, mínimo 6 meses, deseable 1 año.

14. PRONÓSTICO FINAL:

Es la etapa de evaluación total del programa terapéutico y de predicción de la conducta futura del cliente.
DISEÑOS AUTOOBSERVACIONALES

Mg. GIANNINA COPELO CRISTÓBAL

 COMO SE PROCESA LA INFORMACION
OBTENIDA

DADA LA VARIEDAD DE FORMAS QUE PARA POSTIC Y KETELE

ASUME LA OBSERVACIÓN, LA INFORMACIÓN QUE PRODUCE LA
TÉCNICA ES SUSCEPTIBLE, PARA ELLOS, DE MANEJOS CON
MEDIOS CUANTITATIVOS O CUALITATIVOS. LA PREGUNTA QUE
SURGE AQUÍ ES SI EL TIPO DE INFORMACIÓN QUE SE OBTIENE CON
UNA TÉCNICA CONSIDERADA COMO CUALITATIVA PUEDE SER
PROCESADA COMO CUANTITATIVA. A MENOS QUE EL DISEÑO
IMPLIQUE CODIFICACIONES PREVIAS, ADEREZADAS A ESA GUISA,
LA PREGUNTA SERÍA CONTESTADA NEGATIVAMENTE
 LA AUTOOBSERVACIÓN COMO MÉTODO DE EVALUACIÓN
PSICOLÓGICA

La autoobservación se sistematiza y tiene unos objetivos previos, ofreciéndonos datos

íntimos de las personas y permitiéndonos hacer cambios en esos comportamientos

Nos autoobservamos con un fin que siempre es mejorar. Para ello, podemos
autoobservar:

- El nivel motor: Moverse, andar, come, etc.

- La comunicación: Como hablamos con los demás y con nosotros mismos. Obtener
información de la comunicación interna solo es posible mediante la autoobservación.

- El nivel oréctico/emocional: Emociones y sensaciones, y saber por qué se han

producido.

- Nuestras respuestas psicofisiológicas: Sudoración en las manos, enrojecimiento de piel,

latidos del corazón (que nosotros no lo percibimos y él si), etc.
MOMENTOS DE OBSERVACIÓN Y DE REGISTRO

La autoobservación no
se debe hacer todo el
rato, hay que elegir bien
los intervalos,
recogiendo datos en
momentos concretos.
Hay que usar muy bien
la forma de registro
 INDICACIONES PRÁCTICAS PARA LA AUTOOBSERVACIÓN

La motivación es muy importante en la autoobservación

porque sino el sujeto lo hará con poca gana y no nos dará
datos útiles. Además, como a veces les cuesta registrar lo
que observan, hay que hacerles ver que su memoria es
frágil (preguntando cosas del pasado) y hacer que así se
esfuercen en registrar todo los que observan, sienten, etc.
Además, y muy importantes, hay que enseñarles para que
se autoobserven, empezando con pequeñas conductas
fáciles de autoobservar y registrar, practicando durante
varias sesiones con situaciones reales, etc., para ir
incrementando después la dificultad hasta llegar al punto
que queremos
 EL AUTORREGISTRO COMO HERRAMIENTA PARA
CONOCERTE Y MEJORAR

El autorregistro pretende, primero observar (¿de

verdad no tengo ningún atractivo?) y, después,
modificar pensamientos negativos (pero si bailo
como los ángeles y mis amigos me tienen que
mandar callar cuando el tema me interesa) y, en
consecuencia, las conductas asociadas a éstos (voy
a apuntarme a un curso de reggaeton). A veces el
mero hecho de observar, el ser consciente, es
suficiente para que nuestra conducta sea otra.
Tenemos que ayudarle y enseñarle a hacer el registro,
seleccionando la técnica de registro idea para cada él y
enseñarle a usarlo, así como determinar claramente las
unidades de análisis y de medida. Tras haber hecho la
autoobservación, hay que hacerle un feedback al sujeto,
diciéndole qué hemos corregido y agradeciéndole que
nos haya prestado esa ayuda. Además, tras esto, podemos
animarle a que se auto-premie o auto-elogie (ej: ha dejado
de fumar, que el dinero que se ha ahorrado se lo gaste en
lo que quiera). Toda autoobservación tiene que producir
efectos positivos, ya que si da como resultado solo efectos
negativos, no se ha de llevar a cabo. De todos modos,
toda autoobservación tiene ambos efecto, por lo que hay
que saber controlar los negativos.
 El autorregistro entendido como anotar un pensamiento, sentimiento
o acción cuando éste se produce (o al poco de producirse) es una
herramienta flexible que podemos utilizar de manera muy amplia .

Cuando estoy tratando de eliminar un hábito negativo, antes de

empezar a intentarlo, registro durante un par de semanas
cuándo se produce ese hábito, qué es lo que lo dispara, el nivel
de ansiedad que me produce y las consecuencias reales de
seguir con él o dejarlo en esa ocasión

Cuando quiero cambiar mi manera de pensar. Lo normal es

detectar un pensamiento repetitivo que quieres eliminar y
sustituirlo por otro más objetivo y constructivo lo que derivará
en que lo que sientes y lo que haces cambia a mejor. Sobre
todo, hablamos de pensamientos negativos recurrentes y
normalmente totalmente injustificados que alteran nuestra
percepción de la realidad
 Cuando necesito resaltar lo positivo porque
estoy un poco “hundido en la miseria”. Alguna
vez he hablado que una entrada en tu diario es
dar gracias por todo lo que tienes, pues bien, un
autorregistro de todo lo bueno que te pasa
durante el día será la base de esa entrada y, a
su vez, la constatación de que todas esas cosas
son reales, existen y te suceden, no son un truco
de tu imaginación.
Para llevar a cabo un
autoregistro sólo necesitas
un trozo de papel, sea ésta
tu libreta de productividad
o un simple folio doblado
que te cabe en cualquier
parte. Dibujas una tabla
con varias columnas y
tantas filas como entradas
vayas introduciendo en tu
autorregistro.
•Fecha y hora
•Lugar y/o personas que estas
presentes (entrarían dentro de la
categoría de “disparadores”).
•Qué estás haciendo
•Qué estás pensando
•Qué sientes
•Cómo te comportas
•Intensidad del sentimiento
•Duración del pensamiento
DISEÑOS OBSERVACIONALES
REGLAS PARA LA
AUTO OBSERVACIÓN

Mg. GIANNINA COPELO CRISTOBAL

AUTOOBSERVACIÓN: ¿POR DÓNDE EMPIEZO?

CUANDO QUEREMOS HACER UN CAMBIO EN NUESTRAS

ACTITUDES ES FUNDAMENTAL, EN PRIMERA INSTANCIA, PODER
OBSERVARLAS. ES MUY DIFÍCIL CAMBIAR LO QUE NO PODEMOS
VER. SI NO TE DAS CUENTA DE UNA DETERMINADA ACTITUD,
DIFÍCILMENTE PUEDAS HACER ALGO PARA MODIFICARLA. PERO
SI TE DAS CUENTA ¡YA HICISTE LA PARTE MÁS DIFÍCIL! TOMAR
CONSCIENCIA DE QUE SE NECESITA APRENDER ALGO ES UN
PASO FUNDAMENTAL EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE.
Aprender tiene distintos pasos o etapas. Se pueden resumir
en cinco:
•No sé que no sé: en esta etapa no somos conscientes de que no sabemos.
Por ejemplo, una persona que sistemáticamente se queja y ni siquiera es
consciente de que lo hace. Desconoce lo que le pasa y desconoce otras
posibles variantes de conducta para transitar las situaciones. Hace lo que sabe
hacer, no es capaz de hacer otra cosa ni parece querer cambiar su
comportamiento.

•Sé que no sé: aquí sí que somos conscientes de que necesitamos aprender
algo. Volviendo al ejemplo, nos damos cuenta de que usamos la queja como
único recurso y nos proponemos cambiar esta actitud, lo que nos lleva a la
siguiente etapa.

•Confusión: los conocimientos nuevos y los viejos conviven y pelean dentro de

nosotros para salir al frente. En nuestro ejemplo nos encontraríamos
arrepintiéndonos de alguna queja o haciendo un esfuerzo por decir algo
alternativo cuando estamos por quejarnos
•Sé que sé: en esta etapa ya podemos aplicar los conocimientos
nuevos y somos conscientes de nuestra mejora, de nuestro
aprendizaje. En el ejemplo de la queja, estaríamos conscientes de
que ya no nos quejamos ante las situaciones que anteriormente
nos molestaban, pudiéndonos sentir orgullosos de nuestro
avance.

•No sé que sé: en esta etapa ya estamos totalmente

automatizados en el aprendizaje nuevo y ni siquiera somos
conscientes de que hacemos lo que hacemos. En nuestro ejemplo
ya habríamos dejado de ser quejosos sin necesidad de esfuerzos
y ni cuenta nos daríamos de que ya no nos quejamos.
 ¿De qué sirve desarrollar nuestra autoobservación?
Cuanto más desarrollada tenemos
nuestra capacidad de
autoobservación más chances
tenemos de actuar más allá de lo que
nuestras emociones nos comandan,
pudiendo liberarnos de las actitudes
que nos hacen mal y fortaleciendo las
que nos suman en valores. Ésta es una
de las libertades más grandes a las que
puede aspirar un ser humano: dejar de
ver a las emociones como órdenes
para empezar a entenderlas como
opciones. Somos más que nuestras
emociones.
Las emociones son inevitables,
pero las actitudes son
opcionales… Siempre y cuando
podamos darnos cuenta de lo
que nos está pasando, ser
conscientes de lo que nos está
pasando, para poder así salir de
los circuitos automáticos. Si no
nos damos cuenta simplemente
obedeceremos lo que las
emociones comanden. Esta
libertad es uno de los mejores
legados que podemos
desarrollar y compartir.
 Es fácil ver los impedimentos físicos de una persona. Cuando alguien anda con
muletas o silla de ruedas tendemos a ser naturalmente comprensivos. Pero cuando
los impedimentos son emocionales no siempre los podemos ver y menos aún ser
comprensivos. Atrás de esta incomprensión muchas veces viene el
distanciamiento y el enojo u ofensa. Le pedimos peras al olmo y nos enojamos por
qué no nos las da; el olmo se frustra porque no puede con lo que le piden
 SECUENCIA :
Hay que proporcionar al paciente una
definición clara y operativa de la
DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA OBJETIVO conducta problema, discutiendo
diferentes ejemplos para delimitar qué
conductas deben ser incluidas y
cuales excluidas

Muchas de las conductas que pueden ser

objeto de autoobservación son conductas
ENTRENAR AL SUJETO PARA QUE
automáticas. El paciente debe aprender a
PRESTE ATENCIÓN A LA APARICIÓN
discriminar la conducta problema; para ello,
DE LAS RESPUESTAS PROBLEMA
debe identificar qué acciones la preceden,
que actuarán como estímulos señal de que la
conducta se va a emitir.
SELECCIÓN DEL MÉTODO DE MEDICIÓN Y DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO

El método de medición depende de las características de la conducta objetivo, y de la

cantidad de información que se necesite obtener.

Se debe insistir en la importancia de observar y registrar, no sólo la conducta problema

sino los estímulos antecedentes y consecuentes (externos e internos).

Ciminero, Nelson y Lipinski: Un buen instrumento de

medida debe cumplir las siguientes condiciones:

1. Debe permitir registrar la conducta tan pronto como ocurra.

1.Debe ser fácil de usar.
2.Debe ser lo suficientemente llamativo (para recordarle al paciente que tiene que
registrar), aunque sin que llame mucho la atención a los otros.
3.No debe ser caro.
 DISEÑO DE PROTOCOLOS
INSTRUMENTOS - REGISTROS

Mg. GIANNINA COPELO CRISTOBAL

Protocolos observacionales de conducta.

También llamados listas de rasgos que contienen una

serie de conductas bien especificadas, encuadradas
o no en clases y con o sin antecedentes o
consecuentes. Los protocolos observacionales más
frecuentes son:
1. Registros de conductas . Se trata de la
agrupación de eventos conductuales bien definidos
que se supone son relevantes para el caso que se
estudia. Para desarrollar un registro de conductas
tenemos que llevar a cabo lo siguiente:
 Selección de las unidades de análisis a observar y
definición operativa de las mismas; decisión sobre
unidades de medida o dimensiones o parámetros
relevantes a las conductas elegidas; diseño del formato;
un registro de conductas en el que se han inventariado
una serie de conductas inadecuadas y adecuadas en el
hogar junto con las situaciones de ocurrencia probable.
2. Matrices de interacción . Se utilizan para constatar las
interacciones que se producen entre la conducta y el ambiente
social. También permite el estudio de las relaciones
interpersonales que se mantienen en un determinado grupo
social o ambiente. Sus características principales son: requiere
poco esfuerzo por parte del observador, aplicables a muchas
situaciones con sólo cambiar las conductas, el número de
categorías suele ser reducido, aplicables en el registro de
interacciones diádicas o triádicas, y su mayor dificultad está en
la definición operacional de las conductas.
3.- Mapas de conducta . También llamado formato de
campo, consiste en un Procedimiento de observación
sistemática de conductas específicas que se sitúan en
unas coordenadas espacio-temporales con el fin de
someterlas a un análisis de las relaciones entre la
conducta y las variables ambientales. El procedimiento a
seguir es el siguiente:
1) selección de las unidades de análisis u observación
según determinados parámetros o unidades de medida.
2) selección de los lugares donde se va a observar y
reproducción esquemática del lugar con las distintas
condiciones físicas presentes.

3) diseño de protocolos: protocolo de observación y

registro y hoja de resultados y representación gráfica).

4) muestreo de lugares y tiempos.

5) entrenamiento de los observadores