FORMATO DE CONFORMACION DE S.

CSST F-Nº003

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

ACTA DE CONFORMACION DEL SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

Siendo las……………….del día………… de…………………………… del año……………. En la

residencia de la obra:…………...…………………………………………………….............................

………………………………………………………………………………………………………………

Convocados por el Residente de la obra Ing: Marcial Pinedo Davila, se reunió con los
siguientes integrantes designados libremente por los trabajadores que Conformaran el Sub
Comité de Seguridad y Salud Ocupacional como lo establece el Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo D.S. 005-2012 Art. Nº44.

o Presidente ………………...………………………………………………………………………….

o Secretario………………...…………………………………………………………………………….

o 1er Miembro..............................................................................................................................

o 2º Segundo ………………...…………………..………………………………………………..…….

o Suplente Presidente………………………………………………………………………………...
o
o Suplente Secretario………………………………………………………………………………….
o
o Suplente 1er Miembro………..………...……………………………………………………………
o
o Suplente 2º Miembro……...…………………………………………………………..……………..

Líneas abajo firman libremente la presente en señal de conformidad los integrantes del Sub
comité que se reunirán una vez al mes para tratar temas exclusivamente sobre la seguridad de
la obra.

_________________________ __________________________
Residente Suplente Presidente

________________________ __________________________
Secretario Suplente Secretario

_________________________ __________________________
1er Miembro Suplente 1er Miembro

________________________ __________________________
 FORMATO DE CONFORMACION DE S.CSST F-Nº003

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

2º Miembro Suplente 2º Miembro