INFORMACIÓN RELEVANTE INFORMACIÓN RELEVANTE
LA NORMA OFICIAL 2012:
Versión para
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
a
Contralor Médico. Seguros Centauro Salud Especializada,
b
Secretaría de Salud del Distrito Federal
PRESENTACIÓN
E
l 15 de octubre de 2012 se publicó en el Diario Oficial de la
Federación la Norma Oficial Mexicana 004 “Del Expediente
Clínico”1 de observancia obligatoria para todo el personal
de salud, motivo por el cual, en este documento se presenta una
versión especialmente dirigida a los Odontólogos para que la co-
nozcan y puedan aplicarla.
Esta NOM es la versión actualizada de la NOM 168 “Del Expediente
Clínico”2 que continuará vigente hasta el 14 de diciembre de 2012
cuando entrará en vigor la NOM 004 “Del Expediente Clínico”
Por motivos que escapan a la lógica de organización y que contri-
Fotoarte: EDITORIAL RENASCENCE
buyen a la separación artificial de la Odontología con respecto del
resto de disciplinas de la salud, en esta nueva versión de la NOM
del Expediente Clínico no se detallan las características y requisitos
del Expediente Odontológico como una particularización de los
lineamientos que rigen la atención médica (de la cual es parte la
Odontología), sino que se remite a estos profesionistas a la NOM
013 “Para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales”3 que
debió haberse limitado a los aspectos técnicos de prevención y
Odontólogos
Dr. Roberto Gómez Garcia.a
Dra. Judith Patricia Hernández Espinoza.b
control de enfermedades, sin invadir los aspectos del expediente
clínico, que deberían integrarse en su totalidad en la ahora NOM 004.
Para resolver esta deficiencia, en este documento se presentan
los preceptos de la nueva NOM 004 y los complementarios de la
NOM 013 para la integración del Expediente Clínico Odontológico
en clínicas y consultorios, excluyendo la atención hospitalaria que
se rige en su totalidad por la NOM 004, por lo que se recomienda
su lectura total a quienes realicen este tipo de atención y a los
interesados en el tema.
Además, se presenta una versión actualizada de la “Guía de Autoeva-
luación del Expediente Clínico Odontológico”4 que permitirá a los
Dentistas verificar la total y adecuada integración de sus expedientes,
por lo que se invita a aplicarla de manera constante para garantizar
la calidad de estos documentos, que como se recordará son los do-
cumentos legales básicos para evaluar la atención proporcionada y
dirimir conflictos que pudiera presentarse entre los dentistas y sus
pacientes, de manera que un expediente adecuadamente integrado
es la única defensa que tiene el Odontólogo.
D&P 37
 INFORMACIÓN RELEVANTE
NOM 004 “Del Expediente Clínico”
0. Introducción
1. Objetivo
2. Campo de aplicación
3. Referencias
4. Definiciones
5. Generalidades
6. Del expediente clínico en consulta
general y de especialidad
7. De las notas médicas en urgencias
8. De las notas médicas en hospitaliza-
ción
9. De los reportes del personal profesio-
nal y técnico
10. Otros documentos
11. Concordancia con normas interna-
cionales y mexicanas
12. Bibliografía
13. Vigilancia
14. Vigencia
15. Apéndice A (Informativo)
0. INTRODUCCIÓN
La revisión y actualización de esta norma
tienen como propósito establecer con
precisión los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico, el
cual se constituye como una herramienta
de uso obligatorio para el personal del área
de la salud, de los sectores público, social y
privado que integran el Sistema Nacional
de Salud.
Los criterios establecidos en esta norma
inciden en la calidad de los registros médicos,
así como en los servicios y sus resultados,
toda vez que se requiere de la participación
comprometida de médicos, enfermeras y
demás personal del área de la salud para
38 D&P
brindar una atención más oportuna, res-
ponsable, eficiente y amable.
El expediente clínico es un instrumento de
gran relevancia para la materialización del
derecho a la protección de la salud. Se trata
del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos
y de otras tecnologías, mediante las cuales se
hacen constar en diferentes momentos del
proceso de la atención médica, las diversas
intervenciones del personal del área de
la salud, así como describir el estado del
paciente; además de incluir en su caso,
datos acerca del bienestar físico, mental y
social del mismo.
Es importante señalar que para la correcta
interpretación de esta norma se tomarán en
cuenta invariablemente, los principios cientí-
ficos y éticos que orientan la práctica médica,
especialmente el de la libertad prescriptiva
del personal médico a través del cual, los
profesionales y técnicos del área de la salud
habrán de prestar sus servicios a su leal saber y
entender, en beneficio del usuario, atendiendo
a las circunstancias de modo, tiempo y lugar
en que presten sus servicios.
1. OBJETIVO
Esta norma establece los criterios científi-
cos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso, manejo, archivo, conservación, pro-
piedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.
2. CAMPO DE APLICACIÓN
Esta norma, es de observancia obligatoria
para el personal del área de la salud y los
establecimientos prestadores de servicios
de atención médica de los sectores público,
social y privado, incluidos los consultorios.
3. REFERENCIAS
Para la correcta interpretación y aplicación
de esta norma es necesario consultar las
siguientes Normas Oficiales Mexicanas o
las que las sustituyan:
• 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-
SSA2-2010, para la prevención y control
de la infección por Virus de la Inmunode-
ficiencia Humana.
• 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-
SSA2-2006, para la prevención y control
de enfermedades bucales.
• 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-
SSA2-1999, para la atención a la salud
del niño.
4. DEFINICIONES
Para los efectos de esta norma, se enten-
derá por:
• 4.1 Atención médica, al conjunto de
servicios que se proporcionan al indivi-
duo, con el fin de promover, proteger y
restaurar su salud.
• 4.2 Cartas de consentimiento informado,
a los documentos escritos, signados por el
paciente o su representante legal o fami-
liar más cercano en vínculo, mediante los
cuales se acepta un procedimiento médico
o quirúrgico con fines diagnósticos, tera-
péuticos, rehabilitatorios, paliativos o de
investigación, una vez que se ha recibido
información de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente.
• 4.3 Establecimiento para la atención médica,
a todo aquél, fijo o móvil, público, social
o privado, donde se presten servicios de
atención médica, ya sea ambulatoria o para
internamiento de pacientes, cualquiera
que sea su denominación, incluidos los
consultorios.
• 4.4 Expediente clínico, al conjunto único
de información y datos personales de un
paciente, que se integra dentro de todo
tipo de establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o privado,
el cual, consta de documentos escritos,
gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos,
magneto-ópticos y de cualquier otra ín-
dole, en los cuales, el personal de salud
deberá hacer los registros, anotaciones,
o en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la
 INFORMACIÓN RELEVANTE
atención médica del paciente, con apego a
las disposiciones jurídicas aplicables.
• 4.6 Interconsulta, procedimiento que per-
mite la participación de otro profesional
de la salud en la atención del paciente, a
solicitud del médico tratante.
• 4.7 Paciente, a todo aquel usuario benefi-
ciario directo de la atención médica.
• 4.9 Referencia-contrarreferencia, al pro-
cedimiento médico-administrativo entre
establecimientos para la atención médica
de los tres niveles de atención, para facilitar
el envío-recepción-regreso de pacientes,
con el propósito de brindar atención médica
oportuna, integral y de calidad.
• 4.10 Resumen clínico, al documento elabo-
rado por un médico, en el cual se registran
los aspectos relevantes de la atención
médica de un paciente, contenidos en el
expediente clínico.
Deberá tener como mínimo: padecimiento
actual, diagnósticos, tratamientos, evolu-
ción, pronóstico y estudios de laboratorio
y gabinete.
• 4.11 Urgencia, a todo problema médico
quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
vida, un órgano o una función y requiera
atención inmediata.
• 4.12 Usuario, a toda aquella persona que
requiera y obtenga la prestación de servicios
de atención médica.
5. GENERALIDADES
• 5.1 Los prestadores de servicios de atención
médica de los establecimientos de carácter
público, social y privado estarán obligados
a integrar y conservar el expediente clínico.
Éstos serán solidariamente responsables
con respecto del cumplimiento de esta
obligación, por parte del personal que
preste sus servicios en los mismos, inde-
pendientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
• 5.2 Todo expediente clínico, deberá tener
los siguientes datos generales:
• 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del esta-
blecimiento y, en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece;
• 5.2.2 La razón y denominación social del
propietario o concesionario;
40 D&P
INFORMACIÓN RELEVANTE
• 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del Únicamente podrán ser proporcionados a discreción y confidencialidad, por todo el • 5.11 Las notas en el expediente deberán
paciente; terceros cuando medie la solicitud escrita personal del establecimiento, atendiendo expresarse en lenguaje técnico-médico,
• 5.2.4 Los demás datos que señalen las del paciente, el tutor, representante legal a los principios científicos y éticos que sin abreviaturas, con letra legible, sin en-
disposiciones sanitarias. o de un médico debidamente autorizado orientan la práctica médica, así como, las mendaduras ni tachaduras y conservarse
• 5.4 Los expedientes clínicos son propiedad por el paciente. disposiciones establecidas en la Norma en buen estado.
de la institución o del prestador de servicios Oficial Mexicana, referida en el numeral • 5.12 De manera optativa, se podrán utilizar
médicos que los generan, cuando éste, no • 5.6 Los profesionales de la salud están obli- 3.14 de esta norma y demás disposiciones medios electrónicos, magnéticos, electro-
dependa de una institución. En caso de gados a proporcionar información verbal al jurídicas aplicables. magnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de
instituciones del sector público, además paciente, a quien ejerza la patria potestad, cualquier otra tecnología en la integración
de lo establecido en esta norma, deberán la tutela, representante legal, familiares o Sólo será dada a conocer a las autoridades de un expediente clínico, en los términos
observar las disposiciones que en la materia autoridades competentes. judiciales, órganos de procuración de justicia de las disposiciones jurídicas aplicables.
estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, y autoridades administrativas. • 5.13 Los prestadores de servicios de atención
el paciente, en tanto es aportador de la Cuando se requiera un resumen clínico u • 5.9 Las notas médicas y reportes a que médica de los sectores público, social y privado
información y beneficiario de la atención otras constancias del expediente, deberán se refiere esta norma deberán contener: podrán elaborar formatos para el expediente
médica, tiene derechos de titularidad ser solicitadas por escrito. nombre completo del paciente, edad, sexo y, clínico, tomando en cuenta los requisitos
sobre la información para la protección en su caso, número de cama o expediente. mínimos establecidos en esta norma.
de su salud, así como para la protección Son autoridades competentes para solicitar • 5 .10 Todas las notas en el expediente • 5.14 El expediente clínico se integrará
de la confidencialidad de sus datos, en los los expedientes clínicos, las autoridades clínico deberán contener fecha, hora y atendiendo a los servicios genéricos de
términos de esta norma y demás dispo- judiciales, órganos de procuración de justicia nombre completo de quien las elabora, consulta general, de especialidad, urgencias
siciones jurídicas que resulten aplicables. y autoridades administrativas. así como la firma autógrafa, electrónica o y hospitalización.
• 5.7 En los establecimientos para la aten- digital, según sea el caso; estas dos últimas
Por lo anterior, por tratarse de documen- ción médica, la información contenida en se sujetarán a las disposiciones jurídicas Cuando en un mismo establecimiento
tos elaborados en interés y beneficio del el expediente clínico será manejada con aplicables. para la atención médica se proporcionen
paciente, éstos deberán ser conservados
por un periodo mínimo de 5 años, contados
a partir de la fecha del último acto médico.
• 5.5 Para efectos de manejo de información,
bajo los principios señalados en el numeral
anterior, dentro del expediente clínico se
deberá tomar en cuenta lo siguiente:
Los datos personales contenidos en el
expediente clínico, que posibiliten la iden-
tificación del paciente, en términos de los
principios científicos y éticos que orientan la
práctica médica, no deberán ser divulgados
o dados a conocer.
Cuando se trate de la publicación o divul-
gación de datos personales contenidos
en el expediente clínico, para efectos de
literatura médica, docencia, investigación o
fotografías, que posibiliten la identificación
del paciente, se requerirá la autorización
escrita del mismo, en cuyo caso se adop-
tarán las medidas necesarias para que éste
no pueda ser identificado.
• 5.5.1 Datos proporcionados al personal de
salud, por el paciente o por terceros, mismos
que, debido a que son datos personales, son
motivo de confidencialidad, quedan en térmi-
nos del secreto médico profesional y demás
disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
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 INFORMACIÓN RELEVANTE
varios servicios deberá integrarse un solo
expediente clínico por cada paciente, en
donde consten todos y cada uno de los
documentos generados por el personal
que intervenga en su atención.
• 5.15 El expediente odontológico que se
integre en un establecimiento para la aten-
ción médica ambulatoria independiente o
no ligado a un establecimiento hospitalario
se ajustará a lo establecido en la Norma
Oficial Mexicana referida en el numeral
3.7 de esta norma.
6. DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO EN CONSULTA
GENERAL Y DE ESPECIALIDAD
• 6.1.2 Exploración física.-Deberá tener
como mínimo: habitus exterior, signos
vitales (temperatura, tensión arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y
talla, así como datos de la cabeza, cuello,
tórax, abdomen, miembros y genitales
o específicamente la información que
corresponda a la materia del odontólogo,
psicólogo, nutriólogo y otros profesionales
de la salud.
Artículos de la Norma Oficial Mexicana
NOM-013-SSA2-2006, para la prevención
y control de enfermedades bucales relacio-
nados con el expediente clínico.
5.- Disposiciones Generales
• 5.2. El estomatólogo debe informar al
paciente sobre el diagnóstico y posibles
alternativas de tratamiento con un lenguaje
claro y sencillo, así como sus obligaciones
respecto a las indicaciones y fechas de
citas, durante y después del tratamiento.
• 5.3. La información referente a la historia
clínica, plan de tratamiento, así como al
consentimiento bajo información, deben
ser firmados por el paciente y en el caso
de pacientes menores de edad o personas
discapacitadas, por algún familiar, tutor o
representante legal y se debe incluir en el
expediente clínico del paciente.
• 5.3.1. El consentimiento válidamente
informado, debe ser actualizado cada vez
que se modifique el plan de tratamiento
42 D&P
establecido, siempre en beneficio de la
salud del paciente.
9. Expediente clínico
• 9.1. El estomatólogo es el responsable de
elaborar el expediente clínico, que debe
expresarse en lenguaje técnico estomato-
lógico, sin abreviaturas, con letra legible,
sin enmendaduras o tachaduras.
• 9.1.1. El expediente clínico debe contar como
mínimo con los siguientes documentos:
• 9.1.1.1. Identificación del consultorio o
unidad.
• 9.1.1.2. Nombre del estomatólogo.
• 9.1.1.3. Identificación de la institución o
consultorio, especificar: nombre, tipo y
ubicación.
• 9.1.1.4. Identificación del paciente. Como
mínimo: nombre completo, sexo, edad,
domicilio y lugar de residencia.
• 9.2. Historia clínica que contenga:
• 9.2.1. Interrogatorio.
• 9.2.2. Factores de riesgo conforme a
características de la zona donde habita,
nivel socioeconómico, accesibilidad a los
servicios de higiene, hábitos bucales y de
alimentación.
• 9.2.3. Antecedentes heredo-familiares.
• 9.2.4. Antecedentes personales patológicos.
• 9.2.5. Antecedentes personales no patológicos.
• 9.2.6. Aparatos y sistemas.
• 9.2.7. Exploración física que consta de:
cavidad bucal, cabeza, cuello y registro
de signos vitales.
• 9.2.8. Motivo de la consulta.
• 9.2.9. Padecimiento actual.
• 9.2.10. Odontograma inicial, debe referirse a
la situación en la que se presenta el paciente.
• 9.2.11. Odontograma de seguimiento
que debe ser el mismo que el final, debe
referirse a la situación de alta del paciente.
• 9.2.12. Estudios de gabinete y laboratorio
(en caso de que se requiera).
• 9.2.13. Diagnóstico.
• 9.2.14. Fecha.
• 9.2.15. Nombre y firma del estomatólogo,
del paciente o representante legal del
paciente.
• 9.3. Notas de evolución. Se debe elaborar
cada vez que se proporcione atención al
paciente y consta de fecha y actividad
realizada con nombre y firma del estoma-
INFORMACIÓN RELEVANTE
tólogo, del paciente o representante legal CONCLUSIONES puede realizarse fácilmente si se diseñan formatos través de Notas de Evolución, lo que se traducirá
del paciente. que cumplan los lineamientos de ellas, y sobre en mejor calidad de sus servicios y le ahorrará
• 9.3.1. Incluir en la historia clínica: nota de El Expediente Clínico Odontológico debe cumplir todo, si el Odontólogo adquiere el hábito de problemas mayores en caso de conflictos o
tratamiento e indicaciones estomatológicas, con ambas Normas Oficiales Mexicanas, lo que registrar sus tratamientos e intervenciones a demandas por parte de los pacientes.
en el caso de medicamentos, señale dosis,
vía y periodicidad.
• 9.4. Nota de interconsulta (en caso de que
se realice), debe elaborarla el estomatólogo
y debe constar de:
• 9.4.1. Nombre a quien se dirige,
• 9.4.2. Criterios de diagnóstico,
• 9.4.3. Estudios de gabinete y laboratorio,
• 9.4.4. Sugerencias de diagnóstico y tratamiento. Bibliografía
• 9.5. Carta de consentimiento bajo informa-
ción que debe expresarse en lenguaje sencillo
sin usar terminología técnica, es revocable
1. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la Federación 15 de octubre de 2012.
2. Norma Oficial Mexicana Nom-168-SSA1-1998, Del Expediente Clinico. Diario Oficial de la Federación, 30 de septiembre de 1999.
mientras no inicie el procedimiento y no 3. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, para quedar como
Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales Diario Oficial de la Federación, 8
obliga al estomatólogo a realizar u omitir de octubre de 2008.
un procedimiento cuando ello entrañe un 4. Gómez-García R, Triana- Estrada J. Guía de autoevaluación del expediente clínico odontológico, Revista ADM 2001, 58 (No. 6) pp 233-236.
riesgo injustificado al paciente.
• 9.5.1. El estomatólogo debe obtener cartas
de consentimiento bajo información adicio-
nal a la prevista cuando el procedimiento
lo requiera.
• 9.5.2. La Carta de consentimiento bajo
información debe contar como mínimo:
• 9.5.2.1. Nombre del paciente.
• 9.5.2.2. Nombre de la institución.
• 9.5.2.3. Nombre del estomatólogo.
• 9.5.2.4. Diagnóstico.
• 9.5.2.5. Acto autorizado de naturaleza
curativa
• 9.5.2.6. Riesgos.
• 9.5.2.7. Molestias.
• 9.5.2.8. Efectos secundarios.
• 9.5.2.9. Alternativas de tratamiento.
• 9.5.2.10. Motivo de elección.
• 9.5.2.11. Mayor o menor urgencia.
• 9.5.2.12. Lugar y fecha donde se emite.
• 9.5.2.13. Autorización al estomatólogo
para atención de contingencias y urgencias,
derivadas del acto autorizado, atendiendo
al principio de libertad de prescripción.
• 9.5.2.14. Nombre completo y firma del
estomatólogo, paciente y testigos.
• 9.6. Hoja de egreso voluntario. Se debe
realizar cuando el paciente decide no
continuar con la atención del estomatólogo
con plena conciencia de las consecuencias
que dicho acto pudiera originar y debe
integrarse conforme a lo señalado en la
NOM-168-SSA1-1998. (Ahora NOM-004-
SSA3-2012).
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