Datos de la Referencia de paciente SIS

Nº DE OFICIO OFICIO N.- 026- RF-DRSC-RSSC-H-II-E-TA-2018

Nº DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO N.- 027- RF-DRSC-RSSC-H-II-E-TA-2018
LUGAR Y FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SU CUSCO, 14 DE JULIO 2018
NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110 - 16 - 76083114
EESS. ORIGEN HOSPITAL TUPAC AMARU II-E
DESTINO HOSPITAL REGIONAL
NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110 - 17-2738033
MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:
DEL (fecha de referencia) 14/08//2018
Nº AFILIACION (incluya el lote) 110 - 2-31126736
Fecha de Nacimiento 5/6/1925
APaterno(Paciente) ROQUE
AMaterno(Paciente) ANTEZANA
Nombre Completo del Paciente IRMA
Edad T-4096
Hora de Salida 21:45
fecha de llegada al Hospital 8/14/2018
Hora de llegada al Hospital 22:00
Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NÚMERO) 14
Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NÚMERO) 1
Proveedor del Combustible (Grifo) SERVICENTRO JAKELINE S.C.R.L.
Numero de RUC 20277577314
Cantidad de Galones 1
Tipo de Combustible PETROLEO
Costo por Galon - Petroleo GASOLINA 11.8903
Unidad Movil AMBULANCIA
Placa de la Unidad Movil EUD-962
Diagnostico de la Referencia1 TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
CIE 10 ....1 T06.9
Diagnostico de la Referencia2 D/C ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
CIE 10 ....2 I64.X
Diagnostico de la Referencia3 HIPERTENSION ARTERIAL
CIE 10 ....3 I10.9
Nº DE HISTORIA CLINICA T-3680
PERSONAL QUE REFIERE SHARON CHACHAYMA PALOMINO
RECORRIDO HOSPITAL TUPAC AMARU II-E-HOSPITAL REGIONAL
CODIGO RENAES ESTBLECIMIENTO DE ORIGEN 2304

Datos del Personal de Salud Acompañante

NOMBRES Y APELLIDOS RUTH ANABEL ARONE VILCA
Profesion TEC ENFERMERIA
DNI 44421842
NRO DE COLEGIATURA
Monto Viatico 0.00

Datos del Chofer

Nombre ASENCIO YAURI PÓRCEL
DNI 25001403
Cargo PILOTO DE AMBULANCIA
Monto Viatico 0.00
 PROVEEDOR
SERVICENTRO "JAKELINE" 20277577314 PETROLEO SERVICENTRO JAKELINE S.C.R.L.
INVERSIONES GRAN PERU EIRL

GASOLINA 12
RUC
20277577314
20527810273
OFICIO N.- 026- RF-DRSC-RSSC-H-II-E-TA-2018

CUSCO, 14 DE JULIO 2018

Lic. Eli Carola Aragon Castro

Directora de la UDR SIS Cusco.
Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconocimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

DATOS DE LA UNIDAD EJECUTORA Y EESS

NOMBRE DEL
UNIDAD EJECUTORA FORMATO DE ESTABLECIMIENTO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO NRO. FORMATO DE
COD./DGTP
SOLICITANTE ATENCION SOLICITANTE DE LA REFERENCIA REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE
1322 110 - 16 - 76083114 HOSPITAL TUPAC AMARU II-E HOSPITAL REGIONAL 110 - 17-2738033
SALUD CUSCO SUR

DATOS DEL AFILIADO.

NRO. HISTORIA
COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE
CLINICA
110 - 2-31126736 ROQUE ANTEZANA IRMA SUBSIDIADO T-3680

DATOS DEL TRASLADO.

FECHA DE
MONTO MONTO
DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 INICIO TOTAL TRASLADOS
VIATICOS COMBUSTIBLE
(DD/MM/AA)

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO T06.9

D/C ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR I64.X 14/08//2018 0.00 11.8903 11.8903

HIPERTENSION ARTERIAL I10.9

Datos del personal de Salud responsable de la atención y Familiares que acompañan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de
alimentación)

PROFESION/GRADO
NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA
DE PARENTESCO

RUTH ANABEL ARONE VILCA TEC ENFERMERIA 44421842 0

PILOTO DE
ASENCIO YAURI PÓRCEL 25001403
AMBULANCIA

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentación necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

 EPICRISIS
RCS-:

NOMBRE DE PACIENTE

ROQUE ANTEZANA
Ap Paterno Ap. Materno

IRMA
Nombre1

FECHA DE INGRESO: 8/14/2018 HORA: 21:45

EMERGENCIA T-4096 2-31726786

SERVICIO H CLINICA Nº DE AFIL/INS

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10

TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO T06.9
D/C ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR I64.X
HIPERTENSION ARTERIAL I10.9

RESUMEN
T

Paciente traida por la PNP a las 17:55 refieren que la encontraron a la paciente tirada en su cama quienes
acuden al llamado de los vecinos, al momento presenta vomitos abundantes de flema .EXAMEN FISICO
:Temperatura:36°C,presion arterial :160/90 mmhg ,frecuencia respiratoria:16 por minuto,frecuencia cardiaca:81
por minuto,peso :66 kg, aparente mal estado general, sonnolienta ,pulmones: murmullo vesicular disminuido en
ambos campos pumonares,Cardiovascular:ruidos cardiacos ritmicos,Abdomen: blando depresible,neurologico:
glasgow10/15, no responde a interrogatorio, no obedece ordenes fuerza disminuida de miembro inferior
izquierdo, y mienbro superior izquierdo, sensibilidad disminuida de miembros superiores izquierdo y miembro
inferior izquierdo, babinski (+).

TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTOS

Cloruro de sodio0.9 % -como via.
control de funciones vitales
CAPTOPRIL 25MG SUBLINGUAL STAT

SHARON CHACHAYMA PALOMINO

Nombres y Apellidos
Sello, CMP y Firma
PERSONAL QUE REFIERE
 DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N° 001-2015-SIS/GNF-V.01

ANEXO N° 1

FORMATO DE REPORTE DEL CONSUMO EN EL TRASLADO DE EMERGENCIA

Datos del Asegurado
Nombres y Apellidos Completos Edad
IRMA ROQUE ANTEZANA T-4096
Formato Unico de Atencion Codigo de Afiliac
110 - 16 - 76083114 110 - 2-311267
Diagnostico: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CIE-10:

Tipo de Traslado
Emergencia: X Hospitalizacion: Plan Esperanza - EHR:

Tipo de Ambulancia que brinda el Servicio

Publica X Privada: Otros:

Datos de la Referencia
Nombre de la IPRESS que refiere Codigo RENAE
HOSPITAL TUPAC AMARU II-E 2304
Fecha y Hora de la Referencia (dd/mm/aa , 00:00) Nombre de la IPRESS d

14/08//2018 21:45 HOSPITAL REGIO

Recorrido (Origen - Destino - Origen) Km Vehiculo

HOSPITAL TUPAC AMARU II-E-HOSPITAL REGIONAL 14 AMBULANCIA

Cantidad de galones o m3 Utilizados Tipo de combustible Costo por Galon

1 PETROLEO 11.8903
Nombre o Razon Social del Proveedor RUC
SERVICENTRO JAKELINE S.C.R.L. 20277577314

Detalle del Gasto (Traslado Importe + TUUA): (*)

(*) Declaracion bajo juramento, que los gastos por el traslado son:
Pasaje: Aereo: Imp: s/ TUUA: s/
Terrestre: Imp: s/ TUUA: s/ Maritimo: Imp: s/
Fluvial: Imp: s/ TUUA: s/ Lacustre: Imp: s/
TOTAL: S/
Combustible: Tipo de Combustible:

Viaticos: Nro de personas 0 Total: S/

Otros gastos:

Total:

ASIGNACION POR ALIMENTACION (por parte del Familiar o Acompañante) (*)

Nombres y Apellidos Completos del familiar o Acompañante DNI Domicilio
 Nombres y Apellidos Completos del familiar o Acompañante DNI Domicilio

Monto diario recibido por 3 comidas Fechas del Monto total por Concepto de
(desayuno/almuerzo/cena) (dd/mm/aa) al (dd/mm/aa)
S/ al S/
Firma:
Firma y Huella Digital del Familiar o acompañante en señal de
conformidad de la asignacion por Alimentacion

Fecha: CUSCO, 14 DE JULIO 2018

(*) Informacion declarada, bajo responsabilidad; sometiendome a las disposiciones de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Asimismo au
de Salud a iniciar las acciones legales correspondientes en caso falte a la verdad.

Firma y Sello Firma y Sello

Jefe / Gerente / Personal Acompañante
del Establecimiento de Salud Jefe oficina / Unidad de Segur
S/GNF-V.01

DO DE EMERGENCIA

Edad Fecha de Nacimiento

T-4096 5/6/1925
Codigo de Afiliacion
110 - 2-31126736
T06.9

Plan Esperanza - EHR:

Codigo RENAES
2304
Nombre de la IPRESS de Destino

HOSPITAL REGIONAL

Vehiculo Placa

MBULANCIA EUD-962
sto por Galon Total Importe S/

11.8903 11.8903
RUC
20277577314

UUA: s/
mp: s/ TUUA: s/
mp: s/ TUUA: s/

bustible:

0.00

otal: S/

r o Acompañante) (*)
Domicilio
 Domicilio

Monto total por Concepto de Alimentacion

S/
Huella:

miento Administrativo General. Asimismo autorizo al Seguro Integral

Firma y Sello

Jefe oficina / Unidad de Seguros

 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO Nº - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administración

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: RUTH ANABEL ARONE VILCA

CARGO: TEC ENFERMERIA NIVEL
HOSPITAL TUPAC AMARU II-E - HOSPITAL REGIONAL - HOSPITAL TUPAC AMARU
LUGAR (Itinerario):
II-E

DURACION : 1 día(s), Del 14/08//2018 al #VALUE!

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA
NROAFIL: 110 - 2-31126736

El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona
indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al término de
su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS
M Nº DIA MES AÑO
E
S
NOMBRES Y APELLIDOS: RUTH ANABEL ARONE VILCA
CARGO: TEC ENFERMERIA RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: HOSPITAL TUPAC AMARU II-E
MEMORANDUM Nº ### - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA
NROAFIL: 110 - 2-31126736

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 14/08//2018 al #VALUE!

Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00
HOSPITAL TUPAC AMARU II-E - HOSPITAL REGIONAL - HOSPITAL TUPAC AMARU
Lugar II-E
Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIA
Personal acompañante: RUTH ANABEL ARONE VILCA

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VEINTE Y OCHO CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades
realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

RUTH ANABEL ARONE VILCA
DNI Nº 44421842
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos RUTH ANABEL ARONE VILCA
2.- Planilla de Viáticos
3.- Comprobante de pago Nº

4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA

NROAFIL: 110 - 2-31126736

5.- Fecha de salida 14/08//2018
6.- Fecha retorno #VALUE!
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
6/10/2014 BOLETA DE VENTA 12214 HOTEL EL CONDOR 49.00
6/10/2014 BOLETA DE VENTA 132 RESTAURANTE YARETH 50.00

SUB TOTAL S/. 99.00

DECLARACION JURADA -99.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. RUTH ANABEL ARONE VILCA con DNI Nº 44421842

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, -99.00 VEINTINUEVE CON 00/100 NUEVOS SOLES

RUTH ANABEL ARONE VILCA

REVISADO Vº Bº JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPONEN MET CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y TE A CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : RUTH ANABEL ARONE VILCA

CARGO QUE DESEMPEÑA : TEC ENFERMERIA
CONDICION :
HOSPITAL TUPAC AMARU II-E-
Traslado de Emergencia pacientes SIS HOSPITAL REGIONAL #VALUE!
COMISION(Lugar y fecha) :

De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que
detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentación trayecto EESS-Hosp.

#VALUE! -99.00
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada

Cusco, #VALUE!

RUTH ANABEL ARONE VILCA

DNI Nº: 44421842

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
OFICIO N.- 027- RF-DRSC-RSSC-H-II-E-TA-2018
RCS-:
A DIRECTOR DE LA UDR SIS CUSCO

DE RUTH ANABEL ARONE VILCA

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia
de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
ROQUE ANTEZANA IRMA

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION NOMBRE DE NOMBRE DEL FECHA DE

PLAN
SIS ESTABLECIMIENTO ORIGEN ESTABLECIMIENTO DESTINO TRASLADO

110 - 2-31126736 HOSPITAL TUPAC AMARU II-E HOSPITAL REGIONAL 14/08//2018

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)
TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO T06.9

D/C ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR I64.X

HIPERTENSION ARTERIAL I10.9

RESUMEN

Indicar el relato de la emergencia desde que sale del establecimiento de salud hasta llegar al hospital, deacuerdo a la
distancia se realizara la cantidad de monitoreos al paciente, que incluira estado general, signos vitales y observacion de
algun signo de alarma propiamente de la emergencia que se esta realizando.

Firma y sello del Acompañante

Firma y sello del Responsable del
RUTH ANABEL ARONE VILCA
EESS, Red o Unidad Ejecutora
DNI: 44421842
 MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE SALUD - CUSCO
"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco, RCS-:

DRSI. MEMO Nº - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administración

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: ASENCIO YAURI PÓRCEL

CARGO: PILOTO DE AMBULANCIA NIVEL

LUGAR (Itinerario): HOSPITAL TUPAC AMARU II-E - HOSPITAL REGIONAL - HOSPITAL TUPAC
AMARU II-E

DURACION : 1 día(s), Del 14/08//2018 al #VALUE!

MOTIVO DEL VIAJE :
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA
NROAFIL: 110 - 2-31126736

El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona
indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al
término de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

Atentamente:
 REGION CUSCO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO
DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

Nº DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: ASENCIO YAURI PÓRCEL

CARGO: PILOTO DE AMBULANCIA RCS-:
SERVICIO DONDE LABORA: HOSPITAL TUPAC AMARU II-E
MEMORANDUM Nº #VALUE! - DG MOTIVO VIAJE:
TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA
NROAFIL: 110 - 2-31126736

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 14/08//2018 al #VALUE!

Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00

Lugar HOSPITAL TUPAC AMARU II-E - HOSPITAL REGIONAL - HOSPITAL TUPAC AMARU II-E

Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIA

Personal acompañante: RUTH ANABEL ARONE VILCA

PASAJES:
AEREOPUERTO
Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00
Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00
Otros:
TOTAL (En letras) CIENTO VEINTE Y OCHO CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de

las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

ASENCIO YAURI PÓRCEL
DNI Nº 25001403
 MINISTERIO DE SALUD
RCS-:
RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO
RINDIENTE
1.- Nombre y Apellidos ASENCIO YAURI PÓRCEL
2.- Planilla de Viáticos
3.- Comprobante de pago Nº

4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ROQUE ANTEZANA IRMA

NROAFIL: 110 - 2-31126736

5.- Fecha de salida 14/08//2018
6,- Fecha retorno #VALUE!
DETALLE DEL GASTO
FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE
2/1/2012 BOLETA DE VENTA 2050 HOSPEDAJE "EL HONESTO" 15.00

SUB TOTAL S/. 15.00

DECLARACION JURADA -15.00
TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. ASENCIO YAURI PÓRCEL con DNI Nº 25001403

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los
comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

Cantidad S/, -15.00 OCHENTA Y UNO CON 00/100 NUEVOS SOLES

ASENCIO YAURI PÓRCEL

REVISADO Vº Bº JEFE
RINDIENTE
 DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

SUB ACT./PRO COMPON ME CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

FUNCION PROC. F.F.
PROG Y ENTE TA CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : ASENCIO YAURI PÓRCEL

CARGO QUE DESEMPEÑA : PILOTO DE AMBULANCIA
CONDICION :
Traslado de Emergencia pacientes HOSPITAL TUPAC AMARU II-
#VALUE!
COMISION(Lugar y fecha) : SIS E-HOSPITAL REGIONAL

De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la
Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que
detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido

ESPECIFICA DEL
FECHA DETALLE IMPORTE
GASTO

Por Alimentación trayecto EESS-Hosp.

#VALUE! -15.00
Referencia-EESS

En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada

Cusco, #VALUE!

ASENCIO YAURI PÓRCEL

DNI Nº: 25001403

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META

( DIRECTOR EJECUTIVO )
 INFORME DE COMISIÓN DE SERVICIOS
RCS-:
DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : ASENCIO YAURI PÓRCEL

CARGO : PILOTO DE AMBULANCIA
EESS : HOSPITAL TUPAC AMARU II-E

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO : ROQUE ANTEZANA IRMA
PLAN :
EDAD : T-4096

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : HOSPITAL TUPAC AMARU II-E

ESTABLECIMIENTO DESTINO : HOSPITAL REGIONAL
FECHA Y HORA DE SALIDA : 14/08//2018 21:45
FECHA Y HORA DE LLEGADA : 8/14/2018 22:00
FECHA DE RETORNO : #VALUE!
NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE
: TEC ENFERMERIA RUTH ANABEL ARONE VILCA
ACOMPAÑA LA REFERENCIA
RECORRIDO IDA Y VUELTA : 14
CANTIDAD DE GALONES : 1
UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER

VºBº DEL JEFE ASENCIO YAURI PÓRCEL
DNI: 25001403
TIPO COMBUSTIBLE PRECIO PROVEEDOR
PETROLEO 10.9388 SERVICENTRO JAKELINE S.C.R.L.
GASOLINA 10.6245 SURTIDORES MANU S.A.C.
RUC
20277577314
20527344019