PARA LA

AGRAVIADA

ACTA DE SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN

---En el la Provincia de y Distrito de Oyon, siendo las _________________ del día _____________
presente ante el instructor, en el domicilio situado en_______________________________________
________________________________________________________________________________
donde reside la persona de______________________________________________________ ( ),
natural de ______________________________, estado civil ______________________, grado de
instrucción ________________________, ocupación ________________________, identificada con
DNI ______________________________, nacida el __________________________, con teléfono
celular o fijo N°. _______________________________, a quien se le procede a entrevistar con la
finalidad de realizar el SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN por
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y GRUPO FAMILIAR (LEY N°. 30364) a mérito del Expediente
N°.__________________________________________________________________, emitido por el
___________________________________________________ de conformidad al detalle siguiente:

1. Tiempo de residencia en esta vivienda: ___________años, ___________meses, vivienda propia

o alquilada: _________________________________________________.
2. Nombre de su conyugue/pareja: ___________________________________________________.
3. Cantidad de hijos: ____________mayores de edad, _______________menores de edad.
4. Cuenta Ud., con ingreso económico: _____________
5. Su pareja cuenta con ingreso económico: ___________
6. Mencione Ud., si se cumple con la Medida de Protección que le otorgo el Juzgado de Familia:
SI NO
7. Indique si Ud., ha vuelto a ser víctima de algún tipo de agresión por parte de la (las) persona (s)
denunciada (s): SI NO / FIS. PSI. SEX. ECO/PAT.
8. ¿Qué, acciones realizó?: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
9. OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

10. A continuación, se le otorga una cartilla, conteniendo las direcciones y teléfonos de la Comisaria
PNP de Oyon y Serenazgo que acudirán a su llamado. Leída que fue la presente y estando
conforme en todas sus partes, procede a firmarla e imprimir su índice derecho en señal de
conformidad ante el instructor que certifica.
INSTRUCTOR PNP LA ENTREVISTADA

__________________________ __________________________
 PARA EL
DENUNCIADO

ACTA DE SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN

--- En el Distrito de La Victoria, siendo las _____________del día _______________presente ante el

(la) instructor (a), en el domicilio situado en
_______________________________________________________________________________,
donde reside la persona de ____________________________________________________ ( ),
natural de __________________________, estado civil ___________________________, grado de
instrucción ______________________________, ocupación ______________________,
identificada (o) con ___________________________________, nacida el _____________________
y con teléfono celular o fijo N°. ___________________________, a quien se le procede a informar
sobre la existencia de las MEDIDAS DE PROTECCIÓN en su contra, emitido por el
_____________________________________________________, mediante el Exp. N°.
_____________________________________________________________, a favor de la (las)
persona (s) agraviada (s): ___________________________________________________________
por actos de Violencia Familiar en la modalidad de Violencia
________________________________________ de conformidad al detalle siguiente:
 Que, el demandado se abstenga de cometer directa o indirectamente cualquier forma de
agresión FÍSICA Y/O PSICOLÓGICA de la persona agraviada, bajo apercibimiento de
variarse por una Medida de Protección más severa.
 Debiendo el demandado NO desobedecer, ni incumplir o resistirse a las Medidas de
Protección impuestas, bajo apercibimiento en caso de incumplimiento, de ser denunciado por
el DELITO DE RESISTENCIA O DESOBEDIENCIA A LA AUTORIDAD, de conformidad a lo
establecido en el CÓDIGO PENAL en el ART. 368: “CUANDO SE DESOBEDECE O RESISTE
UNA MEDIDA DE PROTECCIÓN DICTADA EN UN PROCESO ORIGINADO POR HECHOS QUE
CONFIGURAN VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES O CONTRA INTEGRANTES DEL GRUPO
FAMILIAR SERÁ REPRIMIDO CON PENA PRIVATIVA DE LIBERTAD NO MENOR DE 5 NI MAYOR
DE 8 AÑOS”.

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

--- Siendo las _________________ horas del día de la fecha, se procede a dar por concluida la
presente diligencia, firmando e imprimiendo su índice derecho en señal de conformidad en presencia
del instructor quien certifica.

EL INSTRUCTOR PNP. EL DENUNCIADO

__________________________ __________________________
SA ……………
…………………………………..
S….. PNP
 PARA LOS MENORES
EDAD

ACTA DE SEGUIMIENTO Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN

---En la provincia y distrito de Oyon, siendo las__________ del día ____________ presente ante el instructor,
en el domicilio situado en___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________, donde reside la
persona de ___________________________________________________________________ ( ), natural
de ___________________________, estado civil __________________________, grado de instrucción
____________________________, ocupación _______________________, identificada (o) con
_______________________________, nacida (o) el _____________________ y teléfono celular o fijo N°.
________________________, a quien se le procede a entrevistar con la finalidad de realizar el SEGUIMIENTO
Y CUMPLIMIENTO DE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN por Violencia contra la Mujer y Grupo Familiar (Ley
N°. 30364) a mérito del Expediente N°. ________________________________________________________,
emitido por el _____________________________________________________________, a favor de los
menores: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________de conformidad al detalle siguiente:

1. Tiempo de residencia en esta vivienda: ___________años, ____________meses, vivienda propia o

alquilada: ________________________________________________.
2. Cuenta Ud., con ingreso económico: ___________________.
3. Nombre de la persona al cuidado del (los) menor (es):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Mencione Ud., si se cumple con la Medida de Protección emitido por el Juzgado de Familia a favor de los
menores: SI NO
5. Indique Ud., si dicho (s) menor (es) ha (n) vuelto a ser víctima (s) de algún tipo de agresión por parte de
la persona denunciada: SI NO / FIS. PSI. SEX. ECO/PAT.

6. ¿Qué, acciones realizó?: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. EL INSTRUCTOR VERIFICA LA PRESENCIA FISICA DEL (LOS) MENOR (ES) CONFORME EL
SIGUIENTE DETALLE:
a. Al momento de realizado la entrevista el menor se encuentra físicamente en el inmueble:
SI NO
b. De encontrarse el (los) menor (es) en el inmueble, consultar (les) si continua (n) siendo víctima (s)
de algún tipo de agresión: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c. De no encontrarse el (los) menor (es) en el inmueble, consultar al cuidador la ubicación del (los)
menor (es): ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9. A continuación, se le otorga una cartilla, conteniendo las direcciones y teléfonos de la Comisaria
PNP de Oyon y Serenazgo que acudirán a su llamado. Leída que fue la presente y estando
conforme en todas sus partes, procede a firmarla e imprimir su índice derecho en señal de
conformidad ante el instructor que certifica.

EL INSTRUCTOR PNP. ENTREVISTADA (O)

__________________________ __________________________