DEJAVÙ

CENTRO DE ESTÈTICA

FICHA TÈCNICA COSMETOLOGICA PARA

CORPORAL NO.
DATOS DE IDENTIFICACIÒN
FECHA: NO. IDENTIFICACIÒN:
NOMBRES Y APELLIDOS:
SEXO: RH:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
ESTADO CIVIL: HIJOS:
OCUPACIÒN: LUGAR DE RESIDENCIA:
DIRECCIÒN:
TELÈFONO: CELULAR:
ACOMPAÑANTE: PARENTESCO:
EMAIL:
DATOS GENERALES
PESO: TALLA :
MOTIVO DE CONSULTA:
TRATAMIENTOS PREVIOS:
ESTADO ACTUAL:
ANTECEDENTES
PATOLÒGICOS
FARMACOLÒGICOS
ALERGICOS
QUIRURGICOS
FAMILIARES
OTROS
EMBARAZO:
ABORTOS :
CESAREAS:
ESPACIO RESERVADO SOLO PARA MUJERES PARTOS :
PLANIFICA:
FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÒN:
CICLOS:
HABITOS

ALIMENTARIOS

CONSUME AGUA SI NO OCASIONALMENTE:

FUMA SI NO CANTIDAD:
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BEBIDAS OCURAS SI NO CUALES:

CONSUME LICOR SI NO FRECUENCIA:
ACTIVIDAD FISICA SI NO FRECUENCIA:

COSMETOLOGICOS

TIPO DE MASAJE A REALIZAR

MASAJE DE REDUCCION O MOLDEO:
MASAJE DE TONIFICACION:
MASAJE DE RELAJACION:
EXAMEN FISICO
PIEL
CUERPO
P.E.F.E SI NO
ESTRIAS SI NO TIPO:

DESCRIPCIÒN DEL PROCEDIMIENTO

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OBSERVACIONES

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RECOMENDACIONES

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COSMETÒLOGA USUARIO
C.C C.C
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CENTRO DE ESTÈTICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA: __________________

Yo __________________________________________________ identificado (a) con documento

número _________________ de ____________________, manifiesto que he recibido información
clara y segura acerca del procedimiento de ____________________________________________

________________________________________________________________________________

Declaro que me encuentro satisfecho (a) con la información suministrada por el cosmetólogo (a),
he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del tratamiento a realizarme, todas mis dudas
han sido resueltas satisfactoriamente. Además entiendo y acepto los posibles riesgos que pueda
sobre llevar este procedimiento, tales como: alergia a algún componente químico, cambios en la
sensibilidad cutánea, reacciones alérgicas (picor que pueda durar días), eritema, edemas.

He recibido información clara y exacta acerca del procedimiento a realizarme el día de hoy y
entiendo perfectamente los pasos: SI _____ NO _____

Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos,

quirúrgicos, en los referidos (alergias, enfermedades, antecedentes familiares y personales)

Me comprometo a colaborar con el tratamiento, mejorando mis hábitos alimenticios y realizando

las recomendaciones dadas para mejores resultados: SI______ NO______

El profesional utilizó lenguaje claro para explicar el procedimiento: SI______ NO______

Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado que
puede ser obtenido: SI_____NO_____

Estoy satisfecho(a) con la información provista por el profesional y estoy seguro (a) que deseo
realizarme este tratamiento sin ser presionado u obligado: SI_____ NO_____

Autorizo a que se me practiquen fotografías en las zonas intervenidas con fines educativos,
quedando entendido que su uso no constituye una violación a la intimidad a la que tengo derecho:
SI_____ NO_____

FIRMA USUARIO ________________________________

C.C.

FIRMA COSMETOLOGA ___________________________________

C.C.