UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD EN SALUD DEL NIÑO

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

GUIA DE PROCESO DE ENFERMERIA AL NIÑO MENOR DE 6 AÑOS

I. VALORACION:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente:……………………………… ………………….......... Fecha de
nacimiento:…................….… Edad:…………............................Ciclo vital…………..………..…………..
Sexo…..……………………….............
Dirección:………………………………………………………………………………………………........................
Hora:……….. Persona de referencia……………………………..…………..........…..Telf.……………….............…
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso:………… Estatura:…………. PA:……….. FC………… FR……….Tº……..
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otros…………………...……………………………………….
Antecedentes Maternos:
……………………………………………………………………………………………………………………………
B. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS:
1.- DOMINIO 1: Promoción de la salud:
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: ………………………………………………….
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados:……………….……………
Actividades que realiza para mantener su salud:……………………………………………..……………
Hábitos higiénicos personales…………………………………………………………………..
Inmunizaciones:…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Vivienda: Vive En Casa………..Propia ……….Rentada……….Prestada…………………….
Como es el entorno donde se encuentra…………………………………………………………
Convive con algún animal
2.- DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios Dieta especial
Tipo de dieta Numero de comidas al día
Apetito Aumento /pérdida de peso
Estado de la mucosa oral
Estado dental Dentadura _
Encías
Lengua Labios
Piel
Presencia de: Anorexia: SI ( ) NO ( ) Vómitos: SI ( ) NO ( ) Nauseas: SI ( ) NO ( )
Polifagia: SI ( ) NO ( ) Disfagia: SI ( ) NO ( ) Polidipsia: SI ( ) NO ( )
Dolor gastrointestinal: SI ( ) NO ( )
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema Heridas Apósitos
Drenajes Vías intravenosas_
Ms. Julia Avelino Quiroz
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Cantidad de líquidos que toma al día

3.- DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color Olor Cantidad
en 24 hrs_ .
Hábitos de eliminación urinaria
Medidas para facilitar la micción
Presencia de:
Urgencia para orinar: SI ( ) NO ( ) Polaquiuria: SI ( ) NO ( ) Disuria: SI ( ) NO ( )
Hematuria: SI ( ) NO ( ) Incontinencia urinaria: SI ( ) NO ( ) Globo vesical: SI ( ) NO ( )
Obstrucción: SI ( ) NO ( ) Glucosuria: SI ( ) NO (
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones.
Olor Color Consistencia
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas
Medidas para facilitar la defecación
Presencia de Peristaltismo: SI ( ) NO ( ) Distensión abdominal: SI ( ) NO ( )
Incontinencia: SI ( ) NO ( ) Flatulencia: SI ( ) NO ( ) Dolor al evacuar SI ( ) NO ( )
Fisuras: SI ( ) NO ( ) Halitosis: SI ( ) NO ( ) Ostomias: SI ( ) NO ( )
Malos hábitos alimenticios
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura Perdidas insensibles (sudoración)
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de: Esputo: SI ( ) NO ( ) Rinorrea: SI ( ) NO ( )
Función respiratoria: SI ( ) NO ( ) Secreción pulmonar: SI ( ) NO ( )
4.- DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día Tiempo que tarda en conciliar el sueño
Despierta durante el sueño Frecuencia
Como se encuentra al despertar
Acostumbra algún método para conciliar el sueño
Presencia de: Insomnio : SI ( ) NO ( ) Bostezos : SI ( ) NO ( ) Hipersomnio: SI ( ) NO ( )
Pesadillas: SI ( ) NO ( ) Alucinaciones : SI ( ) NO ( ) Ojeras : SI ( ) NO ( )
Sonambulismo: SI ( ) NO ( ) Ronquidos: SI ( ) NO ( ) Terrores nocturnos: SI ( ) NO ( )
Enuresis: SI ( ) NO ( )
Factores interrumpan su descanso y sueño
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio
Realiza algún ejercicio _ _
Actividades recreativas _

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Limitaciones para el movimiento

Actividades que realiza para su auto cuidado
Presencia de reflejos Cuales?
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de: Disnea: SI ( ) NO ( ) Estertores: SI ( ) NO ( ) Arritmias: SI ( ) NO ( )
Cianosis: SI ( ) NO ( ) Fatiga: SI ( ) NO ( ) Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca
Frecuencia Respiratoria
Pulso
Llenado capilar
Tensión arterial
Pulsos periféricos
Saturación de oxígeno
5.- DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos
Alteración de las capacidades perceptuales
Presencia de:
Hemiplejía Falta de atención a los estímulos
Alteración de las capacidades perceptuales
Presencia de: Hemiplejía Ceguera unilateral Enf. Neurológica Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno
Falta de orientación respecto a: Tiempo………Espacio………….Persona………Desorientación en
ambientes conocidos Desconocidos
Presencia de: Cefalea: SI ( ) NO ( ) Vértigos: SI ( ) NO ( )
Alteraciones en el lenguaje: SI ( ) NO ( )
Paresias: Dolor
Mov. Coordinados Alteración en la atención
Clase 3 Sensación / percepción Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales Ayuda
Oídos/Auditivos Ayuda
Nariz/ Olfatorios Ayuda
Lengua/ Gustativos Ayuda
Piel/ Tacto Ayuda
Entumecimiento Ayuda

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Observar si presenta: Falta de concentración Agitación Cambios

en el patrón de conductas Irritabilidad /Alteración de los patrones de
comunicación
Clase 4 Cognición:
Observar si existen: Confusión aguda Cambios transitorios Actitud
psicomotora
Escala de Glasgow Incapacidad para aprender Retener Recordar
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos Seguimiento inexacto de las
instrucciones Interpretación inexactadel entorno Facilidad
para distraerse
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales
Percepción correcta de mensajes verbales
Incapacidad para hablar
Negativa voluntaria para hablar
6.- DOMINIO 6 Auto percepción
Auto descripción
Opinión desi mismo
Factores que afecten su autoestima
Alteraciones sensoperceptivas
Estado de ánimo
Como se siente en el ambiente hospitalario
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado
Habilidad emocional: Llanto Tristeza Emoción_ __ _
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo
7.- DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente
Descripción del ambiente familiar
Lugar que ocupa en la familia
Número de hermanos
Características de la relación del niño con sus familiares
Ayuda que la enfermera puede darle
Ocupación (rol)
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad: Si ( ) No ( )
Escolaridad: Si ( ) No ( )
Sexo: Si ( ) No ( )
Comportamiento: Si ( ) No ( )
Peso:…………… Si ( ) No ( )
Talla:…………… Si ( ) No ( )

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Crecimiento y desarrollo: Si ( ) No ( )
8.- DOMINIO 8 Sexualidad
Identidad sexual
Desarrollo de genitales externos
9.- DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención: Si ( ) No ( )
Agresión: Si ( ) No ( )
Alteración del estado de humor: Si ( ) No ( )
Hipervigilancia: Si ( ) No ( ) Vergüenza: Si ( ) No ( ) Desesperanza: Si ( ) No ( )
Culpa: Si ( ) No ( ) Temor: Si ( ) No ( ) Negatividad: Si ( ) No ( )
Respuesta Física:
Deterioro funcional: Si ( ) No ( ) Dermatitis: Si ( ) No ( )
Trastorno del sueño: Si ( ) No ( ) Cambio del rol social: Si ( ) No ( ) Cansancio: Si ( )
No (
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento: Inefectivo: Si ( ) No ( ) Defensivo: Si ( ) No ( )
Inadaptación: Si ( ) No ( ) Duelo: Si ( ) No ( )
Negación: Si ( ) No ( ) Ansiedad: Si ( ) No ( )
Familiar:
Aceptación familiar: Si ( ) No ( ) Integración familiar: Si ( ) No ( )
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de: Irritabilidad: Si ( ) No ( ) Temblores: Si ( ) No ( )
Movimientos exagerados: Si ( ) No ( ) Contracciones: Si ( ) No ( )
Movimientos descoordinados: Si ( ) No ( )
Bradicardia: Si ( ) No ( ) Taquicardia: Si ( ) No ( ) Arritmias: Si ( ) No ( )
Bradipnea: Si ( ) No ( ) Taquipnea: Si ( ) No ( ) Apnea: Si ( ) No ( )
Color pálido: Si ( ) No ( ) Cianótico: Si ( ) No ( ) Moteado: Si ( ) No ( ) Enrojecido:
Si ( ) No ( )
Cefalea: Si ( ) No ( ) Escalofríos: Si ( ) No ( ) Sabor metálico en la boca: Si ( ) No (
10.-DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento
Relaciona su enfermedad con alguna creencia
11.- DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral Integridad cutánea
Dentición Integridad tisular
Presencia de riesgos de sufrir :

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Asfixia Limpieza de vías aéreas_

Caída Traumatismo
Peligros ambientales
Protección: Efectiva
Inefectiva
12.- DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización
características
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antiálgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación
Iluminación
Amplitud
Privacidad
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
13.- DOMINIO 13 Crecimiento y desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso Talla Edad
Congruencia entre edad, peso y talla Si ( ) No( )
Desnutrición Si ( ) No( ) Aumento/ pérdida de peso Si ( ) No( )
Anemia Si ( ) No( ) Trastornos congénitos o genéticos Si ( ) No( )
Obesidad Si ( ) No( ) Enfermedades crónicas Si ( ) No( )
Anorexia Si ( ) No( ) Antecedentes de Prematuridad Si ( ) No( )
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si ( ) No( )
Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras ( ) Sociales ( ) Expresivas ( )
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si ( ) No( )
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si ( ) No( )
Estado. Nutricional: Normal % Leve % Moderado % Severo %
Presencia de:
Violencia ( ) Malos tratos ( ) Enfermedad mental ( ) Pobreza ( )

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Diagnóstico nutricional: normal………… Desnutrición global leve….……………

Desnutrición global Moderada:………………..Severa:…………………. crónica…………..
Desnutrición aguda…………………………Desnutrición crónica reagudizada………………
Riesgos nutricionales………………………………..Obesidad……………………………….
Diagnóstico de desarrollo normal……………………Riesgo…………..Retraso…………….
Factores de riesgo: nutricional………………………………………………………….……..

C) VALORACIÓN FÍSICA
1. Examen Físico del RN
2. Examen Físico del Niño menor de 6 años

D) AYUDA DIAGNÓSTICA (EXÁMENES EFECTUADOS AL USUARIO PEDIÁTRICO)

E) PATOLOGÍA (DIAGNÓSTICO MÉDICO)

F) TRATAMIENTO MEDICO

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

A) Datos Objetivos y Datos Subjetivos.
B) Análisis e Interpretación de Datos.
1. Datos significativos.
2. Confrontación con la literatura
3. Conclusión Diagnóstica
C) Diagnósticos de Enfermería (priorizados)
III. PLANIFICACION DE INTERVENCION DE ENFERMERIA:
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION
PATRON DE (NOC) DE CIENTIFICO
FUNCIONAL ENFERMERIA ENFERMERIA
(Código) (NIC)

IV. EJECUCION:
Es la aplicación del plan de cuidados de enfermería
V. EVALUACION:
1. Evaluación de Estructura.
2. Evaluación de Proceso.
3. Evaluación de Resultados.
VI. BIBLIOGRAFIA E INFOGRAFIAS:
VII. ANEXOS:
1. Examen Físico del menor de 6 años

Ms. Julia Avelino Quiroz

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EXPLORACION FISICA AL PACIENTE PEDIATRICO

A. SIGNOS VITALES B. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS

Tª : …………………..... PESO : …………………..........
FC : ……………………. TALLA : …………………..........
FR : ……………………. PC : …………………..........
PA : ……………………. PT : …………………..........
P.Abdominal :...........................
C. DATOS FISICOS EN LA VALORACION:
1. PIEL:
Color: Cianótica ( ) Pálida ( ) Ictérica ( ) Eritema ( )
Petequias ( ) Equimótica ( ) Ictericia ( )
Textura: Suave ( ) Seca ( ) Grasa ( ) Húmeda ( )
Turgencia: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Temperatura: Fría ( ) Caliente ( ) Templada ( ) Húmeda ( )
Integridad: Inatacta ( ) Heridas o Pinchazos ( ) Escoriaciones ( )
Vesículas ( ) Dermatitis de pañal ( ) Pústulas ( )
2. PELO:
Textura: Lustroso ( ) Sedoso ( ) Fuerte ( ) Elástico ( )
Aspecto: Sin brillo ( ) Frágil ( ) Quebradizo ( ) Despigmentado ( )
Cuero Cabelludo: Lesiones ( ) Descamación ( ) Equímosis ( )
Costras ( ) Cicatrices ( )
Higiene: Buena ( ) Mala ( ) Presencia de parásitos ( )
Otros:.......................................................................................................
3. CABEZA Y CUELLO:
Tamaño : Normal ( ) Macrocefalia ( ) Microcefalia ( )

Forma : Redondeada ( ) Con amoldamiento : Leve ( ) Moderado ( )

Fontanela: Anterior o romboidea :Plana( ) Abombada ( ) Deprimida ( )

Posterior o Triangular : Grande ( ) Amplia ( ) Deprimida ( )
Suturas: Normal ( ) Separadas ( ) Superpuestas ( ) cerradas ( )
4. OJOS :
Aspecto y Posición: Simétricos ( ) Asimétrico ( ) Especificar:……………..
Secreción: Si ( ) No ( )
Ms. Julia Avelino Quiroz
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Cornea y Cristalino: Transparente ( ) Ulceraciones ( ) Opacidad del

Cristalino ( ) Cornea Grande o Desigual ( )
Esclerótica y Conjuntiva: Blanca o ligeramente azul ( ) Ictericia ( )
Hemorragia ( ) conjuntivitis ( )
Iris : Rosado ( ) Manchas de Brushfield ( )
Pupilas: Iguales ( ) Reactivos ( ) No Reactivos ( ) Anisocoria ( )
Párpados y Glándulas Lacrimales: Cerrados ( ) Ptosis ( ) Edema ( )
Pliegues Epicantos ( ) Eritema y Petequias ( ) Fisuras ( )
Ausencia de lagrimas ( ) Lagrimeo excesivo ( )
Pestañas: Ausencia ( )
Función Neuromuscular:
Capacidad transitoria de persecución y fijación ( )
Estrabismo: Transitorio ( ) Persistente ( )

5. OREJAS:
Implantación: Normal ( ) Baja ( )
Pabellón Auricular: Bien formado ( ) Blando con poco cartílago ( )
Canal auditivo abierto: Si ( ) No ( )
Audición: Responde a la voz y otros ruidos: Si ( ) No ( )
Presencia de cerumen: SI ( ) NO ( )

6. NARIZ:
Fosas nasales: Permeables: Si ( ) No ( )
Posición: Línea media ( ) Otra ( )
Secreción: Escasa ( ) Abundante ( ) Aleteo nasal ( ) Estertor
respiratorio ( )
Estornudos: Ocasionales ( ) Frecuentes ( ) Coriza ( )
7. BOCA Y FARINGE:
Estado: Húmeda y sonrosada ( )
Movimientos Simétricos con Llanto y succión ( )
Simetría ( ) Asimetría ( )
Labios: Intactos ( ) Labio hendido ( ) Especificar:………………………

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Lengua: Móvil con frenillo corto ( ) Macroglosia ( )

Mejillas: Almohadillas de succión dentro de las mejillas ( )
Algondocillo: placas blanquecinas en los carrillos o lengua ( )
Paladar: Intacto ( ) paladar hendido ( )
Llanto: Vigoroso ( ) Agudo ( ) Estridente ( )

8. CUELLO Y HOMBROS:
Tamaño: Corto ( ) Anormalmente corto ( ) En la línea media ( )
Desviación ( )
Movimiento: normal ( ) Limitado ( ) Rigidez ( )
Sostiene la cabeza: Si ( ) No ( )
Traquea: Línea media ( ) Desviada ( )
Tiroides: No palpable ( ) Palpable ( )
9. TORAX:
Forma: Redondeado ( ) Simétrico ( ) Asimétrico ( )
Pezón: Normal ( ) Ingurgitación mamaria ( )
Pezones Supernumerarios ( )
Clavículas: Intactas ( ) Fractura de clavícula ( )
Movimientos respiratorios: Simétrico ( ) Retracciones ( )
Frecuencia respiratoria: Normal ( ) Taquipnea ( ) Bradipnea ( )
Apnea ( ) Irregular ( )
Ruidos respiratorios: Normales ( ) Estertores transitorios ( )
Roncantes ( ) Hiperrsonancia ( )
Sonidos respiratorios: Crépitos ( ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Corazón:
Frecuencia cardiaca: pulso apical: Normal ( ) Taquicardia ( )
Ritmo: Normal ( ) Arritmia ( )
Soplos: Presente ( ) Ausente ( )
10. ABDOMEN:
Forma: Plano, redondeado y blando ( ) Distendido ( ) Escafoides ( )
Plano con arrugas ( ) Normotenso ( ) Timpanico ( )

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Línea negra: Si ( ) No ( )
Ruidos intestinales: Normales ( ) Aumentados ( ) Disminuidos ( )
Ausentes ( )
Hígado: Palpable: Si ( ) No ( )
Ombligo: Plano ( ) Sobresaliente ( ) Otros ( ) Especificar:.................
11. DORSO CADERAS Y NALGAS:
Dorso: Recto ( ) Hoyuelo pilonidal ( )
Columna vertebral: Intacta ( ) Nevo velloso ( )
Postura: Flexión ligera ( )
CADERAS: Maniobras de Ortolani y Barlow: Positivo ( ) Negativo ( )
Pliegues cutáneos: Simétricos ( ) Asimétricos ( )
Manchas mongólicas en nalgas: Si ( ) No ( )
GLUTEOS: Equimosis transitorios ( )
ANO: Permeable: Si ( ) No ( ) Fisuras anales ( )
12. GENITALES:
* Femeninos: Normales ( ) Ambiguos ( )
Secreción vaginal: SI ( ) NO ( ) Especificar:................................
Micción: Espontánea ( )
* Genitales: Normales ( ) Ambiguos ( )
Pene: Meato: Normal ( ) hipospadia ( ) Epispadia ( )
Prepucio: Normal ( ) Grande ( )
Escroto: Grande péndulo y arrugado ( ) Translucido pequeño sin arrugas( )
Testículos: Descendido: Si ( ) No ( )
13. COLUMNA y EXTREMIDADES:
Columna: Postura: normal ( ) anormal ( ) Especificar:............................|
Extremidades:
Brazos: Postura flexión: Si ( ) No ( )
Simetría: SI ( ) NO ( )
Movimientos: Simétricos ( ) Asimétricos ( )
Tono muscular: Potente ( ) Débil ( ) Ausente ( )
Pulso Humeral o radial: Palpables ( ) Ausentes ( )

Ms. Julia Avelino Quiroz

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Presciencia de lesiones: SI ( ) NO ( )
Manos y dedos:
Dedos:Flexionados ( ) Reposo ( ) Relajado ( )
Numero de dedos: Sindactilia ( ) Polidactilia ( )
Uñas: Firmes ( ) flexibles y bien formadas ( ) Delgada, poco formadas ( )
Mano: Reflejo de presión: Si ( ) No ( )
Movimientos: Simétricos ( ) Asimétricos ( )
Pliegues palmares: Múltiples ( ) Simiesco ( )
Piernas: Flexionadas: Si ( ) No ( ) Amelia ( ) Focomelia ( )
Aspecto: Ligeramente flexionadas ( ) Huesos largos( ) acortados ( )
Tono muscular: Normal ( ) Débil ( ) Ausente ( )
Movimientos: Simétricos ( ) Asimétricos ( )
Pulsos femorales: Palpables ( ) Ausentes ( )
Cambio de color extremidad: Si ( ) No ( )
Cambio de temperatura: Si ( ) No ( )
Pies y dedos
Pliegues: Normales ( ) Incompletos ( )
Arco móvil de tobillo: Completo ( ) Incompleto ( )
Pulsos medios palpables: Si ( ) No ( )
Números de dedos: Sindactilia ( ) Polidactilia ( )
Uñas: Bien formadas ( ) Delgadas poco desarrolladas ( )
14. REFLEJOS:
Reflejo de Tríceps: Presente ( ) Ausente ( )
Reflejo Bicipal: Presente ( ) Ausente ( )
Reflejo Rotuliano: Presente ( ) Ausente ( )
Reflejo del Telón de Aquiles: Presente ( ) Ausente ( )

Ms. Julia Avelino Quiroz